http://www.kpi.msu.ac.th/upload/ag_tor_ref_byval/ag_16_in_1.2.4_606(2555).pdf

1. 119
เภสัชกรรมบาบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
Pharmacotherapy in patient with stroke
วิระพล ภิมาลย์
แนวคิดรวบยอด
โรคหลอดเลือดสมองเป็นปัญหาสาคัญที่พบได้บ่อยและเป็นปัญหาของระบบสาธารณสุขทั่วโลก ภาวะ
หลอดเลือดสมองอุดตัน (ischemic stroke) พบได้บ่อยกว่าหลอดเลือดในสมองแตก (hemorrhage stroke) ซึ่งจะ
เกิดอาการขึ้นอย่างรวดเร็วเช่น อาการอ่อนแรงครึ่งซีก ชาครึ่งซีกเป็นต้น โดยการรักษาในปัจจุบันจะเน้นทั้งการรักษา
ด้วยยาและการป้องกันการกลับเป็นซ้า ในบทเรียนนี้นิสิตจะได้เรียนเกี่ยวกับยาที่ใช้ในการรักษา เช่น thrombolytic
agent และยาที่ใช้ในการป้องกันการกลับเป็นซ้าภาวะหลอดเลือดสมองอุดตัน การรักษาเพื่อประคับประคองอาการ
วัตถุประสงค์การเรียนรู้
เมื่อศึกษาจบบทเรียนนี้แล้วนิสิตสามารถ
1. อธิบายพยาธิสรีรวิทยาของภาวะ stroke ได้
2. อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างอาการและอาการแสดง ค่าทางห้องปฏิบัติการเพื่อใช้ในการ
ประเมินผลการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ stroke ได้
3. อธิบายถึงการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมของภาวะ stroke
4. อธิบายถึงปัญหาในการใช้ยาและแนวทางในการแก้ปัญหา รวมทั้งการให้คาแนะนาเพื่อให้เกิด
ประสิทธิภาพสูงสุดจากการใช้ยารักษาภาวะ stroke ได้และมีผลเสียน้อยที่สุด
กิจกรรมการเรียนการสอนเพื่อบรรลุวัตถุประสงค์
1. บรรยายและยกตัวอย่างกรณีศึกษาประกอบ
2. อภิปรายกรณีศึกษา
3. ศึกษาจากกรณีศึกษาจริงจากโรงพยาบาลและนาเสนอ
การประเมินผล
1. กิจกรรมความสนใจในชั้นเรียน
2. การทดสอบย่อยในชั้นเรียน
3. การทดสอบทั้งทฤษฏีและปฏิบัติการ

