2. • La revisión Cochrane de 2013 sobre la prevención primaria con estatinas
concluyó que reducen la mortalidad por todas las causas, los eventos
vasculares graves y las revascularizaciones, sin aumentar el riesgo de
eventos adversos entre las personas con bajo riesgo de enfermedad
cardiovascular (<10% en 10 años).
• Sin embargo, sólo dos años antes decía:
"Sólo limitada evidencia mostró que la prevención primaria con estatinas
puede ser rentable y mejorar la calidad de vida del paciente. Se debe tener
precaución en la prescripción de estatinas para la prevención primaria en
personas con bajo riesgo cardiovascular ".
3. • Si se estima que el riesgo de la escala QRISK2, según las normas de 2011
(≥ 20% de riesgo de 10 años de ECV):
– entre las mujeres 2% ≥ 50 años y 16% ≥ 60 años deberían recibir tratamiento con
estatinas
– los hombres 9% ≥ 50 años y el 48% los ≥ 60 años.
• Bajo los estándares propuestos 2013, sin embargo, ningún nivel de riesgos
descartaría la terapia con estatinas, planteando la cuestión de si todas las
personas mayores de 50 años deben ser tratados.
4. ¿Por qué Cochrane cambia su consejo?
• El cambio en el asesoramiento se basa en un meta-análisis de la
Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Colaboration publicado en 2012.
• El meta-análisis fue diseñado para evaluar el "beneficio neto global" de la
reducción del colesterol con estatinas en el subgrupo de participantes con
bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, que se define como riesgo a
cinco años <10%, en 27 ensayos clínicos que se habían publicado a finales
de 2009.
• Los autores concluyeron que el tratamiento con estatinas reduce
significativamente el riesgo de eventos cardio-vasculares (infarto de
miocardio no fatal o muerte coronaria), derrames cerebrales, y los
procedimientos de revascularización coronaria alrededor del 20% por
cada 1.0 mmol / L de reducción en las lipoproteínas de baja densidad
(LDL) sin importar el nivel de riesgo de referencia.
5. • Los autores calculan que en los pacientes de bajo riesgo, las estatinas
impidieron 11 eventos vasculares mayores por cada 1.000 personas
tratadas durante cinco años por cada reducción de 1,0 mmol / L en el
colesterol LDL.
• Llegaron a la conclusión de que este importante beneficio de las estatinas
en pacientes de bajo riesgo "en gran medida superó” los riesgos conocidos
de la terapia con estatinas.
6. El examen de los datos
Si bien estas cifras suenan bien, un examen más detallado plantea interrogantes
acerca de los beneficios y los daños. El punto final que esta menos sujeto a sesgo,
en los ensayos con estatinas es la mortalidad por todas las causas.
7. • Algunos estudios, han aumentado el poder estadístico mediante la
inclusión de variable “blandas", tales como los procedimientos de
revascularización coronaria.
• Las tasas de revascularización son menos precisas debido a las variaciones
geográficas en los umbrales de intervención y porque la asignación al
tratamiento es en gran parte no ciego.
• En el CTT metaanálisis 35% de los "eventos vasculares mayores“ (EVM)₁
que se produjeron en personas con un riesgo de cinco años del <10%
fueron procedimientos de revascularización coronaria. Lo que significa
que un 65 % de casos que corresponden a variables “duras” , no sujetas
al sesgo de desenmascaramiento.
₁ eventos vasculares mayores (EVM): IAM no fatal, muerte coronaria , ACVA, revascularización coronaria
8. • En otras palabras:
– NNT 140 personas (con un riesgo < 10% a cinco años)
o
– NNT 167 personas (con un riesgo <5% a cinco años)
necesitan ser tratados con una estatina durante cinco años para prevenir un EVM.
9. • El mejor indicador del efecto neto de un tto sobre la salud en general son
los eventos adversos graves (muerte por todas las causas, ingresos
hospitalarios, prolongación de los ingresos, cáncer o incapacidad
permanente)
• A pesar de tener acceso a los datos a nivel de cada paciente, el
metaanálisis CTT no tuvo en cuenta el efecto de las estatinas sobre los
eventos adversos graves
• Sólo tres de los cinco ensayos más grandes incluidos en el meta-análisis
(JUPITER, ASCOT, y LIPID) dieron datos sobre los eventos adversos graves,
ninguno de los cuales se ha encontrado una reducción asociada con las
estatinas.
