Myofascial Pain Syndrome Fibromyalgia แหล่งข้อมูล: http://www.pain-tasp.com/download/cpg/chronicmusculoskeletal/chronic_00_1-10.pdf

1. ฉบับที่ 1 พ.ศ. 2552
ISBN 978-974-300-906-8
จัดทำโดย
สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย
Myofascial Pain Syndrome
Fibromyalgia
แนวทางเวชปฏิบัติ
กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

2. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
ชื่อหนังสือ
แนวทางเวชปฏิบัติ
กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
Myofascial Pain Syndrome
Fibromyalgia
จัดทำโดย
สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย
พิมพ์ครั้งที่ 1
กรกฎาคม พ.ศ. 2552
จำนวนพิมพ์ 5,000 เล่ม
ISBN 978-974-300-906-8
พิมพ์ที่
บริษัท อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง จำกัด (มหาชน)
65/16 ถนนชัยพฤกษ์ เขตตลิ่งชัน กรุงเทพฯ 10170

3. แนวทางการรักษานี้ เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสุขภาพ
ที่เหมาะสมกับทรัพยากร และเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริม
และแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า
ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ
ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้
ขึ้นอยู่กับกรณีหรือสถานการณ์ที่แตกต่างออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร
โดยใช้วิจารณญาณ และการตัดสินใจที่เป็นที่ยอมรับในสังคม

4. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
คำนำ
ปวดเรื้อรังเป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย อุบัติการณ์ในอเมริกาและยุโรปพบว่าอยู่ระหว่าง 15 - 20%
ของประชากรและกลุ่มที่พบบ่อยคือ กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมัยโอฟาสเชี่ยล (myofascial
pain syndrome) และกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย (fibromyalgia) ซึ่งเป็นปัญหาใหญ่
ของวงการแพทย์
โดยนิยามของ “อาการปวดเรื้อรัง” หมายถึงอาการปวดที่ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่าง
สม่ำเสมอเป็นเวลามากกว่า 3 เดือน เนื่องจากความชุกและความยากของการวินิจฉัยและผลการรักษาที่
ยังจำกัดในประสิทธิผล อาการปวดเรื้อรังจึงเป็นเรื่องท้าทายและได้รับความสนใจอย่างมากในขณะนี้
การขาดแนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guideline: CPG) โดยเฉพาะแนวทางเวชปฏิบัติที่สอดคล้อง
และเหมาะสมกับสภาพความเป็นจริงของประเทศไทยเป็นปัจจัยสำคัญที่นำมาซึ่งความขัดแย้งของ
ผู้ให้การรักษา สิ่งที่ตามมาคือการสูญเสียผลประโยชน์ของผู้ป่วย ด้วยเหตุนี้ทางสมาคมการศึกษาเรื่อง
ความปวดแห่งประเทศไทย ซึ่งเป็นองค์กรในรูปแบบสหสาขาวิชาชีพทางการแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์
มีหน้าที่หลักในการส่งเสริมด้านวิชาการ การวิจัย และให้บริการด้านความปวดจึงได้จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ
ในกลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อที่พบบ่อยและยังไม่มีการจัดทำในประเทศไทยมาก่อน
2 เรื่องคือ 1. กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมัยโอฟาสเชี่ยล (myofascial pain syndrome: MPS)
ที่มีปัญหาในเวชปฏิบัติทั่วไปจากความหลากหลายในรูปแบบการรักษา (practice variation) และ 2. กลุ่ม
อาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย (fibromyalgia: FMS) ที่มีปัญหาในเวชปฏิบัติทั่วไป
จากความหลากหลายในอาการ (clinical variation) และปัญหาด้านทัศนคติ (attitude) ของสังคมต่อผู้ป่วย
และผู้ป่วยต่อโรค
การจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติโดยสมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทยครั้งนี้
มุ่งประเด็นของ “อาการปวดเรื้อรัง” ซึ่งมักจะมีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ไม่ว่าจะเป็นอุบัติการณ์
และความแตกต่างในเรื่อง ความเหมาะสมของการรักษา เนื่องจากปัจจัยความแตกต่างทางวัฒนธรรม
และสังคมตลอดจนสภาวะเศรษฐกิจของแต่ละพื้นที่ โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อเป็นแนวทางเบื้องต้น
สำหรับผู้ที่มีความสำคัญเป็นอันดับแรกคือ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (general practitioner) ในการดูแลผู้ป่วย
เหล่านี้โดยเน้นความเป็นไปได้จริงตามศักยภาพโดยรวมของระบบสาธารณสุขของประเทศไทย อันจะนำ
ประโยชน์สูงสุดมาสู่ผู้ป่วย
(รศ. นพ. ประดิษฐ์ ประทีปะวณิช)
ประธานคณะผู้จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติกลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

