BS NGÔ QUANG THI - BM NỘI ĐH Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

1. BS Ngô Quang Thi

2. 
1. Viết được nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
3. Trình bày được các phương tiện điều trị
4. Viết được phác đồ điều trị suy tim cấp.
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

3. 
Một trong những NNNV hàng đầu > 65 tuổi ở các
nước phát triển.
Tại Hoa kỳ: 1 triệu người/ năm nhập viện vì suy
tim cấp và 6 triệu ngày điều trị.
Tỷ lệ nam/nữ < 1
Dịch tể học

4. 
Hội chứng suy tim cấp (Acute heart failure
syndrome -AHFS)
Suy tim mạn mất bù cấp (acute decompensation
of chronic heart failure - ADCHF)
Suy tim cần nhập viện (hospitalization for heart
failure - HHF)
Các thuật ngữ trên chưa được chấp nhận rộng rãi.
Thuật ngữ và Định nghĩa

5. 
Cấp là khởi phát triệu chứng đột ngột?
Là tình trạng mà triệu chứng và dấu chứng suy tim
mất bù mới khởi phát hay nặng dần lên đòi hỏi
nhập viện và điều trị khẩn trương hay cấp cứu.
Thuật ngữ và Định nghĩa

6. SINH LÝ BỆNH
Bệnh lý nền
tại tim
Cơ chế
khởi phát
Cơ chế
khuếch đại
Suy
tim
cấp

7. 
Suy tim cấp thường xảy ra trên bệnh nhân có
bệnh lý nền của tim làm thay đổi cấu trúc và/hay
chức năng tim.
Có thể xảy ra trên bệnh nhân có cấu trúc tim bình
thường
SINH LÝ BỆNH

8. 
Cơ chế khởi phát đa dạng và tương tác với
bệnh lý nền, có thể là do tim hoặc ngoài tim.
Cơ tim bình thường: tổn thương cơ tim cấp
(như viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim…)
SINH LÝ BỆNH

9. 
Bệnh lý cơ tim nhưng chưa có triệu chứng:
nhồi máu/ thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp
không kiểm soát tốt, rung nhĩ…
Có bệnh lý tim còn bù hay suy tim mạn: không
tuân thủ điều trị, chế độ ăn, sử dụng thuốc và
nhiễm trùng…
SINH LÝ BỆNH

10. 
Cơ chế khuếch đại:
Yếu tố thần kinh-thể dịch
Phản ứng viêm
Tổn thương cơ tim đang tiến triển
Suy giảm chức năng thận
Bệnh lý mạch máu ngoại biên
2. SINH LÝ BỆNH

11. 
NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY
- Nhồi máu cơ tim, thiếu máu
cơ tim.
- Huyết áp tăng cao.
- Loạn nhịp tim nhanh hoặc
chậm nặng.
- Bệnh tim cấp: bệnh van tim
cấp, viêm cơ tim cấp, chèn
ép tim cấp, viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng...
- Không tuân thủ điều trị
- Giảm thuốc điều trị suy tim
không phù hợp.
- Nhiễm trùng.
- Nhồi máu phổi.
- Chức năng thận xấu hơn.
- Thiếu máu.
- Sử dụng các thuốc có thể
làm nặng suy tim
- Có thai, bệnh cơ tim chu
sinh.
- Bệnh nội tiết: đái tháo
đường, cường giáp, suy
giáp.
- Nghiện rượu, thuốc phiện
Tại tim Ngoài tim

12. 
Tiền sử
Bản thân
Gia đình
Lâm sàng

13. 
Sinh hiệu
Mạch nhanh, có thể chậm
Huyết áp: có thể bình thường, cao hay thấp (5% có
huyết áp tâm thu < 90 mmhg);
Nhịp thở nhanh và co kéo.
Lâm sàng

