ยารักษาโรคเบาหวาน โดย ฉัตรเลิศ พงษ์ไชยกุล

1. ยารักษาโรคเบาหวาน
ฉัตรเลิศ พงษ์ไชย
กุล
ปัจจุบันวิวัฒนาการของการรักษาโรคเบาหวานมีมากขึ้น โดยเฉพาะยาใหม่ๆทั้งยาเม็ดลดระดับ
นำ้าตาลในเลือดและยาฉีดอินสุลิน การเลือกและปรับยาอย่างเหมาะสมจะช่วยให้การควบคุมโรคเบาหวาน
ให้ถึงเป้าหมายเพิ่มขึ้น ส่งผลช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง นอกจากนี้ยัง
ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น
ยาที่ใช้ในปัจจุบันมี 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ
1. ยาเม็ดลดระดับนำ้าตาลในเลือด ( oral hypoglycemic agents )
2. ยาฉีดอินสุลิน
1. ยาเม็ดลดระดับนำ้าตาลในเลือด ( oral hypoglycemic agents )1-4
ยาเม็ดลดระดับนำ้าตาลในเลือด ส่วนใหญ่ใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นหลัก ซึ่งสามารถ
แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม ตามกลไกการออกฤทธ์ดังนี้
1.1 Sulfonylurea ยาจะกระตุ้นการหลั่งอินสุลินจากตับอ่อนโดยผ่านทาง
sulfonylurea receptor ซึ่งเป็น ATP-dependent K+
channel ที่
plasma membrane ของ beta cell ทำาให้ cytosolic calcium
เพิ่มขึ้นทำาให้มีการหลั่งอินสุลิน นอกจากนี้ยายังช่วยลด hepatic glucose output
และเพิ่ม insulin sensitivity ยาในกลุ่มนี้แบ่งเป็น 3 generation ได้แก่
First generation : Chlorpropamide
Second generation : Glibencamide , Glipizide ,
Glicazide , Gliquidone
Third generation : Glimepiride , Glicazide MR
ปัจจุบันยา Chlorpropamide ไม่นิยมใช้เนื่องจากเป็นยาที่ออกฤทธิ์ยาว ทำาให้เกิดผล
ข้างเคียงได้แก่ SIADH ส่งผลให้เกิด hyponatremia ร่วมทั้งทำาให้เกิด
hypoglycemia ในผู้ป่วยสูงอายุได้บ่อย
1.2 Rapid acting non-sulfonylurea insulin
secretagogue เป็นยากลุ่มใหม่ที่ไม่ใช่กลุ่มซัลฟา ออกฤทธิ์เช่นเดียวกันกับ
sulfonylurea แต่ที่ตำาแหน่ง receptor ต่างกัน มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับ
sulfonylurea แต่ออกฤทธิ์เร็วกว่า เนื่องจากมี half life สั้นเพียง 1 ชั่วโมง ทำาให้มี
อุบัติการของการเกิด hypoglycemia น้อยกว่า ยาตัวนี้ต้องรับประทานก่อนอาหารแต่ละมื้อ
ประมาณ 15 นาที ควรเลือกใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ยาซัลฟาหรือผู้ที่ทานอาหารไม่ค่อยเป็นเวลาหรือในผู้
ป่วยสูงอายุที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด hypoglycemia ได้มาก ยาในกลุ่มนี้ได้แก่
Repaglinide ( Novonorm ) และ Nateglinide ( Starlix )
2.ยาที่เพิ่มการออกฤทธิ์ของอินสุลิน ( insulin sensitizer )
2.1 Metformin ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างกลูโคสจากตับเป็นหลัก ทำาให้อินสุลินออก
ฤทธิ์ที่กล้ามเนื้อดีขึ้น บางส่วนทำาให้นำ้าตาลเข้าเซลล์กล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น ข้อดีของ metformin คือ
ไม่ทำาให้เกิด hypoglycemia และนำ้าหนักตัวจะไม่เพิ่มขึ้นหรืออาจลดลงในบางราย ผลข้าง
