MRI khớp vai có tiêm tương phản nội khớp

1. Cộng hưởng từ
Khớp vai
Ths. BS. Trần Đức Tuấn
BV. Vinmec Times City

2. Xung Mục đích
Coronal T2FS Xem gân trên gai, dưới gai, gân nhị đầu, khớp cùng-đòn,
tủy xương
Axial T2FS Xem gân dưới gai, dưới vai, nhị đầu trong rãnh nhị đầu, dc
ổ chảo-cánh tay, tủy xương
Sagittal T2FS Xem 4 gân chóp xoay, dc ổ chảo-cánh tay, tủy xương,
Coronal, Axial PDFS Xem sụn viền
Coronal T1W Xem khớp cùng-đòn, mỏm cùng vai, tủy xương
Axial, Coronal Ob, Sagittal Ob
T1FS /MRA
Xem gân chóp xoay, giúp PB rách mặt khớp và toàn bộ bề
dày gân, xem sụn viền, dây chằng ổ chảo-cánh tay
Protocol MRI khớp vai

3. Protocol ESSR 2016

4. Các xung dùng trong MRI
Thông số kỹ
thuật
Xung Ax, Sag,
Cor PDFS
Xung Ax, Sag,
Cor T2FS
TR 2600-2800ms 3000 - 3500ms
TE 30 ms 100 - 120ms
FOV 160-180mm 180mm
SL 19 19
SL thickness 3mm 3mm
Dist.factor 0.3mm 0.3mm
Matrix 256 x 320 256 x 320

5. Các xung dùng trong MRA
Thông số kỹ
thuật
Xung Ax, Sag,
Cor T1FS
Xung Ax, Sag,
Cor T2FS
TR 500 - 550ms 3000 - 3500ms
TE 30 - 50ms 100 - 120ms
FOV 180mm 180mm
SL 19 19
SL thickness 3mm 3mm
Dist.factor 0.3mm 0.3mm
Matrix 256 x 320 256 x 320

6. MR Arthrography
ü Là kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp có tiêm chất tương phản vào trong bao
khớp (direct) hoặc vào đường mạch máu (indirect)
ü Được sử dụng trong đánh giá các khớp vai, khuỷu, cổ tay, háng, gối, cổ chân
và cả khớp thái dương – hàm.
ü Đây là kỹ thuật khảo sát tổn thương khớp hiệu quả, phổ biến trên thế giới.
T1FS in MRA

7. MR Arthrography
MRA: gân trên gai rách rõ ràng so với phim không tiêm

8. MR Arthrography

9. MR Arthrography

10. MR Arthrography

14. à Chỉ định của MRA
• Nghi ngờ có tổn thương sụn viền, sụn khớp hoặc sau phẫu thuật
sụn viền
• Đánh giá sâu rách mặt khớp gân chóp xoay, tổn thương rách tái
phát
• Tăng độ chính xác của chẩn đoán khi các tổn thương không rõ
ràng trên MRI thường
• Đau mạn tính, (-) trên MRI

15. Vì sao MR Arthrography
có gía trị?
• Injected contrast distends the joint capsule and seeps into abnormal defects
à Gold standard imaging technique

16. Kỹ thuật tiêm
Dựa vào các mốc giải phẫu
Dưới hướng dẫn siêu âm
Dưới Flouroscopy

17. Ø BN ngồi, tay để trên đùi tư thế trung gian.
Ø Sờ trên da xác định mốc giải phẫu và đánh dấu ngõ vào.
Ø Ngõ vào là điểm dưới góc sau ngòai mỏm cùng vai 1.5-2cm, vào trong 1-1.5cm.
Injection Technique
Dựa vào mốc GP

18. Injection Technique
Dưới HD của siêu âm
• Patient lying supine with the
extended arm externally rotated.
• The transducer is placed ventrally
parallel to the long axis of the
subscapular tendon.
• Local anaesthetics are not needed
if needles are used with a diameter
of 21-gauge or thinner.
Anterior approach