14. 
Sung huyết: phổi, ngoại biên
Giảm tưới máu
Triệu chứng khác
Lâm sàng

15. 
Khó thở
Nặng chân, chán ăn, đau tức hạ sườn phải
Phù chân, báng bụng, tăng cân.
Tĩnh mạch cổ nổi.
Gan to, lách to.
Nghe phổi thường có rale do phù phổi mô kẽ.
Sung huyết

16. 
Mệt mỏi, chóng mặt, ngủ ngày, sa sút trí
tuệ, khó tập trung, tiền ngất hay ngất…
Áp lực mạch giảm, mạch xen kẽ.
Lạnh ngoại biên, da nổi bông khi huyết áp
thấp
Thiểu niệu/ vô niệu
Các triệu chứng của giảm tưới máu

17. 
Mất ngủ, hồi hộp, trầm cảm.
Hạ huyết áp tư thế.
Nghe âm thổi ở tim.
Nghe tim có tiếng T3, T4
…
Các triệu chứng khác

18. Tuổi trung bình 75 tuổi
Nữ > 50%
Tiền căn bệnh mạch vành 60 %
Tiền căn tăng huyết áp 70 %
Tiền căn đái tháo đường 40 %
Tiền căn rung nhĩ 30 %
Bất thường chức năng thận 30 %
Huyết áp tâm thu >140 mmHg 50 %
Huyết áp tâm thu 90–140 mmHg 45 %
Huyết áp tâm thu <90 mmHg 5 %
Đặc điểm lâm sàng của suy tim mất bù
cấp tại Mỹ và Châu Âu

19. 
XN thường quy
Huyết đồ
Điện giải đồ
Đường huyết
BUN, creatinin, eGFR
ALT, AST
TSH
Troponin
INR nếu đang điều trị
kháng đông
Tổng phân tích nước
tiểu
Cận lâm sàng

20. Xét nghiệm bổ sung
BNP hoặc NT-proBNP
Giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng
Có khả năng suy tim nếu BNP > 100 pg/mL hoặc
NT-proBNP > 300 pg/mL
Khí máu động mạch
Khicần thiết nhằm đánh giá SaO2, nồng độ CO2
và tình trạng toan kiềm.
Cận lâm sàng

21. ECG
Giúp định hướng nguyên nhân hay yếu tố thúc đẩy
suy tim: phì đại thất trái, bất thường nhĩ trái, thiếu
máu cơ tim /nhồi máu cơ tim, các loạn nhịp nặng,
Block nhánh...
Không giúp chẩn đoán xác định
Xét nghiệm hình ảnh

22. 
X quang phổi
Sung huyết phổi: 75% trong suy tim cấp.
Bóng tim to
X quang phổi bình thường không loại trừ suy
tim cấp.
Xét nghiệm hình ảnh

23. 
Siêu âm tim
Cần thực hiện sớm.
Đánh giá được cấu trúc và chức năng của tim.
Giúp chẩn đoán, phân loại, xác định nguyên
nhân, hay các biến chứng cơ học
Xét nghiệm hình ảnh

24. 
Xét nghiệm đặc biệt khác khi cần
Tùy thuộc từng bệnh nhân cụ thể
FT4, FT3
Cortisol máu
D Dimer
CT scan ngực
…..
Cận lâm sàng

25. Theo dõi huyết động bằng các phương pháp
xâm lấn
Catheter thất phải và sonde Swan - Ganz.
Không giúp giảm tử vong khi nằm viện cũng
như sau khi xuất viện 6 tháng
Cận lâm sàng

26. Không đáp ứng với điều trị ban đầu
Thể tích dịch và áp lực đổ đầy khó đánh giá
Huyết áp < 80mmHg hoặc chức năng thận xấu hơn
Có chỉ định thay tim cần đánh giá mức độ và khả
năng hồi phục áp lực động mạch phổi
Cần đánh giá đầy đủ đáp ứng huyết động với thuốc
tăng co bóp cơ tim trong trường hợp cần sử dụng
truyền liên tục ngoại trú.
Chỉ định:

