แนวทางการดำเนินงาน มาตารการสำคัญ การปรับรูปแบบบริการ การเชื่อมโยงชุมชน และการติดตามประเมินผล

1. แนวทางการดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ปี2559
ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ธิดารัตน์ อภิญญา
24 มีนาคม 2559

2. สถานการณ์ของ CKD
18.3% increased

3. สถานการณ์ของ CKD
12.7% increased

4. กราฟแสดงอัตราตายโรคไตวาย (I10-I13) ต่อประชากร 100,000 คน ปี 2552-2556
จาแนกตามเขตบริการสาธารณสุข ภาพรวมประเทศและกรุงเทพมหานคร
เขต1 เขต2 เขต3 เขต4 เขต5 เขต6 เขต7 เขต8 เขต9 เขต10 เขต11 เขต12 กทม
ทั่ว
ประเทศ
ปี 2552 0.21 0.00 0.00 0.12 0.04 0.00 0.08 0.02 0.06 0.09 0.00 0.17 0.16 0.08
ปี 2553 0.12 0.03 0.07 0.04 0.14 0.13 0.04 0.02 0.03 0.11 0.02 0.09 0.16 0.08
ปี 2554 0.55 0.00 0.07 0.02 0.24 0.14 0.46 0.07 0.12 0.22 0.16 0.17 0.14 0.19
ปี 2555 0.48 0.15 0.10 0.16 0.37 0.32 0.40 0.18 0.06 0.66 0.12 0.15 0.30 0.27
ปี 2556 0.56 0.44 0.43 0.59 0.47 0.86 1.12 0.45 0.52 1.49 0.49 0.38 0.46 0.64
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
ที่มา : สานักนโยบายและยุทธศาสตร์ สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

5. สถานการณ์ของ CKD
คาดการณ์ค่าใช้จ่าย ค่าใช้จ่าย RRT สิทธิ UC
ปี 2554 3,000 ล้านบาท
ปี 2558 5,247 ล้านบาท
ปี 2559 6,318 ล้านบาทเพิ่ม 20.4%
สาเหตุของ ESRD ในปี 2555
(prevalence)
1. DM = 36.6%
2. HT = 26.8%
3. Unknown = 22.8%
Failure of CKD screening?
สาเหตุของ ESRD ในปี 2555
(incidence)
1. DM = 40.7%
2. HT = 27.3%
3. Unknown = 13.7%
Better CKD screening?
รวมสิทธิ์อื่น
>10,000
ล้านบาท/ปี

6. hump
Slow
progression
NCD CKD ESRD
Behavior Delayed Progression RRT
Mets DM
HT
Wall
Prevention
1-2
3
4
5
hump
Slow
progression
ESRD

8. การดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง ในกลุ่มผู้ป่ วย DMHT
(CKD Model )ปี 2559

9. จังหวัดเป้ าหมายการดาเนินงานโรคไตเรื้อรัง (CKD)
ประจาปีงบประมาณ 2559
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
สะสม ใน12 เดือน
จังหวัดที่มีอัตราภาวะแทรกซ ้อนทางไตสะสมและรอบ 12 เดือน ในผู้ป่ วย DM สูง
ในปีพ.ศ. 2556 (ข ้อมูล MesResNet)
1 แพร่
2 เพชรบูรณ์ สุโขทัย
4 อ่างทอง
5 สมุทรสงคราม
6 ตราด
8 อุดรธานี บึงกาฬ สกลนคร
10 มุกดาหาร ยโสธร
11 ภูเก็ต และ กระบี่
12 พัทลุง และตรัง

