BS Lê Quang Thanh

1. Xử trí thai quá ngày
ThS BS. Lê Quang Thanh
Phó Giám đốc - BV Từ Dũ
Tóm tắt
Thai quá ngày theo định nghĩa là khi tuổi thai từ 42 tuần trở lên (294 ngày tính từ ngày đầu tiên của kỳ
kinh chót, hoặc quá ngày dự sinh 2 tuần). Đánh giá chính xác tuổi thai là then chốt để chẩn đoán.
Tần suất của thai quá ngày ước lượng khoảng 7%.
Cơ sở lý luận
Yếu tố bệnh căn
Nguyên nhân thường gặp nhất của thai quá ngày là do tính sai ngày dự đoán sinh. Trong trường hợp thai
quá ngày thực sự, nguyên nhân thường là không rõ. Con so và tiền căn thai quá ngày là nguy cơ thường
gặp nhất. Hiếm hơn nữa là do thiếu men sulfatase ở nhau thai hoặc thai vô sọ. Giới tính và di truyền cũng
là yếu tố liên quan của thai quá ngày.
Đánh giá tuổi thai
Xác định chính xác tuổi thai rất quan trọng để giảm thiểu chẩn đoán nhầm thai quá ngày. Xác định ngày
dự sinh chính xác nhất là ở giai đoạn sớm của thai kỳ dựa trên ngày kinh chót của thai phụ với chu kỳ
kinh bình thường và đều.
Trong trường hợp không xác định rõ kỳ kinh chót thì đánh giá bằng siêu âm. Thông số hữu dụng là chiều
dài đầu-mông của thai trong 3 tháng đầu và đường kính lưỡng đỉnh hoặc chu vi vòng đầu và chiều dài
xương đùi ở 3 tháng giữa. Trong 3 tháng cuối do sự dao động rất nhiều về kích thước thai nhi nên đánh
giá tuổi thai ở thời điểm này rất ít giá trị (± 21 ngày). Mặc dù, dữ liệu gần đây đã đánh giá cao sự chính
xác của siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ, nhưng sự dao động cũng trong khoảng ± 7 ngày tính đến khi
thai 20 tuần, ± 14 giữa 20 và 30 tuần, và ± 21 ngày khi thai trên 30 tuần. Nếu ngày dự sinh theo siêu âm
chênh lệch so với ngày kinh chót quá những mốc này, thì sử dụng dự đoán tuổi thai theo siêu âm.
Nguy cơ trên thai nhi
Thai quá ngày làm tăng nguy cơ trên thai nhi. Tỉ lệ tử vong chu sinh (tử vong thai nhi và trẻ sơ sinh sớm)
khi thai trên 42 tuần tăng gấp đôi so với thai đủ tháng (4 – 7 ca so với 2 – 3 ca tử vong /1.000 ca sinh) và
tăng gấp ≥ 6 lần khi thai 43 tuần. Suy tuần hoàn nhau – thai, hít phân xu và nhiễm trùng trong thai nhi làm
tăng tỉ lệ tử vong chu sinh. Thai quá ngày cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của nồng độ pH thấp trong
máu cuống rốn lúc sinh và chỉ số Apgar 5 phút thấp. Do những lý do này, khuynh hướng sinh ở thời điểm
trước khi đủ 41 tuần.

2. Mặc dù trẻ sơ sinh quá ngày lớn hơn trẻ sơ sinh đủ tháng và tần suất thai to cao hơn (2,5 – 10% so với 0,8
– 1%), nhưng chưa có bằng chứng ủng hộ cho việc khởi phát chuyển dạ là biện pháp dự phòng trong
trường hợp này. Biến chứng liên quan đến thai to là chuyển dạ kéo dài, bất xứng đầu chậu, và kẹt vai với
nguy cơ tổn thương cơ xương khớp hoặc thần kinh.
