Présentation de Mustapha Chouitar, Chef de Division à la Direction de la Planification et des Etudes, Ministère de la Santé, Maroc, à la Conférence Internationale d'Experts sur la mesure et les approches politiques pour améliorer l'équité pour les nouvelles générations dans la région MENA à Rabat, Maroc du 22 au 23 mai 2012.

1.
L’EQUITE EN SANTE AU
MAROC
CHOUITAR Mostafa, Chef de la Division de la Planification et des Etudes

2. Contenu de la présentation
1. Introduction
2. Diagnostic sanitaire au Maroc
3. Modèles d’équité en santé
4. Déterminants de l’iniquité en santé
4.1iniquité eu égard aux déterminants sociaux
4.2iniquité eu égard à l’offre de soins
4.3iniquité eu égard aux indicateurs de santé
5. Enjeux des politiques publiques pour réduire les inégalités
sociales
6. Modèle opérationnel des déterminants d’accès aux services de
santé au Maroc
7. Propositions d’interventions en matière de lutte contre les
inégalités sociales de santé
8. Conclusion

3. 1-Introduction
 L’OMS, dans la déclaration politique de Rio du 21 octobre 2011 a réaffirmé sa
détermination à atteindre l’équité sociale en santé, à travers notamment :
– L’adoption d’une meilleure gouvernance pour la santé et le développement.
– La promotion de la participation à l’élaboration et à la mise en œuvre des
politiques.
– La réorientation du secteur de la santé pour réduire les inégalités en santé.
– Le renforcement de la gouvernance et de la collaboration mondiales.
– Le suivi des progrès et l’accroissement de la responsabilisation
 L’UNICEF dans ses nouvelles orientations stratégiques met l’accent sur l’équité en
développant un modèle d’identification des goulots d’étranglement et d’analyse des
barrières relatives aux déterminants.
 Le Maroc est parmi les premiers pays qui commencent l’élaboration des politiques et
des programmes pour influer les déterminants sociaux de la santé et instaurer une
plus grande équité en santé dans l’ensemble de la société.

4. 2- Diagnostic sanitaire au Maroc
CARACTERISE PAR:
• Une transition épidémiologique : baisse de l'incidence des maladies
infectieuses et augmentation de l'incidence des maladies chroniques
non transmissibles.
• Un meilleur contrôle des maladies infectieuses : une politique
vaccinale efficiente et une PEC codifiée.
• Une meilleure politique de soins de santé de base et de soins
hospitaliers.
• Une optimisation de l'offre de services : + d'investissements, de
compétences humaines et des schéma régionaux de l'offre de soins.
• Une révolution sociale sans précédent avec un nouveau système de
couverture médicale (AMO et le RAMED) : rôle de prévoyance sociale
pour les catégories sociales vulnérables et pauvres.
• Un système de santé caractérisé par l’insuffisance en termes de l’offre
de soins et de réactivité.
• Un système de santé insuffisamment ouvert sur le privé.
• Des indicateurs de morbidité et de mortalité et particulièrement ceux
liés à la mère et l’enfant qui restent encore trop élevés.

5. 2- Diagnostic sanitaire:
1- Santé de la mère et de l’enfant
 Taux de mortalité maternelle estimé en 2010 à
112/100.000 NV (73 en Urbain et 148 en Rural).
 Baisse remarquable entre 2003 (227/100 000 NV ) et
2010.
% des Soins prénatals 67,8% en 2003-04 contre 77,1%
en 2011.
 % des Accouchements assistés 62,6% en 2003-04
contre 73,6% en 2011.
 Tendance à la baisse du taux de mortalité infantile au
Maroc (de 40/1000 en 2003-2004 à 28,8/1000 en
2011. 23,6/1000 en urbain et 33,5/1000 en rural).
 % des enfants (12-23 mois) complètement
vaccinés en 2011 : 88% (83% en milieu rural, et
de 94% en milieu urbain)

6. 2- Diagnostic sanitaire:
Baisse de la mortalité infanto-juvénile

7. 2- Diagnostic sanitaire:
Morbidité globale
Morbidité en stagnation ou légère diminution
Morbidité en baisse

8. 3- Modèles d’équité en santé
 Plusieurs modèles permettent de hiérarchiser la part respective des différents
déterminants des inégalités et iniquités en santé. Le plus pertinent est le
Modèle « Pathway »
 Il met l’accent sur les causes fondamentales sociales et structurelles des
inégalités sociales en santé (les causes des causes).

