Ths. BSNT. Trần Đức Tuấn Vinmec Healthcare System Vinmec Central Park - HCM Trần Võ Đức Tuấn

1. Kỹ thuật giảm đau bang tiêm thẩm
phân khoang ngoài màng cứng
Epidural Injection
Ths. BSNT. Trần Đức Tuấn

2. Giảiphẫu
• Tủysốngkéo dài từ lỗ chẩm đến ngang
mức đốt sốngL1– L2gồm 4 đoạn:
 Tủycổ:
 Tủyngực:
 Tủythắt lưng:
 Tủycùng:
 (Tủycụt):
C1- C8
T1- T12
L1- L5
S1-S5
Co1
ốt
• Dưới mức L1-L2,ống tủy chứa bó sợiTK
gọi là chùm đuôi ngựa.
• Cácrễ TKchui ra khỏi ống sốngtừ cáclỗ
ghép vàmang tên tương ứng với cácđ
sống.

3. Côngthứcướclượng
đốt sốngvàđoạntủy
MỎM GAI ĐOẠNTUỶ
C2–C6 +1
T1– T6 +2
T7– T9 +3
T10 –T12 Lumbar segments
L1 Sacralsegments
L2 Caudaequina

4. Cấutrúcđĩađệm

5. Đặcđiểmcủathoát vịđĩa đệm
• Hai vị trí hay xảy ra DH
nhất là: cột sống cổ và
cộtsốngthắt lưng.
• Cả2 vị trí này khi xảyra DH
thì dâyTKbị chèn
ép thường tương ứng với
đốt sốngphíadưới củađĩa
đệm bị thoátvị.
DH:Discherniation

6. Cácthểthoátvị
• Thoát vị bên
• Thoátvị saubên
(chiếm 95%)
• Thoát vị trung tâm
• Thoát vị ra trước (câm vềLS)
• Thoát vị lên trên, xuốngdưới

7. Cácgiaiđoạnthoátvị
• Phồng đĩa đệm
• Lồi đĩa đệm
• Thoát vị thựcthụ
• Thoát vị có mảnhrời

8. Một vàiconsốthốngkê
• DH là nguyên nhân hàng đầu gây ra các cơn
đau vùng thắt lưng.
• Tại Mỹ, hằng năm có khoảng 2 triệu người
phải nghỉ việc vì đau thắt lưng, chi phí điều trị
tiêu tốn đến 21 tỷUSD.
• Tại VN, có tới 17% người trên 60 tuổi mắc
chứng đau lưng.
• Tuy vậy, hầu hết trường hợp thoát vị đĩa đệm
là không cótriệu chứng.

9. Cơchếbệnhsinh
SỰTHAYĐỔI
VÒNGSỤN XƠ
NHÂNNHẦY
THOÁIHÓANƯỚC
ĐĨAĐỆM
MẤTĐÀN HỒI
VÒNGSỤN
MỎNG ĐI
THOÁTVỊ
ĐĨAĐỆM
TÁCĐỘNG
CƠHỌC

10. Tómlại, thoái hóađĩa đệmlà nguyên nhân cơ
bản bên trong, tácđộngcơhọclà nguyên nhân
khởi phát bên ngoài và sựphốihợpcủahai yếu
tố đó là nguồn gốcphát sinh thoát vịđĩađệm.

11. Đauthần kinhtọa – ngườianhem
của DH
• DâyTKtọa gồm 2phần:
TKchày: L4,L5,S1,S2, S3
TKmácchung: L45, S12
• Đườngđi:
Qua khuyết ngồi lớn
Qua điểm giữaụ ngồivà
mấu chuyển lớn
Dọc xuống theo mặtsau đùi
Đến đỉnh trámkhoeo,
chia làm 2nhánh:

12. • TKchày (rễS1)
Theo trục trám khoeo
Đi saucẳng chân
Quacung cơdép tới
ganbàn chân
Tậncùng ởbờ ngoài
bàn chân phía ngónút.
 Đi trên mũi chân
 Phảnxạgân gót
• TKmác chung (rễL5)
Theo thành ngoài
trám khoeo
Vòngqua cổ x.mác
Xuốngphía trước ngoài
cẳng chân
Tậncùng ởngón cái.
 Đi trên gót chân

13. Cảmgiácda
• REMEMBER:
L5:NGÓNCÁI
S1:NGÓNÚT
L=Large
S=Small

14. Dermatome map
• Ngực4 Rốn10
• C6– C7–C8:
cái-giữa- út
• L1: nếplằngbẹn
• S3,4,5:quanhhậu
môn

15. Cáccơvậnđộngchủchốtcầnnhớ
DâyTK Cơchiphối Độngtác
L2 Thắt lưng chậu Gấpháng
L3 Tứđầuđùi Duỗi gối
L4 Chàytrước Gấpmubàn chân
L5 Duỗingóncái dài Duỗingónchân cái
S1 Bụngchân Gấplòngbàn chân

