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Lacération en pédiatrie (Français)
- 1. Confort lors des procédures mineures pédiatriques: Les Lacérations d’Esteban et d’Elsa EVELYNE D. TROTTIER, MD FRCPC URGENCE PÉDIATRIQUE, CHU STE JUSTINE RÉVISÉE PAR: DR JOCELYN GRAVEL, MD, MSC, FRCPC, CHU STE JUSTINE, QC DR MATTHIEU VINCENT, MD FRCPC, HÔPITAL CHARLES-LEMOYNE, QC DR SIM GREWAL, MD FRCPC, BC CHILDREN’S HOSPITAL, BC DRE SAMINA ALI, MD FRCPC, STOLLERY CHILDREN’S HOSPITAL, ALB AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊTMars 2016 www.urgencehsj.ca www.urgencehsj.ca
- 2. Objectifs Prise en charge lacération à l’urgence Importance de l’anxiolyse non médicamenteuse Importance de l’analgésie topique Efficacité colle/adhésif cutané Indication de sutures résorbables Indication d’analgésie systémique et de sédation
- 3. Cas 1: Esteban, 2 ans vs coin table… www.mja.com.au
- 4. La lacération au visage d’Esteban: Évaluation Éliminer autres traumas S’assurer du statut vaccinal Infirmer la présence de C.E. Principes de base: ‘‘L’Inconditionnel’’ Distraction + Positionnement Anesthésique topique Considérer colle/ tissus adhésif Général: Pas de sédation pour lac simple: Do not harm Young MJA 2005 www.rch.org.au/clinicalguide: Lacerations www.childrensmn.org/services/care-specialities-deparments/pain-program/childrens-comfort-promise/
- 5. La lacération au visage d’Esteban: Prophylaxie tétanos www.urgencehsj.ca/referentiels/plaies-prophylaxie-antitetanique-2-mois-6-ans/ www.urgencehsj.ca/referentiels/plaies-prophylaxie-antitetanique-7-ans-et-plus/
- 6. Fein Pediatrics 2012 Sinha Pediatrics 2006 Young MJA 2005 Ha Int J Nurs Pract 2013 www.urgencehsj.ca Gagner leur confiance! ration d’Esteban: nditionnel Maintenir le contact parent-enfant Soyez créatif et flexible! Préparation: Vulgariser la procédure Se mettre à sa hauteur Éviter de mentir: ‘‘Ça ne fait pas mal…’’ Éviter le terme ‘‘douleur’’ Utiliser la distraction Thérapeute jeu, si disponible
- 7. La lacération d’Esteban: Anesthésie locale-LET gel topique Gel LET: Lidocaine 4% Épinéphrine 0.1% Tétracaïne 0.5% Dès le triage (recommandation AAP) Application 30 min dans la plaie Gel LET supérieur à solution LET Dose AAP 3mL si >17kg, 0.175 mL/kg si < 17 kg Sherman PEC 2014 Harman CMAJ 2013 Fein Pediatrics 2012 Nicks IJEM 2010 Godin Md Qc 2006 www.rch.org.au: laceration www.urgencehsj.ca
- 8. La lacération d’Esteban: Anesthésie locale-LET gel topique Indications Lacération de moins de 5cm Lacération nécessitant sutures ou Enfant algique, pour réduire douleur lors de nettoyage ou Permettre meilleure hémostase avant colle Sherman PEC 2014 Harman CMAJ 2013 Fein Pediatrics 2012 Nicks IJEM 2010 Godin Md Qc 2006 www.urgencehsj.ca
- 9. La lacération d’Esteban: Anesthésie locale-LET topique Contre indications: ≤3 mois Allergie Muqueuse Plaie profonde/large Plaie contaminée Attention à extrémités tel nez, oreilles HTA, maladie vasculaire périphérique Sherman PEC 2014 Harman CMAJ 2013 Fein Pediatrics 2012 Nicks IJEM 2010 Godin Md Qc 2006 White PEC 2004 www.urgencehsj.ca
- 10. Colle (-cyanoacrylate) Excellent résultat esthétique Idem à points sutures Farion Cochrane 2009 (Review of 2002) Singer AJEM 2008 Beam, JAT 2008 Godin Md Qc 2006 Young MJA 2005 www.rch.org.au/clinicalguide La lacération d’Esteban: Colle/ Adhésif cutané
- 11. Légère augmentation de déhiscence plaie ↑ la force tensile avec stéristrips maintenus avec benjoin Pour le patient: Moins d’inconfort, pas nécessaire de retirer Pour le clinicien: Facile d’usage, plus rapide, pas d’aiguille Appliquer sur berges rapprochées et sèches Éviter colle dans la plaie= corps étranger Farion Cochrane 2009 (Review of 2002) Singer AJEM 2008 Beam, JAT 2008 Godin Md Qc 2006 Young MJA 2005 www.rch.org.au/clinicalguide La lacération d’Esteban: Colle/ Adhésif cutané Singer AJEM 2008
- 12. Indications ≤ 5 cm Propre Nette, peu de tension Hémostase assurée Attention si près des yeux Farion Cochrane 2009 Singer AJEM 2008 Beam, JAT 2008 Godin Md Qc 2006 Young MJA 2005 www.rch.org.au/clinicalguide La lacération d’Esteban: Colle/ Adhésif cutané