19. Injection Technique
Dưới HD của siêu âm
• A 22-gauge, 50mm needle is used
• Injection of 15-20 mL of the
contrast medium.
Anterior approach

20. Injection Technique
Dưới HD của siêu âm
• A. The needle is in the intra-
articular position with the tip
underneath the infraspinatus
tendon (ISP) and posterior labrum
(L) and bordering the hyaline
cartilage (asterisks) of the humeral
head.
• B. Corresponding cadaver section
showing the optimal needle track
(white line).
• C. injection of 15 mL contrast.
Posterior approach

21. Injection Technique
• Trộn 0.08ml Gado + 10ml nước muối sinh lý +
(5ml thuốc cản quang iod) + 5ml lidocain 1%
Rất loãng
à Lấy khoảng 12-15ml bơm vào trong ổ khớp
dưới hướng dẫn của CLVT hoặc DSA/ siêu âm
à Bệnh nhân được tiến hành chụp MRI ngay sau
tiêm trong ổ khớp
• Nếu có tổn thương nghi ngờ của sụn viền nên
chụp tư thế ABER (giạng và xoay ngoài)

23. Injection Technique
Flouroscopy

24. Injection Technique
Flouroscopy

25. Injection Technique
Flouroscopy

26. Report MRI khớp vai

30. Gỉai phẫu khớp vai

31. Giải phẫu khớp vai
Shoulder- Anatomy

32. Giải phẫu khớp vai
Shoulder- Anatomy
Coracoid arising
anteriorly from
Glenoid
Acromion arises from the
posterior Spine
Glenoid
shallow
socket

33. Giải phẫu khớp vai
Labrum

34. Giải phẫu khớp vai
Labrum

35. Giải phẫu khớp vai
Capsule

36. Giải phẫu khớp vai
Glenohumeral ligaments

37. Giải phẫu khớp vai

38. Giải phẫu khớp vai

39. Cơ khu bả vai
Cơ khu bả vai có 5 cơ, trong đó có 4 cơ chóp
xoay (trừ cơ tròn lớn)
- Cơ trên gai
- Cơ dưới gai
- Cơ dưới vai
- Cơ tròn bé
- Cơ tròn lớn
Tất cả 5 cơ đều bám từ xương vai đến đầu
trên xương cánh tay Chóp xoay

40. Cơ chóp xoay
Cơ Nguyên uỷ Bám tận Chức năng
Trên gai Hố trên gai xương vai Mấu động lớn dạng vai
Dưới gai hố dưới gai của xương bả
vai
củ lớn xương cánh tay xoay ngoài, dạng ngang
khớp vai
Dưới vai hố dưới vai của xương bả
vai
củ bé của xương cánh tay xoay trong vai
Tròn bé bờ ngoài của xương bả vai củ lớn xương cánh tay xoay ngoài, dạng ngang
khớp vai

41. Các tổn thương khớp vai

42. Các tổn thương
1. Thoái hoá khớp cùng vai – đòn
2. Hội chứng cấn
3. Rách chóp xoay
4. Viêm gân
5. Tổn thương sụn viền
6. Tổn thương đầu dài cơ nhị đầu
7. Tổn thương dây chằng ổ chảo – cánh tay
8. Viêm bao khớp vai
9. Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai/ cơ delta
10. Sạn khớp

43. 1. Thoái hoá khớp cùng vai - đòn
Gai xương, mặt khớp kém đều, bao khớp dày, dịch khớp, tăng tín hiệu tuỷ xương
trên T2FS.

