CERVICOVAGINITIS Y ENFS BENIGNAS DE LA VULVA semestre 10 ginecologia

1. Universidad Autónoma de Baja CaliforniaUniversidad Autónoma de Baja California
Cervicovaginitis y enfermedadesCervicovaginitis y enfermedades
benignas de vulva y vaginabenignas de vulva y vagina
Diana Lizette Pereda EstradaDiana Lizette Pereda Estrada
GINECOLOGIAGINECOLOGIA

2.  La cervicovaginitis es la lesiónLa cervicovaginitis es la lesión
ginecológica que se observa conginecológica que se observa con
mayor frecuencia en la prácticamayor frecuencia en la práctica
clínica .clínica .
 El 50% de las mujeres la padecenEl 50% de las mujeres la padecen
en alguna etapa de su vidaen alguna etapa de su vida
 Generalmente se caracteriza porGeneralmente se caracteriza por
una eversion ocasionada por eluna eversion ocasionada por el
crecimiento de las celulascrecimiento de las celulas
endocervicales hacia afueraendocervicales hacia afuera

3.  En elEn el 90 % de los casos es causada por90 % de los casos es causada por
bacterias,bacterias, Candida o Trichomonas.Candida o Trichomonas.
La importancia de conocer la etiología y tener éxito terapéuticoLa importancia de conocer la etiología y tener éxito terapéutico
radica en que su presencia se asocia a incremento en laradica en que su presencia se asocia a incremento en la
morbilidad de la mujer en edad reproductiva.morbilidad de la mujer en edad reproductiva.

4.  Las infecciónes que causan vaginitis pueden afectar a tresLas infecciónes que causan vaginitis pueden afectar a tres
estructuras que son:estructuras que son:
 VulvaVulva
 VaginaVagina
 CervixCervix
 Aunque diversos organismos pueden causar vaginitis, los síntomasAunque diversos organismos pueden causar vaginitis, los síntomas
en cada tipo de infección son similares.en cada tipo de infección son similares.
 Secreción excesivaSecreción excesiva
 Prurito, ardor y malestarPrurito, ardor y malestar
 DisuriaDisuria
 Dolor durante el coitoDolor durante el coito
 Irritación en vulva y vaginaIrritación en vulva y vagina
 dorsalgiadorsalgia

5.  Los microorganismos causales pueden serLos microorganismos causales pueden ser
influidos por varios factores:influidos por varios factores:
 Ciclo menstrualCiclo menstrual
 Actividad sexualActividad sexual
 Anticonceptivos hormonalesAnticonceptivos hormonales
 Dispositivo intrauterinoDispositivo intrauterino
 AntibióticosAntibióticos
 CirugíasCirugías
 PartoParto
 Enfermedades que disminuyan laEnfermedades que disminuyan la
inmunidad.inmunidad.

6. Vagina normalVagina normal
 Bajo la influencia de losBajo la influencia de los
estrógenos la vagina se cornificaestrógenos la vagina se cornifica
y sostiene una poblacióny sostiene una población
microbiana muy numerosa.microbiana muy numerosa.
 Niñas prepuberes:Niñas prepuberes:
 BacteroidesBacteroides
 Staphylococus epidermidis.Staphylococus epidermidis.
 LevadurasLevaduras
 Gardnerella vaginalis en elGardnerella vaginalis en el
10%10%

7. Vagina normalVagina normal
 La vagina maduraLa vagina madura
LactobacilosLactobacilos 75%.75%.
Estreptococus viridansEstreptococus viridans
Estreptococus epidermidisEstreptococus epidermidis
Gardnerella vaginalisGardnerella vaginalis
Bacteroides y PrevotellaBacteroides y Prevotella
Staphylococus aureusStaphylococus aureus
LevadurasLevaduras

8.  Candida albicansCandida albicans
 Tricomonas vaginalisTricomonas vaginalis
 Gardnerella vaginalisGardnerella vaginalis

9. Complicaciones en el embarazoComplicaciones en el embarazo
CorioamnioitisCorioamnioitis
Infecciones intraamnioticasInfecciones intraamnioticas
Endometritis pospartoEndometritis posparto
Infecciones poscesareaInfecciones poscesarea
Ruptura prematura de membranasRuptura prematura de membranas
Parto prematuroParto prematuro
Bajo peso al nacerBajo peso al nacer