9. 4- Déterminants de l’iniquité en santé
• La persistance des iniquités malgré le progrès socio-économique politique et humain
au Maroc.
• Un développement humain équitable repose fondamentalement sur l’égalité des
chances pour les citoyens et, en particulier, entre les hommes et les femmes.
• Plusieurs facteurs d’iniquité en santé : de précarité, de pauvreté, d’analphabétisme,
de chômage de gouvernance locale et régionale, de moyens alloués….
gap dans les indicateurs de fréquence, de gravité ou de charge morbide
de plusieurs phénomènes de santé ou composants du système de
santé.
D’où la nécessité de leur compréhension, leur évaluation et la
détermination de leur influence pour appréhender le concept
d’iniquité en santé.

10. 4-1. Iniquité eu égard aux déterminants sociaux:
a-Alphabétisation
du taux d’analphabétisme au Maroc de plus de 20 Pts en 20 ans.
Une amélioration qui peut cacher des disparités entre sexes, groupes d’âge et milieu.
Évolution du % d’alphabétisation ensemble des milieux
Il faut souligner le rôle de l’INDH, des ONG nationales et des organismes
internationaux dans le financement de projets visant à promouvoir
l’alphabétisation dans le milieu rural et les couches sociales
défavorisées.

11. 4-1 Iniquité eu égard aux déterminants sociaux:
b-Pauvreté et vulnérabilité
Évolution des taux de pauvreté et de vulnérabilité / milieu

12. 4-1. Iniquité eu égard aux déterminants sociaux:
b- Pauvreté et vulnérabilité
14,2% de la population marocaine vivait en dessous du seuil de pauvreté
en 2004.
 du taux de pauvreté : intervalle interrégional de (2,7% – 26,6%) à (0,9%
– 18,5%) au cours des dix dernières années.
Évolution du taux de pauvreté / région

13. 4-2. Iniquité eu égard à l’offre de soins:
a- Infrastructure sanitaire
Le ratio Habitants par ESSB
 Le nombre moyen d’habitants par ESSB  En milieu rural: grande disparité entre
est supérieur à la moyenne nationale : les régions: le ratio habitants/ESSB
• Dans 8 régions pour le MR varie entre 1.300 et 29.000 habitants par
• Dans 7 régions pour le MU établissement.

14. La couverture par les lits hospitaliers publics
Habitants /lit hospitalier
 Le nombre moyen d’habitants par lit hospitalier public varie entre 600
habitants par lit à Rabat-Salé-Zemmour-Zaers et plus de 4.000 à Oued
Dahab-Lagouira.
 il dépasse la moyenne nationale, dans 10 régions.
 il dépasse les 1000 habitants/lit dans 12 régions.

15. 4-2 Iniquité eu égard à l’offre de soins:
b-Ressources Humaines
Encadrement médical de la population - public
Medecins /habitants x10.000
 la densité médicale pour 10.000 habitants est en deçà de la
moyenne nationale (3.7) dans 13 régions, dont Marrakech-
Tensift-Al Haouz (avec CHU).

16. Encadrement du personnel paramédical par les médecins publics
chaque médecin, au niveau national, encadre en moyenne 2,5
infirmiers . Il en encadre moins de 1,5 dans les deux régions de
Rabat-Salé-Zemmour-Zaers et du grand Casablanca et plus 3
dans 8 des régions restantes.

17. Encadrement des accouchements en milieu
rural
 en moyenne, au niveau national, les modules d’accouchement en milieu
rural travaillent avec moins de 2 sages femmes par module.
 Seules 6 régions parmi 15 (à Laayoune-Boujdour-Sakia Lhamra il
n’existe pas de MA ruraux) disposent en moyenne de 2 sages femmes ou
plus par module d’accouchement.

