2. CASO CLÍNICO
O Paciente varón de 43 años que acude a Urgencias
por disnea.
O Disnea progresiva de 5 días de evolución, hoy más
intensa, haciéndose de reposo.
O Dolor hemitórax izquierdo que irradia a garganta
de unos minutos de duración, hace 2 días.
O Ahora dolor leve, de características pleuríticas.
O No fiebre. Niega otra clínica.
3. O ANTECEDENTES
• No alergias medicamentosas
• HTA en tto, obesidad. No tóxicos.
• Esquizofrenia en tto, bocio nodular-hipotiroidismo postqx en tto
• TEP en 2012, anticoagulado hasta hace 6sem. SAHS y asma
bronquial
O EXPLORACIÓN FÍSICA
• REG. COC. Palidez cutánea. Disneico.
• TA 126/84mmHg FC 94lpm SatO2 93% con O2 supl.
• ACP y exploración abdominal anodina
• MMII con pulsos presentes, no edemas ni signos de TVP
4. O PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: RS 90lpm, T negativas DIII y V1-V5.
Analítica: HG normal
Dímero D: 3691ng/ml
GA: insuficiencia respiratoria parcial
TnI 2.02 ng/ml; ProBNP 1450 pg/ml
5. O Ante elevación de troponinas, se contacta con UCI.
Solicitar AngioTC y valorar de nuevo
Escala Wells 4.5/12 Probabilidad media
EP previo + Dx alternativo menos probable
Escala Geneva 6 Probabilidad intermedia
EP previo + FC 75-94lpm
6. O AngioTAC: TEP radiológicamente
masivo con signos de hipertensión
pulmonar (aumento calibre arteria
pulmonar y dilatación VD)
7. O Se comenta de nuevo con UCI y tras valoración
del riesgo, se decide ingreso en Neumología con
diagnóstico de TEP bilateral.
8. DEFINICIÓN
O Obstrucción de la circulación arterial
pulmonar por la fragmentación y
migración de un trombo.
O Riesgo vital agudo
9. EPIDEMIOLOGÍA
O TEV engloba la TVP y el TEP. Se estima una incidencia
de 100-200/100.000 habitantes, correspondiendo el
53% de los casos a embolias pulmonares.
O Aumento de la incidencia en relación con el
incremento de la esperanza de vida y la introducción
de la angioTAC como prueba diagnóstica.
O 3ª causa más frecuente de urgencia cardiovascular,
después del SCA y el ictus.
O Se estima una mortalidad del TEP no tratado es del
30%.
10. FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo fuerte (índice de probabilidades > 10)
- Fractura de extremidad inferior
- Hospitalización por insuficiencia cardiaca o fibrilación/aleteo
auricular (en los 3 meses previos)
- Reemplazo de cadera o rodilla
- Traumatismo importante
- Infarto de miocardio (en los 3 meses previos)
- Tromboembolia venosa previa
- Lesión de médula espinal
PERMANENTE (PACIENTE) + TEMPORAL (ENTORNO)
11. FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo moderado (índice de probabilidades 2-9)
- Cirugía artroscópica de rodilla
- Enfermedades autoinmunitarias
- Transfusión de sangre y Agentes estimuladores de la eritropoyesis
- Vías venosas centrales
- Cáncer (alt. hemáticas, pulmón, GI, pancreático y cerebral) FR de muerte
- Quimioterapia
- Insuficiencia cardiaca congestiva o respiratoria
- Anticonceptivos orales
- Terapia de reemplazo hormonal (depende de la formulación)
- Fertilización in vitro
- Periodo posparto
- Infección (específicamente neumonía, infección del tracto urinario y VIH)
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Accidente cerebrovascular paralítico
- Trombosis venosa superficial
- Trombofilia
12. FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo débil (índice de probabilidades < 2)
- Reposo en cama > 3 días
- Diabetes mellitus
- Hipertensión
- Inmovilidad por estar sentado (viaje prolongado en coche/avión)
- Edad en aumento
- Cirugía laparoscópica (p. ej., colecistectomía)
- Obesidad
- Gestación
- Venas varicosas
17. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
O Estabilidad hemodinámica
O Evaluación del riesgo
O Probabilidad clínica de TEP
18. O ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
¿Hipotensión?