Khoảng 20% thai nhi quá ngày bị hội chứng suy dinh dưỡng, đây là trẻ sơ sinh bị chậm phát triển trong tử
cung do suy tuần hoàn nhau – thai. Những thai kỳ quá ngày làm tăng nguy cơ chèn ép cuống rốn do thiểu
ối, hít phân xu, và biến chứng sơ sinh (như hạ đường huyết, co giật, suy hô hấp) và có tăng suất độ xấu
của các trắc nghiệm về sức khoẻ thai nhi trước sinh và trong chuyển dạ. Những trẻ này có nguy cơ tổn
thương thần kinh lâu dài vẫn chưa rõ. Trong một nghiên cứu tiền cứu lớn theo dõi trẻ đến 1 và 2 tuổi về
chỉ số thông minh, phát triển thể chất, và tần suất của bệnh tật không phát hiện khác biệt giữa trẻ sinh
bình thường đủ tháng và trẻ sinh quá ngày.
Những trẻ sinh quá ngày cũng có tăng nguy cơ tử vong trong năm đầu tiên sau sinh. Mặc dù một số
những trẻ này chết do biến chứng khi sinh (như hội chứng hít phân xu), còn lại hầu hết không biết được
nguyên nhân.
Nguy cơ trên thai phụ
Thai quá ngày cũng làm tăng nguy cơ cho thai phụ, bao gồm đẻ khó trong chuyển dạ (9 – 12% so với 2 –
7% khi thai đủ tháng), tổn thương tầng sinh môn nặng do thai to (3,3% so với 2,6% khi thai đủ tháng), và
tỉ lệ mổ lấy thai tăng gấp đôi. Sinh mổ làm tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung, xuất huyết, và bệnh huyết
khối. Cuối cùng, thai quá ngày là nguyên nhân làm tăng sự lo lắng cho thai phụ.
Khuyến cáo lâm sàng
Có can thiệp nào làm giảm tỉ lệ thai quá ngày không?
Đánh giá chính xác tuổi thai theo siêu âm trong giai đoạn sớm của thai kỳ có thể làm giảm suất độ của
chẩn đoán thai quá ngày (OR: 0,68; 95% CI: 0.57 – 0.82) và do đó giảm can thiệp không cần thiết. Tuy
nhiên, siêu âm thường qui sớm đã không được khuyến cáo như một thực hành chuẩn trong khám thai tại
Hoa Kỳ. Kích thích vú và núm vú ở thai đủ tháng không ảnh hưởng đến suất độ của thai quá ngày. Dữ
liệu liên quan đến tách rộng màng ối ở thai đủ tháng làm giảm suất độ thai quá ngày vẫn còn chưa thống
nhất: một số nghiên cứu cho thấy lợi ích, một số cho thấy không lợi ích.
Khi nào nên trắc nghiệm đánh giá sức khoẻ thai nhi?
Bởi lý do y đức và tính chất pháp lý, chưa có nghiên cứu nào về thai quá ngày không được theo dõi; và
trong tương lai cũng không có nghiên cứu nào dùng nhóm không được theo dõi làm nhóm chứng. Những
nghiên cứu được công bố vẫn không đủ chứng minh lợi ích của theo dõi. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng
theo dõi monitor trước sinh có ảnh hưởng xấu đến thai quá ngày. Dữ liệu cho thấy có sự tăng dần bệnh
suất và tử suất chu sinh trong giai đoạn này. Do đó, mặc dù bằng chứng không rõ, nhưng theo dõi thai
trước sinh đối với thai quá ngày đã trở thành thực hành phổ biến trên cơ sở được cả thế giới chấp thuận.
Đối với thai phụ quá ngày dự sinh nhưng chưa đến 42 tuần được theo dõi sát trước sinh. Một số nghiên
cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn ở nhóm phụ nữ sinh trong nửa sau của 2 tuần này. Tuy nhiên,
không có thử nghiệm lâm sàng nào chứng minh sự cải thiện kết cục chu sinh khi theo dõi thai giữa 40 –
42 tuần. Mặc dù thiếu chứng cứ chứng minh lợi ích, nhưng theo dõi thai trước sinh thường được thực

3. hiện trong giai đoạn này. Trong hầu hết các nghiên cứu ở thai quá ngày, phụ nữ được tuyển chọn và theo
dõi thai bắt đầu trước 42 tuần. Tóm lại, vẫn chưa có đủ bằng chứng để chỉ định theo dõi thai thường qui ở
thai phụ nguy cơ thấp giữa 40 và 42 tuần để cải thiện kết cục chu sinh.