27. 
Đợt cấp của suy tim mạn (66%)
Phù phổi cấp (17%)
Choáng tim (4%)
Suy tim phải đơn độc (3%)
Phân loại
Theo thể lâm sàng của suy tim cấp

28. Theo kiểu rối loạn huyết động
Phân loại

29. Chẩn đoán suy tim
 Triệu chứng điển hình của suy tim
 Dấu hiệu điển hình của suy tim
 Bằng chứng khách quan bất thường cấu trúc
và chức năng tim lúc nghỉ
Mới khởi phát hay nặng dần lên cần nhập viện
để điều trị.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định

30. 
Hen phế quản
Phù phổi không do tim
Nhồi máu phổi
Viêm phổi
Choáng không do tim
…
Chẩn đoán phân biệt

31. 
Phù phổi cấp do
tim
Hen phế quản
Tiền căn hen
Khó thở
Khò khè
Đổ mồ hôi
Ran phổi
Giảm oxy máu
BNP hoặc NT-
proBNP
Không; không rõ
Có
Có
Nhiều
Ran ẩm lan tỏa
Nhiều
Tăng
Biết rõ
Có
Có
Ít
Ran rít
Thường ít hơn
Bình thường

32. 
Phù phổi cấp do tim Không do tim
Tiền căn
Da niêm
Tiếng T3
TMC phồng
Ran ẩm
XQ phổi
ECG
Men tim
Áp lực mm phổi
BNP
Tỷ lệ Protein
dịch/huyết thanh
Bệnh tim
Chi lạnh
Có
Có
Ran ẩm, rít lan tỏa
Mờ từ rốn phổi ra ngoài
Thường có bất thường
Bình thường hay tăng
> 18 mmHg
> 500 pg/ml
< 0,5
Bệnh ngoài tim
Chi nóng
Không
Không
Ít hay không ran ẩm
Mờ ở ngoại biên
Bình thường
Bình thường
<18 mmHg
<100 pg/ml
> 0,7

33. 
Thuốc
Các dụng cụ, phương tiện hỗ trợ
Tái thông mạch vành
CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ
SUY TIM CẤP

34. Thuốc sử dụng trong suy tim mất bù cấp
Giảm tiền tải, hậu tải
Nitroglycerine
Morphin
Lợi tiểu
Nesiritide
ƯCMC
Nitroprusside
Tăng co bóp, vận mạch
Dobutamin
Dopamin
Noradrenaline
Digoxin

35. Nitroglycerin (NTG): giảm tiền tải và giảm áp lực
mao mạch phổi
Trong trường hợp nặng, chỉ nên dùng NTG tĩnh
mạch.
Có thể ngậm 0,4 mg NTG mổi 5 phút trong khi chờ
lập đường truyền tĩnh mạch
Nitroglycerin và nitrat khác

36. Chống chỉ định của NTG
 HA tâm thu < 90mmHg
 Nhịp >110 hay < 50 l/p
 NMCT thất phải.
Tác dung phụ: đau đầu, tụt huyết áp.
Nitroglycerin và nitrat khác

37. Furosemide, bumetanide, torsemide
Giãn mạch và lợi tiểu.
Giảm tiền tải do giãn mạch xảy ra trước tác dụng lợi
tiểu (20-90 phút)
Khởi đầu với liều 10-20 mg TM trên bệnh nhân
chưa dùng Furosemide, 40-80 mg TM trong 1-2
phút trên bệnh nhân đã dùng Furosemide ngoại trú
Lợi tiểu quai

38. Khi lợi tiểu không đáp ứng
Lợi tiểu quai liều cao truyền liên tục
Phối hợp thêm một lợi tiểu thứ hai
Dopamine liều thấp TTM có thể cân nhắc thêm
Cân nhắc sử dụng lọc máu.
Hạn chế muối và nước nhập.
Lợi tiểu quai

39. Giảm tiền tải và an thần
Tác dụng chính: an thần làm giảm tiết cathecholamin
và giảm kháng lực mạch máu ngoại vi.
Có tác dụng giãn tĩnh mạch phổi và giãn tĩnh mạch
ngoại biên
Morphine sulfate