เคียงที่พบบ่อยได้แก่ เบื่ออาหาร ลิ้นไม่รับรส คลื่นไส้ ท้องเสีย ไม่สบายท้อง แต่อาการจะดีขึ้นได้เองเมื่อใช้

2. ยาติดต่อกันไปสักระยะ ผลข้างเคียงที่สำาคัญคือ lactic acidosis ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้
ป่วยที่มี renal insufficiency ( serum creatinine มากกว่า 1.5
มก./ดล.) หรือในผู้ป่วยที่มีโรคที่เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะ lactic acidosis เช่น โรคตับ โรค
หัวใจล้มเหลว เป็นต้น
2.2 Thiazolidinedione ออกฤทธิ์โดยทำาให้อินสุลินออกฤทธิ์ที่กล้ามเนื้อ เป็น
ผลทำาให้นำ้าตาลเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น นอกจากนั้นยังทำาให้อินสุลินออกฤทธิ์ที่ตับเพิ่มขึ้นและยับยั้ง
การสร้างกลูโคสจากตับด้วย ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Rosiglitazone ( Avandia ) และ
Pioglitazone ( Actos ) ยากลุ่มนี้เป็นยาใหม่สามารถใช้เป็นยาเดี่ยวในการรักษา
( monotherapy ) หรือใช้ร่วมกับยากลุ่มอื่นหรืออินสุลิน ผลเสียของยาได้แก่ ทำาให้นำ้าหนัก
เพิ่มขึ้นประมาณ 4-5 กิโลกรัมเนื่องจากการคั่งของนำ้า พบว่าระดับ hemoglobin ลดลง และ
ทำาให้เกิดตับอักเสบได้ ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยากลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจเอนไซม์ตับก่อนการใช้ยาและ
ภายหลังได้รับยาเป็นระยะและถ้าระดับเอนไซม์ตับมีค่าสูงขึ้นกว่าค่าปกติเกิน 2 เท่าควรหยุดยา
3.ยาที่ยับยั้งการดูดซึมอาหารคาร์โบไฮเดรตในลำาไส้ ( alpha- glucosidase
inhibitor )
ยาออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ alpha- glucosidase ที่ผนังลำาไส้ทำาให้การดูดซึมกลูโคส
ลดลงและช้าลง มีผลในการลดระดับนำ้าตาลหลังอาหาร ( postprandial glucose )
เป็นส่วนใหญ่ ในขณะที่ลดระดับนำ้าตาลขณะอดอาหาร ( fasting plasma
glucose ) ได้ไม่มากนัก ยาในกลุ่มนี้ถูกดูดซึมเข้าร่างกายน้อยมากทำาให้ไม่มี systemic
side effects ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ ท้องอืด แน่นท้อง ผายลมบ่อย ถ่ายเหลว ปวดท้อง
โดยเฉพาะถ้าได้รับยาในขนาดสูง การเริ่มยาในขนาดตำ่าๆและค่อยๆปรับเพิ่มขึ้นจะช่วยลดการเกิดผลข้าง
เคียงดังกล่า ยากลุ่มนี้ ได้แก่ acarbose ( Glucobay ) และ voglibose
( Basen )
สำาหรับรายละเอียดของขนาดของยาที่ใช้ จำานวนครั้งที่ใช้ต่อวันและระยะเวลาการออกฤทธิ์ได้
แสดงไว้ในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 แสดงชนิดของยาเม็ดลดระดับนำ้าตาลที่ใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
ชื่อยา ขนาดยาต่อวัน (มก.) จำานวนครั้งต่อวัน ระยะเวลาออกฤทธิ์
( ชั่วโมง )
Chlorpropamide 125 – 500 1
> 48
Glibencamide 2.5 – 20 1 – 2
12 – 24

3. Glipizide 2.5 – 30
1 – 2 12 – 18
Glicazide 40 – 320 1
– 2 12 – 24
Gliquidone 30 – 240
1 – 2 12 – 18
Glimepiride 1 – 8
1 24
Glicazide MR 30 – 120
1 24
Repaglinide 0.5 – 2 มก.(ต่อมื้อ) ก่อนอาหารทุกมื้อ
2 – 6
Nateglinide 120 มก. (ต่อมื้อ) ก่อนอาหารทุกมื้อ
2 – 4