5. รายนามคณะผู้จัดทำ
1. รศ. นพ. ประดิษฐ์ ประทีปะวณิช นายกสมาคมการศึกษาเรื่องความปวด ประธาน
แห่งประเทศไทย
2. รศ. นพ. ก้องเกียรติ กูณฑ์กันทรากร คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ กรรมการ
3. รศ. ดร. ภญ. จุฑามณี สุทธิสีสังข์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล กรรมการ
4. นพ. ประสิทธิ์ ลักษณสมบูรณ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
5. นพ. ธวัช บูรถาวรสม กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและ กรรมการ
การแพทย์ทางเลือก
6. รศ. พญ. พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตริน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
7. ผศ. นพ. วิษณุ กัมทรทิพย์ ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู กรรมการ
แห่งประเทศไทย
8. รศ. นพ. สุรินทร์ ธนพิพัฒนศิริ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
9. รศ. พญ. สุดสบาย จุลกทัพพะ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
10. นพ. สุรจิต สุนทรธรรม ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย กรรมการ
11. พญ. เอมวลี อารมย์ดี คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
และเลขานุการ
12. ภก. พงศธร มีสวัสดิ์สม คณะเภสัชศาสตร์ กรรมการ
มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ และผู้ช่วยเลขานุการ

6. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
สารบัญ
หน้า
คำนำ
รายนามคณะผู้จัดทำ
ข้อแนะนำการใช้ CPG
วิธีการสืบค้นข้อมูล
บทนำ
บทที่ 1 กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมัยโอฟาสเชี่ยล (Myofascial Pain Syndrome) 1
1.1 อุบัติการณ์ 1
1.2 ลักษณะทางคลินิก 1
1.3 พยาธิกำเนิด 1
1.4 การวินิจฉัย 2
1.5 การประเมินปัญหา 3
1.6 การวินิจฉัยแยกโรค 4
1.7 การรักษา 4
1.7.1 การรักษา primary MPS 4
1.7.2 การรักษา secondary MPS 7
1.7.3 การรักษา MPS ที่มี co-morbid 10
1.7.4 ข้อควรคำนึงในการรักษา chronic MPS 10
1.8 เกณฑ์การส่งต่อ 13
บทที่ 2 อาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย (Fibromyalgia) 15
2.1 อุบัติการณ์ 15
2.2 พยาธิกำเนิด 15
2.3 การวินิจฉัย 16
2.4 การวินิจฉัยแยกโรค 18
2.5 การประเมิน FMS 19
2.6 การรักษา 20
2.6.1 การรักษาด้วยยา 21
2.6.2 การรักษาโดยไม่ใช่ยา 25
2.7 การประเมินผลการรักษา 27
2.8 การพยากรณ์โรค 27
2.9 เกณฑ์การส่งต่อ 28
ภาคผนวก แบบประเมินผลกระทบของโรคไฟโบรมัยอัลเจีย ฉบับภาษาไทย (Thai-FIQ) 32