16. Lâmsàng
HCtổn thương cộtsống
• Đaucột sốngthắt lưng: cóthể
xuất hiện đột ngột hoặc từtừ.
• Quan sát cột sốngthắt lưng:
vẹo, cong, khối cơcạnhsống?
• Điểm đau cột sống: ấn dọc
mỏm gai cácđốt sốngđểtìm
điểm đau chói.
• Giảm biên độ hoạt động của
CSTL:hạn chế cácđộng tác cúi,
ngửa, nghiêng, xoay
HCchènéprễ dây TK
• ĐauCSTLlan dọc theo đườngđi
củaTKtọa.
• Đaucó tính chất cơhọc: vận
động, ho, hắt hơi thì đautăng;
nằm nghỉ thì giảmđau
• Cóđiểm đau cạnh sốngvàdấu
hiệu bấm chuông.
• Xuất hiện cácđiểm đau Valleix
• Cácdấu, NPlàm căngdâyTK
tọa dươngtính.
• Rốiloạn vận động, cảmgiác,
phản xạvàdinh dưỡng.

17. Hộichứngchùmđuôi ngựa
CAUDAEQUINASYNDROME
• Gâyra bởi thoát vị trung tâm dưới mứcL1-L2.
• Triệu chứng: (tùy theo vị tríchèn ép)
 Đau thắt lưng dữdội
 Đau, tê hoặc yếu 1 hay cả 2 chân
 Mất cảm giác vùng yên ngựa (‘sit onair’)
 Bítiểu hoặc tiểu không tự chủ
 Táobón
 Rốiloạn cương dương
 ...

18. Cácnghiệmphápkhám
HCtổn thươngcộtsống
• Điểm đau cột sống
• Ngóntay chạm đất
• Neri
• Schober
HCchènéprễ dâyTK
• Điểm đau cạnhsống
• Dấubấm chuông
• Thốngđiểm Valleix
• Laségue
• Siccar
• Bonét
• Dejerine
• Naffziger

19. Đánhgiácơlực
• Bậc0: Liệthoàn toàn.
• Bậc 1: Cocơ rất yếu, chỉ có thể nhìn hoặc sờ thấy gân cơ co
nhưng không thể thực hiện được hết tầm vận động (TVĐ).
• Bậc 2: Co cơ thực hiện được TVĐ với điều kiện loại bỏ
trọng lựcchi thể.
• Bậc 3: Co cơ thực hiện được TVĐ và thắng được trọng lực
chithể.
• Bậc 4: Cocơ thực hiện được TVĐ,thắng được trọng lực chi
thể và thắng được một phần sức cản bằng tay của người
khám.
• Bậc 5: Co cơ hoàn toàn bình thường, thắng được sức cản
mạnh từ bênngoài.

20. Cậnlâm sàng
• Xquang: ít có giá trị chẩn
đoán.
• MRI: Làkỹ thuật có giá trị
nhất nhằm chẩn đoán xác
định dạng tổn thương,
vị trí vàmức độ thoátvị.
• CT Scan: chỉ được chỉ
định khi không có điều
kiện chụp MRI.
• Bilan viêm: hầu hết âm
tính. Được chỉ định để
loại trừ những bệnh lý
viêm nhiễm, áctính.

21. MRI
• T1: mỡ >mô mềm > dịch
(trắng > xám > đen)
• T2: dịch >mô mềm >xương
(trắng > xám > đen)
REMEMBER: T2=H2O
• STIR:là chuỗi xung làm mất
tín hiệu mômỡ
(là âm bản củaT1)
• FLAIR:là xungT2 nhưng
được xóatín hiệu cácdịch.
Đểphát hiện cáctổn
thương chảy máu.

22. Một sốMRIthoátvịđĩađệm
T2W
L5-S1disc herniation
ti
o
n
h
er
ni
a
di
sc
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C2
C3
C4
C5
C6

23. Phânđộtổnthươngtrên MRI
• http://hoithankinhhocvietnam.com.vn/phan-chia-
muc-chen-ep-kinh-tren-phim-chup-cong-huong-tu-o-
cac-benh-nhan-thoat-vi-dia-dem-cot-song/

24. Thoát vị lỗ ghép

25. Điềutrị
• Nội khoa
• Vậtlý trị liệu
• Ngoại khoa

26. • Chỉ định:
 Giai đoạn bao xơđĩa đệm chưabị rách (lồi đĩađệm)
 BNchưa có cáctriệu chứng nặng của chèn ép thầnkinh
• Mục đích:
 Giảm đau
 Hết dị cảm
 Phụchồi chức năng vận động
Điềutrị nộikhoa