PAS < 90 mmHg o ↓ de PAS ≥ 40 mmHg durante
más de 15 min (si no la causan una arritmia de
nueva instauración, hipovolemia o sepsis).
¿Shock?
Hipotensión
Taquicardia
Alteración cutánea (fría, húmeda, cianótica/pálida)
Oliguria
Alteración neurológica
19. Clasificación de GRAVEDAD
Riesgo estimado de muerte precoz relacionada con la EP
definido por la mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días
¿Shock o
hipotensión?
Sospecha TEP
Riesgo
NO ALTO
Riesgo
ALTO
SI NO
20. O PROBABILIDAD CLÍNICA
ESCALA DE WELLS VERSIÓN ORIGINAL (VS)
EP ó TVP previa 1.5 (1)
Ritmo cardíaco > 100 lpm 1.5 (1)
Cirugía e inmovilizacón 4 sem 1.5 (1)
Hemoptisis 1 (1)
Cáncer activo 1 (1)
Signos activos de TVP 3 (1)
Diagnostico alternativo menos probable
que EP (SUBJETIVO)
3 (1)
*Puntuación a 3 niveles*
Baja 0-1
Intermedia 2-6
Alta ≥ 7
*Puntuación a 2 niveles*
EP improbable 0-4 (0-1)
EP probable ≥ 5 (≥ 2)
21. O PROBABILIDAD CLÍNICA
ESCALA DE GENEVA (GINEBRA) VERSIÓN ORIGINAL (VS)
EP ó TVP previa 3 (1)
Ritmo cardíaco
75-94
≥ 95
3 (1)
5 (2)
Cirugía o fractura en el último mes 2 (1)
Hemoptisis 2 (1)
Cáncer activo 2 (1)
Dolor MI unilateral 3 (1)
Dolor a la palpación venosa profunda en EI
y edema unilateral
4 (1)
Edad > 65 años 1 (1)
*Puntuación a 3 niveles*
Baja 0-3 (0-1)
Intermedia 4-10 (2-4)
Alta ≥ 11 (≥5)
*Puntuación a 2 niveles*
EP improbable 0-5 (0-2)
EP probable ≥ 6 (≥ 3)
23. ANALÍTICA SANGRE
Dímero D
o Negativo si < 500ng/dl
o Menor especificidad con mayor
edad (edad × 10µg/l en >50a)
o Valor predictivo NEGATIVO es
ALTO
o Valor predictivo POSITIVO es
BAJO (cáncer, inflamación,
necrosis, cirugía, traumatismos
o hemorragia)
Gasometría arterial: diferentes
grados de hipoxemia, alcalosis
respiratoria, gradiente (A-a)
elevado e hipocapnia.
Datos de laboratorio que se
asocian a peor pronóstico:
troponina y proBNP.
Útil para excluir TEP en
pacientes con MUY BAJO O BAJO
riesgo con Dímero D -.
NO en pacientes con ALTA
probabilidad
24. OTROS SIGNOS INESPECÍFICOS
O ECG: en leves una taquicardia sinusal (40%). S1Q3T3,
Inversión de T V1-V4, QS en V1, BCRDHH, BICRDHH. En
los más graves, fibrilación auricular.
O Radiografía tórax: con frecuencia normal. Elevación
diafragma, derrame pleural, atelectasias o
cardiomegalia. Excluye otros diagnósticos.
25. ANGIO-TC
O De elección para probabilidad intermedia-alta.
O Sensibilidad 83% y especificidad 96%
O Si es negativa debería servir para excluir la EP en
pacientes con una probabilidad clínica de EP no
alta.
O Puede ser hallazgo casual en 1-2% sobre todo
cáncer, FA paroxística o ICC.
26. O GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
Sustituida por la angiografía pulmonar. Útil en caso de no
disponer de ésta o cuando está contraindicada (IRC, alergia a
contraste, mieloma y paraproteinemia y gestantes).
Resultados se clasifican en cuatro categorías: normal,
probabilidad baja, intermedia y alta de TEP.