7. ข้อแนะนำการใช้ CPG
CPG เปรียบเสมือนคู่มือที่มีเป้าหมายเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและการดูแลรักษาที่ถูกต้อง การใช้
CPG เหมือนกับการใช้แผนที่เมื่อหลงทางหรือติดขัด ณ จุดใดก็เปิดดูรายละเอียดและศึกษาข้อมูล ณ
จุดนั้น ซึ่งอาจเป็นตารางหรือรายละเอียดในภาคผนวกท้ายเล่ม
น้ำหนักคำแนะนำ (Strength of Recommendation)
น้ำหนัก ++ หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำให้ทำอยู่ในระดับสูงเพราะมาตรการดังกล่าว
มีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) “ควรทำ”
น้ำหนัก + หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำให้ทำอยู่ในระดับปานกลางเนื่องจากมาตรการ
ดังกล่าวอาจมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจคุ้มค่าในภาวะจำเพาะ “น่าทำ”
น้ำหนัก +/- หมายถึง ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้คำแนะนำเนื่องจากมาตรการ
ดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่าอาจมีหรืออาจ
ไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจไม่คุ้มค่าแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น
ดังนั้นการตัดสินใจกระทำขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ “อาจทำหรือไม่ทำ”
น้ำหนัก - หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำห้ามทำอยู่ในระดับปานกลางเนื่องจาก
มาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่า หากไม่จำเป็น “ไม่น่าทำ”
น้ำหนัก - - หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำห้ามทำอยู่ในระดับสูงเพราะมาตรการ
ดังกล่าว อาจเกิดโทษหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย “ไม่ควรทำ”
คุณภาพของหลักฐานทางวิชาการ (Classification of References)
Level of evidence A หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ randomized, controlled
clinical trials หรือหลักฐานที่ได้จาก randomized, controlled clinical trials ที่ดำเนิน
การอย่างเหมาะสม
Level of evidence B หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ controlled clinical study หรือ
หลักฐานที่ได้จาก controlled clinical study (เช่น nonrandomized, controlled trial,
cohort study, case-control study, cross sectional study) ที่ดำเนินการอย่าง
เหมาะสม หรือหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกที่ใช้รูปแบบการวิจัยอื่น และ
ผลการวิจัยพบประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติรักษาที่เด่นชัดมาก หรือเรื่อง
ดังกล่าวไม่มีผลงานวิจัยประเภท randomized, controlled clinical trials แต่ได้นำเอา
หลักฐานที่ได้จาก randomized, controlled clinical trials ในประชากรกลุ่มอื่นหรือ
เรื่องอื่นที่คล้ายคลึงกันมาใช้เป็นหลักฐาน หรือหลักฐานที่ได้จาก systematic
review ของ randomized, controlled clinical trials หรือ randomized, controlled
clinical trials ที่ดำเนินการไม่เหมาะสม

8. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
Level of evidence C หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ descriptive study หรือ
หลักฐานที่ได้จาก descriptive study ซึ่งหมายถึงรายงานผู้ป่วยหนึ่งรายหรือ
มากกว่า หรือหลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ controlled clinical study
หรือ controlled clinical study ที่ดำเนินการไม่เหมาะสมหรือหลักฐานที่ได้จาก
controlled clinical trials ในประชากรกลุ่มอื่นหรือเรื่องอื่นที่คล้ายคลึงกัน
Level of evidence D หมายถึง หลักฐานที่ได้จากความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะ
ผู้เชี่ยวชาญ เนื่องจากไม่มีหลักฐานจากผลงานวิจัยทางคลินิก หรือผลงานวิจัย
ทางคลินิกที่มีอยู่ ไม่สอดคล้องหรือเหมาะสมกับสถานการณ์และ สถานภาพของ
การประกอบวิชาชีพ ในประเทศไทยหรือมีเพียงหลักฐานทางห้องปฏิบัติการ
หมายเหตุ : Level of evidence (สารราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ปีที่ 18 ฉบับที่ 6 พ.ย. - ธ.ค.
พ.ศ. 2544)