Thai quá ngày nên được theo dõi như thế nào?
Y văn không đồng nhất về vấn đề phương pháp và tần suất của theo dõi trước sinh ở thai quá ngày.
Những chọn lựa để đánh giá sức khoẻ thai nhi gồm nonstress test, trắc nghiệm sinh vật lý (BPP) hoặc trắc
nghiệm sinh vật lý cải tiến (kết hợp nonstress test và đánh giá lượng nước ối), stress test, và sự phối hợp
của những phương pháp này, nhưng thực hành thay đổi nhiều. Không có phương pháp duy nhất nào
chứng minh hiệu quả nhất. Đánh giá lượng nước ối rất quan trọng. Chỉ định sinh nếu có bằng chứng thiểu
ối hoặc suy thai. Kết cục thai xấu (theo dõi nhịp tim thai xấu, nhập NICU, apgar thấp) khi có thiểu ối. Tuy
nhiên, chưa có một định nghĩa thiểu ối ở thai quá ngày. Chọn lựa gồm có: 1) không có khoang ối đo chiều
sâu hơn 2 -3 cm; hoặc 2) lượng nước ối dưới 5. Tốc độ Doppler không chứng minh được lợi ích để theo
dõi thai quá ngày và không khuyến cáo chỉ định. Mặc dù không có khuyến cáo mạnh trên cơ sở chứng cứ
về tần số của đánh giá sức khỏe thai trước sinh ở thai quá ngày, nhưng nhiều tác giả chấp nhận 2 lần/tuần.
Đối với thai quá ngày mà cổ tử cung thuận lợi, có bằng chứng nào ủng hộ khởi phát chuyển dạ hoặc
chỉ theo dõi?
Xử trí thai quá ngày nguy cơ thấp vẫn còn tranh luận. Bởi vì không phải tất cả thai phụ đều sẵn sàng sinh
nở, nguy cơ cho thai phụ và những thận trọng có thể ảnh hưởng đến quyết định này. Những yếu tố cần
cân nhắc như tuổi thai; tình trạng cổ tử cung; và sự mong muốn của thai phụ sau khi thảo luận nguy cơ,
lợi ích, và những chọn lựa như theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên hoặc khởi phát chuyển dạ.
Nhiều nghiên cứu về thai quá ngày so sánh kết quả của khởi phát chuyển dạ với chờ chuyển dạ tự nhiên
đã loại trừ phụ nữ có cổ tử cung thuận lợi. Hơn nữa, khi phụ nữ được đưa vào nhóm chờ chuyển dạ tự
nhiên đã có tiến triển về tình trạng cổ tử cung lại được khởi phát chuyển dạ. Trong những nghiên cứu về
thai quá ngày, phụ nữ có cổ tử cung thuận lợi được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên, không có bằng
chứng cho thấy tác hại, nhưng kết quả không được phân tầng theo tình trạng cổ tử cung.
Đối với thai phụ quá ngày và có cổ tử cung thuận lợi, dữ liệu không đủ để khẳng định khởi phát chuyển
dạ hay chờ chuyển dạ tự nhiên có kết quả tốt hơn. Tuy nhiên, nên chỉ định khởi phát chuyển dạ ở thai
phụ quá ngày có cổ tử cung thuận lợi bởi vì nguy cơ thất bại và nguy cơ mổ lấy thai thấp.
Thai phụ quá ngày với cổ tử cung không thuận lợi, có bằng chứng nào ủng hộ khởi phát chuyển dạ
hay chờ chuyển dạ tự nhiên?