Normalidad de la prueba permite excluir el diagnóstico en
pacientes clasificados como de baja probabilidad.
O ARTERIOGRAFÍA PULMONAR
Considerado el patrón oro diagnóstico de TEP. Su carácter
invasivo y el desarrollo de la angiografía por TAC ha hecho que
solamente se utilice en casos excepcionales.
27. ECOGRAFÍA DE COMPRESIÓN DE
EXTREMIDADES INFERIORES
O Sensibilidad > 90% y Especificidad ≈ 95% para la TVP
sintomática.
O Muestra TVP en un 30-50% de los pacientes con EP.
O Suficiente el hallazgo de TVP proximal con sospecha de EP
para justificar el tratamiento anticoagulante sin más pruebas.
28. ECOCARDIOGRAFÍA
O NO es preciso en paciente normotenso y estable hemodinámicamente.
O Se observa dilatación VD al menos en 25% de EP aguda
O Trombos móviles <4% (hasta el 18% en UCI), alta mortalidad asociada.
O Hallazgos:
• Patrón de eyección alterado (signo 60/60, gradiente por insuficiencia
tricuspídea < 60 mmHg y tiempo de aceleración < 60 mseg).
• Signo de McConnell: disminución contractilidad de pared libre de VD con
respecto al vértice.
• TAPSE: excursión del anillo tricuspídeo
• Relación VD/VI aumentada
Los signos inequívocos de sobrecarga por presión y disfunción del
VD justifican el tratamiento de reperfusión de urgencia.
29. O Dímero D en plasma + valoración de la probabilidad clínica Permite
descartar la EP en alrededor del 30% de los pacientes, con un riesgo
tromboembólico a 3 meses para los pacientes no tratados < 1%.
O NO solicitar dímero D en pacientes con alta probabilidad.
O Angio-TC es diagnóstica de EP cuando muestra al menos un coágulo en el
nivel segmentario del árbol arterial pulmonar.
O USC detecta TVP proximal en 30-50% de EP. El hallazgo de TVP proximal
en un paciente con sospecha de EP basta para justificar el tratamiento
anticoagulante sin más pruebas.
O V/Q indicado en pacientes con dímero D elevado y con contraindicación
de TAC, diagnóstica 30-50%, en primera línea en pacientes jóvenes.
Recapitulando exploraciones complementarias…
30. Sospecha EP con hipotensión o shock ( ALGORITMO 1)
Disponibilidad
inmediata de
AngioTAC
SI
AngioTAC
Negativo
Buscar otras
causas de
inestabilidad
Positivo
Tratamiento específico,
reperfusión primaria
NO
Ecocardiografía
Sobrecarga del VD
Buscar otras
causas de
inestabilidad
Tratamiento (si no se
dispone de otras
pruebas)
NO SÍ
31. Sospecha EP sin shock ni hipotensión (ALGORITMO 2)
Valoración clínica baja/intermedia
Dímero D
Negativo
Otro
diagnóstico
Positivo
AngioTAC
Sin EP
EP
confirmada
Tratamiento
Valoración clínica alta
AngioTAC
Negativo
(VPN 60%)
Doppler EEII
Negativo
Otro
diagnóstico
Positivo
Positivo
Tratamiento
32. Neumonía u otras infecciones respiratorias bajas
Descompensación EPOC/asma
Pericarditis
Insuficiencia cardiaca
IAM
Neumotórax
Cáncer de pulmón
Trastorno de ansiedad
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
33. VALORACIÓN PRONÓSTICA
O Disfunción VD (hipotensión, shock cardiogénico) determinante crítico
de EP, indicadores ALTO RIESGO de MUERTE PRECOZ
O Taquicardia, síncope.
O Registro Cooperativo Internacional de Embolia Pulmonar (ICOPER)
Edad > 70a, PAS< 90mmHg, FR >20 rpm, cáncer, IC crónica y EPOC
O Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica venosa
(RIETE)
Inmovilización por enfermedad neurológica, edad >75a y cáncer se
asociaban independientemente a mayor riesgo de muerte en los
primeros 3 meses tras una TEV aguda
O TVP concomitante (factor independiente predictivo de muerte a los 3
meses).
