Trauma abdominale pédiatrique Dr. Marianne Beaudin Chirurgienne pédiatrique CHUSJ

1. Journée académique de l’Urgence
Les traumatismes abdominaux pédiatriques
17 décembre 2015
Marianne Beaudin, MD
CHU Ste-Justine

2. Plan de la présentation
• Introduction
• Prise en charge initiale
• Investigations radiologiques
• Trauma hépatique & splénique
• Trauma rénal
• Trauma du carrefour pancréatico-duodénal
• Conclusions

3. Introduction
• 8 à 12% des enfants avec
trauma contondant ont un
trauma abdominal
• Taux de survie de plus de
90%
• Les traumas abdo sont
30% plus communs que
les trauma thoraciques,
mais 40% moins léthal

4. Introduction

5. Introduction
• L’abdomen d’un enfant est plus
susceptible d’être traumatisé
– Côtes flexibles et recouvrant
seulement l’abdomen supérieur
– Muscles, graisses et aponévroses
minces
– Pelvis peu profond remontant la
vessie dans l’abdomen
– Abdomen plus petit et recevant la
force de l’impact réparti sur
plusieurs organes

6. Prise en charge initiale
• Airway
– Toujours assumer une lésion de la colonne cervicale
jusqu’à preuve du contraire
– Dégager les voies respiratoires
– Ventilation
• Breathing
– Oxygénation
– R/O PNTX, hémothorax, volet thoracique
• Circulation
– Pouls, signes de choc, tamponnade
• Disability (GCS, pupilles)
• Exposure
Si enfant inconscient

7. Prise en charge initiale
• Examen secondaire
• FAST
• Rx poumon, +/-Rx latéral colonne cervicale,
+/- Rx bassin

8. Prise en charge initiale
• La première cause de choc en trauma
pédiatrique est:
– L’HÉMORRAGIE

9. À retenir!
• Les enfants peuvent perdre jusqu’à 30-40% de
leur volume sanguin avant que la pression soit
affectée
• Les enfants peuvent être en CHOC avec une
pression artérielle normale

10. Réanimation
• Comment calculer le volume sanguin d’un
enfant?
80 cc/kg

11. Calcul 101
• Perte sanguine pouvant mener au CHOC chez
un enfant de 15 kg?
360 cc représente 30%
du volume sanguin
d’un enfant de 15 kg

12. Réanimation liquidienne
• Cristalloïdes
– 20 cc/kg, répéter ad 2 fois
• Considérer transfusions de façon précoce
– Toujours demander crossmatch et sang en réserve
– O négatif vs. sang groupé-croisé
– Transfusion 10 cc/kg
– Penser au protocole d’hémorragie massive

13. Investigations radiologiques

14. Larson et al., Radiology 2011
Les CT scans en
augmentation
constante

15. Investigations radiologiques
• Le CT scan abdomino-pelvien avec contraste
IV demeure le gold-standard
– Plus sensible pour les organes solides
– Moins sensibles pour viscères creux et
diaphragme
– Contraste IV essentiel, contraste entéral demeure
controversé (mais ne peut exclure hors de tout
doute un trauma de viscère creux)
• Mais à qui doit-on faire un CT scan?

17. • Étude prospective multicentrique (groupe
PECARN), 2007-2010, n=12 044
• Enfants avec trauma contondant thoracique
ou abdo moins de 24h avant l’évaluation
• Cuillette de données avant le CT scan, CT scan
selon le jugement de l’urgentologue
• Outcome principal: trauma intra-abdo
nécessitant une intervention aigue (mort,
chirurgie, embolisation, transfusion, séjour de
>1 jour nécessitant réanimation liquidienne

20. • Attention, tous les enfants
présentant un des 7 facteurs
prédicteurs ne doivent pas
nécessairement avoir un CT
scan

21. Utilisation de l’écho abdo formelle
en trauma pédiatrique
• Peu de littérature sur l’utilisation de l’écho
formelle en trauma
• Étude rétrospective sur l’expérience du CHU
Ste-Justine de 1998 à 2014 en cours

22. Investigations radiologiques
• Mais qu’en est-il du FAST?
– Peut nécessiter de 100 à 500 cc avant d’être positif
– 26-34% des enfants avec trauma intra-abdo n’ont
pas d’hémopéritoine
– Sensibilité 66-80%, spécificité 95% (Holmes et al.,
JPS 2007)