Cả khởi phát chuyển dạ và chờ chuyển dạ tự nhiên đều có biến chứng thấp và kết cục chu sinh tốt ở nhóm
thai phụ nguy cơ thấp. Tuy nhiên, có lợi ích khi khởi phát chuyển dạ sử dụng tác nhân gây chín muồi cổ
tử cung, bất kể số lần sinh hoặc phương pháp thực hiện. Áp dụng phương pháp chín muồi cổ tử cung làm
giảm tỉ lệ thất bại và khởi phát nhiều lần, giảm biến chứng cho mẹ và thai nhi, giảm giá thành điều trị, và
giảm tỉ lệ mổ lấy thai ở thai phụ nói chung.
Mặc dù thai quá ngày được định nghĩa như thai kỳ ≥ 42 tuần, một số thử nghiệm lâm sàng lớn về xử trí
thai quá 40 tuần báo cáo kết quả tốt khi thực hiện khởi phát chuyển dạ thường qui sớm khi bắt đầu 41
tuần. Nghiên cứu lớn nhất hiện nay thực hiện ngẫu nhiên 3.407 thai phụ đơn thai không có biến chứng

4. nguy cơ thấp được khởi phát chuyển dạ (có hay không có tác nhân làm chín muồi cổ tử cung) trong vòng
4 ngày hoặc chờ chuyển dạ tự nhiên cho đến 44 tuần. Khởi phát chuyển dạ chọn lọc cho thấy tỉ lệ mổ
lấy thai thấp hơn (21,2% so với 24,5%), chủ yếu là do ít chỉ định mổ lấy thai vì thay đổi biểu đồ tim thai.
Tuy nhiên, tác giả không thể phát hiện nguyên nhân của thai quá ngày. Tỉ lệ thai phụ hài lòng cao hơn ở
nhóm thực hiện khởi phát chuyển dạ.
Một phân tích gộp gồm 19 thử nghiệm lâm sàng thực hiện thường qui so với chọn lọc khởi phát chuyển
dạ ở thai phụ quá ngày cho thấy khởi phát thường qui sau 41 tuần có tỉ lệ tử vong chu sinh thấp hơn (OR:
0,2; 95% CI: 0,06 – 0,7) và không tăng tỉ lệ mổ lấy thai (OR: 1,02; 95% CI: 0,75 – 1,38). Khởi phát
chuyển dạ thường qui cũng không ảnh hưởng đến tỉ lệ sinh giúp, sử dụng giảm đau, hoặc tỉ lệ nhịp tim
thai bất thường. Nguy cơ nước ối nhuộm phân su giảm, nhưng nguy cơ hội chứng hít phân su và co giật ở
trẻ sơ sinh không thay đổi. Nguy cơ thật sự của thai chết lưu ở 41 tuần ước lượng khoảng 1,04 –
1,27/1.000 thai phụ chưa sinh so với 1,55 – 3,1/1.000 ở thai ≥ 42 tuần. Nói chung, những dữ liệu này gợi
ý rằng khởi phát thường qui có lợi ích trên thai nhi mà không có thêm nguy cơ mổ lấy thai.
Kết luận này chưa được thế giới chấp thuận. Những nghiên cứu nhỏ hơn báo cáo tăng tỉ lệ mổ lấy thai chỉ
ở một số nhóm nguy cơ cao.
Chuẩn bị cổ tử cung bằng prostaglandin có vai trò gì trong xử trí thai quá ngày?
Prostaglandin (PG) là một tác nhân có giá trị để cải thiện sự chín muồi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ.
Một vài thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng placebo đã báo cáo những thay đổi khác biệt về chỉ số
Bishop, thời gian chuyển dạ ngắn hơn, liều oxytocin thấp tối thiểu, và giảm tỉ lệ mổ lấy thai ở thai phụ
quá ngày có dùng gel PGE2. Trái lại, nghiên cứu của viện quốc gia về sức khoẻ và phát triển trẻ em đã
báo cáo không có giảm tỉ lệ mổ lấy thai hoặc giảm thời gian chuyển dạ ở nhóm thai phụ quá ngày được
dùng gel PGE2 so với placebo, mặc dù gel hiệu quả hơn để duy trì cơn gò ở thai phụ con so. Cả hai loại
PGE2 (dinoprostone) và PGE1 (misoprostol) đã được sử dụng để khởi phát chuyển dạ ở thai quá ngày.
