More Related Content
Similar to Pharmacotherapy of gout, osteoarthritis and rheumatoid arthritis (20)
More from Utai Sukviwatsirikul (20)
Pharmacotherapy of gout, osteoarthritis and rheumatoid arthritis
- 1. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
1
หลักการใชยาในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด
(Pharmacotherapy of Gout, Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis)
ดร.ภก. ศราวุฒิ อูพุฒินันท
ภ.บ., วท.ม.(เภสัชกรรมคลินิก), Ph.D. (Pharmaceutical biology)
ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร
เปาหมายการเรียนรู
เพี่อใหนิสิตสามารถมีความรู และความเขาใจพื้นฐาน และสามารถประเมิน ติดตาม และให
คําแนะนําที่เหมาะสมในการใชยาสําหรับผูปวยโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยดได
วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม
เมื่อสิ้นสุดการบรรยาย และปฏิบัติการแลว นิสิตตองมีความสามารถดังตอไปนี้
1. บรรยายลักษณะทางคลินิกของโรค และสามารถซักถาม และประเมินอาการของผูปวยเบื้องตนในโรค
เกาต(gout), ขอเสื่อม(Osteoarthritis, OA) และขออักเสบรูมาทอยด(Rheumatoid arthritis, RA) ได
2. อธิบายการดําเนินไปของโรค หลักการใชยาที่เหมาะสม และการติดตามการใชยาในผูปวยโรค gout,
OA และ RA ได
3. อธิบายวิธีการใชยาที่สําคัญ เชน NSAIDs, colchicine และ methotrexate และ ใหคําแนะนําและการ
ปฏิบัติตัวที่เหมาะสมในผูปวยโรคขอดังกลาวได
โรคเกาต และภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (Gout and Hyperuricemia)
ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (hyperuricemia) หมายถึงภาวะที่มีระดับกรดยูริกในเลือด (serum uric
acid, SUA) สูงเกินปกติ โดยทั่วไปถือวามีคามากกวา 7.0 มก./ดล. สวนโรคเกาต(gout) หมายถึง กลุม
โรคที่มีความผิดปกติที่เกิดจากการสะสมของผลึกยูเรตตามเนื้อเยื่อตาง ๆ ของรางกาย และมีการอักเสบ
เกิดขึ้น(1) ซึ่งเปนคําที่ใชแสดงถึงกลุมของโรคซึ่งปกติเกี่ยวของกับภาวะ hyperuricemia นอกจากนั้นยัง
รวมถึง recurrent attacks ของขออักเสบเฉียบพลันซึ่งเกี่ยวของกับผลึก monosodium urate (MSU) ใน
leukocytes ที่พบใน synovial fluid, การสะสมของผลึก monosodium urate ในเนื้อเยื่อ (tophi หรือปุม
โทฟส), interstitial renal disease และ uric acid nephrolithiasis
ภาวะ hyperuricemia อาจจะเกิดจากอัตราการสังเคราะห purine precursors ของ uric acid
เพิ่มขึ้น หรือ การขจัด uric acid ทางไตที่ลดลง หรือทั้งสองอยาง
Hyperuricemia เปนภาวะทางชีวเคมีซึ่งมีระดับกรดยูริกในซีรั่มเพิ่มขึ้นซึ่งผูปวยอาจจะไมมี
อาการแสดงใดๆ ขณะที่โรคเกาตเปนการวินิจฉัยทางคลินิก มีคนจํานวนมากที่มีระดับของกรดยูริกสูง
ตลอดชีวิตโดยไมมีอาการอันไมพึงประสงคตามมาเลย ในทางสถิติแลว hyperuricemia ถูกกําหนดไววา
- 2. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
2
คือ คาความเขมขนของกรดยูริกในซีรั่มที่มากกวาสองคาเบี่ยงเบนมาตรฐาน (S.D.) เหนือคาเฉลี่ย
ประชากร แตเพื่อหาความเสี่ยงสําหรับโรคเกาต จึงกําหนดวา hyperuricemia เปนความเขมขนเหนือจุด
อิ่มตัวของกรดยูริก(supersaturated concentration) โดยการนิยามดังกลาว ความเขมขนของกรดยูริกที่
มากกวา 7.0 mg/dL (416 mmol/mL) ถือวาผิดปกติ และจะสัมพันธกับความเสี่ยงของโรคเกาตที่เพิ่มขึ้น
ซึ่งคานี้สอดคลองกับคาที่วัดไดซึ่งมากกวา 7.5 mg/dL ในผูปวยสวนใหญ ดังแสดงในรูปที่ 1 ซึ่งแสดงถึง
อุบัติการณของโรคเกาตที่เพิ่มขึ้นเมื่อระดับกรดยูริกในซีรั่มเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะเมื่อ SUA มีคามากกวา 9.0
mg/dL (0.54 mmol/L) อุบัติการณของโรคเกาตจะเพิ่มขึ้นอยางมากจากประมาณ 0.8% ตอป เปน
ประมาณ 4.5% ตอปเมื่อ SUA อยูในชวง 9.0-10.0 mg/dL(2)
รูปที่ 1 อุบัติการณตอปของขออักเสบเกาตจากระดับกรดยูริกในซีรั่ม (prior urate levels)
ลักษณะของโรคเกาตจะมีการอักเสบของขออยางเฉียบพลันเปนครั้งคราว ซ้ําๆ กันหลายครั้ง
เนื่องจากมีการสะสมของ monosodium urate ในขอและ cartilage การสราง uric acid calculi ในไต
(nephrolithiasis) อาจจะเกิดขึ้นได(3)
ระบาดวิทยา
จากการศึกษาในประชากรแสดงวา ความเขมขนของกรดยูริกในซีรั่ม (ซึ่งทําใหเกิดความเสี่ยง
สําหรับโรคเกาต) มีความสัมพันธกับ อายุ, serum creatinine, blood urea nitrogen, เพศชาย, ความดัน
โลหิต, น้ําหนักตัว และการดื่มแอลกอฮอล
ระดับกรดยูริกในซีรั่มปกติจะโนมเอียงไปทางคาที่สูง โดยในผูชายเฉลี่ย 6.8 mg/dL (3.6-8.5
mg/dL) และในผูหญิงเฉลี่ย 6.0 mg/dL (2.3-6.6 mg/dL) โดยมีความเกี่ยวของกันระหวางความเขมขน
ของกรดยูริกในซีรั่ม และทั้งอุบัติการณและความชุกของโรคเกาต
อุบัติการณของโรคเกาตอยูในชวง 20-35 รายตอประชากร 100,000 คน โดยมีความชุกของโรค
โดยรวมประมาณ 1.6-13.6 คนตอประชากร 1,000 คน สวนความชุกของโรคเกาตใน UK ประมาณ 2.6
รายตอประชากร 1,000 คน และประมาณ 10% ของผูปวยเปน secondary manifestation ซึ่ง diuretics
เปนปจจัยที่เปนสาเหตุมากที่สุด
- 3. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
3
ความชุกของโรคเพิ่มขึ้นตามอายุโดยเฉพาะในผูชาย ผูชายเปนโรคเกาตไดมากกวาผูหญิง
ประมาณ 10 เทา อุบัติการณของโรคเกาตแตกตางกันไปในแตละกลุมประชากร และความชุกของโรค
เปลี่ยนไปไดดวยปจจัยทางสิ่งแวดลอมและอาหารในประชากรเดียวกันในชวงระยะเวลาสั้นๆ ได
โรคเกาตเปนภาวะที่เกิดกับชายวัยกลางคนมากที่สุด ซึ่งมีประมาณ 5% ของผูปวยเทานั้นที่เปน
ผูหญิง ผูปวยหญิงสวนใหญจะมีประวัติคนในครอบครัวเปนโรคนี้ ถึงแมวาจะยังไมพบตัวบงชี้ทาง
พันธุกรรมสําหรับโรคเกาต แตธรรมชาติของโรคเกาตในครอบครัวบงบอกอยางหนักแนนวามีความ
เกี่ยวของกันระหวางปจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดลอม
ความเสี่ยงของโรคเกาตเฉียบพลันที่เกิดขึ้นเนื่องจาก hyperuricemia ประมาณเทาๆ กันในทั้ง
สองเพศ แต hyperuricemia มักจะพบบอยมากกวาในผูชาย (3, 4)
สาเหตุการเกิดโรค และพยาธิกําเนิด
