Ths. BSNT. Trần Đức Tuấn Vinmec Healthcare System Trần Võ Đức Tuấn

1. Sinh thiết não dưới
hướng dẫn của Cắt lớp vi tính
Ths.Bsnt. Trần Đức Tuấn
BVĐK Quốc tế Vinmec Times City

2. Đặt vấn đề
 U não là tập hợp nhóm tế bào phát triển quá mức trong nhu
mô não, có thể là nguyên phát hặc di căn từ nơi khác đến.
 Là bệnh lý hay gặp. Tỷ lệ u não thứ phát cao hơn so với
nguyên phát (phát hiện mới 200.000 case/ năm so với
70.000 case/ năm, thống kê tại Mỹ)
 Trước đây việc chẩn đoán u não rất khó khăn. Sự ra đời của
chụp CLVT và chụp CHT sọ não là một bước tiến vượt bậc.
Tuy nhiên nhiều trường hợp khó chẩn đoán được chính xác
bản chất của u não nếu chỉ dựa vào hình ảnh  Sinh thiết
trước điều trị

3.  Trước đây, sinh thiết u não chỉ được thực hiện bởi các bác
sĩ ngoại khoa. Ngày nay, các phương pháp kín dưới hướng
dẫn hình ảnh ra đời giúp giảm tỷ lệ sinh thiết mở:
1. Sinh thiết định vị (stereotactic brain biopsy)  yêu cầu
cao về máy móc, thời gian, kinh phí.
2. Sinh thiết bằng tay dưới hướng dẫn của chụp CLVT
(Freehand CT-guided brain biopsy)  đơn giản, nhanh,
tiết kiệm hơn.
3. Khác: Sinh thiết dưới hướng dẫn định vị sâu của MRI,
MRSpectro.
Đặt vấn đề

4. Đặt vấn đề
Sinh thiết định vị Sinh thiết bằng tay
Ưu điểm - Độ chính xác cao
- An toàn
- Áp dụng được với các tổn thương
nhỏ, nằm sâu
- Thời gian ngắn
- Rẻ tiền
- Phổ biến, dễ áp dung
với các cơ sở y tế
- Không đòi hỏi hệ thống
trang thiết bị hiện đại
Nhược
điểm
- Đòi hỏi trang thiết bị kỹ thuật cao
(neuronavigation system)
- Đắt tiền (gần bang một case phẫu
thuật sọ não mở)
- Thời gian sinh thiết dài
- Không áp dung được
với các tổn thương sâu
và kích thước nhỏ
- Phụ thuộc người làm

5. Giải phẫu
 Giải phẫu não gồm: đại não, thân não, tiểu não
 Các cấu trúc liên quan với não: hộp sọ, màng não, mạch máu

6. Giải phẫu chức năng
 Chất xám của bán cầu đại não gồm chất xám vỏ não và
các nhân nền. Vỏ đại não được coi là mô thần kinh cao cấp
nhất, là nơi nhận tất cả đường cảm giác và cũng là nơi xuất
phát của tất cả các đường vận động. Vỏ não là cơ sở của
mọi họat động tinh thần.
 Hiện nay đã xác định được khá nhiều vùng chức năng của
vỏ não (bản đồ Brodmann): vùng vận động theo ý muốn
(hệ tháp) ở hồi trước trung tâm, vùng cảm giác thân thể ở
hồi sau trung tâm, vùng thị giác ở hồi chêm và rãnh cựa,
vùng thính giác ở mặt trên hồi thái dương trên.

7. Giải phẫu chức năng
 Một số vùng chức năng của vỏ đại não
 Bản đồ vùng chức năng Brodmann

8. Vỏ não vận động

9. Chỉ định sinh thiết não
 Sinh thiết não được đặt ra khi kết quả giải phẫu bệnh là cần
thiết để xác định phương pháp điều trị đối với một tổn thương
não nhất định, trong khi các phương pháp chẩn đoán không xâm
lấn không thể giúp được chẩn đoán. Ngoài ra STN giúp phân
bậc khối u
 Sinh thiết não mở (mở hộp sọ để bộc lộ cả khối u) có thời kỳ
hậu phẫu với nhiều nguy cơ và tai biến hơn so với sinh thiết não
kín (không mở hộp sọ mà thực hiện một lỗ khoan nhỏ, đường
kính khoảng 5mm)  hiện nay không sử dụng với mục đích
chẩn đoán đơn thuần nữa mà với trường hợp đã có chỉ định mổ.
Trong nghiên cứu của Gracia năm 2015, tỷ lệ biến chứng lớn của sinh thiết não mở là
8%, gấp đôi so với sinh thiết não kín (3.9%).