10. Candidiasis vulvovaginalCandidiasis vulvovaginal

11. Candidiasis vulvovaginalCandidiasis vulvovaginal
 75%75% 1 episodio1 episodio
 40-45%40-45% 2 o mas2 o mas
 10-20%10-20% complicacionescomplicaciones
 Puede haber condiciones predisponentes comoPuede haber condiciones predisponentes como
sonson elel embarazo, diabetes no controlada, usoembarazo, diabetes no controlada, uso
de antibióticos o uso de anticonceptivosde antibióticos o uso de anticonceptivos
hormonales y dispositivos intrauterinos (DIU).hormonales y dispositivos intrauterinos (DIU).

12. Candidiasis vulvovaginalCandidiasis vulvovaginal
 ManifestacionesManifestaciones
clínicasclínicas
 Prurito perivaginalPrurito perivaginal
 SecreciónSecreción
 BlanquecinaBlanquecina
 Espesa y adherente,Espesa y adherente,
con coáguloscon coágulos
 Fina y laxaFina y laxa
 DisuriaDisuria

14. Características clínicasCaracterísticas clínicas
 Labios mayores pálidos o eritematososLabios mayores pálidos o eritematosos
 Excoriaciones radiales y poco profundas en laExcoriaciones radiales y poco profundas en la
porción posterior del introito.porción posterior del introito.
 Pápulas o papulopustulas pequeñas,Pápulas o papulopustulas pequeñas,
denominadas lesiones satélites, mas allá deldenominadas lesiones satélites, mas allá del
área principal de eritema.área principal de eritema.
 Paredes vaginales eritematosasParedes vaginales eritematosas

15. CaracterísticaCaracterística CandidaCandida TrichomonasTrichomonas GardnerellaGardnerella
Síntomas frecuenteSíntomas frecuente Prurito vulvar,Prurito vulvar,
irritaciónirritación
LeucorreaLeucorrea
profusaprofusa
LeucorreaLeucorrea
malolientemaloliente
Secreción:Secreción:
CantidadCantidad AbundanteAbundante ProfusaProfusa AbundanteAbundante
ColorColor BlancaBlanca Blanca, amarilla-Blanca, amarilla-
verdosaverdosa
Blanca, grisBlanca, gris
ConsistenciaConsistencia GrumosaGrumosa HomogéneaHomogénea Poco viscosaPoco viscosa
homogéneahomogénea
pHpH 4.54.5 5.0 o superior5.0 o superior Mayor de 4.5Mayor de 4.5
Olor a aminasOlor a aminas
KOHKOH
NoNo PuedePuede SiSi
Inflamación delInflamación del
epitelioepitelio
SiSi SiSi NoNo

17. DiagnosticoDiagnostico
 pH normal ( 4.5)pH normal ( 4.5)
 KOH al 10% no produce olor a pescadoKOH al 10% no produce olor a pescado
 Examen microscópico falla del 30-50%Examen microscópico falla del 30-50%
 Prueba de aglutinación al látex 60%Prueba de aglutinación al látex 60%

18. diagnosticodiagnostico
 Se debe efectuar un diagnosticoSe debe efectuar un diagnostico
presuntivo sobre las bases de laspresuntivo sobre las bases de las
características clínicascaracterísticas clínicas
pH normalpH normal
Prueba de aroma negativaPrueba de aroma negativa
Examen microscópico negativo paraExamen microscópico negativo para
otros patógenosotros patógenos

19. tratamientotratamiento
 No complicadaNo complicada
 Butoconazol crema 2% 5grButoconazol crema 2% 5gr
intravaginal 3 veces al día, 7-14 diasintravaginal 3 veces al día, 7-14 dias
 Clotrimazol crema 1% 5grClotrimazol crema 1% 5gr
intravaginal 7-14 días.intravaginal 7-14 días.
 Clotrimazol 100 mg tabletasClotrimazol 100 mg tabletas
vaginales 7 días.vaginales 7 días.
 Clotrimazol 100 mg tabletasClotrimazol 100 mg tabletas
vaginales, 2 tabletas por 3 dias.vaginales, 2 tabletas por 3 dias.
 Miconazol crema 2% intravaginal porMiconazol crema 2% intravaginal por
7 días.7 días.