40. Liều dùng 2-4 mg TM mỗi 10-25 phút đến khi có
hiệu quả hoặc xuất hiện tác dụng phụ
Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, dị ứng, suy hô hấp
Cẩn thận khi sử dụng trên bệnh nhân có COPD
Morphine sulfate

41. Là B-type Natriuretic Peptide tổng hợp, có tác
dụng lợi tiểu và giãn mạch
Sử dụng trong trường hợp bệnh nhân kháng trị
hay bệnh nhân có chống chỉ định với NTG (n/c
ASCEND-HF)
Nesiritide

42. Giảm tỉ lệ nhập hồi sức, giảm tgian sử dụng máy
thở và điều trị tại phòng hồi sức.
UCMC làm giãn động mạch và tĩnh mạch
Khởi đầu với Captopril có tg bán hủy ngắn, liều
thấp và sau đó dùng đường uống.
Captopril ngậm dưới lưỡi có hiệu quả thay đổi
huyết động sau 10 phút.
Ức chế men chuyển

43. Giãn động mạch và tĩnh mạch do làm giãn cơ trơn,
do đó có tác dụng giảm tiền tải và hậu tải.
Rất hữu ích trong điều trị phù phổi cấp do hở van 2
lá cấp hoặc tăng huyết áp
Nitroprussid (Nipride): truyền tĩnh mạch 0,5
μg/kg/phút, có thể tăng tới 5 μg/kg/phút
Nitroprusside

44. Độc tính nặng nhất là ngộ độc cyanid (thuốc đối
kháng là Hydroxocobalamin - vitamin B 12)
Tác dụng phụ: tụt huyết áp và "trộm" máu mạch
vành nên làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ
tim trên mạch vành đã tổn thương.
Nitroprusside

45. 

46. Là một catecholamin tổng hợp, có tác dụng trội trên
bêta 1 giao cảm làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng
nhịp tim.
Dobutamin còn tác dụng lên bêta 2 nên gây giãn
mạch ngoại biên (hậu tải), có thể làm tụt huyết áp.
Dobutamin

47. Dobutamin ± Dopamin
Dobutamin ± Nitroglycerin
Dobutamin

48. Là 1 catecholamin tự nhiên, có tác dụng trên các thụ
thể alpha, bêta giao cảm tuỳ theo liều.
Liều thấp (≤ 2 µg/kg/phút) thụ thể dopamine làm
giãn ĐMThận
Dopamin

49. Liều trung bình (2-10 µg/kg/phút) chủ yếu kích
thích beta1 giao cảm làm tăng sức co bóp cơ tim và
tăng nhịp tim.
Liều cao (10 - 20 µg/kg/phút) có tác dụng kích thích
alpha giao cảm gây co mạch.
Dopamin

50. Là một catecholamin tự nhiên có tác dụng co mạch
và tăng co bóp cơ tim mạnh
Trong nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh với Dopamin
cho thấy norepinephrine không làm tăng sự sống
còn có ý nghĩa, nhưng an toàn hơn.
Norepinephrin

51. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer et al, N Engl J Med 2010; 362:779-789

52. Ít được sử dụng trong suy tim cấp.
Khống chế nhịp thất trong các trường hợp suy chức
năng thất trái có rung cuồng nhĩ đáp ứng thất
nhanh.
Digitalis

53. Thuốc vận mạch
Thuốc Liều thông thường Tác dụng phụ
Dobutamine 5-15 µg/kg/phút
truyền TM
Quen thuốc, phải
tăng liều dần.
Dopamine 2-20 µg/phút, truyền
TM
Làm tăng nhu cầu
ôxy cơ tim
Noradrenalin 2-30 µg/phút, truyền
TM
Co mạch ngoại vi
và mạch tạng.

