Este documento describe el uso de biomarcadores como la proteína C reactiva y la procalcitonina para guiar el diagnóstico y tratamiento de infecciones en pacientes pediátricos en unidades de cuidados intensivos. Estos biomarcadores son útiles para detectar infecciones bacterianas de manera más temprana y específica que otros métodos, y su seguimiento puede ayudar a evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico. La procalcitonina en particular parece ser un biomarcador más sensible y específico que la proteína C reactiva para diagnosticar sepsis

1. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
BIOMARCADORES EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
BIOMARCADORES DE INFECCIÓN EN UCIP:
El paciente crítico presenta unas características peculiares con respecto a otros pacientes; las
enfermedades se encuentran habitualmente en su fase más grave y amenazan la vida del
paciente, esto hace que se tengan que tomar decisiones rápidas sin poder esperar los
resultados de pruebas complementarias que en otros casos pueden guiar la toma de
decisiones. Así mismo los métodos de monitorización invasiva y las terapias utilizadas
comportan unos riesgos y unas complicaciones que añaden complejidad a la toma de
decisiones ante el empeoramiento de un paciente. A saber, neumonía asociada a ventilación
mecánica, sepsis asociada a catéter, reacciones adversas medicamentosas, etc.
La clínica, la exploración repetida y los datos de monitorización (constantes vitales, diuresis,
presión intracraneal, equilibrio ácido-base, CO2 exhalado, etc…) son la principal guía en la toma
de decisiones de estos pacientes. En nuestro caso, del niño gravemente enfermo.
A la clínica se le añaden pruebas complementarias (radiológicas, analíticas, microbiológicas,
neurofisiológicas,…) que nos van a ser de utilidad en la práctica diaria.
Las infecciones, ya sea porque originan la enfermedad o por complicaciones infecciosas
acaecidas durante su estancia en UCIP, son uno de los problemas con los que más
frecuentemente tenemos que lidiar en estos niños. Los datos microbiológicos y analíticos nos
son de gran ayuda en la toma de decisiones. Sobre todo los reactantes de fase aguda ya que
nos orientan a la hora de iniciar un tratamiento antibiótico, esperar o incluso retirarlo. Cuando
un niño presenta una infección que pueda poner en peligro su vida lo que esperamos de un
reactante de fase aguda es: que sea precoz , específico (identificación de infección bacteriana),
1
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

2. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
que su descenso tras iniciar la terapia de manera correcta sea precoz y a ser posible que su
grado de alteración sea correlativo a la gravedad del cuadro.
Muchos son los reactantes de fase aguda que se alteran ante una agresión externa desde la
serie blanca (neutrófilos sobretodo), plaquetas, fibrinógeno, interleucinas (IL) 6 y 8, Factor de
Necrosis Tumoral, Velocidad de Sedimentación Globular y muchos otros que por su
inespecificidad no nos son de tanta utilidad.
En los últimos años los más utilizados, a la hora de discernir si el estado clínico del paciente se
debe a una infección grave (sepsis, shock séptico, neumonía, pielonefritis, endocarditis,etc) son
los propios leucocitos (neutrófilos), la Proteína C Reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT). Son
estas dos últimas las que se han mostrado más eficaces a la hora de detectar una infección
bacteriana en el niño crítico, aunque la IL6 y la PCT permiten un diagnóstico más precoz
específico 1. Tanto la PCR como la PCT son rápidas de realizar y se elevan cuando el paciente
está infectado manteniéndose muy bajas si no lo está, actualmente son los RFA más utilizados
en las UCIPs de nuestro país.
Cuando se produce una infección bacteriana es la PCT más rápida que la PCR como hemos visto
en los casos clínicos previos; de ahí su relevancia en el paciente crítico donde la rapidez en la
instauración de un tratamiento antibiótico es primordial. La PCT se muestra en múltiples
publicaciones como un RFA muy útil en la detección de sepsis en el paciente crítico con
capacidad de hacerlo de manera más temprana y específica que la PCR
publicado por Rey et al en 2007
4
2,3
. En el trabajo
se realizó un estudio prospectivo observacional de niños
ingresados en cuidados intensivos. Se analizó valor clínico de la PCR, PCT y leucocitos en el
diagnóstico de sepsis en pediatría y a su vez la capacidad de estos marcadores de clasificar a los
pacientes según su gravedad en 6 categorías: negativo, SIRS, infección localizada, sepsis, sepsis
grave y shock séptico (según criterios de la Society of Critical Care Medicine) .
2
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

3. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
Observaron como la cifra de leucocitos no era capaz de diferenciar entre las seis categorías. La
PCR y la PCT si aumentaban con forme aumentaba la gravedad del cuadro. Excepto porque en
la PCR los valores en la Sepsis eran más bajos que en la infección localizada. Por otro lado, se
analizó mediante una curva ROC la capacidad diagnóstica en la sepsis de la PCR, PCT y los
leucocitos, presentándose la PCT como un RFA más sensible y específico que la PCR en el
diagnóstico de sepsis.
De acuerdo con lo publicado en trabajos en adultos previamente por Luzziani et al
5
en el
6
paciente crítico adulto, por Geppert et al en adultos con shock cardiogénico y por Arkader et
al 7 en el paciente pediátrico crítico. Otros estudios fueron publicados por Suprin et al 8 en el
2000 y Ugarte et al 9 en 1999 donde los resultados no eran coincidentes con los anteriores con
respecto a la procalcitonina y su capacidad diagnóstica de sepsis en UCIP.
La obtención seriada de PCT acompañado siempre de una buena valoración clínica se postula
hoy en día como la herramienta más rápida a la hora de diagnosticar o descartar una
complicación infecciosa bacteriana en el niño crítico. Cierto es que hasta que haya más
experiencia sobre el comportamiento de la PCT en determinadas circunstancias especiales,
como en los niños críticos o los neonatos sea prudente combinarlo con la PCR dado que aunque
se presenta como menos útil para diferenciar entre SIRS y Sepsis bacteriana, estamos más
familiarizados con su comportamiento en las diferentes circunstancias. El futuro no obstante
parece presentar un mayor papel de la PCT frente a la PCR en el diagnóstico de complicaciones
en UCIP, siempre combinado con una cuidadosa valoración clínica y del resto de exploraciones
complementarias.
En la Figura 1 observamos un resumen de la evidencia disponible sobre el comportamiento de
la PCT en determinadas infecciones; como podemos observar algunas de ellas muy relacionadas
con el día a día en UCIP, presentan una evidencia considerable según lo publicado hasta ahora
como ya hemos comentado.
3
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

4. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
Evidencia disponible concerniente a la Procalcitonina en diferentes infecciones derivadas de
estudios observacionales y de intervención aleatorizados y controlados.
Mientras que para algunas infecciones, estudios de intervención han investigado los beneficios
y perjuicios del uso del PCT para la toma de decisiones en el uso de los antibióticos (lado
derecho), de otras infecciones solamente se dispone de estudios de diagnóstico
(observacionales, lado izquierdo) con resultados mixtos.
Abreviaturas: PCT, procalcitonin. + moderada evidencia en favor de PCT; ++ Buena evidencia en
favor de PCT; +++ fuerte evidencia en favor de PCT; ? evidencia a favor o en contra del uso de
PCT todavía no definida.
Schuetz et al. BMC Medicine 2011 9:107 10
4
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

5. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
CORRELACIÓN DE LOS R EACTANTES DE FASE AGUDA (RFA) CON LA
GRAVEDAD Y EL PRONÓSTICO
Además del valor diagnóstico de estas herramientas muchos son los trabajos que hablan del
valor pronóstico de determinados reactantes de fase aguda y sobretodo está adquiriendo
importancia en este punto la PCT. El valor seriado de la PCT podría ayudar a identificar a los
pacientes sépticos con peor pronóstico lo que según algunos autores permitiría optimizar el
tratamiento y quizá mejorar los resultados en estos pacientes
4,11
. En el trabajo publicado por
Suberviola et al 2011 en 88 pacientes adultos con shock séptico la PCT mostró mayor fiabilidad
pronóstica que la PCR y los leucocitos
11
. Este trabajo obtiene resultados similares a otros
trabajos publicados previamente donde se relaciona niveles altos de PCT al diagnóstico de
sepsis con peor evolución y mayor riesgo de muerte
12
. Un metanálisis publicado en 2006
reunió un total de 25 publicaciones con un global de 2966 pacientes sépticos tras cirugía o
traumatismo. Concluyeron que la PCT tiene mayor poder predictivo en la sepsis que la PCR 13.
Otros trabajos han comparado esta capacidad de la PCT con otros reactantes de fase aguda
(PCR, IL6 y proteína ligadora de lipolisacárido) en la sepsis y shock séptico presentándose la PCT
como el mejor marcador de mala evolución
2,14,15
. También se ha publicado un buen valor
predictivo de la PCT en neumonía asociada a ventilación mecánica 16. Este es un campo todavía
por explorar; queda concretar la aplicación en la práctica clínica de esta capacidad pronóstica
de los biomarcadores, hay autores que abogan por la inclusión de éstos en escalas de riesgo
con los demás parámetros clínico-analíticos y por el contrario hay trabajos que no encuentran
una correlación tan fiel sobretodo en el pronostico del paciente séptico a corto plazo 17. A este
respecto en el paciente pediátrico se han publicado trabajos donde se ha observado cierto
valor pronóstico de los biomarcadores, sobretodo en el caso de la PCT en niños afectos de
shock séptico o aquellos sometidos a cirugía cardíaca 4,15,18,19.
5
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

6. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
LIMITACIONES DE LOS RFA
A pesar de las bondades de los RFA como herramienta de apoyo diagnóstico, en determinadas
circunstancias es preciso conocer sus limitaciones casi tanto como sus aplicaciones. En la UCIP
la limitación más importante es que los RFA se van a alterar ante cualquier agresión sufrida por
el paciente llegando a valores altos si ésta es de gravedad o de cierta entidad. Por ejemplo, en
cirugías agresivas, politraumatismos,
grandes quemados, fracaso multiorgánico o en el
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) cualquiera que sea su origen, o tras
20
parada cardíaca . En todas estas circunstancias los RFA se elevarán por encima de los valores
normales, habitualmente más cuanto mayor sea la agresión sufrida. En estos casos (habituales
en las UCIs) no nos sirven los puntos de corte normales de un reactante de fase aguda para
detectar una infección. Nos será de utilidad que los valores de los RFA se normalicen con
rapidez y, sobretodo, que su comportamiento sea predecible, para poder detectar un cambio
en la tendencia que nos permita sospechar una complicación infecciosa intercurrente
11,15
. Se
ha publicado que un aclaramiento rápido de la PCT en las primeras 72 horas de ingreso en la
UCI se relaciona con una mayor supervivencia en pacientes con sepsis. No se comportaron así la
PCR y la cifra de leucocitos
3,11
presentando un comportamiento menos predecible. En este
trabajo se demostró como en situación de insuficiencia renal los pacientes presentan mayores
cifras de PCT; sin embargo no había diferencias significativas en el aclaramiento de la misma
con respecto a los pacientes que no la presentaban.
6
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

7. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
LOS RFA Y LA EVALUAC IÓN DEL TRATAMIENTO.
Este comportamiento presentado por los RFA comentado en el apartado anterior es utilizado
de manera habitual en las UCIs, como en otras salas de hospitalización, como monitorización de
la respuesta al tratamiento prescrito a un paciente. Si tras una agresión externa se produce un
aumento de los RFA su obtención seriada nos permitirá observar como van disminuyendo
conforme mejora la situación clínica del paciente, si en su evolución se complica con una
infección o esperamos del RFA que nos avise con rapidez mediante un repunte de su valor o un
estancamiento en su descenso. Esto nos ayudará a tomar decisiones de manera precoz
(instaurando un antibiótico o cambiándolo, por ejemplo) que evitarán un deterioro mayor en el
paciente. A este respecto, tanto la PCR como la PCT nos son de utilidad, aunque parece ser que
la segunda desciende más rápidamente y de una manera más previsible. Meisner et al
21
publicó un estudio en 208 adultos en el que se observó que aquellos que mantenían niveles de
PCT por en cima de 2ng/ml durante las primeras 48h tras la cirugía presentaban mayor
incidencia de complicaciones que los que presentaban valores inferiores (95% versus 59%). En
el paciente pediátrico existen algunos estudios a este respecto; en cirugía de escoliosis
publicado por Sariego et al 3 donde se incluyeron 29 niños y donde se observó que la PCT, tras
un pico a las 24 horas, se mantenía en niveles por debajo de los puntos de corte en ausencia de
infección bacteriana, obervando un comportamiento dispar de la PCR en este tipo de pacientes
con Pico de PCR a las 48 horas y manteniendo niveles por encima de los niveles que se habían
fijado para infección localizada (57mg/L), por esto concluyen que en su opinión la PCT es mejor
marcador de infecciones quirúrgicas de escoliosis por su precocidad y cinética que la PCR.
Crespo-Marcos et al
19
publicaron en 2010 un estudio prospectivo observacional llevado a cabo
en UCIP en niños intervenidos de Cirugía Cardíaca. Su objetivo era estudiar el comportamiento
de la PCR y la PCT en el Sd. de Respuesta Inflamatoria Sistémica que se produce tras una cirugía
7
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

8. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
de este tipo. Se siguieron 59 niños y se realizaron determinaciones de PCR y PCT al ingreso y
diariamente hasta el tercer día de ingreso. Efectivamente ambas aumentaron tras la cirugía
pero la PCT disminuyó a las 24h y la PCR se mantuvo alta durante 48h coincidiendo con el
estudio comentado previamente y con otros publicados sobretodo en adultos. Observaron que
la PCR no presentó diferencias entre los niños que presentaron complicaciones y los que no las
presentaron. Por el contrario la PCT sí presentó niveles más altos en aquellos que presentaron
complicaciones, aunque no discriminó entre las complicaciones infecciosas y hemodinámicas.
Otros trabajos publicados en paciente adulto no aclaran este punto manteniéndose la
controversia sobre la incapacidad de la PCT de diferenciar entre complicación infecciosa y
hemodinámica. Hay que nombrar un trabajo, el de Celebi et al en el que se analizó también
niños intervenidos de Cirugía cardíaca (n:33), ellos sí que observaron una diferencia significativa
entre los niños que presentaban complicaciones hemodinámicas e infecciones; presentando
estos últimos niveles más altos de PCT 15. Son necesarios estudios de mayor tamaño muestral
para definir mejor en que complicaciones postquirúrgicas es más útil el uso de biomarcadores y
en este caso concreto de la PCT.
INCLUSIÓN DE LA PCT EN LAS GUÍAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTI CO.
Las propiedades cinéticas de la PCT comentadas previamente, es lo que han utilizado varios
grupos de investigadores como medida para la desescalada antibiótica o la interrupción del
tratamiento antibiótico en determinados pacientes. Con la idea de poder disminuir los días de
tratamiento antibiótico y con ello las resistencias bacterianas, uno de los problemas más
acuciantes actualmente en las UCIs, sobretodo en los adultos. Varios estudios de intervención
han usado la monitorización de niveles de PCT como guía en la toma de decisiones en cuanto a
la administración de antibioterapia, el primero fue publicado en 2004 por Christ-Crain et al
(ensayo de intervención a doble ciego y aleatorizado) y observaron una reducción en el
8
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

9. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
tratamiento antibiótico de un 83% a un 44% en el grupo guiado por PCT. Los resultados clínicos
fueron similares en ambos grupos
22
. Otros estudios mostraron resultados similares en
infecciones del trato respiratorio inferior (neumonías e infecciones en enfermedad obstructiva
pulmonar crónica) 23,24,25,26,27,28. A modo de ejemplo se muestra un algoritmo de administración
28
de antibiótico guiado por PCT en la figura 2 (extraído del trabajo de Shuetz et al ).
Schuetz P et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010, 29:269-277 28.
En el ámbito de UCI también se han publicado trabajos con resultados similares, sobretodo en
pacientes con sepsis, neumonía y neumonía asociada a ventilación mecánica; en éstos se utiliza
la PCT como guía para la interrupción de los antibióticos, observándose un descenso en el uso
de los mismos sin una merma en el resultado clínico de los pacientes y en algunos con una
disminución en la estancia en la UCIP 29,30,32,33,34. De entre ellos destaca el trabajo multicéntrico
llevado a cabo por Bouadma et al 31 en varias UCIs de adultos de varios hospitales franceses en
9
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

10. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
el que se utiliza un protocolo basado en la respuesta de la PCT al tratamiento antibiótico para
decidir interrumpir el mismo o no. Lo comparan con otro grupo que tras iniciar el tratamiento
antibiótico, cumple con el protocolo vigente en su unidad en ese momento. Han demostrado la
capacidad de la PCT de disminuir sus niveles tras la instauración de le antibioterapia correcta
permite disminuir los días de tratamiento antibiótico .
Si se generaliza esta práctica y se puede utilizar en más tipos de pacientes, sería de esperar una
disminución en las resistencias bacterianas dado que se disminuye de manera significativa el
uso de antibioterapia.
A modo de ejemplo se muestra un algoritmo de administración de antibiótico guiado por PCT
en la UCI figura 3.
Figura previa:
Algoritmo PCT-guiado en pacientes con sepsis en la UCI. En los pacientes en estado crítico en
la UCI, los puntos de corte son más altos y el tratamiento empírico inicial de antibióticos debe
instaurarse en todos los pacientes con sospecha de sepsis. Los puntos de corte de la PCT son
útiles en los días siguientes después del ingreso para acortar los ciclos de tratamiento
antibiótico en pacientes con mejoría clínica.
Schuetz et al. BMC Medicine 2011 9:107 10
10
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

11. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
Un trabajo publicado por Wilke et al asegura que con la utilización de algoritmos similares se
puede reducir costes en UCI, afirmando que la PCT es altamente coste-efectiva 35 .
NEONATOLOGÍA
Un campo en el que todavía hace falta mayor evidencia científica, es el de la detección de
sepsis en los neonatos, sobretodo en el periodo postnatal inmediato en el que el simple estrés
del parto puede aumentar los niveles de reactantes de fase aguda. Un estudio multicéntrico
36
realizado en 13 hospitales de tercer nivel en España comparó las cifras de PCT obtenidas entre
los niños neonatos con infección sospechada nosocomial y aquellos en los que se confirmó
posteriormente. Se observó que efectivamente las cifras de PCT en los pacientes con infección
confirmada eran moderadamente superiores que en los de infección sospechada no
confirmada. Aunque se concluyó que los resultados solo permitían afirmar que la PCT es una
herramienta útil en la detección de sepsis neonatal dentro de una evaluación conjunta con
otras pruebas diagnósticas y con la clínica. En general se puede decir que la PCT se incorpora a
las herramientas ya disponibles como son la PCR y los leucocitos en la detección precoz de
sepsis en Neonatología.
Otros son los RFA que se han propuesto para la detección de sepsis neonatal precoz en
neonatología aunque su aplicación clínica en la actualidad no es generalizada y algunos
permanecen en investigación; sobretodo destacan la IL6 y Factor de Necrosis Tumoral (TNF-).
Un estudio llevado a cabo por Silveira et al 37 en una cohorte de 117 neonatos observó que con
la combinación de IL6 y TNF- se conseguía una sensibilidad de en torno a un 95% en la
detección de sepsis neonatal precoz. Otros trabajos han puesto de manifiesto esta capacidad
de la IL 6 o su combinación con la PCR 38,39.
11
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

12. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
Franz et al publicaron un trabajo según el cual la combinación de IL8 y la PCR en las primeras 72
horas de vida de un neonato con factores de riesgo infeccioso era capaz de ayudar a discriminar
mejor los que precisaban tratamiento antibiótico empírico
40
. Incluso se ha propuesto la
Proteina Ligadora de Lipopolisacárido como un marcador de infección bacteriana en recién
nacidos con edad gestacional superior a 28 semanas dada su característica de no verse
41
estimulada su secreción por los trabajos de parto .
BIBLIOGRAFÍA
1.
Couderc R, Mary R, Veinberg F. Marcadores de inflamación en pediatría. Acta Bioquim Clin
Latinoam 2004; 38(4):513-7
2.
Gómez JA, Ortiz M, Torrealba MI, Gordillo J, Castellanos-Ortega A, Suberviola B, Teja JL. Rev
Lab Clin. 2010;3(1):12-19
3.
Sariego A, Rey C, Medina A, Los-Arcos M, Concha A, González M. Cinética de la proteína C
reactiva y procalcitonina en el postoperatorio de la escoliosis. Boletín de la Sociedad de
Pediatría de Asturias, Cantabria y Castilla y León. Vol. 52 nº219, 2012
4.
Rey C, Los Arcos M, Concha A, Medina A, Prieto S, Martinez P and Prieto B. Procalcitonin
and C-reactive protein as markers of systemic inflammatory response syndrome severity in
critically ill children. Intensive Care Med 2007; 33 (3): 477-84
5.
Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A. Comparison of
procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis. Crit Care Med 2003, 31(6): 17371741
6.
Geppert A, Steiner A, Delle-Karth G. et al. Usefulness of procalcitonin for diagnosing
complicating sepsis in patients with cardiogenic shock. Intensive Care Med 2003, 29: 13841389
7.
Arkader R, Troster EJ, Abellan DM et al. Procalcitonin and C-reactive protein kinetics in
postoperative pediatric cardiac surgical patients Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anesthesia 2004, 18 (2): 160-165
8.
Suprin E, Camus C, Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoune S, Feuillu A, Thomas R. Procalcitonin: a
valuable indicator of infection in a medical ICU? Intensive Care Med. 2000 , 26(9): 12321238
9.
Ugarte H, Silva E, Mercan D, De Mendonca A, Vincent J-L. Procalcitonin used as a marker of
infection in the intensive care unit. Crit Care Med 1999, 27(2): 498-504
12
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

13. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
10. Schuetz et al.: Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions:
past, present and future. BMC Medicine 2011 9:107.
11. Suberviola B, Castellanos-Ortega A, Gonzalez-Castro A, Garcia-Astudillo LA and FernandezMiret B. Prognostic value of procalcitonin, C-reactive protein and leukocytes in septic
shock. Med Intensiva 2011
12. Viallon A, Guyomarch S, Marjollet O, Berger C, Carricajo A, Robert F. Can emergency
physicians identify high mortality subgroup of patients with sepsis: Role of procalcitonin.
Eur J Emerg Med.2008; 15;26-33.
13. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnostic test for
sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: A systematic review and metaanalysis. Crit Care Med. 2006;34:1996-2003
14. Cheval C, Timsit JF, Garrouset-Orgeas M, Assicot M, De Jonghe B, Misset B, et al.
Procalcitonin (PCT) is useful in predicting the bacterial origin of an acute circulatory failure
in critically ill patients. Intensive Care Med. 2000;26 suppl2:S153-8
15. Celebi S, Koner O, Menda F, Balci H, Hatemi A, Korkut K, Esen F. Procalcitonin kinetics in
pediatric patients with systemic inflammatory response after open heart surgery. Intensive
Care Med. 2006, 32: 881-887
16. Luyt CE, Guerin V, Combes A, Trouillet JL, Ben Ayed S, Bernard M, Gibert C, Chastre J.
Procalcitonin Kinetics as a Prognostic Marker of Ventilator-Associated Pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med, 2005. 171(1): p. 48-53
17. Moretti D, Ramírez MM, Settecase CJ, Bagilet DH, Quaglino MB. Valor de la procalcitonina
al ingreso en terapia intensiva para el diagnóstico y el pronóstico de la sepsis. Med
Intensiva. 2012. Jun. 464
18. Casado-Flores J, Blanco-Quirós A, Asensio J, Arranz E, Garrote JA, Nieto M. Serum
procalcitonin in children with suspected sepsis: a comparison with c-reactive proteína and
neutrophil count. Pediatr Crit Care Med 2003, 4 (2): 190-195
19. Crespo-Marcos D, Rey-Galán C, López-Herce-Cid J, Crespo-Hernández M, Concha-Torre A,
Pérez-Solís D. Cinética de la proteína C reactiva y la procalcitonina en el postoperatorio de
cirugía cardíaca en niños. An Pediatr (Barc) 2010;73 (4): 162-8.
20. Christ-Crain M. & Muller B. Procalcitonin in bacterial infections–hype, hope, more or less?
Swiss Med Wkly 2005, 135: 451-460
21. Meisner M, Rauschmayer C, Schmidt J, Feyrer R, Cesnjevar et al. Early increase of
procalcitonin after cardiovascular surgery in patients with postoperative complications.
Intensive Care Med 2002, 28: 1094-1102
13
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

14. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
22. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M, Muller B:
Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower
respiratory tract infections: cluster randomised,single-blinded intervention trial. Lancet
2004, 363:600-607
23. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Muller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W, Harbarth
S, Tamm M, Muller B: Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired
pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:84-93
24. Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, Leuppi J, Miedinger D, Muller C, Huber P, Muller B,
Tamm M: Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial
comparing procalcitonin-guidance with standard therapy. Chest 2007, 131:9-19.
25. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, Widmer I, Neidert S,
Fricker T, Blum C, Schild U, Regez K, Schoenenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C,
Krause M, Bucher HC, Zimmerli W, Mueller B, ProHOSP Study Group: Effect of
procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory
tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009, 302:1059-1066.
26. Long W, Deng XQ, Tang JG, Xie J, Zhang YC, Zhang Y, Gao YY, Lu G: [The value of serum
procalcitonin in treatment of community acquired pneumonia in outpatient]. Zhonghua Nei
Ke Za Zhi 2009, 48:216-219.
27. Long W, Deng X, Zhang Y, Lu G, Xie J, Tang J: Procalcitonin-guidance for reduction of
antibiotic use in low-risk outpatients with community acquired pneumonia. Respirology
2011, 16:819-824.
28. Schuetz P, Batschwaroff M, Dusemund F, Albrich W, Burgi U, Maurer M, Brutsche M, Huber
AR, Muller B: Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in
respiratory tract infections outside of study conditions: a post-study survey. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2010, 29:269-277.
29. Stolz D, Smyrnios N, Eggimann P, Pargger H, Thakkar N, Siegemund M, Marsch S, Azzola A,
Rakic J, Mueller B, Timm M: Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in ventilatorassociated pneumonia: a randomised study. Eur Respir J 2009, 34:1364-1375
30. Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J: Use of procalcitonin to shorten antibiotic
treatment duration in septic patients: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2008,
177:498-505.
31. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S,
Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M,
PRORATA trial group: Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in
14
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

15. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet
2010, 375:463-474.
32. Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, Leuppi J, Miedinger D, Muller C, Huber P, Muller B and
Tamm M. Antibiotic Treatment of Exacerbations of COPD: A Randomized, Controlled Trial
Comparing Procalcitonin-Guidance With Standard Therapy. Chest 2007;131 (1): 9-19.
33. Hochreiter M, Köhler T, Schweiger A, Keck F, Bein B, von Spiegel T, Schroeder S:
Procalcitonin to guide duration of antibiotic therapy in intensive care patients: a
randomized prospective controlled trial. Critical Care 2009, 13:R83.
34. Schroeder S, Hochreiter M, Koehler T, Schweiger AM, Bein B, Keck FS, von Spiegel T:
Procalcitonin (PCT)-guided algorithm reduces length of antibiotic treatment in surgical
intensive care patients with severe sepsis: results of a prospective randomized study.
Langenbecks Arch Surg2009, 394:221-226.
35. Wilke MH, Grube RF and Bodmann KF. The Use of a Standardized PCT-algorithm Reduces
Costs in Intensive Care in Septic Patients - A DRG-based Simulation Model. Eur J Med Res
2011;16 (12): 543-8.
36. Lopez Sastre JB, Perez Solis D, Roques Serradilla V, Fernandez Colomer B, Coto Cotallo GD,
Krauel Vidal X, Narbona Lopez E, Garcia Del Rio M, Sanchez Luna M, Belaustegui Cueto A,
Moro Serrano M, Urbon Artero A, Alvaro Iglesias E, Cotero Lavin A, Martinez Villalta E,
Jimenez Cobos B. Procalcitonin is not sufficiently reliable to be the sole marker of neonatal
sepsis of nosocomial origin. BMC Pediatr. 2006 May 18; 6(1):16, 1-24.
37. Silveira RC, Procianoy RS. Evaluation of interleukin-6, tumour necrosis factor-alpha and
interleukin-1beta for early diagnosis of neonatal sepsis. Acta Paediatr 1999; 88(6): 647-50.
38. De Bont Es, Martens A, van Raan J, Samson G, Fetter WP, Okken A et al. Diagnostic value of
plasma levels of Tumor Necrosis Factor-" and Interleukin-6 in newborn with sepsis. Acta
Paediatr 1994; 84: 696-99.
39. Buck C, Bundschu J, Gallati H, Bartmann P, Pohlandt F. Interleukin-6: a sensitive parameter
for the early diagnosis of neonatal bacterial infection. Pediatrics 1994; 93: 54-58.
40. Franz AR, Bauer K, Schalk A, et al. Measurement of interleukin 8 in combination with Creactive protein reduced unnecessary antibiotic therapy in newborn infants: a multicenter,
randomized, controlled trial. Pediatrics 2004; 114(1): 1-8.
41. Behrendt D, Dembinski J, Heep A, Bartmann P. Lipopolysaccharide binding protein in
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Nov;89(6):F551-4.
15
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

16. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
CASO CLÍNICO COMENTADO
EXPOSICIÓN RESUMIDA DEL CASO :
Niña de 11 años que ingresa procedente de quirófano tras intervención de sarcoma óseo de
pelvis. La intención quirúrgica era extirpación total del tumor mediante la exéresis completa de
hueso ilíaco derecho. Avisan de quirófano de por haber tenido que suspender la cirugía por
inestabilidad hemodinámica tras sangrado masivo difícil de controlar. Al ingreso en UCIP se
encuentra en shock hipovolémico a pesar de haberse transfundido de manera ininterrumpida
sangre, plaquetas y plasma fresco en varias ocasiones así como concentrados de factores y
varias expansiones de la volemia. Precisa soporte inotrópico con adrenalina (0.6mcg/kg/min),
dopamina (20mcg/kg/min) y noradrenalina (0.3mcg/kg/min) para mantener tensiones en rango
bajo de la normalidad. A las 4 horas de ingreso y dada la inestabilidad mantenida se decide
bajar a quirófano y reintervenir. Se objetiva sangrado por múltiples puntos de hueso y en
sábana por lo que se procede a realización de un “packing” con compresas, cera hemostática en
hueso, ligadura de pequeños vasos sangrantes (no especificados) y cierre. A pesar de la
segunda intervención no presenta mejoría persistiendo la inestabilidad hemodinámica rebelde
a la terapia de reposición agresiva con hemoderivados, volumen, concentrados de factores, etc.
En aproximadamente 16 horas de ingreso precisó 9 Concentrados de Hematíes, 6 bolsas de
plasma fresco congelado y 4 concentrados de plaquetas. Con todo esto se consigue una
hemoglobina alrededor de 6,5g/dL (Hto:19%) y unas plaquetas de 90.000-100.000 /mcl. Con
análisis compatibles con coagulopatía de consumo (INR:2,44, I.Quik:32%, TP:25” TTPA:51”,
Fibrinógeno:0,88).
Tras la segunda intervención la niña presenta oliguria de 0.6ml/kg/h con aumento de creatinina
y urea a 2,4 y 45 mg/dl respectivamente.
Continúa precisando grandes dosis de inotrópicos para mantener tensiones en rango bajo de la
normalidad.
16
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

17. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
La paciente permanece conectada a ventilación mecánica desde su ingreso aunque
progresivamente precisa mayor asistencia ventilatoria, para mantener la función respiratoria
(ventilación y oxigenación FiO2:0.40).
Desde el ingreso lleva tratamiento con Cefazolina que tras la segunda intervención se cambia
por Cefotaxima y Linezolid iv para ampliar cobertura.
La niña a las 4-6 horas de la segunda intervención presenta un pico febril de 38,2ºC.
En resumen, tenemos una niña que secundariamente a una cirugía muy agresiva presenta un
shock hemorrágico que deriva en pocas horas en fallo multiorgánico (hemodinámico, renal,
hematológico, respiratorio).
A las 20 horas de ingreso aproximadamente y dada la inestabilidad hemodinámica de la
paciente se decide bajar a radiología realizándose angioTAC y posteriormente arteriografía con
embolización selectiva de varias ramas lumbares L3-L4. Tras esto la paciente presenta una
estabilización progresiva en las siguientes horas aunque el fallo renal está establecido
precisando la conexión a la Hemodiafiltración veno-venosa continua.
En las primeras 24 h de ingreso la paciente presenta varios picos febriles de 38ºC. En los análisis
presenta una PCR en torno a 300mg/L, una leucocitosis con neutrofilia. Dada la situación se
interpreta esta hipertermia como secundaria al Sd de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)
presentado por la paciente.
Ante la persistencia de la hipertermia se solicitan nuevos análisis donde se objetiva que no hay
cambios analíticos y los cultivos microbiológicos están pendientes. Ante esta situación se
completa con una PCT que resulta de 360 mcg/L!
DADO EL NIVEL TAN ALTO DE PCT Y PCR Y LA HIPERTERMIA ¿PODEMOS ASEGURAR QUE LA
NIÑA ESTÁ SUFRIENDO UNA INFECCIÓN? ¿DEBERÍAMOS CAMBIAR LA ANTIBIOTERAPIA?
17
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

18. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
Dada la situación de la niña, el poco tiempo transcurrido tras la intervención y la cobertura
antibiótica prescrita, lo lógico es pensar que la fiebre y el aumento de los reactantes de fase
aguda; leucocitos, PCR y PCT, son debidos al SRIS más que a una sepsis. Mantuvimos la misma
cobertura antibiótica, recogiendo hemocultivos seriados y cultivos de la secreciones
respiratorias y orina para basterias y hongos. Por lo publicado en la literatura, como hemos
comentado arriba, la PCR no es capaz de discriminar entre SRIS infeccioso y no infeccioso. Con
respecto a la PCT hay más disparidad de resultados pero sí parece que es capaz de discriminar si
se mantiene elevada en determinaciones seriadas.
LAS CIFRAS TAN ALTAS DE PCR Y PCT ¿NOS DICEN QUE LA NIÑA TIENE MUY MAL PRONÓSTICO?
Como hemos comentado en la puesta al día, la PCR no es un buen indicador pronóstico. La PCT
elevada sí se ha relacionado con mayor probabilidad de complicaciones en el postoperatorio en
los niños, aunque más que la primera determinación, de nuevo la persistencia de valores altos
seriados. En adultos como he descrito arriba, sí que hay más documentación sobre el valor
pronóstico de la PCT (y de otros biomarcadores como la IL 6).
Es importante destacar que la cifra tan espectacularmente alta de PCT presentada por la
paciente, no sólo tiene relación con el SRIS sino también con la situación de insuficiencia renal,
pues en estas circunstancias existe un aumento en sangre aunque no se altera el aclaramiento
posterior en las siguientes 72 horas.
Al día siguiente la niña estaba más estable y la hipertermia era menor hasta 37,5ºC. La paciente
presentó un aumento de los leucocitos y la neutrofilia y la PCR se mantuvo en valores en torno
a 300mg/L, sin embargo la PCT descendió a 236mcg/L (de 360). Tras valorar el caso decimos
ampliar la cobertura antimicrobiana para hongos con anidulafungina. A pesar de que los datos
analíticos apoyaban nuestra sospecha de que la niña estaba yendo bien desde el punto de vista
18
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

19. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
infeccioso, decidimos cambiar la cefotaxima por meropenem para cubrir mejor los
gramnegativos dado que la herida presentaba mal aspecto. Los cultivos en ese momento eran
todos negativos.
Al día siguiente (4º día de ingreso) la PCR era 337mg/L y la PCT de 128mcg/L, la paciente estaba
mucho más estable y persistía afebril; mantuvimos actitud.
Mientras se mantuvo así, se fue solicitando PCT de manera espaciada (cada 48-72h) y PCR
diaria que se también fue disminuyendo paulatinamente.
Presentó algunos picos febriles que se asociaron con reascenso de PCR y descenso de la PCT o
descenso de los dos por lo que no se varió la terapia antibiótica aunque sí se realizó una
vigilancia microbiológica estricta que resultó negativa.
¿QUÉ PODEMOS SACAR EN CONCLUSIÓN DE LA CINÉTICA DE PCT Y PCR EN
ESTE CASO?
La curva siguiente refleja el comportamiento de la PCR durante su ingreso en UCIP, el
repunte presentado el 15/5/12 fue debido a una cura de la herida. Podemos observar
como se comporta de manera errática durante los primeros días dado el importante
estímulo inflamatorio que presentaba la paciente. Cierto es que la tendencia era al
descenso sobretodo al final.
19
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

20. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
Por su parte la procalcitonina tuvo un comportamiento más lineal que nos fue muy útil
en este caso tan complicado y coincide con lo publicado en la literatura, llama la
atención el aclaramiento tan rápido de las primeras 72 horas a pesar de los niveles tan
altos presentados por la paciente (habría que valorar si la terapia de reemplazo renal
tuvo algo que ver en esto).
Abajo se representa la curva evolutiva de la PCT
EN CONCLUSIÓN:
Los biomarcadores son herramientas diagnósticas muy útiles en el paciente crítico y
nos permiten además monitorizar la respuesta al tratamiento instaurado. También nos
ponen en alerta ante un empeoramiento clínico si se acompaña de un repunte de los
valores de estos.
Aunque tanto los leucocitos, la PCR y la PCT pueden ser de utilidad, es esta última por
su cinética, la que está tomando más protagonismo por lo publicado últimamente en la
literatura y como hemos podido ver en este caso. Cierto es, que queda por delante, el
ver como se comporta en diferentes situaciones en los niños (abdomen agudo,
pancreatitis y otras).
20
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA

21. 1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO
DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
Dicho esto, hay que tener claro que nunca una prueba de laboratorio puede sustituir
una adecuada valoración clínica, estrecha, junto a la cama del paciente y completada
con una buena monitorización que tanto nos ayuda todos los días a cuidar de los niños
críticamente enfermos.
WWW.UPIQWEB.ES
21
BIOMARCADORES
EN UCI
PEDIÁTRICA