20.  Miconazol 100 mg supositorios vaginales, 1 día por 7Miconazol 100 mg supositorios vaginales, 1 día por 7
días.días.
 Miconazol 200 mg supositorios vaginales, un supositorioMiconazol 200 mg supositorios vaginales, un supositorio
3 veces al día.3 veces al día.
 Miconazol 1,200 mg supositorio vaginal, un supositorioMiconazol 1,200 mg supositorio vaginal, un supositorio
por un día.por un día.
 Nistatina 100000 unidades, tableta vaginal, una tabletaNistatina 100000 unidades, tableta vaginal, una tableta
por 14 díaspor 14 días..

21.  Tioconazol 6.5% 5gr intravaginales por una solaTioconazol 6.5% 5gr intravaginales por una sola
aplicación.aplicación.
 Terconazol 0.4% crema 5% intravaginal por 7Terconazol 0.4% crema 5% intravaginal por 7
dias .dias .
 Terconazol 0.8% 5gr intravaginal por 3 días.Terconazol 0.8% 5gr intravaginal por 3 días.
 Terconazol 80mg supositorio vaginal, unTerconazol 80mg supositorio vaginal, un
supositorio por 3 días.supositorio por 3 días.

22.  Agentes orales:Agentes orales:
Fluconazol. 150mg un tableta, una tableta en unaFluconazol. 150mg un tableta, una tableta en una
dosis.dosis.

23. Candidiasis vulvovaginal complicadaCandidiasis vulvovaginal complicada
Candidiasis vulvovaginal recurrenteCandidiasis vulvovaginal recurrente
4 episodios o mas en un año.4 episodios o mas en un año.
Menos del 5%Menos del 5%
10-20 % C. glabrata y otras no albicans10-20 % C. glabrata y otras no albicans

24. Candidiasis vulvovaginal recurrenteCandidiasis vulvovaginal recurrente
 Fluconazol, 100, 150 oFluconazol, 100, 150 o
200mg 7-14 días200mg 7-14 días
tópico.tópico.
 3 dosis oral de3 dosis oral de
fluconazol: 150mg ,fluconazol: 150mg ,
una tableta.una tableta.
Día 1, 4, 7.Día 1, 4, 7.

25. Candidiasis vulvovaginal severaCandidiasis vulvovaginal severa
 Eritema vulvar extensoEritema vulvar extenso
 EdemaEdema
 ExcoriacionesExcoriaciones
 FisurasFisuras
 Tratamiento 7-14 dias de azoles o 150 mg deTratamiento 7-14 dias de azoles o 150 mg de
fluconazol en 2 dosis.fluconazol en 2 dosis.
 La segunda 72 horas despuesLa segunda 72 horas despues..

26. Vaginitis por TrichomonasVaginitis por Trichomonas

27.  Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalis
 MujeresMujeres 20%20%
 HombresHombres 10%10%

29. Caracteristicas clinicasCaracteristicas clinicas
 NingunoNinguno 9-56%9-56%
 Flujo vaginalFlujo vaginal 50-75%50-75%
MalolienteMaloliente 10%10%
Irritante pruriginosoIrritante pruriginoso
Amarillo, verdeAmarillo, verde 5-20%5-20%
EspumosoEspumoso 30-8030-80
 DispareuniaDispareunia 10-50%10-50%
 DisuriaDisuria 30-50%30-50%
 Malestar abdominalMalestar abdominal 5-12%5-12%

30.  Eritema vulvarEritema vulvar 10-20%10-20%
 Inflamación de laInflamación de la 40-75%40-75%
pared vaginalpared vaginal
 Cuello uterino en fresaCuello uterino en fresa 1-2%1-2%

31. Cuello uterino “en fresa”Cuello uterino “en fresa”

32.  pH mayor de 4.5pH mayor de 4.5 66-91%66-91%
 Prueba de olor positivaPrueba de olor positiva 75%75%
 Exceso de PMNExceso de PMN en elen el 75%75%
preparado en frescopreparado en fresco

33. DiagnosticoDiagnostico
 Preparado en frescoPreparado en fresco
60%60%
 CultivosCultivos
95%95%
 AnticuerposAnticuerpos
fluorescentesfluorescentes

34. Régimen recomendado:Régimen recomendado:
Metronidazol 2gr oral en una dosis.Metronidazol 2gr oral en una dosis.
Tinidazol 2gr oral en una dosis.Tinidazol 2gr oral en una dosis.
Régimen alternativoRégimen alternativo
Metronidazol 500mg 2 veces al día por 7 días.Metronidazol 500mg 2 veces al día por 7 días.