10. • Sin reducción en la mortalidad por cualquier causa y no hay evidencia de la
reducción de los eventos adversos graves totales para pacientes con riesgo
cardiovascular < 10% a los cinco años:
la ecuación de beneficios netos-daño tiene cero beneficio general
• Un estudio de cohorte retrospectivo publicado en 2013 encontró que 18%
de los pacientes tratados con estatinas suspendió el tratamiento (al menos
temporalmente) a causa de los efectos secundarios.
11. Daños conocidos
• Miopatia
– El exceso de riesgo de miopatía asociada a estatinas reportados en el
meta-análisis CTT es de 0,5 por cada 1 000 pacientes de más de cinco
años, NND 2000.
– Sin embargo, un análisis de la sección transversal de la base de datos
de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición el incremento
en el dolor muscular es 100 veces mayor que la reportada por los
pacientes en los ensayos clínicos (53/1000), NND = 19.
– Un ensayo controlado aleatorio encontró que la mejoría en la aptitud
cardiorrespiratoria a las 12 semanas de entrenamiento con ejercicio
fue significativamente atenuada por el uso de estatinas en
comparación con placebo.
12. • Diabetes
– Los autores del CTT informaron de un aumento del 10% en el RR de
desarrollar diabetes mientras tomaban estatinas, produciendo un
exceso estimado de 5 nuevos diagnósticos por 1.000 personas tratadas
con estatinas durante cinco años
– El estudio Jupiter mostró un 25% de aumento general en la incidencia
de DM, con un incremento del 50% entre las mujeres lo q representó
una incidencia de 11 nuevos casos por cada 1000 mujeres en 1,9 años
(un aumento 5 veces mayor al del CTT).
– Datos del estudio “ Women’s Health Initiative ” mostró un RR 48% en
el inicio de DM asociado al consumo de estatinas en mujeres postmenopáusicas.
13. • Otros
–
–
–
–
–
–
–
–
la disfunción hepática,
insuficiencia renal aguda,
las cataratas
síntomas cognitivos, pérdida de memoria
neuropatía
disfunción sexual
disminución de la energía y la fatiga por esfuerzo
síntomas psiquiátricos: depresión, confusión y reacciones agresivas.
• En el lado positivo
– Disminución en el riesgo de cáncer de esófago.
14. Limitaciones de los datos de la investigación
• Todos los ensayos controlados aleatorios incluidos en el meta-análisis CTT
fueron financiados por la industria farmacéutica de la estatina estudiada.
• Los posibles mecanismos por los que los efectos adversos pueden ser
minimizados en los ensayos clínicos incluyen:
– la exclusión de hasta un 30% de los pacientes con enfermedades concomitantes (como
el hígado, riñón, músculo o enfermedades inflamatorias)
– exclusión de las personas que no pueden tolerar las estatinas durante la prerandomización.
– tasas de abandono del 10%
– falta de evaluación de eventos específicos potenciales adversos (como miopatía o
cambios cognitivos)
– bajo registro e informe selectivo de los eventos adversos (incluidos los graves).
15. • Las grandes discrepancias entre la frecuencia de eventos adversos
reportados en los ECA financiados comercialmente incluidas en CTT metaanálisis y estudios financiados con fines no comerciales muestran que la
determinación de los daños no se puede dejar a la industria por sí sola.
16. los pacientes de bajo riesgo tienen que saber
•
Factores como el estilo de vida, la falta de ejercicio, el consumo de tabaco, dieta
poco saludable son responsables del 80% de las enfermedades cardiovasculares
•
Las personas con bajo riesgo de ECV (<10% de riesgo más de cinco años), las
estatinas no reducen el riesgo de muerte
•
Con el fin de prevenir un ataque al corazón o un derrame cerebral, 140 personas
de bajo riesgo (<10%) deben recibir estatinas durante cinco años
•
Los efectos secundarios de las estatinas, incluyendo síntomas musculares,
aumento del riesgo de diabetes (especialmente en mujeres), inflamación del
hígado, cataratas, disminución de la energía, la disfunción sexual y la fatiga por
esfuerzo-ocurren en aproximadamente el 20% de las personas tratadas
17. Should people at low risk of cardiovascular disease
take a statin?