34. VALORACIÓN PRONÓSTICA
O Pruebas de laboratorio y biomarcadores:
ProBNP > 600 pg/ml (alargamiento de miocitos).
10% riesgo de muerte precoz y un 23% de resultado clínico adverso.
Normotenso y proBNP normal alta precoz y tto ambulatorio.
Troponina. VPP bajo (12-44%) y VPN alto
Otros marcadores: Creatinina, filtrado glomerular, cifras de
dímero-D (< 1.500ng/ml VPN 99% para la exclusión de
mortalidad por cualquier causa a 3 meses)
35. ÍNDICE DE GRAVEDAD DE EP (IGEP o PESI)
Parámetro Versión original Versión simplificada
Edad Edad en años 1 punto (si edad > 80 años)
Sexo Masculino + 10 puntos -
Cáncer + 30 puntos 1 punto
Insuficiencia cardíaca crónica + 10 puntos 1 punto
Enfermedad pulmonar crónica + 10 puntos
Pulso ≥ 110 lpm + 20 puntos 1 punto
PAS < 100 mmHg + 30 puntos 1 punto
Frecuencia respiratoria > 30
rpm
+ 20 puntos -
Temperatura < 36ºC + 20 puntos -
Estado mental alterado + 60 puntos -
Sat. O2 < 90% + 20 puntos 1 punto
Estratos de riesgo
Clase I: ≤ 65 puntos. Riesgo de muerte a 30 días muy bajo (0-
1.6%)
Clase II: 66-85 puntos. Riesgo de muerte bajo (1.7-3.5%)
Clase III: 86-105 puntos. Riesgo de muerte moderado (3.2-7.1%)
Clase IV: 106-125 puntos. Riesgo de muerte alto (4-11.4%)
Clase V: > 125 puntos. Riesgo de muerte muy alto (10-24.5%)
0 puntos: riesgo de muerte a 30 días del 1% (iC 95%: 0.0-
2.1%
≥1 punto: riesgo de muerte a 30 días de 10.9% (IC 95%: 8.5-
13.2%)
36. Riesgo muerte
precoz
Parámetros y puntaciones de riesgo
Shock o
hipotensión
Clase IGEP
III-V o vs ≥ 1
Signos de
disfunción VD
Biomarcadores
cardíacos (TnI ,
BNP)
ALTO
+
(no necesario
calcular IGEP
ni laboratorio)
+ +
+
INTERMEDIO
INTERMEDIO-
ALTO
- + Ambos +
INTERMEDIO-
BAJO
- +
Al menos uno
negativo
BAJO - -
Valoración
opcional
-
38. O Administración cautelosa de FLUIDOS EV (500-1000ml). Expansión
agresiva puede empeorar la función del VD.
O OXIGENOTERAPIA. Valorar VMNI (precaución con EPAP y mantener
volumenes de corriente bajos)
O Valoración por UCI si TEP masivo o IR refractaria.
NORADRENALINA parece mejorar la función del VD por efecto inotrópico positivo
directo y mejora la perfusión coronaria del VD.
DOBUTAMINA O DOPAMINA para pacientes con EP, bajo índice cardiaco y PS normal.
La elevación del IC puede agravar la discordancia ventilación-perfusión
ADRENALINA combina propiedades beneficiosas de noradrenalina y dobutamina, sin
los efectos vasodilatadores sistémicos de esta. Por tanto, puede ejercer efectos
beneficiosos en pacientes con EP y shock.
Inhalación óxido nítrico puede mejorar estado hemodinámico e intercambio gaseoso
Levosimendán puede restaurar el acoplamiento entre ventrículo derecho y arteria
pulmonar en la EP aguda, por combinación de vasodilatación pulmonar y aumento
de la contractilidad del VD
SOPORTE HEMODINÁMICO Y RESPIRATORIO
39. O Precoz y con heparina a dosis terapéuticas. En
probabilidad alta y sin CI iniciar empíricamente.
O Duración de al menos 3 meses.
O Iniciar HNF, HBPM o fondaparinux durante 5-10 días
O Solapar desde el inicio con AVK o dabigatrán o
edoxabán.