44. 2. Hội chứng cấn
Tất cả các nguyên nhân làm giảm kích thước của cung cùng - quạ (hình dạng mỏm
cùng vai, thoái hoá khớp cùng vai – đòn, dày dây chằng cùng – qụa, phát triển cơ
quá mức, …

45. 3. Rách chóp xoay
1. Rách toàn bộ bề dày
2. rách mặt khớp, rách mặt hoạt dịch, rách nội gân

46. Rách toàn bộ
Khuyết gân từ mặt khớp → mặt hoạt dịch với tín hiệu cao trên T2W do dịch trong
vùng khuyết gân
MRA: Chất tương phản từ mặt khớp → mặt hoạt dịch và hiện diện trong bao hoạt
dịch dưới mỏm cùng - dưới cơ delta.
Dấu hiệu khác:
• Gân chóp xoay rách bị rút vào trong phía ổ chảo
• Cơ teo, thoái hóa mỡ
• Chỏm xương cánh tay dịch chuyển lên trên.

47. Vị trí rách gân:
• Gân cơ trên gai: thường gặp nhất. Rách lớn lan đến gân cơ dưới gai.
• Gân cơ dưới gai: hiếm khi rách đơn độc
• Gân cơ dưới vai: tổn thương khi rách nhiều hoặc chấn thương nặng.
• Gân cơ tròn bé: hiếm khi tổn thương
• Gân cơ nhị đầu: tìm tổn thương, đặc biệt khi rách lớn.

48. Rách toàn bộ bề dày gân trên gai
T2W T2FS T1FS/ MRA

49. Rách gân trên gai toàn bộ bề dày

50. Rách mặt khớp:
- Gân có ổ khuyết gân ở mặt dưới gân .
- Chất TP vào lỗ rách gân nhưng không vào bao hoạt dịch dưới cơ delta- dưới mỏm cùng.
- Rách thường xảy ra ở vùng nguy hiểm - khoảng 1cm từ chỗ bám gân vào mấu động lớn
- Xung T1FS/ MRA: giúp PB tốt nhất giữa rách bán phần mặt khớp và rách toàn bề dày
- Xung T2W và T2FS: không thể phân biệt dịch ở BHD dưới cơ delta - mỏm cùng do
viêm BHD/ rách bán phần hay dịch từ bao khớp vai thoát ra khi rách toàn bề dày.
Xung CorT2W CorT2FS CorT1FS
PV+ 52% 70% 93%
PV - 75% 72%
Accuracy 91%
Rách bán phần NC của Meister:

51. Rách mặt hoạt dịch:
- Ít gặp hơn rách MK, thường gặp trong hội chứng cấn.
- Không có sự khác biệt giá trị giữa MRA và cMRI
vì chất tương phản không vào BHD.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa xung T2FS.
- Mặt hoạt dịch gân tưa, không đều.
- DH gián tiếp: độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao:
• Mất sự nguyên vẹn của đường mỡ dưới BHD dưới cơ delta- dưới mỏm cùng.
• Tăng tín hiệu của dịch trong BHD dưới cơ delta- dưới mỏm cùng/ T2W

52. Rách mặt hoạt dịch gân trên gai

53. - Do thoái hóa collagen của gân chóp xoay.
- Phần lớn liên quan gân trên gai.
- Gân dày không đồng nhất, tăng tín hiệu trên T2W và
T2FS, nhưng tín hiệu tăng không cao bằng tín hiệu dịch.
4. Viêm gân
Viêm gân cơ trên gai

54. - Sự lắng đọng canxi trong gân chóp xoay à cấu trúc tín hiệu thấp trên tất cả các
xung trong gân, thường bao quanh bởi phù hay rách gân một phần.
- Có thể thấy rõ vôi hóa trên phim XQ hay CT.
- Vị trí:
• Gân trên gai > dưới gai > tròn bé > dưới vai.
• Mô mềm quanh khớp: dây chằng, bao khớp, bao hoạt dịch.
Viêm gân chóp xoay vôi hoá

55. Viêm gân chóp xoay vôi hoá với canxi thoát vào
bao hoạt dịch và gây viêm bao hoạt dịch phản ứng

56. - Bình thường: sụn viền bám vào sụn ổ chảo, TH thấp trên tất cả các xung.
- Rách sụn viền: sụn viền biến dạng, có đường rách TH dịch bên trong sụn viền, hay
không thấy sụn viền.
- Phải lưu ý biến thể bình thường của sụn viền.
5. Tổn thương sụn viền
MRI MRA
• Khó đánh giá tổn thương sụn viền
• Dùng xung PDFS
• Chẩn đoán tổn thương sụn viền trước có
độ nhạy 44-95%, độ đặc hiệu 67-86%.
• Dùng xung T1FS
• Độ nhạy: 90% và độ đặc hiệu 95%.