23. Algorithme d’investigation
radiologique selon le FAST
Trauma, 6th
Edition, Mattox et al.
Imagerie Imagerie

24. Investigations
radiologiques
• Limiter le plus possible l’utilisation du CT scan
• Protocole ALARA utilisé au CHU Ste-Justine
• Souvent, la prise en charge du trauma d’un
organe solide est inchangée par le CT scan

25. Trauma hépatique & splénique
• Chacun représente environ le 1/3 de tous les
trauma abdominaux
• Plus de 90% sont traités de façon
conservatrice

26. Trauma hépatique

27. Trauma splénique

28. Stylianos et al., JPS 2000
Grade 5 exclusGrade 5 exclus
• Étude
rétrospective
multicentrique
(32 centres)
• 1995-1997
• N=832
• Dx au CT scan
• La majorité sont
des grades 2-3

29. Stylianos et al., JPS 2000

30. Stylianos et al., JPS 2000

31. Splénectomie: centres de trauma
pédiatriques vs les autres
Davis et al., Pediatrics 2005

32. Quel est l’impact des guidelines de
l’APSA sur la pratique?
• Leinwand et al. 2004
– Étude de cohorte, avant (92-97) et après (98-02)
implémentation des guidelines de l’APSA
• Diminution de la durée de séjour USI
• Diminution de la durée de séjour hospitalier
• Diminution du nombre de FSC
• Diminution du nombre d’imagerie de suivi
• Davis et al. 2005
– Diminution du taux de splénectomie
• Yanchar et al. 2009
– Meilleure compliance aux guidelines de l’APSA dans
les centres pédiatriques au Canada

33. Sommes nous différents au
Canada?
Yanchar et al., JPS 2012
• Après ajustements, odds ratio d’avoir une
splénectomie en centre pédiatrique vs adulte
est 0.2 (IC 95% 0.1-0.4)

34. La place de l’embolisation…
Coran, 7th
Ed, 2012

35. Et le fameux blush???
• 270 trauma
spléniques
• Blush au CT
chez 17%
• Pas de
différences
entre les 2
groupes
(transfusion,
durée de
séjour,
splénectomie)

36. ALGORITHMEDEPRISEEN CHARGEDU
TRAUMAHÉPATIQUEETSPLÉNIQUE Trauma hépa que/splénique*
prouvé avecéchoet/ ouscan
Révisé en août 2015
Dr Marianne Beaudin, Dr Guillaume Émériaud et Dr Michael Arsenault
Instabilité hémodynamique
malgré 40 cc/kg crystalloïdes
et 10-20 cc/kg sang
Admission USi
x24h puis TRF étage
si demeure stable
Code 50
FSC q 6h x 24h
puis q 24h
Poursuivre avec
algorithme pa ent
stable et grades 4-5 au
transfert à l’ étage.
Considérer scan
+/- embolisa on
Devient
stable
Laparotomie
exploratrice
Réponse transitoire
Ou Hb en diminu on
constante malgré
transfusions pendant
>24h
Demeure instable
ou péritonite
Grades 4-5Grades 1-2-3
Admission aux soins
intensifs ou soins
intermédiaires ou chambre
d’observa on à l’étage pour
monitoring x24h
Code 50
FSC q 6h x 24h puis 4h post
mobilisa on
Diète après la 1re nuit
Mobilisa on après la 2e nuit
si Hb stable
Congé en fin PM après la 2e
nuit si Hb stable
Admission à l’étage
SV q 2h x 8h puis q 4h
Code 50
FSC le lendemain AM
et 4h post mobilisa on
Diète et mobilisa on après la
1re nuit si Hb stable
Congé en fin PM après la 1re
nuit si Hb stable
Retour à l’ école et ac vités
normales après 1 semaine.
Retour aux ac vités spor ves
après 4 semaines
RV suivi à 4 semaines
Stabilité hémodynamique
et absence d’ indica on opératoire
selon équipe de trauma
Retour à l’ école et ac vités
normales après 2 semaines.
Retour aux ac vités spor ves
après 8 semaines.
RV suivi à 4 semaines
Imagerie suivi au congé
seulement à la demande de
radiologie
Si devient instable
Si demeure instable
*En cas d’atteinte d’autres organes, en tenir compte
dans la prise en charge

37. Trauma rénal
• Plus de 50% des trauma génito-
urinaires
• Trauma rénal chez 10-20% des
trauma contondants et 3-6% des
trauma pénétrants
• Autres trauma intra-abdominaux
associés dans 42-74%

