1. Tổ 2 – Y5B
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ LAI
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 63
4. Nghề nghiệp: Giáo viên về hưu
5. Ngày vào viện: 20/4/2016
6. Ngày làm bệnh án: 30/05/2016
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Liệt ½ người phải
2. Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 4 tháng lúc bệnh nhân đang nghỉ ngơi, đột nhiên cảm
thấy đau đầu dữ dội khiến bệnh nhân choáng, 45 phút sau, bệnh nhân bất tỉnh, được bác sĩ gần nhà
sơ cứu (theo lời kể người nhà có bấm huyệt và nhỏ Adalat) nhưng không tỉnh. 30 phút sau, bệnh
nhân được đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện Ba Lan, huyết áp ghi nhận 270/210 mmHg.
Bệnh nhân được chuyển ngay đến khoa hồi sức, tại khoa, được chỉ định đặt sonde dạ dày để
nuôi dưỡng và mở khí quản, trong quá trình tại khoa hồi sức,bệnh nhân vẫn hôn mê, không có đấu
hiệu tỉnh lại. Bệnh nhân được chuyển vào khoa nội thần kinh để điều trị tiếp với chẩn đoán tai biến
mạch máu não, khoảng 14 ngày, bệnh nhân tỉnh, liệt nửa người bên phải, không nói được, đại tiểu
tiện không tự chủ, ý thức còn lơ mơ, chưa nhận biết được hoàn toàn.
Thấy bệnh không thuyên giảm nên người nhà đưa bệnh nhân vào bệnh viện Đại học y dược
huế. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán phình động mạch não và 10 ngày sau được phẫu thuật. Sau
3 tiếng, bệnh nhân tỉnh, trong quá trình nằm viện, bệnh nhân thường rút sonde dạ dày nên bác sĩ điều
trị chỉ định mở dạ dày, 1 tuần sau mở dạ dày, bệnh nhân có thể ăn được nhưng ít, tri giác và nhận
thức ngày càng cải thiện.
Sau đó, bệnh nhân dược chuyển vào khoa phục hồi chức năng BV Trung ương Huế.
*Ghi nhận lúc vào viện
Mạch: 78 l/phút
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhiệt độ : 37°C
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc bằng mắt
Thất ngôn
Khai khí quản
Ăn qua lỗ thông dạ dày
1
4. Tổ 2 – Y5B
Phản xạ
Phảnxạ Bênphải Bêntrái
Gân cơ nhị đầu Tăng Bình thường
Gân cơ tam đầu Tăng Bình thường
Mỏm trâm quay Tăng Bình thường
Gân bánh chè Tăng Bình thường
Gân gót Tăng Bình thường
Babinski () ()
Dinh dưỡng cơ:
+ Màu sắc da bình thường, bề mặt da không có rối loạn màu, không có loét ép, móng
không nứt nẻ.
+ Teo cơ nhẹ vùng cẳng chân 2 bên.
b. Cơ xương khớp
Không sưng nề các khớp, không đau
Cảm giác
+ Cảm giác xúc giác thô sơ: bìnhthường.
+ Cảm giác đau nông: bình thường.
+ Cảm giác bản thể: Bình thường.
+ Cảm giác nóng lạnh: Bình thường
4
5. Tổ 2 – Y5B
Tầm vận động khớp thụ động
Động tác Bên phải Bên trái Bình thường
Gấp duỗi vai (18080) (18080) (18080)
Dạng khép vai (1800) (1800) (1800)
Xoay trong xoay ngoài vai (7090) (7090) (7090)
Gấp duỗi khuỷu (15010) (15010) (15010)
Sấp ngửa cẳng tay (8080) (8080) (8080)
Gấp duỗi cổ tay (8070) (8070) (8070)
Nghiêng trụ nghiêng quay (3020) (3020) (3020)
Gấp duỗi háng (1200) (1200) (1200)
Gấp duỗi gối (13010) (13010) (13010)
Gấp duỗi gan chân (5020) (5020) (5020)
c. Hô hấp
Không ho, không khó thở.
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
Phổi thông khí rõ.
Không nghe rale.
d. Tuần hoàn
Không hồi hộp, không đánh trống ngực
Nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ
Không nghe âm bệnh lý
e. Tiêu hóa
Ăn uống kém
Không nôn, không buồn nôn, không nuốt nghẹn
Đại tiện không tự chủ , phân lỏng, đi 2 lần/ngày
Không đau bụng, bụng mềm, gan lách không sờ thấy
f. Thận – Tiết niệu
Tiểu thường, tiểu không tự chủ, nước tiểu vàng trong.
Không tiểu buốt, tiểu rắt
Chạm thận (), bập bềnh thận ()
g. Cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu (11/05)
Bình thường
2. Sinh hóa (14/05)
5
9. Tổ 2 – Y5B
• Ăn thức ăn giàu vitamin, sắt, đạm.
• Thường xuyên xoa bóp những vùng dễ bị loét ép.
• Thường xuyên thay đổi tư thế người bệnh, tối đa 2h/lần.
• Tăng cường tập vận động cho bệnh nhân, tránh nằm một chỗ
Vận động trị liệu
• Tập luyện trợ giúp vận động
• Tập vận động khớp hằng ngày để tránh biến chứng teo cơ cứng khớp
• Tập chủ động với những phần chi lành
• Tập thụ động hoặc trợ giúp với những phần chi liệt, có thể dùng chi lành để trợ giúp cho
chi bệnh
• Đặc biệt lưu ý các bài tập vận động khớp vai(dễ đau, cứng khớp, bán trật khớp), khớp cổ
chân (dễ biến dạng gập lòng do co rút gân gót) .
Bệnh nhân đang bước vào giai đoạn hồi phục tuy nhiên về các triệu chứng liệt nặng trên lâm sàng
việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân cần lâu dài, cần chú trọng tập vận động và cảm giác cho
bệnh nhân
• Hướng dẫn người nhà sử dụng các bài tập vận động khớp để phòng ngừa biến chứng teo
cơ cứng khớp, phối hợp tập chi lành và chi bệnh.
Bài tập cụ thể
TAY: Tập theo thứ tự khớp vaikhớp khuỷu –khớp cổ bàn ngón tay.
Có thể tập các động tác sinh hoạt hàng ngày kèm theo như vận động ngón tay, cầm nắm,
đút cơm ăn...
CHÂN: Theo thứ tự: Khớp háng khớp gối khớp cổ chân
Tùy vào thời gian hồi phục mà điều chỉnh các bài tập thích hợp tăng dần cho bệnh nhân.
Chăm sóc phục hồi cảm giác
• Thường xuyên thăm khám để phát hiện tổn thương
• Cho bệnh nhân luyện tập cầm nắm đồ vật.
Phục hồi ngôn ngữ và giao tiếp
Phục hồi tâm lý
• Bệnh nhân có tâm lý bi quan, hay khóc, cần kết hợp với người nhà động viên bệnh nhân.
IX. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: khá
Khối máu tụ trong nhu mô đã được lấy.
Túi phình đã được kẹp.
Bệnh nhân có đáp ứng với điều trị.
2. Tiên lượng xa: kém
Bệnh nhân có thể bị mất chức năng hoàn toàn bên phải.
Có thể bị loét do tì ép hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Có thể bị rối loạn tâm thần sau tai biến.
9