57. Tổn thương sụn viền trên

58. Sụn viền bình thường bám
trực tiếp vào sụn ổ chảo
Tất cả biến thể bình thường
nằm từ 11 – 3 giờ

59. Hình dạnh sụn viền

60. • Ngách dưới sụn viền:
- Sụn viền không bám vào ổ chảo ở vị trí 11-1 giờ
- PB với rách SLAP:
Ngách dưới sụn viền Rách SLAP
- Đường TH cao hướng
vào trong và ôm theo bờ
của sụn ổ chảo.
- Bờ sụn đều.
- < 3mm
- Tại chỗ bám của gân nhị
đầu.
- Đường TH cao hướng ra
ngoài.
- Bờ sụn không đều.
- > 3mm
- Nằm ở chỗ bám của gân
nhị đầu và ra sau.
Biến thể sụn viền trước trên

61. Biến thể sụn viền trước trên
• Lỗ dưới sụn viền:
- Sụn viền không bám vào ổ chảo ở vị trí 1-3 giờ.
- Phân biệt với:
+ Ngách dưới sụn viền: tại chỗ bám của gân nhị đầu ở
12g và không lan đến vị trí 3g.
+ Rách SLAP: có thể lan đến 3g, nhưng thường ảnh
hưởng đến chỗ bám của gân nhị đầu

62. Biến thể sụn viền trước trên
• Phức hợp Buford:
- Không có sụn viền trước trên từ 1- 3giờ.
- Dây chằng ổ chảo - cánh tay giữa dày như sợi dây, bám
trực tiếp vào sụn viền trên phía trước gân nhị đầu.
-Thấy rõ trên hình Axial PDFS hay T1FS MRA

63. Phức hợp Buford với dây chằng ổ chảo-cánh tay giữa dày và không
có sụn viền trước trên.
PB với sụn viền rách ra bằng cách dò theo đường đi của dc ổ chảo-
cánh tay giữa từ bờ ổ chảo xuống x. cánh tay

64. - Rách sụn viền trên từ trước ra sau.
- Đường tín hiệu dịch trong sụn viền trên.
- Thấy rõ trên hình Cor PDFS hay T1FS (MRA).
SLAP
Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau

65. Sơ đồ hình ảnh coronal sụn viền trên bình thường
với khe sụn viền vòng theo bờ cong của ổ chảo,
và các dạng rách sụn viền trên.

66. Đường TH dịch bên trong sụn viền trên

67. Tổn thương sụn viền dưới

68. -Tách dây chằng OC - CT dưới và sụn viền khỏi ổ
chảo phía trước sau trật khớp vai ra trước.
- Rách màng xương
- Gồm: Bankart mô mềm (tróc sụn viền trước - dưới)
và Bankart xương (gãy viền ổ chảo trước - dưới).
- Kèm theo: phù (cấp) hay xơ hóa (mạn) viền ổ chảo
trước - dưới, Hill - Sachs (khuyết chỏm xương cánh
tay phía sau bên).
- Biến thể của Bankart gồm các dạng rách sụn viền
trước khác.
Rách màng
xương
Tổn thương Bankart

69. Bankart mô mềm Bankart xương

70. Các biến thể của tổn thương Bankart

71. B
A
A. Sụn viền trước -
dưới tách khỏi ổ chảo,
bờ không đều, tăng TH
do rách
B. Sụn viền trước - dưới tách
khỏi màng xương rách ra và
di chuyển vào trong (mũi tên)

