Perles cliniques

1. Perles cliniques en pédiatrie
Dr Michel Roy
Pédiatre Urgentologue
Professeur adjoint de clinique
Urgence du CHU Sainte-Justine Congrès FMRQ 2014

2. www.urgencehsj.ca

5. Important 2014 ?
• Nombre important de visites
• Textbooks limités
• Défis

7. Objectifs
• 1. Reviser la prise en charge initiale
des enfants malade à l’aide de cas
clinique
• 2. Être sensibilisé aux particularités
pédiatriques
• 3. Connaître ressources et nouveautés
en pédiatrie
…

8. Trauma Cranien

10. TCCL vs TC

13. Perle clinique
• Pour diminuer le nombre de CT Scan…
• Observation x 4 heures

15. Pourquoi faire une radiographie
du crâne ?

16. Parce que…
• Fracture augmente les chances d’avoir
un scan positif
• Complications d’une fracture avec
diasthesis
• Fractures multiples (PEM)

21. Indications Rx crâne ?

22. NOUVEAUTÉ 2015
Gravel et Al.
Février 2015
MTL SKULL RULE

26. Cas Clinique

27. Stridor
• Histoire brève:
– Aigu vs chronique
– Fièvre ou non
– Allergies ?
– Corps étranger ?

28. Ddx Stridor
Aigue Chronique
ongénital
émangiome
nfectieux (Condylomes)
aralysie des cordes vocales
ténose sous glottique
•Laryngite (+++)
•Anaphylaxie
•Épiglotitte
Corps étranger
•Laryngomalacie (+++)
•RGO

29. Stridor Mexicain
Aigue Chronique
Corps étranger

30. Laryngites
Total
300
250
200
150
100
50
0
Total
2014
Année 2007
Nombre de Diagnostic
Période Diagnostic
Déposer champs de séries ici
246
Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct Nov

31. Historically, what is Croup?
0% 0% 0% 0%
1. 2. 3. 4.
1. Laryngite
2. Épiglottite
3. Diphtérie
4. Coqueluche

32. Terminologie
• Croup est dérivé du terme Anglo-Saxon
Kropan, qui signifie pleure bruyant
• Syndrome Croup:
Viral
– Laryngite
– Laryngotracheobronchite
– Laryngotracheobronchopneumonie
Bactérien
(rare)

33. Laryngite Sévère :
score 6 à 11

34. Classification Clinique
Léger Modérée Sévère
Stridor aux
pleures ou
absence
Stridor
et Tirage
Stridor
au repos avec
Tirage important
+ 1 Critère:
-Agitation
-Léthargie
-Désaturation
Au Repos

35. Fréquence
Léger Modérée Sévère
Pas de Stridor
ou Tirage
significatif
Stridor
et Tirage
Stridor
et Tirage
avec Agitation
ou Léthargie
80% 18% 1-2%

36. Laryngite Traitement
• O2 Humidifié
• Stéroïdes PO
• Épinéphrine en nébulisation

37. L M S

38. L M S

39. L M S

40. L M S
O O X
X
X
X
X X
O

41. L M S
O O X
X
X
X
X X
O

43. Laryngite Légère

44. Résultats

45. Conclusions
• Diminution des visites médicales de
retour (7.3% vs 15.3 %)
• Résolution des symptômes plus rapide
• Moins de stress et moins de perte de
sommeil des parents (p < 0.001)

46. Stéroïdes po
• Dexaméthasone 0.6 mg/kg X 1
Alternative…
• Prednisone 4 mg/kg/dose BID X1

47. Au moment ou on se parle au
Québec…

48. Mise à Jour
• Vaponéphrine (épinéphrine racémique)
– Mélange 1:1 isomères d et L
Discontinuée
• Épinéphrine en nébulisation 1:1000
(isomère L) aussi efficace

49. Épinéphrine en nébulisation
• < 5 kg 2,5 ml
• > 5 kg 5 ml
• Effets rapide mais bref (<2 heures)
• Répéter PRN
• Observation minimum 3 heures

51. Agressif
• Répeter Bolus 20 ml/kg
• Réevaluation clinique
• ad 200 ml/kg
• Contrairement aux adultes, beaucoup moins
associé à OAP, SDR

52. Perfusions Amines ???

53. Nouveauté
Lancement officiel
le 4 décembre 2014

57. Cas Clinique
• Jasmine, 4 ans, jouait au tapis magique
avec son père…
• Chute dans les escaliers
• Refus mobilisation MSD
• Position antalgique

60. Plus probable ?
1. Pulled elbow
2. Condyle externe
3. Tête radiale
4. Sus condylienne
5. Entorse
6. Torus

63. Sus Condylienne
70%
Supra Condylienne

64. C
Externe Epicondyle
T
Interne Epicondyle
Coude D

65. G
Coude G

66. Épicondyle Externe
Capitellum
Tête radiale
Coude G
Épicondyle Interne
Olécrane
Trochlée