Metformin 500 – 3,000
2 – 3 5 – 6
Rosiglitazone 4 – 8 1 –
2 สัปดาห์
Pioglitazone 15 – 45
1 สัปดาห์
Acarbose 50 –100 มก. (ต่อมื้อ) พร้อมอาหารทุกมื้อ
2 – 4
Voglibose 0.2 – 0.3 มก.(ต่อมื้อ) ) พร้อมอาหารทุก
มื้อ 2 – 4
การเลือกใช้ยากลุ่มใดเป็นยาตัวแรกนั้น ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติที่ส่วนใดเป็นหลัก
ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 นั้นกลไกการเกิดโรคประกอบด้วยความบกพร่องของตับอ่อนในหลั่งอินสุลิน
( insulin defeciency ) และ/หรือภาวะดื้อต่ออินสุลิน ( insulin
resistance ) ในผู้ป่วยที่ไม่อ้วน ( body mass index :BMI น้อยกว่า 25
กก.ต่อต.ร.ม. ) ส่วนใหญ่มักมีความผิดปกติในการหลั่งอินสุลิน จึงควรเลือกใช้ยาในกลุ่มที่กระตุ้นการ
หลั่งอินสุลินเป็นตัวแรก เช่น sulfonylurea ส่วนจะใช้ยาตัวใดนั้นขึ้นอยู่กับ
compliance ในการรับประทานยา การรับประทานอาหารสมำ่าเสมอ ตรงเวลาหรือไม่ อายุ โรค
ประจำาตัวอื่นๆรวมทั้งเศรษฐานะของผู้ป่วย และควรหลีกเลี่ยง chlorpropamide ส่วนในผู้
ป่วยเบาหวานที่อ้วน (body mass index :BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 25 กก.ต่อ
ต.ร.ม.) หรือมีลักษณะอื่นของ metabolic syndrome เช่นอ้วนลงพุง , ความดัน
โลหิตสูง , HDL-cholesterol ตำ่า มักจะมีภาวะดื้อต่ออินสุลิน ควรเลือกใช้ยากลุ่มที่ออก
ฤทธิ์ลดการดื้อต่ออินสุลินเป็นตัวแรก เช่น metformin ส่วนยาที่ลดระดับนำ้าตาลหลังอาหารเป็น

4. หลัก เช่น ยากลุ่ม alpha- glucosidase inhibitor เนื่องจากยาสามารถระดับ
นำ้าตาลขณะอดอาหารได้น้อยมากจึงไม่ควรใช้เป็นยาตัวเดี่ยวในการรักษายกเว้นระดับนำ้าตาลขณะอด
อาหารไม่เกิน 140 มก./ดล. สำาหรับยาในกลุ่ม rapid acting non-
sulfonylurea secretagogue นั้นสามารถใช้เป็นยาตัวแรกหรือยาเดี่ยวในการ
รักษาผู้ป่วยเบาหวานโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีระดับนำ้าตาลหลังอาหารสูงและผู้ที่รับประทานอาหารไม่ตรง
เวลา ส่วนยากลุ่ม thiazolidinedione นั้นมีข้อมูลการศึกษาว่าสามารถใช้เป็นยาเดี่ยวใน
การรักษาได้ แต่เนื่องจากราคาแพงจึงไม่แนะนำาให้ใช้เป็นยาตัวแรก
สำาหรับการใช้ยาเม็ดลดระดับนำ้าตาลร่วมกันในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 นั้นมีหลัก
การดังนี้
1. ในกรณีที่ใช้ยากลุ่มหนึ่งในขนาดที่เกินครึ่งหนึ่งของยาสูงสุดที่สามารถใช้ได้แล้วระดับ
นำ้าตาลยังไม่สามารถควบคุมให้ถึงเกณฑ์ที่ต้องการ อาจใช้ยากลุ่มอื่นที่ออกฤทธิ์ต่างกันเข้ามาเสริมเพื่อลด
ระดับนำ้าตาลได้ เช่นผู้ป่วยได้รับยากลุ่ม sulfonylurea อยู่แล้วระดับนำ้าตาลยังไม่ลด ควรเพิ่ม
ยากลุ่มที่ลดภาวะดื้อต่ออินสุลินเข้ามาเสริม เช่น metformin หรือ
thiazolidinedione เป็นต้น เนื่องจากผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มักจะมีความผิดปกติของ
การหลั่งอินสุลินร่วมกับภาวะดื้อต่ออิน สุลิน
2. ไม่ควรใช้ยาที่ออกฤทธิ์เหมือนกันร่วมกัน เช่น sulfonylurea กับ rapid
acting non-sulfonyourea insulin secretagogue ซึ่งเป็นยาที่
ออกฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินสุลินจากตับอ่อน แต่ยาที่ออกฤทธิ์ลดภาวะดื้อต่ออินสุลิน เช่น
metformin และ thiazolidinedione สามารถใช้ร่วมกันได้ เนื่องจาก
metformin ออกฤทธิ์เด่นที่ตับ ในขณะที่ thiazolidinedione นั้นออกฤทธิ์เด่นที่
กล้ามเนื้อ
3. ยาในกลุ่ม alpha-glucosidase inhibitor สามารถใช้ร่วมกับยา
เม็ดลดระดับนำ้าตาลทุกชนิดรวมทั้งอินสุลินเพื่อลดระดับนำ้าตาลหลังอาหาร
4. สามารถใช้ยามากกว่า 2 ชนิดร่วมกันในการรักษาผู้ป่วยได้ โดยควรเลือกใช้ยาที่ออก
ฤทธิ์ต่างกัน
ในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถใช้หลักการพิจารณาการรักษาดังแผนภูมิที่ 1
แผนภูมิที่ 1 หลักการพิจารณาการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
ความดัน
BMI < 25BMI > 25 targrtnotreachin4-8wktargrtnotreachin4-8wktarget not reach in
At Diagnosis
Fasting plasma
glucose < 200 mg/dL
Casual plasma
glucose < 250 mg/dL
Medical Nutrition
Therapy
And Exercise (
At Diagnosis
Fasting plasma
glucose 200-350
mg/dL
Casual plasma
glucose 250-400 Sulfony
Oral
Hypoglycemic
Metfor
Combination
Different group of
oral drugs target not reach in
Combination of Oral Agent +
Bedtime Insulintarget not reach in
Insulin stage 2 + insulin
enhancer (BID Regimen)
Insulin stage 3A : (R/N-0-R/N,
LP/N-0-LP-N)Insulin stage 4A : (R-R-R-N, LP-Consult or Refer to Endocrinologist
At Diagnosis
Fasting plasma
glucose > 350 mg/dL
Target control
FPG 80-140
mg/dL
2 hr PP PG < 160
mg/dL

5. 2. อินสุลิน
5-9
การออกฤทธิ์
ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการปล่อยกลูโคสจากตับ เพิ่มการใช้กลูโคสโดยเนื้อเยื่อส่วนปลายที่ไวต่อ
อินสุลิน เช่น กล้ามเนื้อหรือไขมัน นอกจากนี้ยังทำาให้เกิดการสะสมพลังงานในรูปไขมัน
ชนิดของอินสุลิน
การแบ่งขนิดของอินสุลินนั้นสามารถแบ่งได้ตามลักษณะต่างๆเช่น ตาม species ของ
อินสุลิน ตามความบริสุทธิ์ หรือตามระยะเวลาการออกฤทธิ์ ในปัจจุบันนิยมใช้ชนิดที่เป็น human
insulin ซึ่งผลิตโดยวิธี biogenetic engineering ( recombinant
DNA techniques ) เป็นอินสุลินที่มีความบริสุทธิ์และมีโครงสร้างเหมือนคน จึงทำาให้เกิด
antibody น้อยเป็นผลทำาให้คุมเบาหวานได้ดีขึ้น สิ่งที่แพทย์ควรทราบซึ่งมีความสำาคัญในการปรับ
ขนาดหรือเวลาของการฉีดได้แก่ ระยะเวลาของการออกฤทธิ์ ดังตารางที่ 2 นอกจากนั้นปัจจุบันมีการ
ผลิตอินสุลินชนิดใหม่ที่เรียกว่า insulin analogue ซึ่งมีทั้งชนิดที่ออกฤทธิ์เร็วได้แก่
insulin lispro, aspart และชนิดที่ออกฤทธิ์ยาวเป็น basal insulin ได้แก่
insulin glargine

6. ตารางที่ 2 Human insulin แบ่งตามระยะเวลาการออกฤทธิ์
Insulin preparation trade names
onset peak effect maximum
of action of action
duration duration
Rapid acting
Lispro , aspart Humalog,Novorapid 15-30
min 30-90 min 3-4 hr 4-6 hr
Short acting
Regular ActrapidHM,HumulinR 30-60