การเกิดโรคเกาตมีความสัมพันธกับระดับและระยะเวลานานของภาวะ hyperuricemia เปน
สําคัญ ความเขมขนของกรดยูริกใน synovial fluid จะสัมพันธใกลชิดกับระดับในซีรั่ม กรดยูริกเปน end
product ที่ไดจากการสลายของ purines ซึ่งถือวาเปนของเสียของรางกาย
ภายใตภาวะปกติปริมาณของกรดยูริกสะสมในรางกายประมาณ 1,200 mg ในผูชาย และ
ประมาณ 600 mg ในผูหญิง ปริมาณของกรดยูริกที่สะสมในรางกายจะเพิ่มขึ้นหลายเทาในผูปวยโรค
เกาต การสะสมที่มากเกินไปนี้อาจจะเนื่องมาจากทั้งการสรางที่มากเกินไป หรือการขับออกที่ลดลง (3)
ภาวะ hyperuricemia เกิดจาก urate overproduction (10%) และ underexcretion (90%) หรือมักจะเปน
ผลรวมจากสภาวะทั้งสองอยางรวมกัน (5)
สาเหตุของระดับกรดยูริกในเลือดที่สูงมีดังนี้ (1)
1. ไมทราบสาเหตุ
2. ระดับกรดยูริกในเลือดสูงที่ทราบสาเหตุ
2.1 มีการสรางสารกรดยูริกเพิ่มขึ้น
2.1.1 มีการสรางสารพิวรีนเพิ่มขึ้น
1. มีการเพิ่มขึ้นของเอนไซม phosphoribosyl pyrophosphate synthetase
2. การขาดเอนไซม hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase
3. การขาดเอนไซม glucose-6-phosphatase
4. การไดรับสารหรือยาบางชนิด เชน fructose, nicotinic acid, warfarin
2.1.2 มีการสลายตัวของกรดนิวคลีอิคมากขึ้น
1. โรคเลือด เชน myeloproliferative disease, polycytemia vera,
hemoglobinopathy, hemolytic anemia, pernicious anemia
2. โรคมะเร็ง เชน carcinoma, sarcoma, lymphoma, leukemia, multiple
myeloma
3. ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) เชน ภาวะหายใจลมเหลว กลาม
เนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
- 4. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
4
4. สารหรือยาบางชนิด เชน fructose, ethanol, cytotoxic drugs
5. โรคอื่น ๆ ไดแก sarcoidosis, psoriasis
2.2 มีการขับกรดยูริกออกจากรางกายลดลง
1. ภาวะขาดนํ้า (dehydration)
2. ภาวะเลือดเปนกรด (acidosis) เชน lactic acidosis, ketoacidosis
3. โรคไต เชน ไตวาย ความดันโลหิตสูง Bartter’s syndrome, polycystic kidney, lead
nephropathy, pre-eclampsia
4. ความผิดปกติทางระบบตอมไรทอหรือเมแทบอลิซึม เชน hyperparathyroidism,
hypothyroidism, เบาหวาน และไขมันในเลือดสูง
5. สารหรือยา เชน ยาขับปสสาวะ, ยาแอสไพรินขนาดต่ํา, pyrazinamide, ethambutol,
nicotinic acid และสุรา
6. โรคอื่น ๆ เชน Dawn’s syndrome, Paget’s disease, cystinuria
Overproduction of uric acid (3)
Purines ที่นําไปสราง uric acid ไดมาจาก 3 แหลง คือ dietary purine, การเปลี่ยนจาก tissue
nucleic acid เปน purine necleotides (salvage pathways) และการสังเคราะหแบบ de novo ของ
purine bases โดย Purines จากทั้ง 3 แหลงจะผานกระบวนการเปลี่ยนแปลงหลักอันหนึ่งซึ่งจะนําไปสู
การสรางทั้ง nucleic acid หรือ uric acid (ดูรูปที่ 2)
ภายใตสภาวะปกติ uric acid อาจจะสะสมมากเกินไปไดถาการสรางมากกวาการขับถาย โดย
เฉลี่ยมนุษยสรางกรดยูริกวันละ 600-800 mg มีระบบเอนไซมหลายระบบที่ควบคุม purine metabolism
ความผิดปกติในระบบเอนไซมเหลานี้สามารถทําใหเกิดการสรางกรดยูริกมากเกินไป
การสราง uric acid ที่มากเกินไปอาจจะเนื่องมาจากการสลายตัวของ tissue nucleic acids ที่
เพิ่มขึ้นที่เกิดขึ้นใน myeloproliferative และ lymphoproliferative disorders โดย radiotherapy และ
chemotherapy ในผูปวย leukemias และ lymphomas อาจจะนําไปสูภาวะ hyperuricemia และ uric
acid nephropathy อาจจะเกิดขึ้นไดโดยมีความสัมพันธกับการสรางกรดยูริกที่เพิ่มขึ้นอยางเฉียบพลันซึ่ง
พบวาเปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดที่จะนําไปสูภาวะไตวายเฉียบพลันในผูปวย leukemia ดังนั้นการให
allopurinol กอนการเริ่มใหยาเคมีบําบัด 3 วันและใหตอเนื่องตลอดระยะเวลาที่ใหเคมีบําบัดจะสามารถ
ปองกันภาวะ hyperuricemia ได วิธีอื่นๆ ที่สามารถใชปองกัน urate nephropathy ได ไดแก การทําให
ปสสาวะเปนดาง และการใหสารน้ํามากๆ (4)
อาหารที่มี purines ไมมีบทบาทที่สําคัญในการทําใหเกิดภาวะ hyperuricemia ถาไมมีความ
ผิดปกติในการเปลี่ยนแปลงหรือการขจัด purine
ความผิดปกติของเอนไซมที่สําคัญ 2 ตัวจะทําใหเกิดการสรางกรดยูริกมากเกินไป (ดูรูปที่ 2
ประกอบ) ความผิดปกติอันแรก คือ มีการทํางานของ phophoribosyl pyrophosphate (PRPP)
synthetase เพิ่มขึ้นซึ่งนําไปสูการเพิ่มขึ้นของระดับ PRPP โดย PRPP เปนตัวกําหนดที่สําคัญของการ
สังเคราะห purine และการสรางกรดยูริก ความผิดปกติอีกแบบหนึ่ง คือ การขาด hypoxanthine-
gaunine phosphoribosyl transferase (HGPRTase)
- 5. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
5
HGPRTase รับผิดชอบในการเปลี่ยน guanylic acid เปน guanine และเปลี่ยน hypoxanthine
เปน inosinic acid การเปลี่ยนเหลานี้ตองการ PRPP เปน cosubstrate และเปนปฏิกิริยาที่สําคัญซึ่ง
เกี่ยวของกับการสังเคราะห nucleic acids การขาดเอนไซม HGPRTase นําไปสูการเปลี่ยนแปลงของ
guanine และ hypoxanthine ไปเปน uric acid เพิ่มขึ้น และ PRPP ที่มากขึ้นจะทําปฏิกิริยากับ
glutamine ในขั้นตอนแรกของการสังเคราะห purine
รูปที่ 2 Purine metabolism(3)
การขาด HGPRTase โดยสิ้นเชิงทําใหเกิด childhood Lesch-Nyhan syndrome ซึ่งจะมี
choreoathetosis, spasticity, mental retardation, และการสรางกรดยูริกมากเกินไปอยางชัดเจน การ
ขาดเอนไซมตัวนี้เพียงบางสวนอาจจะมีสวนในการเกิดภาวะ hyperuricemia ที่ชัดเจนในคนปกติได
สรุปไดวา การสราง uric acid มากเกินไปอาจจะเปนผลมาจากการ turnover ของ
necleoproteins มากเกินไป (เชน ใน type I glycogen storage disease, neoplastic diseases และ
myeloproliferative disorders), การรับประทานอาหารที่มี purines มากเกินไป หรือการสังเคราะห uric
acid มากเกินไปเนื่องจาก enzyme mutation defects ซึ่งพบนอยมาก (เชน Lesch-Nyhan syndrome)
Underexcretion of uric acid(3)
กรดยูริกจะไมสะสมตราบเทาที่การสรางยังสมดุลกับการขับถายอยู โดยถูกขจัดได 2 ทาง คือ