54. Thông khí
Thông khí không xâm lấn
Thông khí xâm lấn
Hỗ trợ tuần hoàn bằng cơ học
Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra -
Aortic Balloon Counterpulsation Pump - IABP)
Trao đổi khí oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO –
Extra Corporeal Membrane Oxygenation).
Các dụng cụ điều trị khác
Các phương tiện điều trị hỗ trợ

55. Thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) và thông
khí áp lực dương không xâm lấn làm giảm khó thở
và cải thiện oxy máu
Chống chỉ định: bệnh nhân không tự thở, huyết
động không ổn định, hôn mê sâu, biến dạng hay
chấn thương mặt.
Thông khí không xâm lấn

56. Chỉ định đặt NKQ và thở máy xâm lấn trên những
bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp
 Giảm oxy máu
 Tăng CO2
 Toan máu
 Không tự thở
 Hôn mê sâu
 Kiệt sức cơ hô hấp…
Thở máy xâm lấn

57. Là phương pháp lọai bỏ dịch ra ngoài cơ thể, rất
hữu ích khi bệnh nhân có suy thận và đề kháng
thuốc lợi tiểu.
Có tác dụng làm giảm tiền tải.
Lọc thận

58. Cần cân nhắc dùng sớm khi
Đáp ứng điều trị kém, thất bại
Cần phải duy trì tình trạng bệnh nhân để điều trị
nguyên nhân như: tái thông ĐMV, mổ bắt cầu nối
động mạch vành, hở van 2 lá cấp, thủng vách liên
thất...
Hỗ trợ tuần hoàn bằng cơ học

59. Hỗ trợ tuần hoàn bằng cơ học
Khuyến cáo của ACCF/AHA 2013
Chỉ định Loại Bằng
chứng
Cân nhắc sử dụng dụng cụ trợ thất
trái trên NMCTSTCL kèm sốc tim
kháng trị
IIb C
O’ Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial
Infarction. JACC 2013; 61: 485-510

60. Chỉ định Loại Bằng
chứng
Bóng đối xung nội động mạch chủ
(IABP) có thể hữu ích ở b/n
NMCTSTCL kèm sốc tim không ổn
định nhanh bằng thuốc
IIa B
O’ Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial
Infarction. JACC 2013; 61: 485-510
Bóng đối xung nội
mạch động mạch chủ
(Intra-Aortic Balloon
Counterpulsation
Pump - IABP)

61. Dùng một bóng to và dài, đi vào từ động mạch đùi vào đặt ở
động mạch chủ xuống. Đầu bóng nằm ngay bên dưới động
mạch dưới đòn trái và kéo dài đến tận ĐMC bụng trước chỗ
chia ra động mạch thận.
Bóng phồng lên trong thời kỳ tâm trương và xẹp đi trong
thời kỳ tâm thu, do vậy sẽ làm tăng dòng máu đến ĐMV
trong thời kỳ tâm trương và giảm áp lực hậu tải trong kỳ
tâm thu nên làm giảm gánh nặng cho tim.
Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra -
Aortic Balloon Counterpulsation Pump - IABP)

62. Tác dụng làm giảm hậu tải, tăng áp lực tưới máu động mạch
vành, tăng cung lượng tim, tăng tưới máu mạch vành, tuy
nhiên nghiên cứu IABP-SHOCK II (sử dụng IABP trước
can thiệp mạch vành qua da sớm) cho thấy không làm giảm
tỷ lệ tử vong sau 30 ngày.
Chống chỉ định đặt IABP khi có hở chủ nặng, bóc tách động
mạch chủ, bệnh lý mạch ngoại biên.
Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra -
Aortic Balloon Counterpulsation Pump - IABP)

63. Trao đổi khí oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO
– Extra Corporeal Membrane Oxygenation).

64. Sử dụng máy để rút máu từ tĩnh mạch người bệnh,
đưa qua màng trao đổi để cung cấp oxy và thải
carbonic
Sau đó truyền vào động mạch (VA ECMO) hay vào
tĩnh mạch (VV ECMO) của người bệnh.
Trao đổi khí oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO
– Extra Corporeal Membrane Oxygenation).