10. Chỉ định
 Sinh thiết định vị: chỉ định với các tổn thương kích thước
nhỏ, nằm sâu hoặc nằm ở các vị trí trọng yếu như thân não,
cuống đại não hay các nhân xám trung tâm.
 Sinh thiết não bằng tay: chỉ định với các tổn thương lớn
hơn, nằm nông.
 Chung: Loại trừ chống chỉ định chung với sinh thiết và
cần thận trọng xem xét chỉ định sinh thiết đối với những
vùng não chức năng quan trọng

11. Quy trình (Freehand)
1. Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án
và các xét nghiệm cơ bản gồm cả đông máu cơ bản, HIV và
HbsAg. Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về thủ thuật
sinh thiết.
2. Chuẩn bị dụng cụ: khoan tay và mũi khoan, kim sinh thiết.
Các dụng cụ khác như thuốc tê pha adrenalinem xilanh, ống
bệnh phẩm, áo choàng và găng vô khuẩn…
3. Tiến hành sinh thiết
4. Kiểm tra sau thủ thuật: Chụp kiểm tra sau thủ thuật để
kiểm soát các biến chứng chảy máu, tụ khí + Cho bệnh nhân
nằm tại chỗ 5-10p để theo dõi + Gửi bệnh phẩm đến khoa
Giải phẫu bệnh.

12. Chiến lược
Chọn tổn thương: Nếu tổn thương đa ổ, nhiều vị trí khác nhau,
thì tiêu chí chọn tổn thương là:
Nằm nông, kích thước lớn, phần tổ chức ngấm thuốc nhiều
hơn (khả năng lấy được u cao hơn),
Nằm xa mạch máu lớn (ĐM màng não, các ĐM trong rãnh
cuộn não).
Nên chọn sinh thiết khối nằm ở vùng ít chức năng hơn (ví dụ
khối ở thùy trán được ưu tiên sinh thiết hơn khối ở thùy đỉnh).

13. Biến chứng
 Biến chứng cấp tính:
+ Chảy máu (trong u, trong nhu mô não, dưới
nhện, theo chân kim chọc, tụ máu ngoài/ dưới
màng cứng)
+ Tụ khí nội sọ
+ Mất ý thức hay dấu hiệu thần kinh khu trú đột
ngột
 Biến chứng muộn
+ Viêm màng não
+ Viêm xương tại vị trí chọc

14. Xử trí biến chứng
 Chảy máu theo chân kim:
+ thường gặp, thường ít và tự tiêu hết sau 2-7 ngày.
+ Theo dõi bằng CT sau 24h, 48h. Nếu không tăng thì không
xử trí gì thêm
 Khối máu tụ nội sọ:
+ Mức độ nặng tùy thuộc kích thước máu tụ
+ Theo dõi ý thức và hình ảnh CT. Chuyển mổ cấp cứu nếu
mất ý thức đột ngột, đè đẩy đường giữa > 5mm, thể tích máu
tụ > 50ml.

15. Xử trí biến chứng
 Chảy máu dưới nhện:
+ mức độ nặng tùy thuộc lượng máu trong khoang dưới nhện
 Theo dõi chặt tình trạng ý thức, chụp CT ngay khi BN có
gỉảm ý thức. Xử trí bằng thở oxy và thuốc chống phù não.
 Chảy máu ngoài và dưới màng cứng.
+ Ít gặp
 Xử trí như trong trường hợp chấn thương sọ não. Có chỉ
định lấy khối máu tụ khi > 30ml, gây hiệu ứng khối đè đẩy
đường giữa >5mm, điểm Glasgow < 8 điểm.
 Tụ khí nội sọ.
 Thường không cần xử trí gì