min 2-4 hr 3-6 hr 6-8 hr
Intermediate acting
NPH (isophane) HumalinN,InsulatardHM 1.5-4 hr
4-12 hr 10-16 hr 14-24 hr
Lente ( zinc ) Monotard HM 3-4 hr
6-12 hr 12-18 hr 16-24 hr
Long acting
Ultralente Ultratard HM 6-10 hr
10-16 hr 18-20 hr 20-24 hr
Glargine Lantus 4-12 hr
No peak 18-20 hr 20-24 hr
Combinations
NPH/Regular
80/20,70/30, Mixtard 20,30,40,50 30-60
min Dual 10-16 hr 14-18 hr
60/40, 50/50 Humulin80/20,70/30,
60/40,50/50
ข้อบ่งชี้
- สามารถใช้ได้ในทุกกรณีที่มีภาวะนำ้าตาลในเลือดสูง
- ข้อบ่งชี้จำาเพาะได้แก่เบาหวานชนิดที่ 1 โรคตับอ่อน, ภาวะ diabetic
ketoacidosis, hyperosmolar non-acidotic diabetes ,
ภาวะตั้งครรภ์, ภาวะแพ้ยาเม็ด, ภาวะเครียด, ภาวะติดเชื้อรุนแรง, การบาดเจ็บ, ได้รับการผ่าตัด,
ตับและไตวาย, ภาวะนำ้าตาลในเลือดสูงรุนแรง และในกรณที่ไม่สามารถควบคุมระดับนำ้าตาลในเลือดได้
ด้วยการควบคุมอาหารหรือยาเม็ดลดระดับนำ้าตาล
ข้อบ่งชี้จำาเพาะของการใช้ human insulin มีดังนี้
-ผู้ที่แพ้ ( allergy ) หรือดื้อ ( resistance ) ต่อการใช้อินสุลินจากสัตว์
-ผู้ที่เป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์และเพราะไม่ต้องการให้เกิดแอนติบอดีย์ต่ออินสุลินซึ่ง
สามารถผ่านจากมารดาไปยังทารกได้
-ผู้ป่วยที่จำาเป็นต้องใช้อินสุลินเพียงชั่วคราว แล้วจะเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดลดระดับนำ้าตาล การ
ใช้ human insulin ในกรณีนี้เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอินสุลินแอนติบอดีย์โดยไม่จำาเป็น เช่น
ภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน การผ่าตัด ภาวะตั้งครรภ์ โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
- ผู้ป่วยที่มี lipoatrophy จากการฉีดอินสุลินจากสัตว์ชนิด conventional
ข้อห้ามให้อินสุลิน
- การฉีดอินสุลินไม่มีข้อห้าม ยกเว้น กรณีแพ้ยาอย่างรุนแรง ซึ่งพบได้น้อยมาก
- ในภาวะดื้อยาต่ออินสุลิน และมีภาวะนำ้าตาลในเลือดสูง ควรหาสาเหตุแล้วแก้ไขตามเหตุ เช่น ผู้
ป่วยที่อ้วนมากควรพยายามลดนำ้าหนักหรือกินยาเม็ดก่อน เมื่อไม่ได้ผลจึงควรฉีดยา

7. ผลข้างเคียง
- ภาวะนำ้าตาลในเลือดตำ่า
- Lipodystrophy
- ภาวะแพ้ยา
- ในระยะแรก ๆ ที่ฉีดยา ผู้ป่วยอาจมีอาการบวมเนื่องจากมีการเก็บกักโซเดียมเพิ่มขึ้น อาจมี
อาการตามัวมากขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลง ความเข้มข้นของกลูโคสใน aqueous
humor ภายในตา และนำ้าหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
การเลือกใช้อินสุลิน
1. อินสุลินออกฤทธิ์สั้น
1.1 รายที่ต้องฉีดยาอินสุลินเข้าหลอดเลือดดำาหรือกล้ามเนื้อ เพื่อให้ออกฤทธิ์ได้เร็วยิ่งขึ้นหรือ
เพื่อความแน่นอนในการออกฤทธิ์หรือกรณีที่ผู้ป่วยมี bleeding disorder รุนแรงซึ่งควร
ฉีดทาง หลอดเลือดเท่านั้น
1.2 Diabetic ketoacidosis, hyperosmolar non-
acidotic diabetes
1.3 Severe hyperglycemia เช่น fasting plasma
glucose มากกว่า 300-350 มก./ดล. และต้องการควบคุมให้ระดับกลูโคสในเลือดลดลง