65. Dụng cụ hỗ trợ thất cấy qua da Tandem Heart
Hệ thống Impella Recover
Máy tạo nhịp tim
Máy tái đồng bộ tim
Các dụng cụ điều trị khác

66. 
Dụng cụ hỗ trợ thất cấy qua da Tandem Heart
Hút máu từ nhĩ trái vào
động mạch đùi
Khoảng 3,5 - 4.0 L/min

67. Hệ thống Impella Recover
Impella® 2.5 Impella® 5.0
2.5 L/min 5.0 L/Min
Hút máu từ thất trái vào động mạch chủ

68. Thuốc tiêu sợi huyết
Tái thông mạch vành
Loại Bằng
chứng
Triệu chứng thiếu máu cục bộ < 12 giờ I A
Chứng cứ còn TMCB tiếp diễn 12-24 giờ sau
khởi đầu triệu chứng và vùng rộng cơ tim tổn
thương hoặc huyết động không ổn định
IIa C
Khuyến cáo AHA/ACCF 2013 điều trị tiêu sợi huyết
trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên khi cần
trên 120 phút mới có thể can thiệp.

69. Tái thông mạch vành
Can thiệp ĐMV qua da – bắc cầu nối ĐMV
Chỉ định Loại Bằng chứng
Tái tưới máu bằng PCI hoặc
BCĐMV bất kể thời gian từ khi
khởi đầu NMCT/ tất cả bệnh nhân
NMCTSTCL chóang tim
I B
O’ Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial
Infarction. JACC 2013; 61: 485-510

70. Can thiệp ĐMV qua da và bắt cầu nối mạch vành
Nghiên cứu Shock (bn choáng tim do NMCTC): khi tái
thông mạch vành sớm bằng PCI hay bắt cầu nối cứu
được 132 /1000 trường hợp so với nhóm điều trị nội
khoa tích cực (bao gồm IABP, tiêu sợi huyết và sau đó
tái tưới máu mạch vành trì hoãn)
Tái thông mạch vành

71. Can thiệp ĐMV qua da
Làm tăng tỷ lệ thành công về khôi phục dòng chảy,
giảm tỷ lệ biến chứng, tái phát NMCT và tỷ lệ tử
vong.
Các nghiên cứu SHOCK, SMASH: can thiệp ĐMV
khi có choáng tim làm giảm tỷ lệ tử vong và phục
hồi choáng tim nhanh.
7.3. Tái thông mạch vành

72. Phẫu thuật bắc cầu nối
Được đề nghị sử dụng khi tổn thương không thể
dùng tiêu sợi huyết, can thiệp qua da hoặc can
thiệp qua da thất bại
Đặc biệt có ích khi có các biến chứng cơ học
kèm theo như hở hai lá cấp do đứt dây chằng,
thông liên thất, vỡ thành tự do...
Tái thông mạch vành

73. Mục tiêu điều trị
Đảm bảo thông khí
Cải thiện triệu chứng nhất là tình trạng sung huyết
và cung lượng tim thấp
Tối ưu hóa thể tích nội mạch
Xác định bệnh nhân có cần tái thông mạch vành,
dụng cụ hỗ trợ thất hay không
Xác định và điều trị nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy
ĐIỀU TRỊ

74. Mục tiêu điều trị
Đánh giá nguy cơ huyết khối và điều trị kháng đông
Tối ưu hóa điều trị thuốc lâu dài bằng đường uống
khi xuất viện
Hạn chế tác dụng phụ của điều trị
Giáo dục bệnh nhân những vấn đề liên quan đến
thuốc, tự theo dõi và chăm sóc trong quá trình điều
trị
ĐIỀU TRỊ

75. Đảm bảo thông khí
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
Monitoring theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn:
mạch, nhịp tim, huyết áp, điện tim, SpO2
Đặt bệnh nhân ở tư thế phù hợp
Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu, đặc biệt bn
choáng tim.
Chọn thuốc theo tình trang huyết động, thể bệnh,
nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy.
Xử trí đầu tiên