ประมาณ 2 ใน 3 ของกรดยูริกที่สรางขึ้นในแตละวันจะถูกขับถายออกมาในปสสาวะ สวนที่เหลือจะถูก
กําจัดออกมาทางทางเดินอาหาร หลังจากนั้นจะถูกยอยโดยเอนไซมของแบคทีเรียในลําไส
- 6. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
6
อัตราการขับถายกรดยูริกที่ลดลงต่ํากวาอัตราการสรางจะนําไปสูภาวะ hyperuricemia และเพิ่ม
ปริมาณ sodium urate ที่เก็บสะสมในรางกาย เกือบทั้งหมดของกรดยูริกในพลาสมาจะถูกกรองผาน
glomerulus โดยอิสระ ความเขมขนของกรดยูริกในปสสาวะจะถูกกําหนดโดยกระบวนการขนสงที่ทอไต
หลายกระบวนการ จากหลักฐานที่ไดการขับกรดยูริกออกทางไตประกอบดวย 4 กระบวนการ ไดแก
glomerular filtration, tubular reabsorption, tubular secretion และ postsecretory reabsorption (5)
ประมาณ 90% ของกรดยูริกที่ผานการกรองจะถูกดูดซึมกลับที่ทอไตสวนตนโดย renal urate-
anion exchanger URAT1 ซึ่งอยูที่ apical brush border ของ proximal nephron ซึ่งเพิ่งคนพบเมื่อป
ค.ศ. 2002 โดย URAT1 ดูดซึม urate กลับเขาในเซลลทอไตโดยการแลกเปลี่ยนกลับ anion ที่อยู
ภายในเซลล (ดูรูปที่ 3 ประกอบ) นอกจาก urate (เปน anion ตัวหนึ่ง) แลว URAT1 ยังมีความชอบเปน
พิเศษตอ aromatic organic anions เชน nicotinate และ pyrazinoate (ซึ่งเปน metabolite ของ
pyrazinamide, PZA), lactate, β-hydroxybutyrate, acetoacetate และ inorganic anions เชน chloride
และ nitrate ยาที่ขับกรดยูริก (uricosuric drugs) เชน probenecid, benzbromarone, sulfinpyrazole
และ losartan สามารถยับยั้ง URAT1 ไดที่ apical side ของเซลลทอไต เรียกวา “cis-inhibition of
URAT1“ ในทางกลับกันสารที่มีฤทธิ์ตานการขับกรดยูริก (antiuricosuric substances) ตัวอยางเชน
pyrazinoate, nicotinate และ lactate ทําหนาที่เหมือน anion ภายในเซลลทอไตที่ใชแลกเปลี่ยนกับ
urate ที่อยูในทอไต จึงสามารถกระตุนการแลกเปลี่ยน anion และทําใหเกิด urate reabsorption ได
เรียกวา “trans-stimulation of URAT1“ (5)
รูปที่ 3 กลไกการดูดซึม urate ในเซลลทอไตสวนตนของมนุษย. URAT1 = urate transporter-1;
OAT = organic anion transporter; MRP4 = ATP-driven efflux pathway; OATV1=volatage-driven
organic anion transporter-1; FEu = renal clearance of urate/glomerular filtration rate
กลไกตานการขับกรดยูริกที่ URAT1 นี้ใชอธิบายภาวะ hyperuricemia ที่พบวาเหนี่ยวนําโดย
ระดับ β-hydroxybutyrate และ acetoacetate ที่เพิ่มขึ้นใน diabetic ketoacidosis, โดยระดับ lactic acid
ที่เพิ่มขึ้นในผูปวยพิษสุรา, หรือโดยระดับ nicotinate และ pyrazinoate ที่เพิ่มขึ้นในการใชยา niacin และ
- 7. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
7
pyrazinamide การคั่งของ urate ยังพบวาเหนี่ยวนําโดยการลดลงของปริมาณน้ําภายนอกเซลล,
ปริมาณ angiotensin II, insulin และ parathyroid hormone ที่มากเกินไป (5)
มีความเกี่ยวพันกันอยางใกลชิดระหวาง proximal tubular sodium reabsorption และ uric acid
reabsorption และการสงเสริม sodium reabsorption (เชน ภาวะ dehydration) จะนําไปสูการเพิ่มขึ้น
ของ uric acid reabsorption ดวย กลไกที่เกิดขึ้น คือ การดูดซึมโซเดียมรวมกับ anion ผาน Na+
anion
cotransporter ทําใหมีระดับ anion ภายในเซลลทอไตเพิ่มขึ้นจึงเกิด trans-stimulation ของ URAT1
เรียกวา secondary sodium dependency of urate reabsorption คือ การดูดซึม urate กลับขึ้นกับการ
ดูดซึม sodium เขามาพรอมกับ anion กอน (5)
กลไกที่แทจริงของ tubular secretion ของกรดยูริกยังไมทราบซึ่งเกี่ยวของกับกระบวนการ
active transport ดวย สวน Postsecretory reabsorption เกิดขึ้นในตําแหนงที่ถัดจากบริเวณที่มีการขับ
กรดยูริก ในภาวะ hyperuricemia ปริมาณกรดยูริกที่ถูกกรองจะมีปริมาณมากและการดูดซึมกรดยูริก
กลับจะเพิ่มขึ้นเพื่อหลีกเลี่ยงการมีกรดยูริกที่ละลายไดนอยในทางเดินปสสาวะ การขับกรดยูริกทางทอ
ไตไมเปลี่ยนแปลงโดยระดับของกรดยูริกในซีรั่ม และเปนไปไดวาการขับกรดยูริกที่เสียไปจะทําใหเกิด
ภาวะ hyperuricemia
ปจจัยที่ลด uric acid clearance หรือเพิ่มการสรางจะทําใหความเขมขนของกรดยูริกในซีรั่ม
สูงขึ้น บางสวนของปจจัยเหลานี้แสดงในตารางที่ 1 สวนสารที่เพิ่มระดับกรดยูริกไดแสดงในตารางที่ 2
ตารางที่ 1 Conditions associated with hyperuricemia
Primary gout Obesity
Diabetic ketoacidosis Sarcoidosis
Myeloproliferaive disorders Congestive heart
failure
Lactic acidosis Renal dysfunction
Lypmphoproliferative disorders Down syndrome
Starvation Lead toxicity
Chronic hemolytic anemia Hyperparathyroidism
Toxemia of pregnancy Acute alcoholism
Pernicious anemia Hypoparathyroidism
Glycogen storage disease type
1
Acromegaly
Psoriasis Hypothyroidism
- 8. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
8
ตารางที่ 2 สารที่เพิ่มระดับยูเรตในรางกาย และกลไกการออกฤทธิ์ (5)
Urate-increasing agents Implicated Mechanisms
Pyrazinamide, Nicotinate, Lactate, β-
hydroxybutyrate, acetoacetate
Trans-stimulation of URAT1
Salicylate (low dose, 1-2g/day) (2),
Ethambutol
↓renal urate excretion
Diuretics ↑renal tubular reabsorption associated with
volume depletion, may stimulate URAT1
Cyclosporin ↑renal tubular reabsorption associated with
↓GFR, hypertension, interstitial nephropathy
Tacrolimus Similar to cyclosporin
β-blockers Unknown (no change in renal urate excretion)
Drug-induced gout or hyperuricemia (4)
ยาที่สามารถเหนี่ยวนําใหเกิดภาวะ hyperuricemia และ เกาตได แสดงในตารางที่ 2 นอกจากนี้
ก็ยังมี cytotoxic drugs และ levodopa ที่เพิ่มระดับยูเรตได จะเห็นวา hyperuricemia และ gout เกิดขึ้น
ไดจากการไดรับยาขับปสสาวะโดยเฉพาะกลุม thiazide ดังนั้นเมื่อใดที่เปนไปไดควรเลือกใชยาตัวอื่น
(เชน vasodilator สําหรับความดันโลหิตสูง) แตถาเปนไปไมไดควรใช allopurinol รวมดวยเพื่อลดระดับ