10. กรอบการจัดการโรคเรื้อรัง : Wagner’s Chronic Care Model

11. การจัดการทั้งกลุ่มประชากร
การจัดการรายกลุ่ม
การจัดการรายบุคคล
สร้างเสริมสุขภาพ
และวิถีชีวิตในสิ่งแวดล ้อม
ป้องกันการเพิ่มขึ้น
ของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง
ป้องกันการเกิดโรค
ในกลุ่มเสี่ยงสูง
ป้องกันและชลอการดาเนินโรค
สู่ภาวะแทรกซ ้อนและการเป็นซ้า
ความเสี่ยงต่า ความเสี่ยงสูง มีสัญญาณผิดปกติ เป็นโรค มีอาการ มีสภาวะแทรกซ ้อน พิการ
ประชากรทั้งหมด
ลดวิถีชีวิตเสี่ยง ลดการเกิดโรค ลดการเข ้าอยู่ใน รพ. ลดความพิการ
เพิ่มคุณภาพชีวิต
ลดความรุนแรงของ
ภาวะแทรกซ ้อน
การออกแบบระบบบริการ
Delivery System Design
ระบบข ้อมูลสนับสนุนการตัดสินใจ
Decision Support
การจัดระบบข ้อมูล
Clinical Information System
การสนับสนุนการจัดการตนเอง
Self-Management Support
การเชื่องโยงกับชุมชน
Community linkage
ปรับทิศ
และเป้าองค์กรสุขภาพ
การออกแบบระบบบริการ
Delivery System Design
ระบบข ้อมูลสนับสนุนการตัดสินใจ
Decision Support
การจัดระบบข ้อมูล
Clinical Information System
การสนับสนุนการจัดการตนเอง
Self-Management Support
การเชื่องโยงกับชุมชน
Community linkage
ปรับทิศ
และเป้าองค์กรสุขภาพ
เสริมกลไกจัด
สภาพแวดล ้อมสนับสนุน
เสริมกลไกจัด
สภาพแวดล ้อมสนับสนุน
สร ้างนโยบาย
เสริมสร ้าง
สาธารณะ
สร ้างนโยบาย
เสริมสร ้าง
สาธารณะ
เสริมกลไก
จัดทรัพยากร
และสภาพแวดล ้อมชุมชน
เสริมกลไก
จัดทรัพยากร
และสภาพแวดล ้อมชุมชน
เสริมสร ้าง
สมรรถนะ
ชุมชน
เสริมสร ้าง
สมรรถนะ
ชุมชน
หุ ้นส่วน
พร ้อม
ปฏิบัติการ
หุ ้นส่วน
พร ้อม
ปฏิบัติการ
ทีม
พร ้อม
ปฏิบัติการ
ทีม
พร ้อม
ปฏิบัติการ
ครอบครัว
ชุมชน
รับข่าวสาร
และตระหนัก
จัดการ
ผู ้ป่ วย
รับข่าวสาร
และตระหนัก
จัดการ
ผู ้ป่ วย
รับข่าวสาร
และตระหนัก
จัดการ
กรอบแนวคิด
รูปแบบการดูแลผู้ป่ วยโรคเรื้อรังเเบบบูรณาการ

12. การออกแบบระบบบริการ
Delivery System Design
ระบบข้อมูลสนับสนุนการตัดสินใจ
Decision Support
การจัดระบบข้อมูล
Clinical Information System
การสนับสนุนการจัดการตนเอง
Self-Management Support
การเชื่อมโยงกับชุมชน
Community linkage
ปรับทิศ
และเป้าองค์กรสุขภาพ
เสริมกลไกจัด
สภาพแวดล ้อมสนับสนุน
สร ้าง
นโยบาย
เสริมสร ้าง
สาธารณะ
เสริมกลไก
จัดทรัพยากร
และสภาพแวดล ้อมชุมชน
เสริมสร ้าง
สมรรถนะ
ชุมชน
หุ้นส่วน
พร้อม
ปฏิบัติการ
ทีม
พร ้อม
ปฏิบัติการ
ครอบครัว
ชุมชน
รับข่าวสาร
และตระหนัก
จัดการ
ผู ้ป่ วย
รับข่าวสาร
และตระหนัก
จัดก
าร