O Si se solapa con apixabán (mayor dosis 7 días) o
rivaroxabán (mayor dosis 3 semanas) se inicia
directamente o 1-2 días después de la heparina.
ANTICOAGULACIÓN
40. ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL
O HBPM o fondaparinux preferibles a HNF (<R de
sangrado importante y trombocitopenia inducida por
heparina).
Nivel de control: 0,6-1,0 UI/ml con HBPM/12h y 1,0- 2,0 UI/ml con HBPM/24h.
Fondoparinux no necesita control. 50% dosis total en I. Renal
moderada. CI en IR grave
O HNF para pacientes en los que se considera
reperfusión primaria y los que tienen alteración renal
grave (aclaramiento <30 ml/min) u obesidad mórbida.
42. HEPARINAS INDICADAS Y DISPONIBLES
El incumplimiento de estrategias diagnósticas basadas en la evidencia
al retirar la anticoagulación se asocia a un aumento significativo en el
número de episodios de TEV y a muerte súbita cardiaca en el
seguimiento a 3 meses
HEPARINA
FORMA
FARMACEUT.
VÍA ADMIN. PRESENTACIONES DOSIS
Enoxaparina
(Clexane)
Jeringa
precargada
SC
2000 - 4000 - 6000 -
8000 - 10000 - 12000
– 15000 UI
1mg/kg /12h
1,5mg /24h
HNF / Heparina
sódica (Hospira ó
Fibrilin)
Vial SC 25000 UI/5 MI (5%)
-Bolo inicial 80U/kg
(5000U)
-Infusión 18U/kg/h
(1300U/h)
Fondaparinux
Jeringa
precargada
SC 2,5mg/0.5ml
5mg (<50Kg)
7.5mg(50-100kg)
10mg (>100kg)
/24h
43. Recomendaciones actualizadas
CHEST 2016
O TVP proximal o distal o EP sin factores de riesgos, duración de 3 meses
frente a otra duración (1B)
O TVP proximal o EP sin factores de riesgo que tienen que dejar la
anticoagulación y no tienen contraindicación para la aspirina recomiendan
tomarla para prevenir recurrencias (2B)
O EP sin afectación de arterias proximales ni TVP proximal con bajo riesgo de
recurrencia recomienda vigilancia frente a anticoagulación (2C) y con alto
riesgo de recurrencia, recomiendan anticoagulación (2C)
O TVP proximal o EP en el contexto de cirugía, anticoagular 3 meses frente a
otra duración del periodo (IB)
O TVP proximal sin el contexto de cirugía, 3 meses frente a otros periodos
(hasta 24 meses) (1B) y 3 meses frente a la terapia extendida si hay bajo o
medio riesgo de hemorragia (2B) y alto riesgo de hemorragia (1B).
44. ANTICOAGULACIÓN ORAL
O Iniciar lo antes posible, preferiblemente el mismo día que el parenteral.
O Mantener heparina 5 días hasta INR 2-3 durante 2 días seguidos.
O Nuevos anticoagulantes
Rivaroxabán (15mg/12h durante 3semanas y después 20mg/24h)
Dabigatrán (150mg/12h)
Apixabán(10mg/12h 7 días y después 5mg/12h)
En términos de eficacia no son inferiores al régimen estándar y particularmente en sangrado
importante posiblemente sean más seguros
O Si hay recurrencia con AVK o nuevos anticoagulantes, se recomienda cambiar a
HBPM al menos temporalmente (2C). Si está ya con HBPM, subir ¼-1/3 la dosis (2C).
45. Recomendaciones CHEST 2016
O Pacientes con TVP proximal o EP sin cáncer,
como terapia a largo plazo (3 meses), se
recomiendan nuevos anticoagulantes sobre AVK
(2B)
O En pacientes con cáncer, preferible HBPM sobre
AVK (2B) y sobre nuevos anticoagulantes (2C)
46. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
O Indicada en TEP masivo y controvertido en sobrecarga de VD
objetivada.
O Mayor beneficio a las 48h pero se consigue beneficio hasta los 14
días.