27. Điềutrị nộikhoa
• Chếđộ nghỉ ngơi:
 Nằm giường phẳng, tránh võng, ghế bố.
 Tránh cácđộng tác mạnh đột ngột, mangvác
nặng, đứng hoặc ngồi quá lâu.
• Điều trị thuốc:
 Giảm đau
 Kháng viêm
 Giãn cơ
 Corticoid

28. • Giảmđau
 Paracetamol 1-3g/ngày chia 2-4lần.
 NSAIDs:Meloxi
150mg/d.
 Trường hợp đ
có thể kết hợp
với Codein hay
Ultracet 1-2viê
• Giãn cơ
 Myonal 50mg
• Giảmđau thần k
 Gabapentin 60
 Pregabalin 150
• Corticoid
 Tiêm ngoài màn
 Tiêm quanh rễ t
 Bài giảng điều trị đau(BS.
https://www.youtube.co
cam 15mg/d; Diclofenac75-
au nhiều
Paracetamol
Tramadol.
n x3-4 lần/d.
x3 viên chia 3
inh
0-1200 mg/d
-300mg/d
g cứng
hầnkinh
Khánh)
m/watch?v=zNJGhmN2OnQ
Điềutrị nộikhoa

29. Vậtlýtrị liệu
• Mát xaliệu pháp
• Thểdục trị liệu
Bài tập kéodãn cộtsống
• Đeo đai lưng hỗtrợ
• Tiahồng ngoại, bó
parafin, điện xung,…

31. Điềutrị ngoạikhoa
• Chỉ định:
 Khi điều trị nội khoa thất bạisau3 tháng.
 Gâychèn ép thần kinh cấptính (liệt chi, HCchùm
đuôi ngựa,…)
 Thoát vị đĩa đệm gâyrách baoxơ.
• Phương pháp:
 Phẫuthuật lấy nhân đệm: Cắtbỏ phần đĩa đệm bị
thoát vị gâychèn ép thầnkinh.
 Phẫuthuật cắt bản sống(cung sauđốt sống):
Chỉđịnh với đau TKtọa do hẹp ốngsống.

32. 1. Chỉ định và Chống chỉ định
2. Biến chứng
3. Các điểm căn bản khi thực hiện
Tiêmthẩmphân

33. Khoang NMC
 Là khoang ảo, gồm:
- Tổ chức xốp
- Mô mỡ
- Đám rối TM: chạy dọc hai bên khoang NMC.
(Tại vùng cùng cụt, đám rối TM dày đặc nên
dễ chọc vào TM)
- Các rễ TK: chia thành từng vùng nhất định trên
bề mặt da→ GĐNMC chỉ tác dung ở một số vùng
do dây thần kinh bị thuốc ngấm chi phối.
 Dung tích khoang NMC khoảng 80- 120ml.
 Áp lực âm từ -1 đến -2mmH

34. Từ ngoài vào khoang NMC
 Da
 Tổ chức dưới da
 Dây chằng trên gai
 Dây chằng liên gai
 Dây chằng vàng
 Màng cứng
 Màng nhện
 Khoang dưới nhện

35. Gỉam đau NMC
 Là phương pháp giảm đau vùng, bằng cách đưa
một lượng thuốc có tác dụng chống viêm – giảm
đau thích hợp vào khoang NMC.
 Sự phân bố của các dây thần kinh tại khoang NMC
chia thành từng vùng nhất định trên bề mặt da. Vì
vậy, GĐNMC chỉ làm mất cảm giác ở một số vùng
do dây thần kinh bị thuốc ngấm chi phối.

36. Chỉ định
 Can thiệp tối thiểu nhằm giảm đau đối với các trường
hợp đau do thoát vị đĩa đệm không có CCĐ

37. Chống chỉ định
• Tuyệt đối
 Bn không đồng ý
 RL đông máu
 Shock giảm thể tích máu
 Tăng áp lực nội sọ
 BL tim mach: hẹp van hai lá nặng, hẹp van ĐMC nặng
 Không đủ dụng cụ và phương tiện hồi sức
 Nhiễm trùng vị trí chọc kim
• Tương đối
 Bn không hợp tác: TE, BN có RL tâm thần kinh
 Bất thường về cột sống
 Nhiễm trùng
 Giảm thể tích máu

38. Biến chứng hoặc ADR
 Nhiễm trùng
 Đau trong thủ thuật
 Đau tăng lên sau thủ thuật
 Tắc mạch máu

39. XIN CẢM ƠN