68. Théorie du Gros Pouce

70. Recettes Douleur PO
• Acetaminophène 15 mg/kg PO
• Ibuprofène 10 mg/kg PO
• Morphine 0,2 mg/kg PO

71. Intra Nasal !
• Fentanyl Intranasal
• 1 mcg/kg
• Atomisateur

74. NOUVEAUTÉ 2015
Réductions fractures sans IV
Hoeffe et Al.
Fentanyl IN + NO

75. En pédiatrie, pour les réductions de fracture
importante, la Kétamine demeure la meilleure
molécule.

76. Kétamine
• Amnésique dissociatif
• Pas d’effet hypotenseur
• Pas de Midazolam associé
• Dose: 1 mg/kg IV sur 2 min (Max 50 mg)
(Réponse 96% patients)
• Préparer 2e seringue avec 0,5 mg /kg pour
compléter au besoin (Max 25 mg)

78. Oral Dimenhydrinate Versus Placebo in Children With Gastroenteritis:
RCT
Serge Gouin, TT Vo, Michel Roy, Jocelyn Gravel

79. Conclusion
Gravol = Placebo

80. Hot Topic

81. Odensetron (Zofran)
• 0,15 mg / Kg po ou IV q 4 heures PRN
• Comprimé: 2 mg, 4 mg, 8 mg
• Non validé chez les moins de 2 ans

82. Robin…j’ai mal
à la gorge!

84. Herpengine
• Coxsackie A 16
• Saisonnier
• Lésions de l’arrière gorge
• Fièvre sans Foyer = Foyer
• DDX: ne pas confondre avec une pharyngite à
Strep

85. Cas Clinique

88. Gingivo stomatite
herpetiq ue

89. Robin !!!
J’ai vraiment mal
mal à la gorge !

91. Identifiez ce signe clinique
0% 0% 0% 0%
1. 2. 3. 4.
1. Signe de Nikolsky
2. Signe du Cygne
3. Signe de Pastia
4. Signe de Tortillas

92. Mot clef: Rash

93. Pharyngite Strep Gr A
Symptômes Signes (Amygdales)
• Mal de gorge
• Fièvre
• Céphalée
• Douleur abdominale
• Érythème
• Augmentation volume
• Exsudats
• Pétéchies palais mou

96. "La seule chose qui est typique de
la pharyngite à Strep …
c’est qu’il n’y a rien de typique"
-Feinstein, Pediatrics

97. Penn V

98. Once-daily amoxicillin versus twice-daily Penn V
for Gr A Strep pharyngitis
Arch Dis Child. 2008 June;93(6):474-8
Lennon DR et al.
• Étude de non infériorité
• Sérotypes du Strep
• N = 353 cultures de gorge positives
• 177 Amoxil, 176 Penn V
• Conclusion: Résultats idem

99. Amoxil die = Penn V BID
X 10 jours

100. < 30 Kg
Amox 750mg po die
X 10 jours

101. > 30 Kg
Amox 1500 mg po die
X 10 jours

102. Au moment ou on se parle au
Mexique …

107. Cas Clinique

108. Super Ado De soir …

109. De jour…
• Mal de gorge
• Fatigue
• Otalgie

110. Examen…
• Hypersalivation
• Fébrile
• Voix éteinte
• Trismus
• Otalgie G

114. ABCES PERIAMYGDALIEN
Pôle Supérieur
(40 à 70%)
Pôle
Moyen
Pôle
Inférieur

115. Amygdale
Droite
Abcès
Luette déviée
Amygdale
Gauche

116. Luette
Abcès Déviée
Péri Amygdalien

117. Abcès
Péri Amygdalien
Luette
Déviée
Amygdale
Droite

118. Batman, je ne cesse
de saliver…

119. • Garcon de 3 ans
• Hypersalivation
• Forte fièvre
• Moche
• Refus po
• Douleur abdo

120. Abcès Retropharyngé
• Jeunes superhéros (moins de 4 ans)
• Collection entre pharynx et les
vertèbres
• Fièvre, Moche
• Pression sur:
– L’oeseophage = hypersalivation
– Le larynx = Stridor
– Méningisme = Raideur de nuque

121. • À l’occasion ont peu voir une masse ou
une voussure à l’examen (rare)
• La plupart du temps, suspicion clinique
• Imagerie

125. Retropharyngé Péri Amygdalien
Jeunes ( 0-4 ans) Ados
Hypersalivation Hypersalivation
Raideur de Nuque Trismus
Moche Changement de la voix
Stridor

126. Retropharyngé Péri Amygdalien

127. Cas Clinique

130. Batteries

135. Cas Clinique

137. Angel’s Kiss ?

138. Nasal foreign body removal in children
2008 Nov;24(11):785-92; quiz 790-2
Kiger JR, Brenkert TE, Losek JD.
• Angel’s Kiss (ou Mother’s Kiss)
• Extraction pression positive
• Sécuritaire, éfficace et non
traumatique
Ped Emerg Care Nov 2008

140. Questions ?

141. Message à retenir

142. Help !!!

143. • Particularités pédiatriques
• Ressources (outils)

144. Merci