9. วิธีการสืบค้นข้อมูล
คณะผู้นิพนธ์/ผู้จัดทำแนวทางการรักษาภาวะปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อได้ทำการ
สืบค้นข้อมูลจากฐานข้อมูล Medline, Cochrane library, EMBASE และแหล่งข้อมูลอื่นๆ เช่น งานวิจัยที่ได้
รับการนำเสนอในระดับนานาชาติ ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1966 ถึงเดือนมกราคม 2009 โดยใช้คำสำคัญดังต่อไปนี้
musculoskeletal pain, epidemiology, assessment, treatment, diagnosis, guideline, rehabilitation,
complementary medicine, alternative medicine, acupuncture, myofascial pain syndrome, fibromyalgia
ในส่วนของบรรณานุกรม จะระบุเฉพาะ key articles เท่านั้น

10. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
บทนำ
“อาการปวด” ตามนิยามของ International Association for the Study of Pain (IASP 1979)
หมายถึง ความรู้สึกไม่สบายทางกายหรือจิตใจอันเนื่องมาจากมีหรือแนวโน้มที่จะมีการบาดเจ็บของ
เนื้อเยื่อ หรือแม้เป็นเพียงความรู้สึกที่ราวกับว่ามีการบาดเจ็บ
ในเวชปฏิบัติ “อาการปวด” เป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยโดยทำหน้าที่เป็นสัญญาณเตือนภัยที่มี
ความไวสูง เพื่อบอกให้ทราบว่ามีความผิดปกติหรืออันตรายเกิดขึ้น ความสำคัญข้อนี้ทำให้อาการปวด
ถูกจัดเป็นสัญญาณชีพที่ห้า (The Fifth Vital Sign) เพราะ “อาการปวด” มีความเกี่ยวข้องกับแพทย์และ
บุคลากรทางการแพทย์ทุกสาขา เพียงแต่อาจแตกต่างกันในบทบาทหน้าที่ การรวบรวมองค์ความรู้ในการ
รักษาความปวดได้รับความสนใจมากในขณะนี้ ดังจะเห็นได้จากการเพิ่มขึ้นของชมรมและสมาคมการ
ศึกษาเรื่องความปวดอย่างต่อเนื่องทั้งระดับท้องถิ่น และระดับสากล หลายประเทศมีหลักสูตรเฉพาะสาขา
ด้านการรักษาอาการปวด (pain medicine) นำมาซึ่งองค์ความรู้ใหม่ๆ มากมาย แต่ที่ยังเป็นปัญหาหลัก
ขณะนี้คือ “อาการปวดเรื้อรัง” เนื่องจากความยากของการวินิจฉัย และผลการรักษาที่ยังจำกัดใน
ประสิทธิผล ดังข้อความที่ใช้ในการรณรงค์เพื่อต่อสู้กับอาการปวดว่า “มีน้อยคนที่ตายจากความปวด
หลายคนตายพร้อมกับอาการปวด แต่ที่พบได้มากกว่าคือ ที่ต้องอยู่กับความปวด”
ในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง (อาการปวดที่ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอเป็น
เวลานานกว่า 3 เดือน) ข้อสำคัญที่สุด คือต้องปรับเปลี่ยนทัศนคติแต่เดิมที่มักเข้าใจว่าปวดเรื้อรังเป็น
เพียงแค่อาการหรือปัญหาทางจิตแต่จัดเป็นโรคโดยตัวของมันเอง (A Disease in Itself) ดังกรณีของ
myofascial pain syndrome และ fibromyalgia อันจะนำมาซึ่งทัศนคติใหม่ของการรักษาที่สอดคล้องกับ
ความเป็นจริงของแต่ละสังคมโดยเน้นความเหมาะสมและกลมกลืนกับวิถีชิวิตจริง และอาจจำเป็นต้องมี
การดัดแปลงจากหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based) ตามความเหมาะสมโดยผู้ให้และผู้ได้รับการ
รักษาใช้แนวคิดในการรักษาเป็นไปในแนวทางเดียวกัน