35. tratamientotratamiento
Régimen recomendado:Régimen recomendado:
Metronidazol 2gr oral en una dosis.Metronidazol 2gr oral en una dosis.
Tinidazol 2gr oral en una dosis.Tinidazol 2gr oral en una dosis.
Régimen alternativoRégimen alternativo
Metronidazol 500mg 2 veces al día por 7 días.Metronidazol 500mg 2 veces al día por 7 días.

36. tratamientotratamiento
 Recomendación para mujeres embarazada.Recomendación para mujeres embarazada.
 Con infección:Con infección:
 Ruptura prematura de membranasRuptura prematura de membranas
 Parto prematuroParto prematuro
 Bajo peso al nacerBajo peso al nacer
 Con tratamiento: bajo peso al nacer?Con tratamiento: bajo peso al nacer?
 Metaanalisis no demuestra daño teratogénico.Metaanalisis no demuestra daño teratogénico.
 Medicamento seguro.Medicamento seguro.

37. Vaginosis bacterianaVaginosis bacteriana
Vaginitis inespecíficaVaginitis inespecífica
Vaginitis por HaemophilusVaginitis por Haemophilus
Vaginitis anaerobiaVaginitis anaerobia
Secreción vaginal vinculada a GardnerellaSecreción vaginal vinculada a Gardnerella

38. Gardnerella vaginalisGardnerella vaginalis
 Concentración de:Concentración de:
G. vaginalisG. vaginalis
Mycoplasma ominisMycoplasma ominis
MobilincusMobilincus
PrevotellaPrevotella
PeptoestreptococusPeptoestreptococus

39.  No hay lactobacilos.No hay lactobacilos.
Debido a:Debido a:
 Duchas vaginalesDuchas vaginales
 EspermicidasEspermicidas
 Parejas sexuales recientesParejas sexuales recientes

40.  Mal olor vaginalMal olor vaginal
 Leucorrea, leve o moderadaLeucorrea, leve o moderada
 HomogéneaHomogénea
 ViscosaViscosa
 Que cubre de manera uniforme toda laQue cubre de manera uniforme toda la
mucosa vaginalmucosa vaginal

41. gardnerellagardnerella
 ClínicoClínico
1.1. Secreción blanca y homogéneaSecreción blanca y homogénea
2.2. pH mayor de 4.5pH mayor de 4.5
3.3. Claro olor a pescado, KOH al 10%Claro olor a pescado, KOH al 10%
4.4. Demostración microscópica de célulasDemostración microscópica de células
guíaguía

43. Celulas guiaCelulas guia
 Células del epitelioCélulas del epitelio
vaginal cubiertas porvaginal cubiertas por
microorganismosmicroorganismos
cocobacilares que lescocobacilares que les
confiere un aspectoconfiere un aspecto
granuloso de límitesgranuloso de límites
impresosimpresos

44. tratamientotratamiento
 Régimen recomendadoRégimen recomendado
 Metronidazol 500mg oral 2 veces a la semana.Metronidazol 500mg oral 2 veces a la semana.
 Metronidazol gel, 0,75%, una aplicación completaMetronidazol gel, 0,75%, una aplicación completa
(5gr) intravaginal pos 5 días.(5gr) intravaginal pos 5 días.
 Clindamicina, crema al 2% aplicación completa (5gr)Clindamicina, crema al 2% aplicación completa (5gr)
intravaginal la mayor parte del tiempo por 7 díasintravaginal la mayor parte del tiempo por 7 días..

45.  Régimen alternativoRégimen alternativo
Clindamicina 300mg, oral, 2 veces al día porClindamicina 300mg, oral, 2 veces al día por
7 días.7 días.
Clindamicina 100gr intravaginal al acostarseClindamicina 100gr intravaginal al acostarse
por 3 días.por 3 días.