กรดยูริก นอกจากนี้แอลกอฮอลก็ลดการขับกรดยูริกทางไต
มีการรายงานการเกิดภาวะ hyperuricemia และเกาต จากยา cyclosporin โดยเฉพาะในผูปวย
ชายหลังจากใหยาเฉลี่ย 24 เดือน ภาวะนี้ดูเหมือนจะไมสัมพันธกับความเขมขนของ cyclosporin ใน
ซีรั่ม นอกจากนี้ก็มีรายงานในผูปวย 2 คนที่เกิดอาการเกาตเฉียบพลันซึ่งเกี่ยวของกับการใชยา
omeprazole
หลักการทางพยาธิสรีรวิทยาเพื่อการประเมินภาวะ hyperuricemia ตองทราบวาผูปวยมีการสราง
กรดยูริกมากเกินไป หรือมีการขับนอยลง ซึ่งสามารถทราบไดโดยใหผูปวยรับประทานอาหารที่ไมมี
purine เปนเวลา 3-5 วัน แลววัดปริมาณของกรดยูริกที่ขับออกมาทางปสสาวะใน 24 ชั่วโมง คนปกติจะ
สรางกรดยูริก 600-800 mg ตอวัน และขับออกมานอยกวา 600 mg ในปสสาวะ ดังนั้นถามีปริมาณใน
ปสสาวะมากกวา 600 mg อาจจะถือวามีการสรางกรดยูริกสูง สวนผูที่มีการขับกรดยูริกออกมานอยกวา
600 mg ใน 24 ชั่วโมงอาจจะถือวาเปนผูที่การขับกรดยูริกออกมาไดนอย แตในทางปฏิบัติแลวเปนไปได
ยากที่จะใหผูปวยรับประทานอาหารที่ไมมี purine เปนเวลาหลายวัน ดังนั้นโดยทั่วไปถือวาการขับกรด
ยูริกทางปสสาวะมากกวา 1,000 mg ใน 24 ชั่วโมงแสดงวามีการสรางมากเกินไป และถานอยกวา 1,000
mg เปนไปไดวาจะปกติ
สาเหตุอื่นๆ ของการเกิดอาการของโรคเกาต ไดแก physical stress ปจจัยดังกลาว เชน การ
สวมใสรองเทาที่คับ การเดินขึ้นเนิน การเดินนานๆ ซึ่งมีรายงานวาเปนสาเหตุของการเกิดอาการโรค
- 9. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
9
เกาตเฉียบพลันที่หัวแมเทาได ประวัติของการไดรับบาดเจ็บที่ขออาจจะเกี่ยวของกับการเกิดอาการของ
โรคเกาตในเวลาตอมาไดดวย
แนวทางในการสืบคนหาสาเหตุของภาวะกรดยูริกในเลือดสูง(1)
1. พิจารณาวาผูปวยมีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงจริงหรือไม และภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเปนชั่ว
คราวหรือสูงตลอดเวลา
คนหาสาเหตุที่ทําใหระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นไดชั่วคราว เชน ภาวะความดันโลหิตต่ํา ภาวะ
ขาดน้ํา (dehydration) การดื่มสุรา ภาวะเลือดเปนกรด (metabolic acidosis) หรือการไดรับยาบางชนิด
เชน แอสไพรินในขนาดตํ่า ยาขับปสสาวะ ยารักษาวัณโรค เชน ยา pyrazinamide และยา ethambutol
เปนตน เนื่องจากยาเหลานี้สามารถทําใหระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นไดชั่วคราว และเมื่อไดทําการแกไข
ความผิดปกติหรือหยุดยาดังกลาวขางตนจะทําใหระดับกรดยูริกในเลือดกลับมาสูคาปกติได
ในรายที่ไดทําการแกไขปญหาดังกลาวขางตนแลว ถาทําการตรวจวัดระดับกรดยูริกซ้ําใน
ระยะเวลา 1-2 เดือนตอมายังพบวาผูปวยมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงอยู บงชี้วาผูนั้นมีระดับกรดยูริกใน
เลือดสูงจริง
2. คนหาสาเหตุของภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
ในผูที่พบวาระดับกรดยูริกในเลือดสูงจริง ควรทําการคนหาสาเหตุที่ทําใหระดับกรดยูริกในเลือด
สูง ดังแสดงในตารางที่ 1
ซักประวัติและการตรวจรางกาย เพื่อหาภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดจากการมีกรดยูริกในรางกาย
สูงเกินปกติ เชน ขออักเสบ และปุมโทฟสตามผิวหนัง หรือประวัติหรือตรวจพบนิ่วในทางเดินปสสาวะ เป
นตน การลดน้ําหนักตัวในรายที่อวนมากจะทําใหระดับยูริกในเลือดลดลงไดบาง
สงตรวจทางหองปฏิบัติการที่เหมาะสม ทั้งนี้ขึ้นอยูกับโรคหรือภาวะที่อาจเปนไปไดในตารางที่ 1
(จากการซักประวัติและตรวจรางกาย)
ในรายที่สงสัยวามีการขับกรดยูริกสูงผิดปกติ อาจตรวจโดยเก็บปสสาวะ 24 ช.ม. ในคนปกติที่
รับประทานอาหารตามปกติจะมีการขับกรดยูริกออกทางปสสาวะนอยกวา 800 มก./24 ช.ม. การมีระดับ
กรดยูริกในเลือดสูงกวา 13.0 มก./ดล. ในเพศชาย และ 10.0 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือการขับกรดยูริก
ออกทางปสสาวะมากกวาวันละ 1,100 มก. (เมื่อรับประทานอาหารตามปกติ) จะพบอุบัติการณของไต
ทํางานบกพรอง และนิ่วในทางเดินปสสาวะมากขึ้น ควรพิจารณาใหการรักษา
กระบวนการอักเสบในผูปวยโรคเกาต
ผลึกยูเรตสามารถเหนี่ยวนํา ขยาย และคงระดับการอักเสบที่รุนแรงไดเนื่องจากมันสามารถ
กระตุนการสังเคราะหและการปลดปลอยสารสื่ออักเสบทั้งในกระบวนการอักเสบผานแอนติบอดี้และผาน
เซลลลได ดังแสดงในรูปที่ 3 ผลึกยูเรตทําปฎิกิริยากับ phagocytes ผาน 2 กลไก คือ 1) การกระตุน
เซลลผานวิธีปกติในรูปของอนุภาคที่ถูก opsonized หรือถูกกลืนกิน (phagocytosed) ทําใหเกิดการ
ตอบสนองของ phagocyte โดยเกิด lysosomal fusion, respiratory burst และการปลดปลอยสารสื่อ
อักเสบ และ 2) ผลึกยูเรตมีคุณสมบัติในการทําปฏิกิริยาโดยตรงกับ lipid membranes และโปรตีนผาน
การรบกวนเยื่อหุมเซลล และการ cross-linking กับ glycoproteins ที่อยูบน phagocytes ซึ่งมีผลทําให
- 10. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
10
เกิดการกระตุนวิถีนําสัญญาณตางๆ ที่เปนกระบวนการที่สําคัญตอการแสดงออกของ interleukin (IL)-8
บน monocytic cells ซึ่งมีบทบาทที่สําคัญในการรวมกลุมของ neutrophils (5)
รูปที่ 3 กลไกที่คาดวาเกิดขึ้นในการเหนี่ยวนํา คงไว และหยุดยั้งกระบวนการอักเสบเฉียบพลันที่
เหนี่ยวนําโดยผลึกยูเรต. (5) ApoB = apolipoprotein B; ApoE = apolipoprotein E; C1q, C3a,C3b, C5a, C5b-9 =
complement membrane attack complex; IL = interleukin; LDL = low-density lipoprotein; LTB4 = leukotriene B4; MCP-1
= monocyte chemoattractant protein-1/CCL2; MIP-1 macrophage inflammatory protein-1/CCL3; MMP-3 = matrix
metalloproteinase-3; NO = nitrous oxide; PAF = platelet-activating factor; PGE2 = prostaglandin E2; PLA2 =
phospholipase A2; PPAR-α = peroxisome proliferator-activated receptor-α ligand; PPARγ = peroxisome proliferator-
activated receptor-γ ligand; TGF-β = transcription growth factor-β; TNF-α = tumor necrosis factor-α; S100A8/A9 =
myeloid-related protein; sTNFr = soluble tumor necrosis factor receptor.
กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นเริ่มจากการที่ผลึกยูเรตสามารถกระตุน complements และกระตุน
เซลลเยื่อบุไขขอ (synovial lining cells) และเซลลในกระบวนการอักเสบที่อยูบริเวณนั้นใหปลดปลอยสาร
สื่ออักเสบตางๆ ในชวงแรก monocytes และ mast cells จะเปนเซลลที่มีบทบาทในการเหนี่ยวนําใหเกิด
การชุมนุมของ neutrophils ในเวลาตอมาได ซึ่ง neutrophils ถือวาเปนเซลลที่มีบทบาทสําคัญที่สุด
สําหรับการอักเสบในขออักเสบเกาต สวนใหญของเซลล phagocytes คือ macrophages (Mφ) ซึ่ง Mφ
ที่ยังทําหนาที่ไมเต็มที่ (less differentiated cells) เมื่อกลืนกินผลึกยูเรตแลวจะมีการสังเคราะห TNF-α
หรือกระตุนเซลลบุภายในหลอดเลือด (endothelial cells) ได ในขณะที่ Mφ ที่ทําหนาที่ไดเต็มที่ (well-
differentiated cells) จะไมสามารถกระตุนการสราง TNF-α หรือกระตุน endothelial cells ได
Monocytes ก็สามารถเหนี่ยวนําใหเกิดการตอบสนองที่รุนแรงโดยการเหนี่ยวนําการหลั่ง TNF-α, IL-1β,
IL-6, IL-8 และ cyclooxygenase-2 (COX-2) ไดเชนดียวกัน ซึ่งแสดงใหเห็นวา monocytes เปนเซลลที่มี
- 11. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
11
บทบาทสําคัญในกระตุนการอักเสบเฉียบพลันในโรคเกาต สําหรับ mast cells ก็สามารถปลดปลอยสาร
สื่ออักเสบ เชน histamine ในการตอบสนองตอ C3a, C5a และ IL-1 ได การขยายตัวของหลอดเลือด,
การเพิ่ม vascular permeability และ ความปวด ก็เกิดขึ้นจากสาร kinins, complement cleavage
peptides และ vasoactive prostaglandins อื่นๆ ดวย (5)
เหตุการณที่สําคัญในกระบวนการอักเสบเฉียบพลัน คือ การเขามาของ neutrophils จากในเลือด
สูชองวางระหวางเยื่อบุไขขอ (Neutrophil influx) ซึ่งเชื่อวาเหนี่ยวนําโดย IL-1, TNF-α, และ
chemokines หลายอยาง เชน IL-8 และ MCP-1 โดยการจับของ neutrophils กับ endothelial cells
เกิดขึ้นผานการเกาะกลุม (clustering) ของ E-selectin บน endothelial cells ที่เหนี่ยวนําโดย cytokine
เชน IL-1 และ TNF-α ยา Colchicine ออกฤทธิ์รบกวนกระบวนการจับกันของเซลลเหลานี้โดยการ
เปลี่ยนแปลงจํานวน และการกระจายตัวของ selectins ดังกลาว ทําใหยับยั้งการเคลื่อนที่ของ
neutrophils สูชองวางภายในเยื่อบุไขขอ เมื่ออยูภายในชองวางระหวางเยื่อบุไขขอแลว neutrophils จะ
เคลื่อนตัวไปตามความเขมขนของสารดึงดูด เชน C5a, LTB4, PAF, IL-1 และ IL-8 โดย IL-8 และ
growth-related gene chemokines จะเปนสารที่มีบทบาทเปนหลัก ซึ่ง IL-8 เพียงอยางเดียวมีบทบาทถึง
90% ในการออกฤทธิ์ของ monocytes ในการดึงดูด neutrophils เขามา (5)
เมื่อเกิดการอักเสบแลว ธรรมชาติของการอักเสบในขออักเสบเกาตจะมีการจํากัดการ
อักเสบไดเอง โดยกลไกพื้นฐานในการทุเลาการอักเสบ คือ การตายของ neutrophils เอง (apoptosis)
และการกําจัดเซลลที่ตายอื่นๆ Differentiated macrophage จะเปนเซลลที่สําคัญในการหยุด
กระบวนการอักเสบนี้และทําใหผูปวยอยูในภาวะไมมีอาการตอไป การกําจัดผลึกยูเรตโดย macrophage
มีความเชื่อมโยงกับการยับยั้งการกระตุน leukocytes และ endothelial cells สวน TGF-β ที่มีอยู
ดาษดื่นในการอักเสบเฉียบพลันจะยับยั้งกระบวนการอักเสบที่เหนี่ยวนําโดย IL-1 และปริมาณของ IL-10
ที่เพิ่มขึ้นนาจะทําหนาที่เปนตัวยับยั้งการอักเสบในขออักเสบเกาตโดยธรรมชาติ นอกจากนี้ผลึกยูเรตยัง
เหนี่ยวนําการแสดงออกของ PPAR-γ ใน monocytes และสงเสริมการตายของ neutrophil และ
macrophage (5)
การยับยั้งการกระตุนสารสื่ออักเสบโดยการสลายโปรตีน, การ desensitization ของ receptors
สําหรับ chemokines, การปลดปลอย lipoxins, IL-1 receptor antagonist และสารตานการอักเสบอื่นๆ
จะชวยเรงใหเกิดการหยุดการอักเสบเฉียบพลันลง Vascular permeability ที่เพิ่มขึ้นจะทําใหสารโมเลกุล
ใหญ เชน Apo B และ E และโปรตีนในพลาสมาอื่นๆ เขาไปในชองวางภายในเยื่อบุไขขอไดซึ่งจะสงเสริม
กระบวนการหยุดการอักเสบเฉียบพลันไดดวย
สวนการอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้นไดในผูปวยที่เปนโรคเกาตมานานหลายป สาร cytokines,
chemokines, proteases และ oxidants ที่เกี่ยวของในการอักเสบเฉียบพลันก็สงเสริมการอักเสบเรื้อรัง
ดวย ซึ่งนําไปสูเยื่อบุไขขออักเสบเรื้อรัง (chronic synovitis), การสูญเสียกระดูกออน (cartilage loss)
และการกรอนของกระดูก (bone erosion) ในระหวางที่ไมมีอาการนั้นการอักเสบของเยื่อบุไขขอในระดับ
ต่ําอาจจะมีอยูรวมกับการกลืนกินผลึกยูเรตโดย leukocytes กอนผลึกขอตอ (tophi) บนพื้นผิวกระดูก
ออนอาจสงเสริมการสลายตัวของเซลลกระดูกออน (chondrolysis) แมวาจะมีการรักษาที่เพียงพอตอ
ภาวะ hyperuricemia และการอักเสบเฉียบพลันแลวก็ตาม (ดูรูปที่ 4 ประกอบ)
- 12. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
12
รูปที่ 4 กลไกที่คาดวารับผิดชอบตอการอักเสบเรื้อรังที่เหนี่ยวนําโดยผลึกยูเรต และการทําลาย
กระดูกออนและเนื้อกระดูก
เซลลกระดูกออนกลืนกินผลึกยูเรตเล็กๆ และสรางเอนไซม metalloproteinases (MMP)
นอกจากนี้ปฏิกิริยาระหวางผลึกยูเรตและเยื่อหุมเซลลกระดูกออนสามารถเหนี่ยวนําใหเกิดการกระตุน
เซลลกระดูกออน, การแสดงออกของยีน IL-1β และ inducible NO synthase, การปลดปลอย NO และ
การแสดงออกอยางมากของ MMP ซึ่งนําไปสูการสลายของกระดูกออน ผลึกยังสามารถกดการทํางาน
ของ alkaline phosphatase และ osteocin ที่เหนี่ยวนําโดย 1,25-dihydroxycholecalciferol ทําใหลดผล
ของการเสริมสรางกระดูกโดย osteoblasts (เซลลออนสรางกระดูก) ทําใหสนับสนุนการทําลายกระดูก
รอบขอ (juxta-articular bone) (5)
ลักษณะอาการแสดงทางคลินิก (3, 4)
โรคเกาตเปนโรคที่แสดงออกมาโดย อาการขออักเสบเฉียบพลัน, nephrolithiasis (โรคนิ่วไต),
gouty nephropathy, และการตกผลึกของ sodium urate (ปุมโทฟส) ใน cartilage, tendons, synovial
membranes และที่อื่นๆ
โรคเกาตเฉียบพลันแตเดิมพิจารณาวาเปนที่ขอเดียวซึ่งนิ้วหัวแมเทาจะเปนมากที่สุด ประมาณ
80% ของผูปวยโรคเกาตมีอาการเริ่มตนที่หัวแมเทา (podagra) สวนใหญของผูปวยจะมี podagra ใน
บางเวลาระหวางที่เปนโรค ขออื่นๆ ที่เปนบอยไดแก ขอเล็กๆ ของนิ้วเทา หรือขอเทา, ขอนิ้วมือสวน
ปลาย (distal interphalangeal joints, DIPs), ขอศอก (elbows) และหัวเขา
อาการเริ่มตนของโรคอาจจะเปนหลายๆ ขอ และอาจจะมีการอักเสบในระดับต่ําในหลายๆ ขอ
ผูปวยที่มีอาการขออักเสบจากโรคเกาตอยางเฉียบพลันจะมีอาการปวดรุนแรงรวมกับรูสึกรอน บวมแดง
และเจ็บขอเมื่อกด เมื่อผูปวยตองถือของหนักจะบนวามีอาการเจ็บปวดและการพยุงตัวหรือน้ําหนักจะยาก
มากขึ้นหรือทําไมได
- 13. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
13
ผูปวยอาจจะมี pyrexia รวมกับ leucocytosis (total white cell count มากกวา 11x109
/L) คา
ครึ่งชีวิตของเกล็ดเลือดในผูปวยโรคเกาตจะสั้นลงมาก และผูปวยที่สูงอายุอาจจะรูสึกสับสน
โรคเกาตเรื้อรังจะเกี่ยวของกับการมีปุมโทฟส และโรคไต ปุมโทฟสสามารถรักษาใหหายไปได