76. ĐIỀU TRỊ

77. ĐIỀU TRỊ ESC 2016

78. ĐIỀU TRỊ

79. ĐIỀU TRỊ

80. HKTMS và NMPhổi chiếm 10% trong tử vong do
STC
Khuyến cáo sử dụng kháng đông: heparin, heparin
TLPTT, Fondaparinus khi không có CCĐ và không
đang điều trị với kháng đông.
Khi có CCĐ với kháng đông: dụng cụ bơm ép hơi
không liên tục, vớ ép được khuyến cáo sử dụng.
Điều trị phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu

81. Suy tim cấp có nhồi máu cơ tim
Cân nhắc chụp và tái thông mạch vành
 Nếu huyết động học không ổn định, nên sử dụng
thêm bóng nội mạch động mạch chủ ngoài các
phương pháp điều trị nội khoa tối ưu sau đó tái
thông mạch vành.
Cần phẫu thuật ngoại khoa khẩn cấp khi có các biến
chứng cơ học.
Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

82. 
Suy thất thất phải đơn độc
Khởi phát suy thất phải có thể xảy ra do nhồi máu
cơ tim hay sau nhồi máu phổi.
Cần thận trọng khi sử dụng lợi tiểu và dãn mạch để
tránh làm giảm đổ đầy thất phải.
Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

83. Suy thất thất phải đơn độc
Nếu suy thất phải do tình trạng tăng áp phổi, khuyến
cáo sử dụng
 Các thuốc ức chế phosphodiesterase Type V
(Tadalafil, sildenafil, vardenafil)
 Thuốc đối kháng thụ thể endothelin (bosentan,
macitentan, tezosentan…)
 Nhóm thuốc tương tự prostacycline
(epoprostenol, treprostinil và iloprost)
Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

84. Một số nguyên nhân khác
Chèn ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim: chọc
dò, rút dịch màng ngoài tim.
Loạn nhịp tim nặng: sốc điện, thuốc.
Nhiễm trùng: xác định và điều trị ổ nhiễm trùng.
Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

85. Đang điều trị thuốc dài hạn theo đúng khuyến cáo
cần dùng tiếp các thuốc này nếu không có rối loạn
huyết động hoặc chống chỉ định.
Điều chỉnh liều thuốc?
Suy tim tâm thu thường dung nạp tốt và kết cục lâm
sàng tốt hơn nếu tiếp tục thuốc ức chế men chuyển
hoặc ức chế thụ thể và chẹn beta.
Duy trì thuốc đang điều trị
trước khi nhập viện?

86. Nếu chức năng thận suy giảm nặng cân nhắc giảm
liều hoặc tạm ngưng
 Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
 Kháng aldosterone
Dùng lại khi chức năng thận cải thiện và điều chỉnh
liều phù hợp để tình trang suy tim không diễn tiến
nặng hơn.
Duy trì thuốc đang điều trị
trước khi nhập viện

87. BN chưa hay mới dùng chẹn beta
Trong đợt suy tim mất bù cấp, chẹn beta chỉ nên
được sử dụng sau khi khống chế được tình trạng ứ
dịch và không còn dùng thuốc lợi tiểu, tăng co bóp
và vận mạch bằng đường tĩnh mạch.
Liều thấp, tăng liều chậm
Chẹn beta trong suy tim cấp

88. Với bệnh nhân đang được điều trị chẹn beta ổn định
kéo dài trên 3 tháng gần đây
Nên tiếp tục duy trì chẹn beta nếu chỉ quá tải thể
tích nhẹ mà không có RLHĐ
Ngưng tạm thời chẹn Beta nếu tụt huyết áp, nhịp
chậm hoặc cần dùng tăng co bóp TM.
Cân nhắc dùng lại ức chế Beta khi ổn định.
Chẹn beta trong suy tim cấp