13. มาตรการสาคัญภายใต้รูปแบบการดาเนินงาน
เพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD)
มาตรการที่ 1
การเฝ้าระวัง
ติดตาม คัด
กรองโรค และ
พฤติกรรมเสี่ยง
ต่อการเกิดโรค
ระดับชุมชนและ
สถานบริการ
พร ้อมทั้งมี
ข ้อมูลการรักษา
ผู้ป่ วยที่สามารถ
เชื่อมโยงกันได ้
มาตรการที่ 2
การสร ้างความ
ตระหนักในระดับ
ประชากรและ
กลุ่มDMHT
มาตรการที่ 3
การเสริมสร ้าง
สิ่งแวดล ้อม ลด
เสี่ยงและการ
จัดการโรคไต
เรื้อรังโดยชุมชน
มาตรการที่ 4
การให ้คาปรึกษา
และปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม
มาตรการที่ 5
การพัฒนา
คุณภาพการ
บริการ
มาตรการที่ 6 การเสริมสร ้างศักยภาพผู้ดาเนินงานที่เกี่ยวข ้องทุกระดับ
มาตรการที่ 7 การกากับ ติดตาม และประเมินผล โดยจัดให ้มีระบบข ้อมูลสารสนเทศที่เชื่อมโยงกันในการ
ติดตาม ดูแลผู้ป่ วย

14. มาตรการ สถานบริการ ชุมชน
1-5
การเฝ้าระวัง ติดตาม ในสถานบริการ(1) การเฝ้าระวัง ติดตาม ในชุมชน (1)
การสร ้างความตระหนักในกลุ่มผู้ป่ วย DM
HT (2)
ความตระหนักในประชากรทั่วไป (2)
การให ้คาปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
(4)
เสริมสร ้างสิ่งแวดล ้อม ลดเสี่ยง (3)
- ลดเกลือ
- มาตรการทางสังคม
- ออกกาลังกาย
มาตรการพัฒนาคุณภาพการบริการ(5 ) สนับสนุนการจัดการโรคไตเรื้อรัง (3)
6 - Case manager
- ทีมสหวิชาชีพ
- อสม .
- Caregiver (อสค)
7 จังหวัด รพ.สต./ DHS / CUP/ จังหวัด
มาตรการสาคัญภายใต้รูปแบบการดาเนินงาน
เพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD)

15. สื่อสารเตือนภัย
คัดกรอง เสี่ยง CKD
กิจกรรมเรียนรู้กลุ่ม/บุคคล
-ปรับเปลี่ยน- อาหารลดเกลือ ออก
กาลังกาย บุหรี่
Multidisciplinary team
ปรับกระบวนการบริการ
Self Mx support
Community care network
เยี่ยมบ ้าน 3 เดือนครั้ง ใน 4 ประเด็น
- 24 h dietary recall
- BP/
- drug compliance
- Exercise
Stage 1
Stage 2
Stage 3
Stage 4
Stage5
แนวทางการดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง ในจังหวัด
เตรียมความพร ้อมเพื่อรับการ
บาบัดทดแทนไต
บาบัดทดแทนไต
Palliative care รายที่ไม่รับการ
บาบัดทดแทนไต
รณรงค์ ประชาสัมพันธ์ สื่อสารเตือนภัย
ร่วมจัดกิจกรรมเรียนรู้
สร ้างสิ่งแวดล ้อม สนับสนุนการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม
เยี่ยมบ ้าน เพื่อติดตามประเด็น
- ภาวะแทรกซ ้อน น้าเกิน ซีด โภชนาการ
- การดูแล CAPD HD
- palliative care
สถานบริการ ชุมชน

16. คลินิกชะลอไตเสื่อม
ข้อมูล
ทีม
สหวิชาชีพ
Education
program
Community
network

17. “การจัดการโรค”
เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษาโรค ที่มี
แนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลันในสถานพยาบาลไปสู่
เชิงส่งเสริมป้องกัน นอกสถานพยาบาล เน้นการให ้ความรู้
คานึงถึงผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช ้จ่ายที่เหมาะสม
(PubMed: Year introduced: 1997)
ประสาน บูรณาการ ดูแลต่อเนื่อง ตลอดเส้นทางทั้งระบบ

