2. Giải phẫu tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp bình thường
Bất thường bẩm sinh tuyến giáp
Các rối loạn tuyến giáp
3. Giải phẫu tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp bình thường
Bất thường bẩm sinh tuyến giáp
Các rối loạn tuyến giáp
4. Giải phẫu tuyến giáp
• Nằm trước và hai bên khí quản
ngang mức sụn giáp
• Gồm:
+ Thùy phải và thùy trái
+ Eo tuyến giáp
+ Thùy tam giác (10-40%)
5. Giải phẫu tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp bình thường
Bất thường bẩm sinh tuyến giáp
Các rối loạn tuyến giáp
6. Siêu âm tuyến giáp bình thường
• Trên mặt cắt ngang, từ nông vào sâu gồm:
- Lớp da + tổ chức dưới da: tăng hồi âm và mỏng
- Lớp cơ : giảm hồi âm và dày hơn
- Nhu mô tuyến giáp : tăng hồi âm hơn lớp nông
• Bao giáp = đường tăng âm mỏng. Nhu mô có thể có các nang keo 2-
3mm không hồi âm, nốt vôi hóa hay dải xơ.
8. Kích thước tuyến giáp
• Chiều rộng: a < 2cm
• Chiều dài: b < 5cm
• Chiều dày trước – sau: c < 2cm
• Thể tích tuyến = a x b x c x π/6 < 10cm3
• Eo tuyến dày < 0.5cm
Chiều dày trước – sau là chính xác nhất,
khi > 2cm tức là tăng kích thước
9. Giải phẫu tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp bình thường
Bất thường bẩm sinh tuyến giáp
Các rối loạn tuyến giáp
10. Bất thường bẩm sinh
Vô sản tuyến giáp
Thiểu sản tuyến giáp
Tuyến giáp lạc chỗ
Nang giáp móng
11. Vô sản tuyến giáp
• Siêu âm: Mô hồi âm bất thường ở vị trí tuyến giáp và không có tín hiệu dòng
chảy bình thường trên Doppler. Không có bằng chứng về tuyến giáp lạc chỗ
• Xạ hình: cho thấy mô tuyến giáp không có chức năng.
12. Thiểu sản tuyến giáp
Thiểu sản của thùy trái tuyến giáp Thiểu sản của thùy trái tuyến giáp
13. Tuyến giáp lạc chỗ
• Trong thời kì bào thai, tuyến giáp di chuyển xuống vị trí bình thường
qua ống giáp móng (thyroglossal duct). Nếu bất thường trong quá
trình đi xuống lạc chỗ
• Các vị trí: trong, dưới lưỡi; trước hầu; trong khí quản; trên xương ức.
• Đánh giá sâu sử dụng CT/ MRI hoặc xạ hình
14. Nang giáp móng
• Do ống giáp lưỡi không teo đi sau
khi sinh
• Là nang bất thường vùng cổ hay
gặp nhất
• Có thể nhiễm trùng, hoại tử hoặc
thoái hóa thành ung thư
15. Nang giáp móng
Bệnh nhân nam 35T với 2 tuần sưng vùng giữa cổ
Cấu trúc dạng nang vùng cổ giữa, nằm trên tuyến giáp BT Mô bệnh học = Nang giáp móng
20. Nốt tuyến giáp đơn độc
Lành tính Ác tính
- Nang keo
- U tuyến (adenoma)
Ung thư tuyến giáp:
- Ung thư nhú
- Ung thư tuyến
- Ung thư không biệt hóa
- Lymphoma và u thứ phát
- Ung thư phì đại tuyến
21. Các đặc điểm của nốt đơn độc
1 Thành phần đặc / nang
2 Đuôi sao chổi
3 Mẫu hồi âm
4 Bờ
5 Hình dáng
6 Vôi hóa
7 Doppler mạch
22. Thành phần đặc / nang
• Các khối với tỷ lệ thành phần nang
nhiều thường lành tính (đã qua thoái
hóa dịch hoặc chảy máu)
• Tuy nhiên khoảng 20-30% K biểu mô
nhú có thành phần nang không
phải tất cả nốt tuyến giáp dạng nang
đều lành tính
23. Đuôi sao chổi
• Đuôi sao chổi = dấu hiệu đặc
hiệu cao của nốt tuyến giáp
lành tính, giúp xác định nang
keo tuyến giáp
• Dấu hiệu này không bao giờ
thấy ở tổn thương ác tính
24. Hồi âm
• Tăng âm (hơn nhu mô tuyến giáp) ác tính ~4%
• Đồng âm (với nhu mô tuyến giáp) ác tính ~26%
• Giảm âm (hơn các cơ cổ) ác tính ~63%
25. Bờ
• Vòng Halo ngoại giảm âm ngoại vi có ý nghĩa nốt có tính chất lành tính
cao gấp 12 lần so với tính ác tính (92%)
• Vòng Halo không hoàn toàn thì cao hơn 4 lần (80%)
Vòng Halo hoàn toàn Vòng Halo không hoàn toàn
27. Vôi hóa
• Vôi hóa bờ ngoại vi / các vùng vôi hóa thô và lớn thường lành tính
• Vi vôi hóa dạng hạt cát (<1mm) thường ác tính
28. Doppler mạch
Mẫu phân bố mạch
Loại 1 Hoàn toàn trống tín hiệu trong khối Thường lành tính
Loại 2 Chỉ có tín hiệu ngoại vi Thường lành tính
Loại 3 Có tín hiệu bên trong khối kèm hoặc không
kèm tín hiệu ngoại vi
Thường ác tính
Trong bướu đa nhân tuyến giáp, tính chất này giúp chọn khối để chọc hút tế bào
30. Không đặc điểm siêu âm nào nêu trên đơn độc đặc hiệu cho
tổn thương ác tính, nhưng khi phối hợp thì rất có ích trong
việc phân biệt lành tính và ác tính.