O La mortalidad intrahospitalaria atribuible a EP de los pacientes
inestables que recibieron terapia trombolítica resultó menor que la
de los que no la recibieron (RR = 0,20; IC95%, 0,19-0,22; p < 0,0001)
O Trombolisis por vía periférica frente catéter percutáneo (2C).
Regímenes trombolíticos aprobados para embolia pulmonar
Estreptocinasa 250.000 UI carga en 30 min + 100.000UI/h en 12-24h
Régimen acelerado 1.5x106 U en 2h
Urocinasa 4.400 U/kg carga en 10 min + 4.400/kg/h en 12-24h
rtPA 100 mg en 2 h o 0.6 mg/kg en 15 min (dosis máxima 50
mg)
47. CONTRAINDICACIONES
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS RELATIVAS
Accidente cerebrovascular hemorrágico o ACV de origen
desconocido en cualquier momento
ACV isquémico en los 6 meses anteriores
Daño o neoplasias en el SNC
Reciente traumatismo importante, cirugía o lesión en la
cabeza en las 3 semanas anteriores
Sangrado gastrointestinal en el último mes
Riesgo de sangrado conocido
AIT en los 6 meses anteriores
Terapia con anticoagulantes orales
Gestación o en la primera semana posparto
Sitio de punción no compresible
Reanimación traumática
Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Úlcera péptica activa
49. ALTERNATIVAS
EMBOLECTOMÍA QUIRÚRGICA
EP de alto riesgo y en pacientes seleccionados con EP de riesgo intermedio-alto,
particularmente si la trombolisis está contraindicada o ha fracasado.
Necesidad de circulación extracorpórea.
FILTROS VENOSOS
EP aguda con CI para anticoagulación o en recidiva de EP a pesar de tto
anticoagulante adecuado. Colocación en V. cava inferior infrarrenal.
Modelos provisionales (hasta que sea posible el uso de anticoagulación) y
permanentes.
Complicación precoz : trombosis en sitio de inserción (10%). Tardías: TVP
recurrente y Sd. Postrombótico.
TVP aguda o EP no recomiendan filtro de vena cava (1B)
EMBOLECTOMÍA PERCUTÁNEA
Alto riesgo EP con alto riesgo hemorrágico, trombolisis fallida, shock que puede
causar la muerte previo a lisis, si hay equipo experto se recomienda intervención
percutánea frente a nada (2C)
50. ¿Shock o hipotensión?
SI
(Algoritmo 1)
EP confirmado
RIESGO ALTO
Reperfusión
primaria
NO
(Algoritmo 2)
EP confirmado
Evaluar riesgo clínico
Riesgo Intermedio (IGEP III-V o VS ≥ 1)
Considerar nueva estratificación de riesgo
FUNCIÓN VD (ECO o TAC)
PRUEBAS DE LABORATORIO
AMBAS POSITIVAS
Riesgo INTERMEDIO-ALTO
Anticoagulantes, monitorización y valorar
reperfusión de rescate
UNO POSITIVO O AMBOS NEGATIVOS
Riesgo INTERMEDIO-BAJO
HOSPITALIZACIÓN, ANTICOAGULANTES
Riesgo Bajo (IGEP I-II o VS o)
CONSIDERAR ALTA PRECOZ y
tratamiento domiciliario
51. Recomendaciones actualizadas
CHEST 2016
O Bajo riesgo EP con adecuadas circunstancias en
domicilio, se recomienda alta precoz (después de 5
días de tratamiento) (2B)
O Alto riesgo EP sin alto riesgo de sangrado: tratamiento
trombolítico (2B)
O No alto riesgo EP: no tratamiento trombolítico (1B)
O No alto riesgo EP que ya ha iniciado anticoagulación y
presenta hipotensión: trombolisis (2C)
52. BIBLIOGRAFIA
O Guías practica clínica ESC 2014
O Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
O Chest. 2016;149(2):315-352.
O Revista AMF. Volumen 12, nº 11 (Diciembre 2016)
O Guía Farmacoterapéutica HAV
O Manual de Urgencias y Emergencias. Tromboembolismo
pulmonar: valoración en Urgencias, diagnóstico y
tratamiento. R. García Montesinos; MC Soria Esojo