46.  Recomendación para mujeres embarazada.Recomendación para mujeres embarazada.
Ruptura prematura de membranasRuptura prematura de membranas
CorioamnioitisCorioamnioitis
Labor preterminoLabor pretermino
Nacimiento preterminoNacimiento pretermino
Infecciones intraamnioticasInfecciones intraamnioticas
Endometritis pospartoEndometritis posparto
Infecciones poscesareaInfecciones poscesarea

47.  Recomendación para mujeres embarazada.Recomendación para mujeres embarazada.
 Metronidazol, 500mg oral,2 veces al día por 7 días.Metronidazol, 500mg oral,2 veces al día por 7 días.
 Metronidazol, 250 mg oral, 3 veces al día por 7 días.Metronidazol, 250 mg oral, 3 veces al día por 7 días.
 Clindamicina, 300 mg, oral, 2 veces al día por 7 días.Clindamicina, 300 mg, oral, 2 veces al día por 7 días.
 Administrada durante las semanas 16-32, incrementa el bajoAdministrada durante las semanas 16-32, incrementa el bajo
peso al nacer y las infecciones neonatales.peso al nacer y las infecciones neonatales.

48. Otras etiologíasOtras etiologías
 Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae
 Asintomaticas al comienzo de la enfermedadAsintomaticas al comienzo de la enfermedad
 Secrecion purulenta con disuria, las mucosasSecrecion purulenta con disuria, las mucosas
vaginales estan enrojecidasvaginales estan enrojecidas
 Puede complicarse con salpingitisPuede complicarse con salpingitis

51. Trastornos benignos deTrastornos benignos de
vulva y vaginavulva y vagina

52. Clasificación de los trastornos benignos deClasificación de los trastornos benignos de
vulva y vaginavulva y vagina
VulvaVulva
Trastornos cutaneosTrastornos cutaneos
Lesiones pigmentadasLesiones pigmentadas
Tumores y quistesTumores y quistes
UlcerasUlceras
Trastornos epiteliales no neoplasicosTrastornos epiteliales no neoplasicos
VaginaVagina
Origen embrionarioOrigen embrionario
Transtornos del sosten pelvicoTranstornos del sosten pelvico
Prolapso vaginal anterior , prolapsoProlapso vaginal anterior , prolapso
de vertice vaginal y prolapsode vertice vaginal y prolapso
vaginal posteriorvaginal posterior
OtrosOtros
Condilomas , diverticulos , polipos yCondilomas , diverticulos , polipos y
endometriosis vaginalendometriosis vaginal

53. Lesiones vulvares pigmentadasLesiones vulvares pigmentadas
 Pueden ser :Pueden ser :
 Nevos benignosNevos benignos
 Manchas de lentigoManchas de lentigo
 MelanosisMelanosis
 Queratosis seborreicaQueratosis seborreica
 Cerca del 10% de las mujeres blancas tiene una lesionCerca del 10% de las mujeres blancas tiene una lesion
vulvar pigmentadavulvar pigmentada
 Se deben de hacer biopsiaSe deben de hacer biopsia

54. Biopsia vulvarBiopsia vulvar
La biopsia vulvar es esencial para distinguir entre lasLa biopsia vulvar es esencial para distinguir entre las
lesiones vulvares benignas y las premalignas o malignaslesiones vulvares benignas y las premalignas o malignas
sobre todo por que pueden tener aspectos similaressobre todo por que pueden tener aspectos similares
 Se efectúa bajo anestesia local en el consultorioSe efectúa bajo anestesia local en el consultorio
 Se infiltra lidocaina al 1% debajo de la lesiónSe infiltra lidocaina al 1% debajo de la lesión
 Instrumento sacabocado desechableInstrumento sacabocado desechable
 Si la lesión tiene un aspecto variable o si es multifocal , quizás seSi la lesión tiene un aspecto variable o si es multifocal , quizás se
apropiado efectuar biopsias multiplesapropiado efectuar biopsias multiples
 Las pacientes sentirán molestias los dias posteriores , se les puedeLas pacientes sentirán molestias los dias posteriores , se les puede
recetar como anestésico tópico jalea de lidocaina al 2%recetar como anestésico tópico jalea de lidocaina al 2%
 Comunicar aparición de secreción purulenta o eritema en excesoComunicar aparición de secreción purulenta o eritema en exceso