31. Đánh giá cấu trúc xung quanh
Huyết khối động mạch cảnh chung và tĩnh mạch cảnh trong đi kèm với
nốt tuyến giáp nghĩ đến ác tính
32. Đánh giá cấu trúc xung quanh
Xâm lấn các cấu trúc lân cận như thực quản, khí quản, cơ cổ, thần kinh
thanh quản quặt ngược gợi ý ác tính
33. Đánh giá cấu trúc xung quanh
Hạch lympho cổ (trước khí quản, cạnh khí quản, dọc tĩnh mạch cảnh trong)
Đặc điểm Lành tính Ác tính
1 Trục ngắn/ trục dài < 0.5 > 0.5
2 Rốn hạch Còn Mất
3 Đẩy lệch hoặc chèn ép mạch cảnh Không Có
4 Vi vôi hóa hạch Không Có
5 Hoại tử nang Không Có
6 Mạch Trung tâm Ngoại vi
37. Hạch ác tính
- Hạch lympho với bờ
không rõ được phát hiện
do sự đẩy xa tĩnh mạch
cảnh trong khỏi động
mạch. Vôi hóa ở vị trí 3h
cho thấy đây là một tổn
thương ác tính.
- FNA cần được làm trước
phẫu thuật
39. Tổng kết
Nốt lành tính
1. Toàn bộ hoặc gần toàn bộ là nang, đặc biệt có các nốt đuôi sao chổi
2. Đồng âm hoặc tăng âm hơn nhu mô giáp còn lại
3. Vòng Halo hoàn toàn
4. Bờ rõ
5. Canxi hóa bờ hoặc mảng calci hóa lớn
6. Không tăng sinh mạch
40. Nốt ác tính
Các dấu hiệu đặc hiệu Các dấu hiệu ít đặc hiệu
• Các vi vôi hóa
• Giảm âm sâu
• Cao > rộng trên mặt cắt ngang
• Xâm lấn bờ tuyến giáp
• Do căn hạch lympho cổ
• Không có vòng halo xung quanh
• Bờ không rõ, không đều
• Nốt đặc
• Tăng sinh mạch trung tâm
41. TI-RADS
TIRADS 1 Normal thyroid US
TIRADS 2 BENIGN ASPECTS
• Simple cyst
• Spongiform nodule
• “White knight” aspect
• Isolated macro-calcification
• Typical subacute thyroiditis
TIRADS 3 PROBABLY BENIGN ASPECTS
• None of the high suspicious aspect
• Iso-echogenic
• Hyper-echogenic
TIRADS 4A LOW SUSPICIOUS ASPECT
• None of the high suspicious aspect
• Moderately hypo-echogenic
TIRADS 4B (1-2 signs & no adenopathy) HIGH SUSPICIOUS ASPECTS
• Taller – than – wide shape
• Irregular or micro-lobulated margins
• Micro-calcification
• Marked hypo-echogenicity
TIRADS 5 (>2 signs and/or adenopathy)
43. Tổn thương đa ổ
Tổn thương đa ổ thường là bệnh lành tính. Tuy nhiên khoảng 10 – 20%
trường hợp carcinoma nhú có thể đa ổ.