John D Abramson lecturer , Harriet G Rosenberg professor emeritus, Nicholas
Jewell professor, James M Wright co-managing director and chair
BMJ 2013; 347: f6123
18. Papel de los diuréticos, los βeta bloqueadores, y estatinas en el aumento
del riesgo de diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa
reanálisis de los datos del estudio NAVIGATOR
19. •
•
•
OBJETIVO: examinar el grado de asociación entre el uso de bloqueadores beta, estatinas y diuréticos en
pacientes con intolerancia a la glucosa y otros factores de riesgo cardiovascular y la aparición de la
diabetes
DISEÑO: reanálisis de los datos del ensayo NAVIGATOR , nateglinida y valsartán en la intolerancia a la
glucosa
POBLACIÓN: ≥ 55 uno o mas FRCV , < 50 con ECV conocida
Patients enrolled in NAVIGATOR trial and their use of drugs of interest at baseline. CCB=calcium channel blocker.
Cohorts are not mutually exclusive but may receive other drugs
20.
21. discusión
• El ensayo NAVIGATOR utilizó mediciones seriadas de glucosa que
mejoraron la detección de diabetes de nueva aparición en una población
de alto riesgo con la intolerancia a la glucosa.
• En varios estudios con antihipertensivos en pacientes no diabéticos, el
NND para los diuréticos con respecto a la aparición de la diabetes osciló
125-167 durante cuatro a seis años de seguimiento.
• En nuestro estudio, NND 17 dentro de cinco años en los pacientes tratados
con diuréticos.
22. • Entre los pacientes que toman bloqueadores β, estudios previos han
reportado hasta un aumento del riesgo seis veces mayor de diabetes de
nueva aparición.
• En nuestro estudio el cociente de riesgo estimado de 1,10 (0,92 a 1,31) no
fueron consistentes con estudios previos.
• La falta de asociación significativa puede atribuirse a la especificidad
mixta del receptor, la dosis y duración de tratamiento β- bloq en
nuestro estudio, ya que otros estudios de los β- bloqueantes han
arrojado diferentes resultados en función de las categorías y dosis
utilizadas.
23. • Un meta-análisis de 13 ensayos con estatinas en 91 140 pacientes
mostraron un 9% más de riesgo de diabetes entre los pacientes tratados
con estatinas, lo que obligó en al 2012 a la Food and Drugs Administration
añadir una advertencia en las estatinas comercializadas en los EEUU.
• En comparación con estudios anteriores, nuestra población con
intolerancia a la glucosa tiene un menor NND 12 pacientes tratados
durante cinco años, mientras que en una población sin intolerancia a la
glucosa, el NND 255 más de cuatro años.
24. Fortalezas y limitaciones de este estudio
• Es un estudio de gran tamaño (N= 9306).
• Se utilizaron métodos estandar para el dx de DM , con evaluaciones
periodicas pre-establecidas.
• Comenzamos el tto con una poblacion de novo y utilizamos un modelos
estructurales marginales para considerar las variables de confusión y el
tiempo en el empleo de los fármacos y la aparicion de DM.
25. Por otra parte:
• Se trataba de un nuevo análisis de un ensayo clínico que no fue diseñado
para examinar la asociación entre la diabetes de nueva aparición y el uso
de β bloqueantes, estatinas, y diuréticos (sesgos de asignación).
• Debido a que no recopilamos información sobre las dosis o categoría, no
podemos determinar si hubo una respuesta a la dosis o la categoría de
estos fármacos.
• No examinamos el efecto de la diabetes de nueva aparición en el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
26. Conclusiones
• Entre las personas con intolerancia a la glucosa y otros factores de riesgo
cardiovascular y con las mediciones de glucosa en serie, diuréticos y
estatinas se asociaron con un mayor riesgo de diabetes de nueva
aparición.
• El efecto de los β-bloqueadores era, sin embargo, indeterminada.
27. Role of diuretics, β blockers, and statins in increasing the risk of
diabetes in patients with impaired glucose tolerance: reanalysis
of data from the NAVIGATOR study
Lan Shen, cardiology fellow, Bimal R Shah, assistant professor of medicine,Eric M Reyes, assistant
professor of biostatistics and bioinformatics, Laine Thomas, assistant professor of biostatistics and
bioinformatics, Daniel Wojdyla, statistician, Peter Diem, professor of medicine, Lawrence A Leiter,
professor of medicine, et all
BMJ 2013;347:f6745
29. • Meniscectomía parcial artroscópica es uno de los procedimientos
ortopédicos más comunes, sin embargo, la evidencia rigurosa de su
eficacia es insuficiente.