- 13. Contre Indications Allergie Muqueuse Plaie contaminée, infectée, morsure ou fermeture tardive Site tension, articulation Saignement actif Singer AJEM 2008 Beam, JAT 2008 Young MJA 2005 www.rch.org.au/clinicalguide La lacération d’Esteban: Colle/ Adhésif cutané
- 14. Esteban, prêt à repartir www.mja.com.au
- 15. Cas 2: Elsa, 4 ans vs coin de porte… www.studyblue.com
- 16. La lacération d’Elsa: Évaluation Éliminer autres traumas S’assurer du statut vaccinale Infirmer la présence de C.E. Principes de bases: ‘‘L’Inconditionnel’’ Distraction + Positionnement Anesthésique topique Sutures résorbables Nécessite parfois analgésie systémique, sédation Young MJA 2005 www.rch.org.au/clinicalguide: Lacerations www.childrensmn.org/services/care-specialities-deparments/pain-program/childrens-comfort-promise/
- 17. Fein Pediatrics 2012 Young MJA 2005 La lacération d’Elsa: L’inconditionnel Pour les sutures Maintenir le contact parent-enfant Préparation Distraction, thérapeute jeu Analgésie systémique pour lavage et sutures Analgésie simple Opiacé ± Sédation requise chez certains patients: Ex Nitronox, Fenta/midaz IN Gagner leur confiance!
- 18. La lacération d’Elsa: Anesthésie locale-LET, lidocaine 1% Gel LET Plusieurs auront anesthésie suffisante pour sutures Lidocaine 1% ± épinéphrine, injectée dans la plaie Indications Complément au LET Première intention si réparation urgente Fein Pediatrics 2012 Nicks IJEM 2010 Cepeda Cochrane 2010 Godin Md Qc 2006 www.urgencehsj.ca
- 19. La lacération d’Elsa: Anesthésie locale-LET, lidocaine 1% Lidocaine 1% ± épinéphrine, injectée dans la plaie Contre indications Allergie Dose maximale Avec épinéphrine: 7mg/kg (lidocaine 1%: 10mg/mL donc 0.7 mL/kg max) Sans épinéphrine: 4.5mg/kg (lidocaine 1%: 10mg/mL donc 0.5mL/kg max) Fein Pediatrics 2012 Nicks IJEM 2010 Cepeda Cochrane 2010 Godin Md Qc 2006 www.urgencehsj.ca
- 20. La lacération d’Elsa: Anesthésie locale-LET, lidocaine 1% Lidocaine 1%- Douleur à injection réduite si: Après LET (ou EMLA) Ajout bicarbonate (surtout si lidocaine avec épinéphrine= + acide) Ajout bicarbonate 8.4% à lidocaine 1% ± avec épinéphrine dans proportion 1:10 Retiré 1mL bicarbonate 8.4%, ajouter 10mL lidocaine 1% ± avec épinéphrine pour un total de 11mL de solution totale Solution température corporelle Injection lente Aiguille 27-30 g Dans la plaie Fein Pediatrics 2012 Frank Can J Plas Surg 2012 Hogan An Emerg Med 2011 Nicks IJEM 2010 Cepeda Cochrane 2010 Godin Md Qc 2006 www.urgencehsj.ca
- 21. La lacération d’Elsa: Sutures Sutures résorbables Indications Toujours favoriser les sutures résorbables en pédiatrie Attention si: Articulations Haute tension Luck PEC 2008 and 2013 Al Abdullah PEC 2007 Godin Md Qc 2006 Karounis Acad Emerg Md 2004 www.urgencehsj.ca
- 22. Elsa, Vers un nouveau départ www.pinterest.com
- 23. Confort lors des procédures mineures pédiatriques: Les Lacérations d’Esteban et d’Elsa PRINCIPES DE BASE: L’INCONDITIONNEL -MAINTENIR LE CONTACT PARENT-ENFANT -PRÉPARATION ET DISTRACTION -LET GEL DÈS LE TRIAGE -COLLER! -DANS L’IMPOSSIBILITÉ: -SUTURES RÉSORBABLES ±LIDOCAINE 1% AVEC BICARBONATE ±ANALGÉSIE SYSTÉMIQUE ±SÉDATION www.urgencehsj.ca www.urgencehsj.ca
Editor's Notes
- Sherman PEC 2014: Simple educational initiatives can improve the use of topical anesthetics. (used educational session and triage poster) Harmann 2013: 3mL LET or placebo in <3cm wounds appropriate for tissue adhesive for all patients older than 3 months Fein Pediatrics 2012: From AAP-Relief of Pain and Anxiety in Ped Patients in Emergency Medical Systems: Protocols should be developed for topical anesthetic placement for laceration repair at triage. Laceration repair should be completed with an emphasis on minimizing pain and anxiety Uptodate 2011: 1-3mL 20-30 min Godin Md Qc 2006: Recette Gel LET (pharmacie CHUL)