89. Hội chứng tim thận
Thống kê từ cơ quan quản lý suy tim cấp Hoa Kỳ
(Acute Decompensated Heart Failure National
Registry - ADHERE)
 30% bệnh nhân có tiền căn suy chức năng thận
 21% có nồng độ creatinine >2.0 mg/dL
 9% creatinine>3.0 mg/dL
 39% bệnh nhân suy tim NYHA IV, 31% NYHA III có độ
thanh thải creatinin < 30 mL/min.
ĐIỀU TRỊ

90. Hội chứng tim thận
Hội chứng tim thận có cơ chế bệnh sinh phức tạp là
tình trạng tổn thương cấp hay mạn tính ở tim hay
thận và gây ra tổn thương cấp hay mạn ở cơ quan
còn lại.
Kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong.
ĐIỀU TRỊ

91. Hội chứng tim thận
Điều trị lợi tiểu hợp lý, đôi khi cần lọc máu liên tục.
Cân nhắc ngưng hay giảm liều ức chế men chuyển,
ức chế thụ thể và kháng aldosterone.
Cần hội chẩn với chuyên gia thận học khi cần thiết.
ĐIỀU TRỊ

92. Chế độ ăn < 2g muối Natri mổi ngày được áp dụng cho hầu
hết các bệnh nhân suy tim.
Hạn chế nước nhập < 2 lít/ngày
Ngưng rượu, thuốc lá, vận động hợp lý, giảm cân.
Giáo dục bệnh nhân cách tự chăm sóc, nhận biết các dấu
hiệu chứng tỏ tình trạng bệnh nặng hơn, các tác dụng không
mong muốn của thuốc.
Điều trị không dùng thuốc

93. Sinh hiệu: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, ECG,
SpO2 cần theo dõi liên tục cho đến khi bệnh nhân
ổn định huyết động.
Cần đánh giá ít nhất mổi ngày các dấu hiệu của
sung huyết và giảm tưới máu
Cân nặng và đánh giá lượng nước xuất nhập mổi
ngày.
Các xét nghiệm máu cần được thực hiện ít nhất mổi
ngày: Kali, Natri, BUN, creatinin.
Theo dõi trong quá trình điều trị

94. Tỷ lệ tử vong
 Sau 30 ngày > 10 %
 Sau 6 tháng 20%
 Sau 6 năm 38%.
Thống kê từ Scotland về tỷ lệ tử vong trong 30
ngày ở 2 giới cùng độ tuổi
 < 64 tuổi: Nữ cao hơn nam giới
 ≥ 65 tuổi: Nữ thấp hơn nam giới
 Tỷ lệ tử vong chung sau 1 năm ở nữ giới thấp
hơn so với nam giới.
TIÊN LƯỢNG

95. Tỷ lệ tái nhập viện sau 6 tháng 50%.
Các yếu tố tiên lượng:
 Tuổi
 Chức năng thận
 Huyết áp
 Mức độ sung huyết
 Tình trạng hạ natri máu
 Nồng độ BNP và nt-probnp
 Nồng độ troponin
TIÊN LƯỢNG

96. BUN
> 43mg/dl
Huyết áp tâm thu
< 115 mmHg
Creatinine
> 2,75 mg/dl
Tỷ lệ tử
vong (%)
- - - 2.3
+ - - 5,7
- + - 5,7
+ + - 13,2
+ + + 19,8
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng nhanh tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện
dựa vào 3 yếu tố BUN, HA tâm thu, và creatinine

97. Cấp cứu nội khoa thường gặp
Cần xử trí cấp cứu phù hợp và kịp thời, nhất là
trong tình trạng choáng tim.
Vừa chẩn đoán vừa điều trị
TÓM TẮT

98. Lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị dựa
vào
 Lâm sàng: sinh hiệu, khả năng tưới máu mô, sung
huyết, tổn thương đi kèm
 Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
Hướng dẫn bệnh nhân: ăn uống, tự chăm sóc
TÓM TẮT