อย่างรวดเร็ว การใช้ยาออกฤทธิ์สั้นจะสามารถทำาให้ปรับยาได้บ่อยขึ้นและควบคุมนำ้าตาลในเลือดได้เร็ว
ขึ้น
2. อินสุลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลางมักใช้ในกรณีผู้ป่วยนอก และไม่มีภาวะในข้อ 1.1-
1.3 ข้างต้น หรือในผู้ป่วยในอาการเบาหวานไม่รุนแรง การรักษาลักษณะนี้จะใช้ในบางกรณีเช่น ใน
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 บางราย ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยการฉีดก่อนนอนร่วมกับการใช้ยาเม็ด
ลดระดับนำ้าตาลหรือในผู้ป่วยเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์
3. อินสุลินชนิดผสม มีที่ใช้ในกรณีที่ต้องใช้สุลิน 2 อย่างผสมกันเพื่อให้ควบคุมระดับนำ้าตาล
ในเลือดได้ดียิ่งขึ้น ถ้าสัดส่วนของอินสุลินที่ต้องการใช้มีชนิดที่ผลิตมาสำาเร็จรูปแล้ว การใช้อินสุลินผสมก็
จะสะดวกกว่า ข้อบ่งชี้การใช้จะคล้ายกับในอินสุลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง
วิธีการรักษาด้วยอินสุลิน
- ในผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉิน เช่น diabetic ketoacidosis,
hyperosmolar non- acidotic diabetes ควรใช้อินสุลินชนิดออกฤทธิ์สั้น
ให้หยดทางหลอดเลือดดำาอย่างต่อเนื่องหรืออาจฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกชั่วโมง ภายหลังพ้นจากภาวะฉุกเฉิน
ในระยะแรกควรฉีดด้วยอินสุลินชนิดออกฤทธิ์สั้นก่อนรับประทานอาหารทุกมื้อร่วมกับฉีดอินสุลินชนิดออก
ฤทธิ์ปานกลางก่อนนอน ( multiple sucutanious injection )
- ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 มักต้องฉีดวันละ 2 ครั้งขึ้นไป โดยใช้อินสุลินชนิดออกฤทธิ์ปาน
กลาง หรือชนิดผสม การคาดคะเนปริมาณอินสุลินในระยะเริ่มต้นควรใช้วิธี titration คือฉีดขนาด
น้อย ๆ วันละไม่เกิน 20 ยูนิต ในกรณีที่ระดับนำ้าตาลในเลือดไม่สูงมาก โดยแบ่งเป็น 2/3 ในช่วง
เช้าและ 1/3 ในช่วงเย็น แล้วค่อย ๆ ปรับขนาดยาตามผลการตรวจเลือด ถ้าต้องใช้อินสุลินชนิดใส
ด้วย มักเริ่มด้วย 1/3 ของจำานวนยาในมื้อนั้น ในกรณีนำ้าตาลในเลือดในช่วงเช้ายังสูงโดยที่มีมื้ออื่นคุม
ได้ดีแล้วหรือกรณีที่เกิดภาวะนำ้าตาลในเลือดตำ่าในเวลากลางคืนบ่อย ๆ อาจเลื่อนการฉีดอินสุลินชนิดออก
ฤทธิ์ปานกลางมาฉีดช่วง 3 ถึง 4 ทุ่มแทนที่จะเป็นก่อนอาหารเย็น สำาหรับสัดส่วนการผสม NPH ต่อ
RI ในตอนเช้าสัดส่วนประมาณ 70/30 ส่วนตอนเย็นควรมีสัดส่วนประมาณ 50/50

8. - สำาหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การฉีดใช้หลักการเดียวกัน คือ ให้ในขนาดน้อย ๆ ก่อน
แล้วค่อย ๆ ปรับ แต่ในกรณีนี้มักเริ่มโดยฉีดยาวันละครั้งเดียวในช่วงเช้าก่อนอาหารครึ่งชั่วโมง
- ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่อ้วนและจำาเป็นต้องได้รับการฉีดอินสุลิน ขนาดอินสุลินที่จะควบคุม
เบาหวานได้มักจะต้องสูงมาก อาจถึงวันละ 100 ยูนิต ผู้ป่วยที่ต้องฉีดอินสุลินมากกว่าวันละ 60
ยูนิต ควรแบ่งฉีดเป็นวันละ 2 ครั้งหรืออาจพิจารณาการใช้ยาเม็ดลดระดับนำ้าตาลเช่น