16. Case lâm sàng

17. Case 1
 BN 1
+ Bệnh nhân nữ 76 tuổi
+ Tiền sử: béo phì, tăng huyết áp (có kiểm soát)
+ LDVV: nói ngọng, liệt mặt, đi lại khó khăn
+ MRI: hình ảnh u não vùng vỏ- dưới vỏ thùy trán trái, có
phù não rộng. Cần phân biệt tổn thương thứ phát/ u thần kinh
đệm bậc cao và Lymphoma.
+ CLVT ngực, bụng + các marker ung thư: không thấy tổn
thương khác/ tổn thương gợi ý nguyên phát
 Có chỉ định sinh thiết não

18. Chẩn đoán hình ảnh
(Trước sinh thiết)

19. Case 2
 BN 2
+ Bệnh nhân nam 74 tuổi
+ Tiền sử: Không đặc biệt
+ LDVV: nói khó
+ MRI: Ổ tổn thương chất trắng thùy trán trái nghĩ nhiều đến
Lymphoma, chưa loại trừ u Glioma bậc cao và thứ phát.
+ CLVT ngực, bụng + các marker ung thư: không thấy tổn
thương khác/ tổn thương gợi ý nguyên phát
 Có chỉ định sinh thiết não

20. Chẩn đoán hình ảnh
(Trước sinh thiết)

21. Sau sinh thiết
BỆNH NHÂN 1 (ST mở) BỆNH NHÂN 2 (ST kín)
Thùy trán, ngoài vận động Thùy trán, vùng vận động

22. Sau sinh thiết
BỆNH NHÂN 1 BỆNH NHÂN 2

23. Kết quả GPB
Bệnh nhân 1 (ST mở) Bệnh nhân 2 (ST kín)
Kết quả Chưa khẳng định được u lympho B
do vùng nghi tổn thương quá ít và
hết khi nhuộm hóa mô mien dịch
U lympho không Hodgkin tế bào
B lớn lan tỏa, type không tâm
mầm
Lý giải - Bệnh nhân được thực hiện sau
chẩn đoán dưới hình ảnh 5 ngày,
trong thời gian này được điều trị
corticoid để chống phù não  vô
hình dung tạo đáp ứng với
Lymphoma  giảm tổn thương
trong mẫu sinh thiết
- Diện tổn thương không được định
hướng dưới hình ảnh ngay trước
sinh thiết  Tuy vùng lấy trên
phẫu thuật rộng nhưng tổn
thương có ít.
- Bệnh nhân được thực hiện
sinh thiết sau chẩn đoán hình
ảnh dưới 2 ngày (có thể sớm
hơn), chưa qua điều trị
corticoid
- Diện tổn thương được đánh
giá dưới hình ảnh ngay trước
khi sinh thiết  Khi sinh thiết
chỉ lấy chọn lọc vào vùng tổn
thương, hạn chế tối đa hoặc
gần như không vào mô lành
lân cận.

24. So sánh
Bệnh nhân 1 (ST mở) Bệnh nhân 2 (ST kín)
Phương pháp gây mê NKQ Gây tê tại chỗ
Đường kính cửa sổ mở xương >6cm 0,2cm
Đường dài rạch da 15cm <1,5cm
Tụ máu ngoài màng cứng 33x10mm không
Tụ máu trong nhu mô Ít ít
Chảy máu dưới nhện có không
Tụ khí nội sọ Nhiều hơn Không đáng kể
Thể tích bệnh phẩm Gồm cả ngoài tổn thương Chọn lọc chỉ tổn thương
Tổn thương tổ chức dưới da
đầu
Rộng, nhiều Rất ít
Số mũi khâu da Nhiều Ít
Lượng máu mất 100ml 5ml

25. Lâm sàng sau thủ thuật
Bệnh nhân 1 (ST mở) Bệnh nhân 2 (ST kín)
Triệu chứng tại vị trí ST Có Không ghi nhận
Thời gian hồi tỉnh Sau gây mê NKQ Không gây mê
Triệu chứng thần kinh khu trú Không rõ Có
Mức độ hồi phục Tốt Tốt
Thời gian hồi phục Nhanh Nhanh

26. Chi phí
Bệnh nhân 1 (ST mở) Bệnh nhân 2 (ST kín)
Cho sinh thiết Cao hơn Rẻ hơn
Sau sinh thiết Cao hơn Rẻ hơn