44. Bệnh tuyến giáp lan tỏa
Bệnh Grave
Viêm tuyến giáp Hashimoto
Viêm tuyến giáp De Quarvan
45. Bướu giáp
Thiếu iod trong thức ăn
Bướu giáp đa nhân
Tuyến giáp to + nhiều nốt đặc tăng âm và vòng halo đồng nhất (mũi tên) + Nhân
hỗn hợp đặc và nang ở thùy trái
Doppler thấy hình ảnh nốt đồng âm tuyến giáp bờ rõ với viền halo hoàn toàn, có
thành phần nang bên trong và mạch ngoại vị dấu hiệu của nốt tăng sản
Gồm: đơn thuần, bướu đơn
nhân, bướu đa nhân
46. Bệnh Grave
Là bệnh tự miễn, gồm các triệu
chứng của:
Cường giáp + Bướu cổ + Lồi mắt
Siêu âm:
- Tuyến giáp to lan tỏa
- Hồi âm không đồng nhất với
những vùng giảm âm
- Tăng sinh mạch trên Doppler màu
48. Viêm tuyến giáp Hashimoto
Ba giai đoạn
Cấp Tuyến giáp to + tăng sinh mạch
Mạn Tuyến giáp to với nhiều đường tăng âm chạy
dọc nhu mô giảm âm và nhiều nốt nhỏ giảm
âm
Teo Tuyến giáp teo nhỏ hồi âm không đồng nhất và
không có tăng sinh mạch
Tăng kích thước tuyến giáp do xâm nhập lympho và xơ hóa hơn là tăng sinh mô tuyến giáp
51. Viêm tuyến giáp De Quarvan
Viêm tuyến giáp không xảy ra trên toàn bộ tuyến mà là gồm những
vùng giảm âm không đồng nhất kèm tăng sinh mạch.
Editor's Notes
THYROID ULTRASOUND
Following sections will be mentioned
First, about the anatomy
The thyroid gland is located anterior and lateral to trachea below the level of thyroid cartilage and above the sternal notch
It is composed of:
Right + Left lobes
Isthmus
Sometimes Pyramidal lobe may present (10-40%)
Following sections will be mentioned
Normal thyroid parenchyma has homogenous medium to high level echogenicity and bounded by a thin hyperechoic line (the thyroid capsule)
Image of normal thyroid gland on ultrasound
NORMAL DIMENSIONS OF THYROID LOBES
- The normal thyroid gland is 2 cm or less in both the transverse dimension and depth, and is 4.5–5.5 cm in length & 5 mm for the isthmus.
The length is measured from the two ends of the lobe in the longitudinal view.
A-P diameter is most precise, when > 2cm means enlarged gland
Following sections will be mentioned
Followings are some congenital abnormalies:
THYROID AGENESIS
HYPOPLASIA (1 thùy, 2 thùy, chỉ phần eo - mô mỡ chiếm ở thùy bị thiểu sản)
ECTOPIC GLAND THYROGLOSSAL DUCT CYST (thyroglossal duct cyst), nang giáp lưỡi, ...
THYROID AGENESIS
- Ultrasound : Abnormal echogenic tissue in the expected location of the thyroid, without any normal flow on color Doppler imaging. There is no evidence of ectopic thyroid tissue.
- Scintigraphy demonstrates no functioning thyroid tissue.
An example of thyroid hypoplasia in the left lobe
ECTOPIC THYROID
Normally, the thyroid gland descends to its typical location anterior to the cervical trachea via the thyroglossal duct.
Anomalies of descent can lead to ectopic thyroid.
This duct normally goes away once the thyroid reaches its final position in the neck. If Some part of the duct remains, This leaves a pocket called a cyst.
35 year old male patient with 2 weeks of middle neck swelling cyst in the middle neck, superior to a normal thyroid gland
Histopathology confirmed the diagnosis of a thyroglossal duct cyst
Different locations of the cyst
Following sections will be mentioned
Thyroid disorders can be divided into:
Nodular thyroid disease
Diffuse thyroid disease.
- Nodular (Focal)
Solitary
Multi-nodular
- Diffuse
Grave’s disease
Hashimoto thyroiditis
De Quervain’s thyroiditis
For the solid/cystic ratio
Nodules with large cystic components are usually benign nodules that have undergone cystic degeneration or hemorrhage , however about 20-30% of papillary carcinomas also have a cystic component, indicating that not all cystic thyroid nodules are benign.
One highly specific sign of a benignity of a thyroid nodule is the presence of comet tail sign, signifying a benign colloid nodule.
This sign is never encountered in a malignant lesion
Echogenecity patterns:
Hyperechoic (> thyroid) malignant in 4%
Isoechoic (= thyroid) malignant in 26%
Hypoechoic (< strap muscles) malignant in 63%
Margins
- Peripheral halo of decreased echogenecity is seen around the nodule.