18. ระดับของ
รพ.
เป้ าหมาย กลุ่มเป้ าหมาย คลินิก
DMHT CKD
รพ.สต./ศสม.
ภายใต ้ DHS
ค ้นหาและจัดการปัจจัย
เสี่ยงที่ส่งผลต่อ DM
HT(prevention
,screening,home visit)
ควบคุมได ้ • Stage 1-2
• Stage 3 ที่ eGFR คงที่
และไม่มีภาวะแทรกซ ้อน
ทางไต
คลินิก NCD-CKD
บูรณาการ
F , M2 เพื่อชะลอความเสื่อมของ
ไต และ ระวังรักษา
ภาวะแทรกซ ้อน DMHT
ควบคุมไม่ได ้ • Stage 3 ในช่วง 1 ปีแรก
/ มี eGFR ไม่คงที่
• Stage 4 ที่ eGFR คงที่
และ สามารถควบคุม
ภาวะแทรกซ ้อนทางไต
ได ้
คลินิก NCD-CKD
บูรณาการ
M1,S,A ป้องกันการเกิดไตวาย
ระยะสุดท ้าย และ ให ้การ
บาบัดทดแทนไต
ที่มี
ภาวะแทรกซ ้อน
/ซับซ ้อน
• Stage 4 ที่ eGFR ไม่
คงที่/มีภาวะแทรกซ ้อน
ทางไตที่ควบคุมไม่ได ้
• Stage 5
คลินิก
DM/HT
คลินิกCKD
(เฉพาะ
ทาง)
ระดับของ รพ.กับการดาเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง
คลินิกชะลอไต
เสื่อม

19. บทบาทของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง : สสจ.
• NCD Board ร่วมกับคณะทางานขับเคลื่อนการดาเนินงาน CKD
ประชุมอย่างน้อย 1 ครั้งทุกไตรมาส
• กาหนดและชี้แจงแนวทางการดาเนินงานแก่ผู้เกี่ยวข้อง
• การสื่อสารเตือนภัยในภาพจังหวัด
• วิเคราะห์และพัฒนาศักยภาพบุคลากร ตามgap : อสม. / Case
manager Caregiver (อสค.) / CKD Care team /ทีมสหวิชาชีพ
• ติดตามการปฏิบัติงาน และข้อมูลภาพรวม
- ผู้ป่ วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ควบคุมได้
- ข้อมูลผู้ป่ วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ที่มี CKD ระยะ 3 -5
- รายงาน17 KPI ผ่าน HDC จากข้อมูล 43 แฟ้ ม

20. บทบาทของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง :รพ. A/ S/ M1
• คกก. NCD /CKD team ของรพ. ประชุมขับเคลื่อนงานอย่างน้อย 1
ครั้งทุกไตรมาส
• กาหนดและชี้แจงแนวทางการดาเนินงานตามมาตรการแก่
ผู้เกี่ยวข้อง : ฝ่ ายเวชกรรม CM คลินิกCKD คลินิกDM HT
• มี CKD clinic
• เป็ นพี่เลี้ยง/ที่ปรึกษาในการพัฒนาศักยภาพบุคลากร แก่ลูกข่าย
ตามgap: อสม. Case manager Caregiver (อสค.) CKD Care
team โภชนบาบัด
• ติดตามการปฏิบัติงาน และข้อมูลรายบุคคลและภาพรวม