thiazolididione ร่วมด้วยเพื่อลดขนาดของยาฉีด
- ถ้าต้องการให้ระดับนำ้าตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติมากที่สุดอยู่ตลอดเวลาทั้งวัน จำาเป็นต้อง
ฉีดอินสุลินวันละมากกว่า 2 ครั้งขึ้นไป การควบคุมอาหารต้องเข้มงวดและที่สำาคัญที่สุดคือ จำาเป็น
ต้องเจาะเลือดตรวจระดับนำ้าตาลในเลือดวันละหลายครั้ง การรักษาลักษณะนี้ใช้ในบางกรณีเท่านั้น เช่น ผู้
ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์ และเบาหวานชนิดที่ 1 บางราย
- การควบคุมระดับนำ้าตาลในเลือดแบบเข้มงวดที่สุดคือ การฉีดอินสุลินชนิดออกฤทธิ์สั้น 3 เวลา
ก่อนอาหาร และฉีดอินสุลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลางหรือยาวหรืออาจใช้ basal insulin ฉีดตอน
ก่อนนอนซึ่งจะเป็นวิธีการฉีดเลียนแบบธรรมชาติ
- ในเวชปฏิบัติทั่วไป การฉีดยาวันละ 2 ครั้งโดยวิธี mixed and split หรือ
premixed น่าจะเป็นวิธีการที่เหมาะสมในผู้ป่วยเบาหวาน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจมี
ปัญหา hypoglycemia ตอนตี 3 อาจต้องฉีด 3 ครั้งคือเลื่อน NPH ไปฉีดก่อนนอน ใน
บางรายอาจมีปัญหา hypoglycemia ในช่วงเช้า อินสุลินมื้อเย็นอาจใช้ short
acting อย่างเดียว
- การฉีดยามากกว่า 2 ครั้งขึ้นไป ( multiple injection ) ต้องให้การดูแลผู้
ป่วยอย่างใกล้ชิด ผู้ป่วยจะต้องสนใจในการที่จะดูแลตนเองโดยการทำา home
monitoring ซึ่งต้องเจาะเลือดบ่อยๆทั้งก่อนและหลังอาหาร การฉีดยาวิธีนี้ควรเลือกใช้ในผู้ป่วย
เบาหวานชนิดที่ 1 และผู้ป่วยเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์
- การเริ่มฉีดอินสุลิน ในกรณีที่สามารถติดตามดูแลผู้ป่วยใกล้ชิด เช่น นอนรักษาในโรง
พยาบาล หรือผู้ป่วยที่สามารถตรวจระดับนำ้าตาลกลูโคสด้วยตนเองได้ อายุไม่มากและอ้วน สามารถเริ่มยา
ในขนาด 0.6 ยูนิตต่อกิโลกรัมต่อวัน โดยฉีดแบบ mixed and split จะทำาให้ควบคุมได้
เร็ว ในกรณีที่อาจเกิดอันตรายจากการได้รับอินสุลินขนาดสูง เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ที่มีรูปร่างผอม
ระดับกลูโคสไม่สูงมาก ควรเริ่มขนาดน้อยก่อนคือ ประมาณ 10-20 ยูนิตต่อวัน
- การปรับขนาดของยานั้น ควรเพิ่มยาเมื่อฉีดไปแล้วประมาณอย่างน้อย 3 วัน ในการ
ปรับยาในโรงพยาบาล หรือประมาณ 7 วันในการรักษาแบบผู้ป่วยนอก เนื่องจากความแตกต่างกันใน
การดูดซึมในการดูดซึมแต่ละวัน ความแตกต่างในเรื่องอาหาร กิจกรรม ภาวะเครียดต่างๆ และการตอบ
สนองของอินสุลิน
-สำาหรับการปรับเพิ่มยานั้นพิจารณาปรับยาดังนี้ คือ ปรับ RI ตอนเช้าโดยการดูระดับกลูโคส
หลังอาหารเช้าและก่อนอาหารเที่ยง ปรับยา NPH ตอนเช้าโดยการดูระดับกลูโคสก่อนอาหารเย็น
ปรับ RI เย็นโดยการดูระดับกลูโคสหลังอาหารเย็นและก่อนนอน ปรับ NPH เย็นโดยการดูระดับ
กลูโคสในเวลาก่อนอาหารเช้า การปรับยานี้อาศัยระดับกลูโคสวันที่ผ่านมาเพื่อปรับในวันต่อไป ส่วนใน
กรณีที่ฉีด multiple injection อาจปรับแบบ algorithm คือปรับตามระดับกลูโคส
ที่เจาะได้ก่อนอาหารโดยปรับ 1-2 ยูนิตต่อระดับกลูโคสที่เพิ่มขึ้นหรือลดลง 40-50 มก./ดล.