18. 4-2 Iniquité eu égard à l’offre de soins:
C- Equipements Lourds

19. 4-2 Iniquité eu égard à l’offre de soins:
Secteur Privé
Cabinets de consultations et officines
de pharmacies par milieu

20. 4-3 Iniquité eu égard aux indicateurs de santé:
Mortalité de moins de 5 ans
Les résultats de L'ENPSF 2011 montrent que le Maroc a réalisé un objectif des
OMD (Mortalité de moins de 5 ans, pourtant le Pauvre reste en arrière, mais avec
une réduction de l’écart entre le plus pauvre et le plus riche au fil du temps

21. Mortalité de moins de 5 ans
la mortalité infantile est plus importante que la moyenne nationale chez les
pauvres ruraux et les pauvres de sexe masculin et féminin

22. 4-4 iniquité eu égard au financement de la santé
 Une révolution sociale sans précédent = AMO et RAMED
A terme 85% des marocains bénéficieront d’une couverture socio médicale.
 La mise en place effective du RAMED en Avril 2012 devrait réduire les
iniquité en termes de couverture médicale entre les milieux urbain et
rural.
 La généralisation de ce dernier au profit de 8,5 millions de personnes à
faibles revenus jouera un rôle crucial dans les prochaines années en terme
d’accessibilité aux services de santé et donc à la réduction de l’iniquité en
santé.

23. 5- Enjeux des politiques publiques pour réduire les
iniquités sociales
 Trois aspects transversaux à prendre en considération dans la lutte contre les
inégalités sociales de santé:
 Intégration des paramètres sociaux : l’emploi, la pauvreté, le logement comme principaux
déterminants dans un diagnostic local d’insuffisance sociale sanitaire.
 Mise en place d’une alliance avec la population : premier acteur qui peut déterminer d’une façon
objective sa condition de vie et les possibilités d’amélioration de celle-ci.
 Évaluation des interventions : sa difficulté augmente par la présence de facteurs de risques liés à
des champs tels que l’état de logement, la surpopulation, le revenu des familles etc..

24. 6-Modèle opérationnel des déterminants d’accès aux
services de santé au Maroc
Modèle théorique des déterminants d’accès aux services de sante au Maroc (J.H et al)
Pas de modèle complet explicatif de l’équité en santé mais plusieurs
modèles qui appréhendent les éléments les plus significatifs !!!

25. 6-Modèle opérationnel des déterminants d’accès aux
services de santé au Maroc
 Inspiré de la réalité de terrain + des données de la littérature +++ du modèle de
l’OMS.
 Les caractéristiques individuelles et les conditions socioéconomiques : genre, taille et
organisation du ménage, revenu familial, scolarisation et éducation particulièrement des
femmes et milieu de résidence.
 Les caractéristiques environnementales : conditions de vie communautaire, hygiène et
salubrité publique, assainissement, eau potable, électrification etc….
 Les politiques nationales générales et les politiques sanitaires en particulier : évaluation
des caractéristiques de l’offre en terme de ressources, de type de prestation et de qualité
des soins.
 Le mode de gouvernance et les conditions de mise en œuvre (Gouvernance Locale) :
volonté des instances gouvernementales à déterminer les priorités à mettre en œuvre et
les moyens d’accéder aux objectifs, veiller à la cohérence, l’acceptabilité et l’efficience des
politiques.
 Les caractéristiques sociodémographiques, environnementales qui contribuent à la
vulnérabilité, précarité et pauvreté potentielles de la population.

26. 7-Propositions d’interventions en matière de
lutte contre les iniquités sociales de santé

27. 7-Propositions d’interventions en matière
de lutte contre les iniquités sociales de
santé

28. 8-Conclusion
• La santé = un droit qui figure dans la constitution marocaine.
• Le Maroc a fait beaucoup de progrès deux secteurs prioritaires.
Le nouveau pacte social et politique annoncé par le gouvernement
marocain et qui institue le droit à la santé parmi les priorités, le
lancement par SA MAJESTE le ROI en Avril 2012 du RAMED sont de
nouvelles pierres à l’édifice d’un nouveau système de santé dont le
Maroc veut se doter plus accessible, plus équitable, plus efficient, mieux
géré et améliorant le bien être physique, mental et social de la
population.
• Nécessité de développer un outil opérationnel pour le suivi de l’équité en
santé.

29. Bibliographie
• Étude sur l’équité en santé INISAN, 2012;
• Forum sur la carte sanitaire, MS, Mars 2010
• Analyse des Enquêtes Nationales sur la Population et la
Santé Familiale (2004-2011), UNICEF, 2012

30. tion
tt en
a
ot re
e v
rc id
Me