72. Biến thể của tt Bankart với đặc điểm:
• Sụn viền và dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới tách khỏi ổ chảo
nhưng không di chuyển ra khỏi vị trí bình thường.
• Màng xương ổ chảo nguyên vẹn.
Tổn thương PERTHES

73. Sụn viền trước tách khỏi ổ chảo, nhưng không di
chuyển ra khỏi vị trí bình thường, màng xương
nguyên vẹn

74. Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion
Biến thể của tt Bankart với đặc điểm:
• Sụn viền và dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới tách khỏi ổ
chảo và di chuyển vị trí vào trong, xuống dưới.
• Màng xương ổ chảo nguyên vẹn.
Tổn thương ALPSA

75. Sụn viền dưới tách ra,
di chuyển xuống dưới
và vào trong.

76. Glenoid Labrum Articular Disruption
- Rách một phần sụn viền ổ chảo phía trước và sụn khớp kế cận
(khuyết sụn).
- Sụn viền không bị tách ra.
Tổn thương GLAD

77. Tổn thương GLAD

78. RÁCH SỤN VIỀN SAU
- Còn gọi là tt Bankart đảo ngược.
- Tách/ Rách dải sau dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới và sụn viền sau ra
khỏi ổ chảo do trật / bán trật khớp vai ra sau.
- Có thể kèm tt Hill- Sachs đảo ngược.

79. Tổn thương Bankart đảo ngược

80. Sụn viền sau bờ không đều, có tín hiệu
dịch bên trong, tách ra khỏi ổ chảo.

81. NANG SỤN VIỀN
- Nang do rách sụn viền, rách bao khớp.
- Vị trí:
• Hầu hết ở cạnh sụn viền sau - trên.
• Ở hõm trên vai gây chèn ép thần kinh trên vai.
• Nang trong sụn viền hay cạnh sụn viền, liên tục với đường rách sụn
viền.
- Kích thước: vài mm à vài cm.

82. Nang sụn viền ở hõm trên vai với rách sụn
viền sau - trên

83. CÁC TỔN THƯƠNG ĐẦU DÀI GÂN NHỊ ĐẦU
1.Trật khỏi rãnh nhị đầu:
• Rãnh nhị đầu trống với đầu dài nhị đầu là cấu trúc TH thấp
trên tất cà các xung nằm ngoài rãnh nhị đầu.
• Kèm rách gân dưới vai một phần hay toàn phần.
• Tt dc ngang, dc quạ - cánh tay, dc ổ chảo - cánh tay trên
(đứt hoàn toàn dc hay tăng TH trong dây chằng do giãn dc)
2. Rách một phần hay toàn phần: gân mất liên tục với TH dịch lấp
vào khoảng rách, gân co rút lại.
3. Viêm: gân liên tục, tăng TH trên T2W, PD.

84. Đầu dài gân nhị đầu đứt và co rút

85. Các dây chằng ổ chảo - cánh tay trên - giữa -dưới có thể quan sát rõ trên hình MRA.
Tổn thương dây chằng
Ổ chảo - cánh tay
Rách dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới

86. Bao khớp dày, bắt Gd không đều, kèm bắt thuốc mô mềm xung
quanh, các gân cơ và chỏm xương cánh tay, ổ chảo.
Viêm bao khớp vai

87. - Bình thường: bao HD không có hay
chỉ có lớp dịch rất mỏng.
- Viêm bao HD: bao HD chứa dịch tín
hiệu cao trên T2W.
Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm
cùng vai - cơ Delta

88. MRI MRA
- Cấu trúc TH thấp trên tất cả các xung ở trong bao khớp.
- Lưu ý: không được lầm với khí bơm vào khớp khi làm MRA
(khí dạng tròn, TH rất thấp, nằm ở bao khớp phía trên.
Sạn khớp