แตการทํางานของไตอาจจะไมเปลี่ยนแปลง
Premature atherosclerosis, โรคหัวใจและหลอดเลือด และ nephropathy เกี่ยวของกับโรคเกาต
แตโรคเหลานี้เปนผลมาจาก hyperuricemia หรือไมยังไมชัดเจน ในผูปวยโรคเกาตที่ไมมีอาการ ความ
ดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดโคโรนารีเกิดขึ้นไดบอยมากกวาในกลุมควบคุม
มีหลายการศึกษาที่เสนอวา hyperuricemia อาจจะเปนปจจัยเสี่ยงอิสระสําหรับความดันโลหิตสูง
และโรค atherosclerosis ขณะที่มีการเสนอวามีความเกี่ยวของระหวาง hyperuricemia และ
hypertriglyceridemia ดวย ความอวนและการดื่มแอลกอฮอลมากเกินไปก็เปนปจจัยที่มีผลตอทั้ง
hyperuricemia และ hypertriglyceridemia มากกวาที่จะเปนกลไกที่เปนสาเหตุโดยตรงของภาวะ
hyperuricemia
Gouty nephropathy เปนรูปแบบหนึ่งของ chronic interstitial nephritis ซึ่งเกิดขึ้นเปนธรรมดา
ในผูปวยที่มีภาวะ hyperuricemia มาเปนเวลาหลายปโดยเกี่ยวของกับการขับถายกรดยูริกที่มากเกินไป
และความเปนกรดมากขึ้นของปสสาวะ ผลึกจะสะสมรอบๆ ทอไตและสงเสริมใหเกิดการตอบสนอง
ทางการอักเสบ Renal medulla จะมีการ infiltration ของ mononuclear cells และเกิด fibrosis ได โดย
จะแสดงลักษณะทางคลินิกเปนภาวะ proteinuria และ/หรือ renal impairment
การไดรับยาขับปสสาวะโดยเฉพาะ thiazide diuretic อาจจะสงเสริมใหเกิดอาการของโรคเกาต
ได ภาวะดังกลาวจะมีการเกิดปุมโทฟสซึ่งมักจะพัฒนาไปเปน Heberden’s nodesๆ จะเปน gelatinous
cysts หรือ การเจริญของกระดูกออกมาทางดาน dorsal ของ distal interphalangeal joints อยางไรก็
ตามพบวาเกิดอาการของโรคเกาตเฉียบพลันนอยมากและภาวะดังกลาวปกติจะตอบสนองตอการหยุดยา
ขับปสสาวะ ถาจําเปนตองใชยาขับปสสาวะ ยา allopurinol อาจจะนํามาใชลดระดับกรดยูริกได
โดยสรุปสิ่งที่สําคัญที่ตองบอกผูปวย คือ ลักษณะการดําเนินไปของโรคเกาตที่คาดวาจะ
เกิดขึ้นซึ่งมีอยู 4 ระยะดวยกัน ไดแก 1) ระยะที่ไมมีอาการแตมีระดับกรดยูริกในซีรั่มสูง (asymptomatic
hyperuricemia) ระยะนี้แสดงถึงความผิดปกติทาง metabolism ที่เปนพื้นฐานนําไปสูโรคเกาต, 2) ระยะที่
มีอาการขออักเสบเฉียบพลัน (acute gout flares or inflammation), 3) ระยะที่ไมมีอาการหลังจากมี
อาการขออักเสบ (intercritical gout or period) ในระยะนี้ถาระดับกรดยูริกในซีรั่มยังคงสูงอยูโดยทั่วไปจะ
ทําใหมีผลึกยูเรตอยูในขอ และจะนําไปสูระยะตอไปได, และ 4) ระยะที่เปนมาก (advanced gout or
chronic gouty arthritis and tophi) ระยะนี้มีกอนผลึกยูเรตในขอซึ่งแสดงถึงภาวะ hyperuricemia ที่
เปนมานาน (6, 7) การกรอนของกระดูกในขอ และการเกิดพยาธิสภาพที่ไตอาจจะเกิดขึ้นไดในระยะนี้
การตรวจทางหองปฏิบัติการ(1, 4)
1. การตรวจทางหองปฏิบัติการทั่วไป ไดแก การตรวจนับเม็ดเลือด การตรวจปสสาวะ หนาที่การทํางาน
ของตับ (อยางนอย AST, ALT) และไต (creatinine)
2. การตรวจทางหองปฏิบัติการเฉพาะ ไดแก
- 14. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
14
1). การเจาะตรวจน้ําไขขอหรือปุมโทฟส พบผลึกรูปเข็ม (ผลึกจะแสดงลักษณะ birefringent with
negative elongation เมื่อดูดวยกลองจุลทรรศนชนิด compensated polarized light)
2). ในรายที่สงสัยขออักเสบติดเชื้อรวม ควรทําการยอมสีกรัมและเพาะเชื้อ
3). ตรวจระดับกรดยูริกในเลือด
4). การตรวจปสสาวะ 24 ชั่วโมงเพื่อวัดปริมาณการขับกรดยูริกออกทางไต ควรทําเมื่อจะใชยา
เรงการขับกรดยูริกออกทางไต
การวินิจฉัยโรคเกาตเฉียบพลันสามารถทําไดโดยการตรวจน้ําไขขอ (synovial fluid) ที่ไดจากขอ
ที่อักเสบเทานั้น ผลึก monosodium urate จะมีรูปรางเหมือนเข็มและ negatively birefringent เมื่อสองดู
โดย polarizing microscope และ aspirated synovial fluid จะมี polymorphonuclear leucocytes
จํานวนมากดวย ภาวะ hyperuricemia แตเพียงอยางเดียวไมไดเปนการวินิจฉัยวาเปนโรคเกาต
เพราะวาผูปวยที่มีภาวะ hyperuricemia จํานวนมากไมไดมีอาการโรคเกาตเกิดขึ้นเลย และผูปวยบางคน
ที่มีโรคเกาตเฉียบพลันมีระดับ serum uric acid ปกติ
การเกิดอาการของโรคเกาตมีแนวโนมที่จะถูกเหนี่ยวนําหรือถูกกระตุนโดยการเปลี่ยนแปลง
ระดับของกรดยูริกและระดับกรดยูริกอาจจะตกลงมาสูระดับปกติในระหวางที่เกิดอาการของโรคเกาตก็ได
ดังนั้นการวินิจฉัยโรคเกาตจะยืนยันโดยการตรวจทางกลองจุลทรรศนของ synovial fluid ที่ดูดออกมา
จากขอที่อักเสบเทานั้น
การวินิจฉัยแยกโรคสําหรับขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาตตองแยกจากการติดเชื้อ โดยผูปวย
ที่เปนโรคเกาตปกติจะมีอาการบวมเฉียบพลัน กดเจ็บที่ขอ มีไข ความหนืดของพลาสมาเพิ่มขึ้น และมี
ภาวะ leukocytosis โดยไมมีประวัติของ arthritis มากอน สวนผูปวยที่เปน joint sepsis โดยทั่วไปจะมี
อาการปวยมากกวาและมี systemic signs อื่นๆ ของการติดเชื้อ ดังเชน ไขขึ้นๆ ลงๆ และรูสึกไมสบาย
อยางมาก ขอที่ติดเชื้อมักเปนที่ขอใหญๆ ขอจะรอน กดเจ็บ และบวมรวมกับมี effusion และมีการ
เคลื่อนไหวที่จํากัดอยางชัดเจน
เกณฑการวินิจฉัย(1) (โดยสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย พ.ศ.2544 ซึ่งอางอิงจาก ARA
1977)
1. การวินิจฉัยที่แนนอน ไดแก การตรวจพบผลึกยูเรตจากน้ําไขขอหรือปุมโทฟส (ควรทําการตรวจดวย
กลองจุลทรรศนชนิด compensated polarized light ถาสามารถทําได)
2. ในกรณีที่ไมสามารถตรวจพบผลึกยูเรต ใหอาศัยเกณฑการวินิจฉัยอยางนอย 6 ใน 12 ขอ ตอไปนี้
1). ขออักเสบเฉียบพลันมากกวา 1 ครั้ง
2). อาการปวดขอถึงจุดสูงสุดภายใน 1 วัน
3). ขออักเสบเปนชนิดขอเดียว
4). ขออักเสบมีลักษณะบวมแดง
5). มีอาการปวดและบวมของขอโคนหัวแมเทา (metatarsophalangeal joint)
6). การอักเสบของขอโคนหัวแมเทาเปนขางเดียว (unilateral) หรือ Podagra
7). ขอกลางเทา (tarsal joint) อักเสบเปนขางเดียว (unilateral)
- 15. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
15
8). มีปุมใตผิวหนัง
9). ระดับกรดยูริกในเลือดสูง
10). พบลักษณะขอบวมชนิดไมสมมาตรทางภาพรังสี
11). พบลักษณะถุงน้ําใตเปลือกกระดูก (subcortical bone cyst) ทางภาพรังสี
12). ตรวจไมพบเชื้อโรคจากน้ําไขขอที่ไดในขณะที่มีขออักเสบ
สําหรับความสัมพันธระหวางสิ่งตรวจพบกับโรคเกาตนั้นจะเปนไปดังแสดงในรูปที่ 5 โดยอาการ
Podagra, definite tophus, possible tophus และ MSU crystals ระหวางมีอาการเฉียบพลันเปน
อาการที่เขากันไดกับโรคเกาตมากที่สุด (8)
รูปที่ 5 Likelihood ration (LR) และ 95% confidence interval (CI) ของลักษณะตางๆ ที่ใชใน
การวินิจฉัยโรคเกาต (8). LR = sensitivity/(1-specificity) คา LR จะบงบอกถึงจํานวนครั้งที่ผูปวยที่
นาจะเปนโรคเกาตจะมีผลการทดสอบเปนบวก คา LR > 1 บงชี้วาผลการทดสอบเกี่ยวของกับการ
เปนโรคเกาต สวนคา LR < 1 หมายถึง ผลการทดสอบเกี่ยวของกับการไมเปนโรคเกาต คา LR >10
หรือ < 0.1 แสดงถึงหลักฐานที่หนักแนนในการ rule in หรือ rule out โรคเกาตตามลําดับ. MSU,
monosodium urate.