- A complete halo is 12 times more likely to indicate benign lesion
- An incomplete halo is 4 times more likely benign than malignant
SHAPE
Taller than wide 93% specific for malignant lesion
Calcification
- Peripheral rim calcification and large areas of coarse shadowing calcifications are more frequently seen in benign nodules’
- Microcalcifications ≤ 1mm are more frequently seen in malignant nodules
Color flow imaging
There are three general patterns of vascular distribution of the thyroid nodule:
Type 1 : No flow signal within the nodule.
Type 2 : exclusive perinodular arterial flow signal
Type 3 : intranodular flow with/ without perinodular flow
“type 1 and 2” are more common with benign nodules
type is generally associated with malignant nodules.
This feature is more useful in selecting a nodule for FNA in multinodular goitre
Although none of the ultrasound features above is BY ITSELF specific for malignancy, BUT when it used IN COMBINATION they are very useful in differentiating malignant from a benign nodule
Examination of adjacent structures
(1)- common carotid artery and internal jugular vein : the presence of thrombus within CCA or IJV in association with a thyroid nodule is a clue to the malignant nature of the nodule
In this picture we see that the lesion invades adjacent structures (here is strap muscle)
Neck lymp node characteristics:
Benign Malignant
Short/Long Axis <0.5 >0.5
Hilar line Present Absent
Jugular Deviation or Compression Absent Present
Microcalcifications Absent Present
Cystic Necrosis Absent Present
Vascularity Central Chaotic periphera
For lympho node, we have to distinguish characteristics of benign and malignant lesions based on these followings.
Benign lymph node
- This lymph node appears benign because it is flat with a short/long axis ratio < 0.5
- Power Doppler of the previous lymph node shows vasculariation of the hilum, which contains small arterioles. Note there is no vascularization seen in the periphery of the node.
Malignant lymph node.
This lymph node is slightly more rounded, with a short/long axis ratio > 0.5 in the transverse view. Note the absence of a hilar line, which makes this node suspicious.
FNA is needed to confirm malignancy.
This irregular rounded lymph node (arrow) was discovered because of the separation of the jugular from the carotid
The calcification at 3:00 o’clock indicates it is malignant, but UG FNA is necessary before surgery.
Neck Lympho node map
Knowing this is necessary when we type the ultrasound result as it will help the reader to indentify the location of the lymph node when doing FNA or biopsy.
In summary
This is characteristics of the benign lesion
Signs of malignant lesion
- Specific features
Micro-calcifications
Markedly hypoechoic
Taller – than – wide in transverse plane
Extension beyond thyroid margin
Cervical lymph node metastasis
- Less specific features
No halo around nodule
Ill-defined or irregular margin
Solid
Increased central vascularity
TIRADS is necessary when we assess a lesion and should be accompanied when typing ultrasound result as it helps the reader to make out prognosis and further indication
According to TIRADS, we have 5 dangerous signs on ultrasound. One of them is about elastography so here we only care about the other 4 signs, which are: XXX
If no sign benign
1-2 signs -> 4B
3-4 5
Multinodular lesions
MULTINODULAR THYROID
It is generally believed that malignancy is common in a solitary nodule and that multinodularity is usually associated with benign disease, HOWEVER 10 – 20 % of papillary carcinoma may be multicentric
For diffuse diseases of the thyroid, we mention about followings:
Grave’s disease
Hashimoto thyroiditis
De Quarvan thyroiditis
- Goiter is an abnormal enlargement of thyroid gland
On the picture is an example of multinodular goiter.
+ Enlargement of thyroid lobes and isthmus
+ multiple hyperechoic solid nodules with uniform thin halo (arrows).
+ Mixed solid and cystic thyroid nodule in the left lobe.
+ On Doppler show a well-defined isoechoic thyroid nodule with thin complete hypoechoic halo, intranodular cystic/colloid space and peripheral vascularity, findings indicative of a hyperplasic nodule.
Most common cause of hyperthyroidism
includes symptoms of:
Hyperthyroidism + Goiter + thymoma
Signs on ultrasound:
+ Diffuse enlarged gland
+ Heterogenous echogenicity with hypoechogenic areas
+ Hypervascularity on Color doppler
Three stages:
Acute: enlarged in size and increased vascularity.
Chronic: enlarged gland with multiple linear bright echoes throughout the hypoechoic parenchyma as well as multiple small hypoechoic nodules.
Atrophic; end stage : small atrophic gland. avascular with heterogenous echoes.
Enlargement of the thyroid is due to lymphocytic infiltration and fibrosis rather than tissue hypertrophy
Chronic thyroiditis is likely the most common cause of hypothyroidism and goiter
The inflammation does not involve the entire gland but infiltrates the gland in a pattern of hypoechoic and hypervascular areas