และในกรณีที่เริ่มฉีดยาขนาดมากและเพิ่มยาเร็ว เมื่อระดับกลูโคสลดลงมาสู่ปกติ จะทำาให้เกิด post-
receptor defect ที่เกิดจากภาวะระดับกลูโคสสูงเป็นเวลานานได้รับการแก้ไข เป็นผลทำาให้
ความต้องการอินสุลินต่อวันลดลง จำาเป็นต้องลดขนาดอินสุลินลง มิฉะนั้นอาจเกิดภาวะนำ้าตาลตำ่าได้

9. การใช้อินสุลินร่วมกับยาเม็ดลดนำ้าตาล
- กรณีใช้ร่วมกับ metformin มักจะหวังผลให้เบื่ออาหาร และช่วยลดจำานวนยาฉีดลง
- กรณีที่ใช้ร่วมกับ alpha-glucosidase inhibitor มักจะหวังผลลดระดับ
นำ้าตาลหลังอาหาร
- กรณีใช้ร่วมกับ sulfonylurea มักใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่กินยาอยู่ใน
ขนาดเต็มที่แล้ว แต่ยังไม่สามารถควบคุมระดับนำ้าตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่น่าพอใจ โดยที่เชื่อว่ายา
ชนิดเม็ดยังมีผลในการลดระดับนำ้าตาลอยู่ควรใช้วิธีฉีดอินสุลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลางขนาดน้อย ๆ
(0.1 ยูนิตต่อนำ้าหนักตัว 1 กก.) ช่วงก่อนนอน โดยคงยาเม็ดลดนำ้าตาลเอาไว้เพื่อควบคุมเบาหวาน
ให้ดีขึ้น
- กรณีใช้ร่วมกับ thiazolidinedone เพื่อช่วยลดจำานวนยาฉีดลง
Reference
1. American Diabetes Association. Pharmacologic
intervention. In management of type 2 diabetes,4th
edition.Verginia : Library of congress, 1998:56-72.
2. Williams G, Pickup JC. Management of type 2
diabetes. In handbook of diabetes,2nd
edition.Oxford: Blackwell Science Ltd, 1999:87-94.
3. Schnell U, Mehnert H, Standl E. Oral antidiabetic
agents: Sulfonylureas. In diabetes in the new
millennium. Sydney: Pot still press,1999:195-202.
4. Kikuchi M. New antidiabetic drugs. In diabetes in
the new millennium. Sydney: Pot still
press,1999:239-50..
5. American Diabetes Association: Insulin
administration ( Position statement ) Diabetes Care
2001; 24 ( Suppl 1 ):S94-S97.
6. Linde B. The pharmacokinetics of insulin. In :
Pickup J, Williams G,eds. Textbook of diabetes.
Oxford: Blackwell Science Ltd,1991:371-83.
7. European diabetes policy group. A desktop guide
to type 1 ( insulin dependent ) diabetes mellitus.
Diabet Med 1999;16:253-6.
8. Yki-Jarvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, Lahti J,
Marjanen T, Niskanen L, et al. Comparison of
insulin regimens in patients with non- insulin
dependent diabetes mellitus.N Engl J Med
1992;327(20):1426-33.