แนวทางการประเมินทางคลินิกของผูปวยโรคเกาต (1)
ประวัติ
1. ไดประวัติของขออักเสบชนิดเฉียบพลัน เปน ๆ หาย ๆ เมื่อขออักเสบหายจะหายเปนปกติ มักเปนการ
อักเสบชนิดขอเดียวหรือชนิด 2-3 ขอ ขอที่อักเสบมักเปนกับขอสวนลางของรางกาย เชน ขอโคนนิ้ว
หัวแมเทา ขอเทา และขอเขา เปนตน
39-42% มีคา serum uric acid
ปกติในระหวางที่มีอาการ
ลักษณะที่ไวและจําเพาะตอการ
วินิจฉัยโรคเกาต
- 16. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
16
2. โรคเกาทพบไดบอยในเพศชายมากกวาเพศหญิง ในเพศชายพบบอยชวงอายุมากกวา 35 ปขึ้นไป
และในเพศหญิงมักพบในวัยหมดประจําเดือน
3. ควรซักประวัติปจจัยที่กระตุนการอักเสบ เชน การดื่มสุรา การผาตัด ภายหลังการเจ็บปวยทางอายุ
กรรม การไดรับยาบางชนิด
4. ควรซักประวัติโรครวมที่พบบอย เชน โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ภาวะอวน
5. ประวัติภาวะแทรกซอนจากกรดยูริกในเลือดสูง เชน ประวัตินิ่วในทางเดินปสสาวะ
ตรวจรางกาย
1. ตรวจพบลักษณะขออักเสบรุนแรง
2. พบปุมใตผิวหนังที่สงสัยปุมโทฟส ตําแหนงที่พบไดบอย เชน ตาตุม ขอศอก บริเวณหลังมือและเทา
การรักษาโรคเกาต
เปาหมายในการรักษาโรคเกาต คือ ระงับอาการปวดขอเฉียบพลัน (บรรเทาปวดและลดการ
อักเสบของขอ), ปองกันการกลับมาเปนซ้ํา และปองกันภาวะแทรกซอนที่เกี่ยวของกับการสะสมของผลึก
ยูริกในเนื้อเยื่อตางๆ อยางเรื้อรัง (3)
คําแนะนําจาก The European League Against Rheumatism (EULAR) สําหรับการรักษาโรค
เกาต ค.ศ. 2006 ที่ไดจากการประมวลหลักฐานจากการศึกษาลาสุด มีดังตอไปนี้ (9)
1) Isolated hyperuricemia (no symptom)
ในผูปวยที่มีระดับกรดยูริกในซีรั่ม (SUA) สูงเพียงอยางเดียวโดยไมมีอาการ ยังไมมีหลักฐาน
เพียงพอที่จะสนับสนุนการรักษาโดยการใหยาที่ลด SUA (urate lowering threrapy, ULT)
2) Acute gout
ในภาวะที่มีขออักเสบเฉียบพลัน ใหยาตานการอักเสบโดยอาจประคบเย็นดวยหรือไมก็ไดเพื่อ
บรรเทาอาการปวดใหเร็วที่สุด
3) Intercritical period หรือ chronic tophaceous gout
ใหทําการวางแผนการรักษาระยะยาวเพื่อลดระดับกรดยูริกในเนื้อเยื่อ ซึ่งจะทําใหผลึกยูเรตละ
ลาย และเพื่อปองกันการสรางผลึกยูเรตเพิ่มขึ้นอีก การรักษาเปนแบบหายขาดได (cure treatment)
คําแนะนําที่ใหผูปวย และแผนการรักษาใหปรับไปตามผูปวยแตละราย ขึ้นกับ 1) ปจจัยเสี่ยง
จําเพาะ (specific risk factors) ไดแก ความรุนแรงของภาวะ hyperuricemia และ อาการทางคลินิก,
ภาพถายรังสีของขอกระดูก; 2) ระยะของโรค (clinical phase) ไดแก acute/recurrent gout, intercritical
gout, และ chronic tophaceous gout; และ 3) ปจจัยเสี่ยงทั่วไป (general risk factors) ไดแก อายุ, เพศ,
ภาวะการเจ็บปวยที่มีรวมดวย (comorbidity) เชน หลีกเลี่ยงยาขับกรดยูริกในผูปวยที่เปนโรคนิ่วไต
(nephrolithiasis) และปรับขนาดยาในผูปวยที่มีโรคไตและผูปวยสูงอายุ, ความอวน, การดื่มเบียรและสุรา
, การไดรับยาที่เพิ่มกรดยูริกในซีรั่ม, อันตรกิริยาระหวางยา,และลักษณะทางประชากรศาสตรอื่นๆ (9)
การรักษาทั่วไป (Non-pharmacotherapy)
การใชยารวมกับวิธีการไมใชยามีประสิทธิภาพดีกวาการใชวิธีการรักษาเพียงแบบเดียว การ
รักษาทั่วไป ไดแก งดการดื่มเบียรและสุรา, ในรายที่อวนควรลดน้ําหนักตัว, ออกกําลังกายเปนประจํา,
- 17. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
17
หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารสัตวที่มีสารพิวรีนสูง เชน เครื่องในสัตว (ในผูที่ไตปกติและไมมีโทฟสไม
มีความจําเปน ตองเครงครัดในการควบคุมอาหารที่มีสารพิวรีนสูงมากนัก) และรักษาโรครวมอื่น ๆ (1, 9)
นอกจากนี้การสรางความเขาใจแกผูปวยถึงภาวะโรคและการรักษารวมทั้งการปฏิบัติตัวสามารถเพิ่ม
ความรวมมือในการใชยาของผูปวยได (9)
ในการศึกษาแบบไมมีกลุมควบคุมอันหนึ่งพบวาการลดน้ําหนักในผูปวยที่อวนสามารถลดระดับ
กรดยูริกในซีรั่มลงไดจาก 9.58 mg/dL เปน 7.9 mg/dL (9) โรคเกาตเกี่ยวของกับการดื่มแอลกอฮอล
มากดวย ผูปวยบางกลุม (โดยปกติเปนผูหญิงสูงอายุ) ที่ไดรับยาขับปสสาวะก็ตองนึกถึงดวย (4)
นอกจากนี้แตละองคประกอบของ metabolic syndrome (กลุมของปจจัยเสี่ยงตอโรคหัวใจและ
หลอดเลือดโดยผูปวยตองมีลักษณะ 3 อยางใน 5 อยางตอไปนี้ คือ hypertriglyceridemia, low HDL-
cholesterol, ความดันโลหิตสูง, อวนลงพุง[central obesity], และ fasting glucose สูง) อาจจะเพิ่มความ
เสี่ยงตอภาวะ hyperuricemia และโรคเกาตไดจึงตองลดปจจัยเสี่ยงเหลานี้ดวย (2)
การรักษาเฉพาะ
ก. ระยะที่มีขออักเสบ (Acute attacks)
ภาวะขออักเสบเฉียบพลันเกาตเปนภาวะที่หายเองได (self-limiting) ซึ่งโดยทั่วไปจะเปนนาน 7-
10 วัน ผูปวยที่ปวดไมมากอาการอาจจะหายไดภายในไมกี่ชั่วโมง ผูปวยสวนใหญจะมีอาการดีขึ้นภายใน
48 ชั่วโมงหลังมีอาการ โดยอาการปวดและบวมที่ขอจะบรรเทาลงอยางมากภายใน 5-7 วันนับจากเริ่มมี
อาการปวด และหลังจากเริ่มมีอาการนาน 7 วัน อาการแดง รอน และบวมจะหายไปในผูปวยสวนใหญ
อยางไรก็ตามอาการหายปวดโดยสิ้นเชิงเกิดขึ้นในผูปวยเพียง 33% เทานั้น จากการศึกษาพบวาการ
รักษาจะชวยบรรเทาปวด และเรงใหหายเร็วขึ้น (10-12)
NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug) ชนิดรับประทาน และ/หรือ Colchicine จัดเปน
ยาอันดับแรกสําหรับอาการขออักเสบเฉียบพลัน การใช NSAID จะสะดวกกวา และเปนที่ยอมรับกันดี
ถาไมมีขอหามใชสําหรับ NSAID สําหรับ NSAID และ colchicine นั้นถือวามีประสิทธิภาพเทียบเทากัน
แตยังไมมีการศึกษาที่ทําการเปรียบเทียบกันโดยตรง นอกจากนี้ยังไมมีหลักฐานที่แสดงวา NSAID ตัวใด
มีประสิทธิภาพดีกวากัน (9)
ดังนั้นยาที่ใชเปนหลักในการรักษาโรคเกาต ไดแก non-salicylate non-steroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) สวน aspirin และอนุพันธของมัน (เชน choline salicylate) ควร
หลีกเลี่ยงเพราะวายาเหลานั้นจะแขงกับกรดยูริกในการถูกขับออกจากรางกายทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลง
ระดับกรดยูริกได NSAIDs จะบรรเทาอาการปวดและการอักเสบ และสามารถหยุดยั้งอาการไดถาเริ่มให
ตั้งแตชวงแรกที่เริ่มมีอาการ ยาที่ใชรองลงมา คือ colchicine ระยะเวลาในการใหยา NSAIDs หรือ
colchicine ควรนานประมาณ 3-7 วันหรือจนกวาอาการทุเลา (1)
ขั้นตอนในการรักษาอาการปวดเฉียบพลันของโรคเกาตสรุปไดดังแสดงในแผนภูมิในรูปที่ 6
- 18. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
18
ใช ไม
ใช ไม
1 > 1
รูปที่ 6 แผนภูมิในการรักษาภาวะขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาต (3)
หลักฐานที่แสดงถึงประสิทธิภาพของยา colchicine หรือ NSAID แสดงดังในตารางที่ 3
ตารางที่ 3 การศึกษาที่แสดงถึงประสิทธิภาพของ colchicine หรือ NSAID ใน acute gout (9)
Study Outcome Period of study ES#
NNT$
Colchicine vs.
Placebo
≥ 50% pain relief
48 hr
(1mg, 0.5 mg q 2 h)
-
3
[2-11]
Tenoxicam vs.
Placebo
≥ 50% pain relief 4 day -
3
[1-14]
Colchicine+Prednisone+Ic
e vs.
Colchicine+Prednisone
Pain VAS ↓ 7 days
1.15
[0.15-2.12]
-
* = visual analog scale; # = effect size or standard mean difference (ความแตกตางเฉลี่ยระหวางกลุมรักษากับ
กลุมควบคุมหารดวยคา SD ของความแตกตางนั้น, คาเทากับ 0.2 ถือวามีความแตกตางนอย, 0.5 ปานกลาง และ >0.8
มีความแตกตางมาก, คา ES ทําใหสามารถเปรียบเทียบผลของการรักษาระหวางการศึกษาไดวามาก หรือนอยกวากัน
แคไหน); $ = number needed to treat [95%CI]
ยาที่ลดระดับกรดยูริกในซีรั่ม (allopurinol หรือ uricosuric agents เชน probenecid และ
sulphinpyrazone) ไมควรใชในชวงที่มีอาการเฉียบพลัน โดยทั่วไปผูปวยจะมีภาวะ hyperuricemia เปน
อาการขออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาต
หามใช NSAID
ให NSAID
ให Colchicine
ตอบสนองไมเพียงพอ
ตอบสนองไมเพียงพอ
จํานวนขอที่เปน
ให corticosteroid แบบฉีด หรือรับประทานฉีด corticosteroid เขาขอ
มีอาการปวดมานาน
ไมถึง 48 ชั่วโมง
- 19. บริบาลเภสัชกรรมในโรคเกาต ขอเสื่อม และขออักเสบรูมาทอยด เภสัชบําบัด 3 (151531), 1 ก.ค.2552
19
เวลาหลายๆ ป และไมมีความจําเปนที่จะตองรักษาภาวะ hyperuricemia โดยทันที นอกจากนี้ยาที่ลด
ระดับของกรดยูริกในซีรั่มอาจจะทําใหเกิดการปลดปลอยกรดยูริกที่เก็บเอาไวออกมาไดในขณะที่ระดับใน
ซีรั่มต่ําลง การเคลื่อนที่ของกรดยูริกนี้อาจจะทําใหอาการเฉียบพลันที่เปนอยูนานออกไปหรือเหนี่ยวนํา
ใหเกิดการอักเสบของขอจากโรคเกาตขึ้นมาอีกครั้ง อยางไรก็ตามถาผูปวยมีอาการคงที่หรือควบคุมได
แลวโดยใหยา allopurinol ตั้งแตเริ่มมีอาการเฉียบพลันก็ควรใหยา allopurinol ตอไป (3)
A. NSAIDs
NSAIDs ที่นิยมให เชน(1)
NSAIDs ขนาดยาคงที่ (มก./วัน) ขนาดยานํา
Indomethacin 75-150 เริ่มตนให 75 mg ตามดวย 50 mg ทุก 6 ชม.เปน
เวลา 2 วัน และลดเหลือ 50 mg ทุก 8 ชั่วโมง อีก
1 หรือ 2 วัน หรือลดเหลือ 25 mg ทุก 6 หรือ 8
ชั่วโมงจนกวาอาการจะหายสนิท(3) หรือ เริ่มตน
75-150 mg แบงใหวันละ 3 ครั้ง แลวควรลดขนาด
ยาลงหลังจากใหไปแลว 5 วัน ในขณะที่ระงับ
อาการไดแลว
Diclofenac 75-150 เริ่มตน 100 mg แลวตามดวยขนาด 50 mg วันละ
3 ครั้ง เปนเวลา 48 ชั่วโมง จากนั้นลดลงเหลือ 50
mg วันละ 2 ครั้งเปนเวลา 8 วัน
Naproxen 500-1000 เริ่มตน 750 mg ตามดวยขนาด 250 mg วันละ 3
ครั้ง หรือ เริ่มตน 750 mg ตามดวย 500 mg ในอีก
8 ชม. และ 250 mg ทุก 8 ชั่วโมง (3)
Piroxicam 20 เริ่มตน 40 mg ตอวัน แลวตามดวยขนาด 20 mg
ตอวัน
Ibuprofen 1,200-2,400
อื่นๆ ที่มีประสิทธิภาพ เชน ketoprofen 50 mg qid, tolmetin 400 mg tid-qid, meclofenamate 100
mg tid-qid, sulindac 200 mg bid
สําหรับ COX-2 inhibitors ยังไมไดรับการประเมินมากนัก โดยพบวายา etoricoxib มีประสิทธิภาพใน
การรักษาเกาตเฉียบพลัน และยา celecoxib และ valdecoxib ก็สามารถใชได แตอยางไรก็ดียากลุมนี้มี
ราคาแพงมากกวา (3)
ยา indomethacin มีประสิทธิภาพเทียบเทา colchicine ในการรักษาอาการปวดขอเฉียบพลัน
จากโรคเกาต แตมีอาการขางเคียงตอระบบทางเดินอาหารนอยกวา colchicine มาก ยา NSAIDs
ทั้งหลายเกี่ยวของกับการเกิดแผลเปอยและเลือดออกในทางเดินอาหาร แตเมื่อใหในระยะสั้นอาการ
ขางเคียงเหลานี้ไมนาจะเกิดขึ้น ยา NSAIDs ตัวอื่น เชน naproxen, fenoprofen, ibuprofen และ