55. Tumores & quistesTumores & quistes
Condilomas acuminadosCondilomas acuminados
 Son lesiones vulvares muy frecuentesSon lesiones vulvares muy frecuentes
 Suelen ser dolorososSuelen ser dolorosos
 Causados por el virus del papiloma humanoCausados por el virus del papiloma humano
 Se tratan topicamente con acido tricloroaceticoSe tratan topicamente con acido tricloroacetico
y dicloroaceticoy dicloroacetico
Quistes del conducto de BartholinQuistes del conducto de Bartholin
 Frecuentes , asintomaticosFrecuentes , asintomaticos
 Se deben a la oclusion del conducto conSe deben a la oclusion del conducto con
acumulación de mocoacumulación de moco

56.  La infeccion de la glandula puede generar acumulación deLa infeccion de la glandula puede generar acumulación de
material purulento con formacion de tumoracion inflamatoriamaterial purulento con formacion de tumoracion inflamatoria
que es dolorosaque es dolorosa
 Para tratarlo se inserta un cateter a traves de una pequeñaPara tratarlo se inserta un cateter a traves de una pequeña
herida después de aplicar anestésico local , se insufla elherida después de aplicar anestésico local , se insufla el
globo del cateter con sol. Salina y se deja colocado de 4 a 6globo del cateter con sol. Salina y se deja colocado de 4 a 6
semanas.semanas.
Quistes del conducto de SkeneQuistes del conducto de Skene
 Son dilataciones quisticas de las glandulas del mismoSon dilataciones quisticas de las glandulas del mismo
nombrenombre
 Son pequeños y a menudo asintomaticosSon pequeños y a menudo asintomaticos
 Si aumentan de tamaño pueden producir obstruccionSi aumentan de tamaño pueden producir obstruccion
urinariaurinaria

57. Ulceras vulvaresUlceras vulvares
 Diversas infecciones de transmision sexualDiversas infecciones de transmision sexual
pueden generar ulceras vulvares entre ellas :pueden generar ulceras vulvares entre ellas :
 HerpesHerpes
 SifilisSifilis
 Linfogranuloma venereoLinfogranuloma venereo

58. Transtornos en mujeresTranstornos en mujeres
posmenopáusicasposmenopáusicas
 Distrofias vulvaresDistrofias vulvares
Los sintomas consisten sobre todo en prurito , malestarLos sintomas consisten sobre todo en prurito , malestar
vulvar y dispareunia.vulvar y dispareunia.
HIPERPLASIA ESCAMOSAHIPERPLASIA ESCAMOSA
 El prurito es el sintoma mas frecuenteEl prurito es el sintoma mas frecuente
 La lesion esta engrosada y es hiperqueratosicaLa lesion esta engrosada y es hiperqueratosica
 Puede presentar excoriacionPuede presentar excoriacion
 Se requiere biopsia para establecer el diagnostico y excluirSe requiere biopsia para establecer el diagnostico y excluir
trastorno malignotrastorno maligno

59.  El tratamiento consiste en aplicación local deEl tratamiento consiste en aplicación local de
pomada con corticoesteroide dos veces al diapomada con corticoesteroide dos veces al dia
durante seis semanas.durante seis semanas.
Liquen esclerosoLiquen escleroso
 Es la lesion blanca mas frecuente en la vulvaEs la lesion blanca mas frecuente en la vulva
 Puede ocurrir a cualquier edad , pero es masPuede ocurrir a cualquier edad , pero es mas
comun en posmenopausicas y niñascomun en posmenopausicas y niñas
prepuberesprepuberes
 Dispareunia , prurito y ardorDispareunia , prurito y ardor
 Se manifiesta con disminucion de la grasaSe manifiesta con disminucion de la grasa
subcutanea , de modo que la vagina se vuelvesubcutanea , de modo que la vagina se vuelve
atroficaatrofica
 Diagnostico : biopsiaDiagnostico : biopsia
 Tratamiento : Esteroide potente (clobetasol al .Tratamiento : Esteroide potente (clobetasol al .
05%)05%)

60. bibliografíabibliografía
 Enfermedades infecciosas, principios yEnfermedades infecciosas, principios y
practica, Mandell, Douglas & Bennet.practica, Mandell, Douglas & Bennet.
 Manual de ginecologia y obstetriciaManual de ginecologia y obstetricia
Ralph C. Benson Manual modernoRalph C. Benson Manual moderno