21. ข้อมูลที่ใช้ในการติดตามที่ สถานบริการ
รายบุคคล
- ตรวจวัดระดับความดันโลหิต ทุกครั้งที่รับบริการ
- ตรวจวัดระดับ ค่า eGFR ตามระยะของโรค
ทุกปีใน CKD ระยะ 1-2 , ทุก 6 เดือนใน CKD ระยะ 3
ทุก 4 เดือนใน CKD ระยะ 4 , ทุก 3 เดือนใน CKD ระยะ 5
- ตรวจวัดระดับ urine protein อย่างน้อยปีละ 1 ครั้งและพิจารณาตามความจาเป็น ในการ
ติดตามดูแลผู้ป่ วย เช่นพิจารณาตรวจถี่ขึ้นในผู้ป่ วยที่มี urine protein (ACR มากกว่า 300 mg/g
หรือ PCR มากกว่า 500 mg/g) และในผู้ป่ วยที่มี eGFR ไม่คงที่
- ตรวจวัดปริมาณโซเดียมในปัสสาวะ ด ้วยแถบวัด Urine paper ในปัสสาวะทุก visit
- การวัดระดับความรู้ความเข ้าใจ ก่อน-หลัง การรับบริการ
ภาพรวม
- ผู้ป่ วยเบาหวานและความดันโลหิตควบคุมได ้
- ข ้อมูลผู้ป่ วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่มี CKD ระยะ 3 -5
- program CKD registry ฐานข ้อมูลมาตรฐาน 43 แฟ้ม 17 KPI

22. บทบาทของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง : รพ. M2 F1-F3
• คกก.NCD ของรพ. ประชุมขับเคลื่อนงานอย่างน้อย 1 ครั้ง/ไตรมาส
• กาหนดและชี้แจงแนวทางการดาเนินงานตามมาตรการแก่
ผู้เกี่ยวข้อง : ฝ่ ายเวชกรรม CM ทีม NCD-CKD clinic
• เป็ นพี่เลี้ยง/ที่ปรึกษาในการพัฒนาศักยภาพบุคลากร แก่รพสต.ตาม
gap: อสม. Caregiver (อสค.)
• ติดตามการปฏิบัติงาน และข้อมูลรายบุคคลและภาพรวม
• เชื่อมโยงการดาเนินงานในระดับต่าง ๆ ทั้ง รพ.แม่ข่าย /รพ.สต และ
ชุมชน

23. บทบาทของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง : รพ.สต.
• คัดกรอง DMHT , ความเสี่ยง CKD ใน DMHT
• สื่อสารเตือนภัย จัดกิจกรรมสนับสนุนและสร้างเสริมสิ่งแวดล้อม
เพื่อลดเสี่ยง
• Home health care ตามเกณฑ์ที่กาหนด
• เชื่อมโยงข้อมูลและร่วมเป็ นทีมสหวิชาชีพกับ รพ ในการดูแล ผป.
CKD stage 3-5
• เป็ นพี่เลี้ยง/ที่ปรึกษา แก่ อสม. Caregiver (อสค.)
• ติดตามการปฏิบัติงาน และข้อมูล รายบุคคลและภาพรวม

24. บทบาทของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง : ชุมชน
• ร่วมกับภาค สธ. คัดกรอง DMHT , ความเสี่ยง CKD ใน DMHT
• สื่อสารเตือนภัย จัดกิจกรรมสนับสนุนและสร้างเสริมสิ่งแวดล้อมเพื่อ
ลดเสี่ยง
• สนับสนุนให้มีพื้นที่ในการเข้าถึงผลิตภัณฑ์ ที่มีเกลือและโซเดียมต่า
• ร่วมทีมสหวิชาชีพ Home health care ตามเกณฑ์ที่กาหนด(ตาม
บริบทของพื้นที่)

25. บทบาทของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง : อสม./รพ.สต
• เป็ นทีมดาเนินงานสาคัญในชุมชน : การคัดกรอง การสื่อสารรณรงค์
การเยี่ยมบ้าน การติดตามประเมินผล
• สื่อสารเตือนภัยและรณรงค์ “การลดเค็ม ลดเกลือและโซเดียม เพื่อ
ลดโรคไตเรื้อรัง” ในชุมชน
• เป็ นพี่เลี้ยง/ครู กใ ในการพัฒนาศักยภาพบุคลากร อสม. ลูกข่าย
• ติดตามผลลัพธ์การดาเนินงานในชุมชน
เครื่องมือที่สาคัญ
- Toolkit เพื่อการลดเกลือ ลดโซเดียม
- สื่อรณรงค์ให้ความรู้ : Poster แผ่นพับ ภาพพลิก APP.
- คู่มือการดูแลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังในขุมชน

26. บทบาทของ สคร.
• พี่เลี้ยง/ให้คาปรึกษาแก่จังหวัด ในการดาเนินลดโรคไตเรื้อรัง
• ร่วมกับศูนย์วิชาการเขต ในการพัฒนาศักยภาพบุคลากร แก่จังหวัด
• ติดตามการดาเนินงานของจังหวัด ผ่านกลไกต่างๆ

27. การประเมินคลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภาพ
1
ข้อมูล
2
ทีม
สหวิชาชีพ
3
Education
program
4
Community
network
การออกแบบระบบบริการ
Delivery System Design
การจัดระบบข้อมูล
Clinical Information System
การสนับสนุนการจัดการตนเอง
Self-Management Support
การเชื่อมโยงกับชุมชน
Community linkage
P
D
C
A

28. • มีระบบฐานข ้อมูลทางคลินิกที่เชื่อมโยง เป็นข ้อมูลปัจจุบัน
• เป็นข ้อมูลรายบุคคล และรายกลุ่ม
• ช่วยสนับสนุนการดูแลรายบุคคล
• สนับสนุน/ติดตามการชี้วัดคุณภาพการดูแลของทีม และระบบ
• เป็นข ้อมูลเพื่อการวางแผนและจัดการ
องค์ประกอบที่ 1 ระบบข้อมูลและสารสนเทศทางคลินิก
(Clinical information system)

29. องค์ประกอบที่ 2 การปรับระบบและกระบวนการบริการ
• การแบ่งกลุ่มตามระยะของโรคเพื่อการดูแลรักษารายบุคคล รายกลุ่ม
• แนวปฏิบัติ/เกณฑ์ปฏิบัติ (Care plan / Protocol) ดูแลรักษา ส่งต่อ
ชัดเจนและสอดคล ้องกับระยะของโรค
• มีผู้รับผิดชอบ: Case manager/coordinator ทีมสหวิชาชีพ และ
เครือข่ายการดูแลรักษา
• เชื่อมโยงระบบการส่งต่อ
• ระบบพี่เลี้ยงและระบบที่ปรึกษา
• การติดตามประเมินผล

30. • แผนกิจกรรมการให ้ความรู้แก่ผู้ป่ วยและผู้ดูแล
• บูรณาการสนับสนุนการจัดการตนเองเข ้าในแผนงานการบริการ
• สร ้างทักษะในการสนับสนุนการจัดการตนเองแก่ผู้ป่ วยและผู้ดูแล
• พัฒนาศักยภาพบุคลากรในการสนับสนุนการจัดการตนเอง
องค์ประกอบที่ 3 การให้ความรู้และการสนับสนุนการจัดการตนเอง
(Education program and Self-management support)

31. • มีผู้รับผิดชอบ: ทีมเยี่ยมบ ้าน(ทีมรักษ์ไต)
• แผนงาน/แนวปฏิบัติ/เกณฑ์ปฏิบัติ (Care plan / Protocol) ใน การดูแล
ผู้ป่ วยตามระยะของโรค (CKD stage 3-5)
• เชื่อมโยงระบบการดูแล ส่งต่อ กับหน่วยปฐมภูมิที่ชัดเจน
• สื่อสาร เสริมทักษะให ้ชุมชนสามารถจัดการเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงสูงหลักๆ
• นโยบาย/แผนดาเนินงานที่เอื้อต่อการปรับสภาพแวดล ้อมและสนับสนุนการ
จัดการตนเองของผู้ป่ วย
องค์ประกอบที่ 4 จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน

32. Suggestion