- Sherman PEC 2014 LET gel offers many advantages for repair of tissue laceration including …vasoconstricion, promotion of dry surfaces required for tissue adhesive laceration repair and reduction of discomfort Harman CMAJ 2013 Treating minor lacerations (< 3cm) with LET before wound closure with tissue adhesive reduced ratings of pain and increased the proportion of pain-free repairs among children aged 3m-17yo . Complete hemostasis of the wound was also more common. Uptodate 2011 suggest less than 5cm for standing order EMLA pourrait aussi être utiliser pendant1h dans une lacération (Fein Pediatrics 2012, Godin Md Qc 2006, Young MJA 2005)
- Sherman PEC 2014: LET should not be applied to body parts where vasoconstriction in contraindicated: Finger tips, penis, tip of nose, lips, pinna of ears Harman CMAJ 2013: Children aged 3m to 17y . Excluded …wounds on the ear, fingers, toes Fein Pediatrics 2012: Allergy, gross contamination of wound Uptodate 2011: should not be applied… digits, penis, nose and ears… allergy… large wound… caution on mucous membrane… (contaminated also cited) Nicks IJEM 2010: avoiding mucosal membranes and large open wounds Godin 2006: pas utilisé sur les extrémités distales comme le bout des doigts, lobes oreille, ni sur les muqueuses
- Godin Md Qc 2006: Cyanoacrylate: Octyl cyanoacrylate (dermabond), Butyl cyanoacrylate (histoacryl+- bleu/indermil) Singer AJEM 2008: monomere qui polymerise contact de plaie, autre avantages de colle: pas de risque de piqûre accidentel, pas de nécessité de retrait des sutures (colle se resoud à 2 semaines), effet antimicrobien Farion Cochrane 2002, 2009: Tissue adhesives are an acceptable alternative to standard wound closure for reparing simple traumatic lacerations -Esthétique idem à sutures/tx standart: No significant difference was found for cosmesis at any time (aussi Young MJA 2005, Godin Md Qc 2006, Beam JAT 2008) -Moins de douleur: Pain scores (VAS difference - ̴13mm)… significantly favoured tissue adhesives -Temps procédure inférieur: Procedure time (mean time difference- ̴ 5min) significantly favoured tissue adhesives (aussi Beam JAT 2008) -Leger aug déhissence: Number needed to harm 40 (0.6% dans autre étude)
- Godin Md Qc 2006: Cyanoacrylate: Octyl cyanoacrylate (dermabond), Butyl cyanoacrylate (histoacryl+- bleu/indermil) Singer AJEM 2008: monomere qui polymerise contact de plaie, autre avantages de colle: pas de risque de piqûre accidentel, pas de nécessité de retrait des sutures (colle se resoud à 2 semaines), effet antimicrobien Farion Cochrane 2002, 2009: Tissue adhesives are an acceptable alternative to standard wound closure for reparing simple traumatic lacerations -Esthétique idem à sutures/tx standart: No significant difference was found for cosmesis at any time (aussi Young MJA 2005, Godin Md Qc 2006, Beam JAT 2008) -Moins de douleur: Pain scores (VAS difference - ̴13mm)… significantly favoured tissue adhesives -Temps procédure inférieur: Procedure time (mean time difference- ̴ 5min) significantly favoured tissue adhesives (aussi Beam JAT 2008) -Leger aug déhissence: Number needed to harm 40 (0.6% dans autre étude)
- Godin Md du Qc inférieure à 5cm Young MJA 2006 et www.rch.org.au less than 3cm
- Singer AJEM 2008: Éviter contact eau avec butylcyanoacrylate
- Pas eau 48h (octylcyanoacrylate ok), 72h pour steristrip Revoir si signe infection, dehiscence Pas antibiothérapie si propre (de plus, colle antibactérienne) sauf morsures, très sales, patients immunosupprimés
- Peut nécessité analgésie systémique (analgésique simple, opiacé) si plaie importante Doit suffisante et permettre temps de traitement incluant nettoyage et réparation (Young MJA 2005) Possibilité sédation, selon expérience clinicien: Nitronox ou midazolam (Young MJA 2005) Ad sédation en SOP si très complexe
- Uptodate 2011: cite une étude où anesthésie complete avec gel chez 85% (76% avec solution)
- Uptodate 2011: cite une étude où anesthésie complete avec gel chez 85% (76% avec solution)
- Cepada Cochrane 2010: Increasing the pH of lidocaine decreased pain on injection Nicks IJEM 2010: -buffering the lidocaine -warming the solution -injecting slowly -27-30 g needle will decrease the pain on injection (Également: Fein Pediatric 2012, Godin Md Qc 2006)
- Pas eau 48h Revoir si signe infection, déhiscence Pas antibiothérapie si propre sauf morsures, fracture ouverte, atteinte tendon, très sales, patients immunosupprimés