38. Investigations
• Gold-standard=CT scan avec contraste IV et
phase retardée (pour arbre urinaire). Encore
une fois, beaucoup d’écho seulement à HSJ.
• Controverse: à quel degré d’hématurie
microscopique faut-il investiguer pour un
trauma rénal?
• Critères adultes: Hématurie macroscopique ou
hématurie microscopique avec choc (TAs<90)
– Mais choc compensé +++ chez enfants
– Tenir compte de l’ensemble du portrait

39. Des études rétrospectives tentent de valider les
critères adultes dans la population pédiatrique…
Études prospectives à venir…

40. Trauma rénal

41. Coran, 7th
Ed, 2012

42. Révisé en mars 2015
Dr Marianne Beaudin et Dr Diego Barrieras
TRAUMA RÉNAL
 Consultation en chirurgie
 Consultation urgente en urologie si jugé nécessaire par l'équipe de chirurgie
 Analyse d’urine, électrolytes, urée, créatinine, FSC
 Écho. abdo. + doppler rénal
 Scan. abdo-pelvien, seulement si jugé nécessaire par équipe de chirurgie et/ou urologie
 Admission à l’étage de chirurgie
STABLE HÉMODYNAMIQUEMENT POLYTRAUMA SÉVÈRE OU BESOINS
DE TRANSFUSIONS
 Admission aux soins intensifs
GRADES 1 – 2 GRADES 3 – 4 – 5
 Signes vitaux q 2h x 8h
puis q 4h
 NPO 12 à 24 heures
 Repos au lit 12 à 24 heures
 FSC 12h après l'admission et
cesser labos
 Congé 24 à 48 heures
 Repos d’exercice physique 3
semaines pour grade 1, et
4 semaines pour grade 2
 RV en chirurgie 4 semaines
après le départ
 Pas d’autre imagerie
 Prise de tension artérielle
annuelle
suivi
 Consultation en urologie (au matin, si
trauma le soir ou nuit ou plus tôt si
jugé nécessaire)
 Signes vitaux q 2h x 8h puis q 4h
 NPO 12 à 24 heures
 Repos au lit 48 heures (même si
hématurie persistante à moins d’avis
contraire du médecin traitant)
 FSC q 12h x 3
 Scan. abdo-pelvien avec contraste IV et
phase tardive (dans les 24 à 48
heures selon urologie)
 Imagerie-contrôle (écho > scan) par la
suite, seulement si suspicion de
complications (urinome, fistule, etc.)
 Congé 48 à 72 heures
suivi
 Repos d’exercice physique 5 semaines
pour grade 3, et 6 semaines pour
grades 4 – 5
 RV en urologie 4 semaines après le
départ
 DMSA selon urologie
 Pas d’autre imagerie sauf avis contraire
de l'urologie
 Traitement individualisé selon
les paramètres du patient

43. À quoi faut-il penser?

44. “Handlebar injury”
• Rechercher le trauma pancréatique et le
trauma duodénal (et autres viscères creux)

45. Trauma du carrefour
pancréatico-duodénal
• <10% des trauma abdominaux contondants
• Pour tous les traumas duodénaux, les
hématomes sont plus fréquents que les
perforations
• Les trauma du pancréas sont plus fréquents
que les trauma duodénaux

46. Trauma du carrefour
pancréatico-duodénal
• Traitement du trauma duodénal
– Hématome: conservateur, TNG et gavages via TNJ
ou HAIV
– Perforation: laparotomie
• Traitement du trauma pancréatique
– Bas grade: conservateur, NPO, gavages ou HAIV
– Haut grade: 2 grandes écoles de pensées:
conservateur vs pancréatectomie distale

47. Opérer ou ne pas opérer, là est la
question…

49. L’avenir…
• Une étude prospective multi-centrique pour
trauma pancréatique de grade 3 et plus
devrait débutée dans les prochaines années

50. À quoi faut-il penser?

51. Triade de Chance
• Signe de la ceinture de sécurité
• Fracture lombaire
• Trauma intestinal ou mésentérique

52. Signe de la ceinture de sécurité
• Étude rétrospective à Ste-Justine de 1998 à
2008 chez les enfants avec signe de la ceinture
de sécurité
• n=53
• 83% avec douleur abdo à l’arrivée
• 55% avec trauma intra-abdo, le plus fréquent
étant le trauma intestinal/mésentérique (25%)
• 19% ont eu besoin d’une laparotomie
• 17% avaient des fractures lombaires