• Método:
– estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos realizado en 5
clínicas ortopédicas de Finlandia entre dic-07 y ene-13.
– Se informó a los pacientes que podrían someterse a cirugía simulada y que se permitía
cruzar al otro grupo a los 6 M o más tarde del procedimiento simulado si no obtiene un
alivio adecuado de los síntomas.
– Pacientes 35-65 años con dolor de rodilla > 3 meses, que no respondieron al tto
conservador convencional y cuyos síntomas eran consistentes con un desgarro de
menisco medial. Todos se realizó RMN preoperatoria , criterio final artroscópico.
– Excluyeron los pacientes con un traumatismo claro al inicio de los síntomas o con
osteoartritis grado >1 escala Kellgren-Lawrence.
– Todos los análisis estadísticos se realizaron por intención de tratar.
30. • Medidas de los resultados
– Objetivo primario : medido 12 meses después de la cirugía
• el dolor de rodilla después del ejercicio (valorados en una escala de 0 a 10, con 0
indicando ningún dolor)
• los cambios en las puntuaciones de la escala de Lysholm y WOMET (Western
Ontario meniscal Evaluación) (cada una va desde 0 a 100, las puntuaciones más
bajas indican síntomas más severos)
– Objetivo secundario:
• Los mismos que los primarios medidos a los 2-6 M después de la cirugía
• Escala 15D (escala genérica de calidad de vida), dolor de la rodilla en reposo
31. Resultados
•
De 205 pac elegibles 59 fueron excluidos
•
En total 146 pac fueron randomizados, 70
sometios a artroscopia con meniscectomia
parcial y 76 a cirugía simulada.
•
Las características basales fueron similares
•
No hubo diferencias entre los pac que
declinaron participar y los sometidos a
artroscopia con meniscectomia parcial en
edad, sexo e IMC.
•
No hubo pérdidas en el seguimiento.
32.
33.
34. Discusión
• Si bien ambos grupos presentaron una mejoría significativa en los
resultados primarios, los pac asignados al grupo de meniscetomia parcial
no presento una mejoría mayor que los asignados a la cirugía simulada.
• En estudios anteriores el beneficio de la meniscectomia parcial
artroscópica en el tto de la rotura meniscal degenerativa en pac con
diferentes grados de osteoartritis de rodilla la artroscopia + tp con
ejercicio no resulta mejor la tp con ejercicio solo.
• En consecuencia, se eligieron pacientes en los que se esperaba un mayor
beneficio (desgarro degenerativo menisco medial sin osteoartritis) y
cirujanos con experiencia.
35. • Una limitación es que nuestros resultados son directamente aplicables
sólo a pacientes con desgarro medial degenerativa no traumática de
menisco, porque un inicio traumático de la condición era un criterio de
exclusión.
• Es posible que se incluyeran pac con osteoartritis que no presentaran
criterios clínico-radiológicos empleados en el diagnóstico, pero estos
fueron consistentes con estudios previos y la practica clínica habitual.
• Los pac incluidos en nuestro estudio referían dolor interlinea-articular
media que se atribuye a desgarro menisco, la meniscectomia parcial se
considera ante estos síntomas st si se confirma el desgarro con con RMN
y no coexiste osteoartritis.
36. • Sin embargo, cada vez más evidencia sugiere que un desgarro
degenerativo meniscal puede ser un signo clínico temprano de la
osteoartritis de rodilla en lugar de un problema separado que requiere la
intervención de menisco.
• Estudios de cohorte sugieren q las personas sometidas a meniscectomía
parcial progresan más rápidamente a osteoartrosis, no se conoce si es
debido a la cirugía, el seguimiento de los pac de este estudio y otros se
necesita para abordar esta cuestión.
37. Conclusión
• El resultado de este estudio aleatorizado controlado con cirugía simulada
mostró q la meniscectomia parcial artroscópica no produce un beneficio
significativo comparado con la cirugía simulada en pac con desgarro de
menisco sin osteoartritis.
• Estos resultados argumentan en contra de la práctica actual de realizar
meniscectomía parcial artroscópica en pacientes con desgarro
degenerativo de menisco.