Mặc dù nhiều nghiên cứu đã sử dụng PG để khởi phát chuyển dạ ở thai quá ngày, vẫn không có chuẩn về
liều hoặc thời gian sử dụng. Nói chung, thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ. Liều PG cao hơn (đặc biệt là
PGE1) làm tăng nguy cơ cơn gò dồn dập và cường tính dẫn đến rối loạn tim thai. Như vậy, liều thấp hơn
được ưa chuộng. Khi PG được sử dụng, theo dõi nhịp tim thai nên được thực hiện thường qui để đánh giá
sức khoẻ thai nhi do nguy cơ cơn gò cường tính.
Vai trò của sinh đường âm đạo sau mổ lấy thai trong xử trí thai quá ngày?
Đối với một số trường hợp thai quá ngày có tiền căn mổ lấy thai, sinh đường âm đạo nên được khuyến
khích một cách hợp lý, không nhất thiết phải mổ lấy thai lại tất cả trường hợp. Nguy cơ vỡ tử cung không
tăng sau 40 tuần, nhưng có nguy cơ tăng khởi phát chuyển dạ bằng PG hoặc oxytocin bất kể tuổi thai.
Trong một phân tích đoàn hệ hồi cứu trên cộng đồng, nguy cơ vỡ tử cung là 1,6/1.000 phụ nữ được mổ
lấy thai lại khi chưa chuyển dạ; 5,2/1.000 thai phụ chuyển dạ tự nhiên; 7,7/1.000 trường hợp khởi phát
chuyển dạ không dùng PG, và 24,5/1.000 thai phụ khởi phát chuyển dạ bằng PG. Đây là bằng chứng hạn
chế về hiệu quả hoặc an toàn của sinh đường âm đạo sau 42 tuần. Do đó, không có khuyến cáo rõ ràng.

5. Tóm tắt các khuyến cáo
Những khuyến cáo sau được dựa trên bằng chứng tốt và khoa học (mức độ A):
• Thai phụ quá ngày dự sinh với cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi phát chuyển dạ hoặc chờ
chuyển dạ tự nhiên.
• Có thể dùng prostaglandin trong thai quá ngày để làm chín muồi cổ tử cung và khởi phát chuyển
dạ.
• Sinh đường âm đạo có thể bị ảnh hưởng khi có bằng chứng của suy thai hoặc thiểu ối.
Những khuyến cáo sau chủ yếu dựa trên sự đồng thuận và ý kiến chuyên gia (mức độ C):
• Mặc dù thiếu bằng chứng cho thấy theo dõi thai cải thiện kết cục chu sinh, nên bắt đầu theo dõi
sức khoẻ thai nhi trước sinh ở thaiquá ngày giữa 41 tuần (287 ngày; ngày dự sinh cộng thêm 7
ngày) và 42 tuần (294 ngày; ngày dự sinh cộng thêm 14 ngày) bởi vì có bằng chứng cho thấy
bệnh suất và tử suất chu sinh tăng theo tuổi thai.
• Nhiều nhà lâm sàng thực hiện đánh giá lượng nước ối 2 lần/tuần bắt đầu từ tuần thứ 41. Nonstress
test và đo lượng nước ối (trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến) là đủ.
• Nhiều tác giả khuyến cáo khởi phát chuyển dạ ngay trong trường hợp thai quá ngày có cổ tử cung
thuận tiện và không có biến chứng khác.
Theo
Hướng dẫn xử trí thai quá ngày’ của hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstricians
and Gynecologists. Management of postterm pregnancy. ACOG Pratice Bulletin No.55, 2008)