2. 120
เภสัชกรรมบาบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
Pharmacotherapy in patient with stroke
วิระพล ภิมาลย์
บทนา
โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) เป็นโรคในระบบหลอดเลือดที่พบได้บ่อยและพบได้ทั่วไป ซึ่งมีลักษณะ
สาคัญคือเกิดความผิดปกติในการไหลเวียนของเลือดภายในสมอง ซึ่งความผิดปกติเหล่านี้จะเกิดอย่างรวดเร็วและ
เฉียบพลันต่อให้เกิดความบกพร่องในการทางานของระบบประสาท (neurologic deficit) ซึ่งอาจเกิดขึ้นกับระบบ
ประสาทรับความรู้สึก ระบบสั่งการ ระบบที่ควบคุมความรู้สึกตัว หรือระบบประสาทอัตโนมัติ อาการที่เกิดขึ้นอาจไม่
รุนแรงโดยหายไปในเวลาไม่กี่นาที หรือบางรายอาจเกิดความพิการถาวรและอาจทาให้เสียชีวิตได้ ในประเทศไทย
พบว่าโรคนี้เป็นปัญหาที่สาคัญทางสาธารณสุขไทย จากการสารวจของสานักนโยบายและแผนยุทธศาสตร์ กระทรวง
สาธารณสุข พ.ศ.2542 พบว่าโรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตประมาณร้อยละ 15 ในเพศหญิงและ
ร้อยละ 9 ในเพศชาย ดังนั้นปัจจุบันโรคนี้จึงเน้นที่การป้องกัน ซึ่งการป้องกันในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงและการรักษาที่
ถูกต้องและทันท่วงทีจะลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราการพิการได้ ซึ่งแนวทางการรักษาในปัจจุบันจะให้ยาในกลุ่ม
thrombolytic drug ในระยะเฉียบพลัน โดยปัจจุบันจะนิยมให้ t-PA ภายใน 3 ชั่วโมงแรกหลังจากมีอาการ และ
การให้ในกลุ่ม antiplatelets เช่น aspirin จะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้าได้
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
โรคหลอดเลือดสมองเป็นภาวะฉุกเฉินที่พบได้บ่อย จากการสารวจในประเทศสหัฐอเมริกาพบว่าโรคนี้เป็น
สาเหตุของการเสียชีวิตเป็นอันดับที่ 3 รองจากโรคหัวใจและโรคมะเร็ง โดยในแต่ละปีจะตรวจพบผู้ป่วยรายใหม่
ประมาณ 5 แสนรายต่อปี สาหรับประเทศไทยมีการประมาณการกันว่ามีผู้ป่วยใหม่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค
หลอดเลือดสมองปีละประมาณ 150,000 คนต่อปี โดยจะมีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้นทุกๆ ปี ซึ่งโรคนี้จะก่อให้เกิดการพิการ
ในระยะยาว ทาให้เกิดความเสียหายต่อระบบเศรษฐกิจของประเทศและสังคม
พยาธิกาเนิดและการแบ่งประเภท (Etiology and classification)
โรคหลอดเลือดสมองหมายถึงโรคที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของสมอง (neurological deficit) ที่เกิดขึ้น
อย่างทันที มีอาการหรืออาการแสดงนานมากกว่า 24 ชั่วโมง โดยจะต้องมีสาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติในหลอด
เลือดสมองเท่านั้น ผู้ป่วยมักจะมาโรงพยาบาลด้วยอาการทางระบบประสาทเฉียบพลัน โรคนี้สามาถแบ่งออกเป็น 2
ประเภทหลักๆ คือ ischemic และ hemorrhagic stroke ส่วนใหญ่จะเป็น ischemic ถึงร้อยละ 88 นอกจากนี้ยัง
สามารถแบ่งตามกลไกการเกิดโรคได้ดังแผนภูมิที่ 1
Hemorrhagic stroke เกิดเนื่องจากมีเลือดออกในโพรงกะโหลกศีรษะแบ่งออกเป็นอีก 3 ประเภทย่อยคือ
1. Subarachnoid hemorrhage คือการมีเลือดออกใน subarachnoid space มักมีสาเหตุมา
จากความผิดปกติของหลอดเลือดเช่น aneurysm
2. Intracerebral hemorrhage คือการมีเลือดออกในเนื้อสมอง มักพบในผู้ที่เป็นความดันโลหิตสูง
ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานเมื่อเส้นเลือดแตกแล้วเลือดอาจเข้าสู่บริเวณ ventricle หรือ subarachnoid ก็ได้

3. 121
3. Subdural hematomas คือการมีเลือดออกระหว่างชั้น dura และ arachnoid มักสัมพันธ์กับ
การมีสมองช้า เกิดจากมีการฉีกขาดของเส้นเลือดดาทาให้มีลิ่มเลือดเกิดขึ้น เพิ่มความดันในสมอง มีการกดเนื้อสมอง
ทาให้มีการบาดเจ็บของเนื้อสมองเกิดขึ้น
ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากโรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (arterosclerosis) หรือการ
ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด จนทาให้เกิดการแตกของหลอดเลือด
Ischemic stroke มีสาเหตุจากการอุดตันของก้อนเลือด (thrombus) ที่บริเวณหลอดเลือดสมองทาให้
สมองเกิดการขาดเลือดหรือเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ สาเหตุของการเกิดก้อนเลือดสามารถเกิดได้ทั้งในบริเวณสมอง
และจากหัวใจ (cardiogenic embolism) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วย AF ซึ่งจะเสี่ยงต่อการเกิด emboli มากกว่า
คนปกติ สามารถแบ่งออกเป็น 5 ประเภทย่อยคือ
1. Atheriotic cerebrovascular disease มีสาเหตุเกิดจาก atherosclerotic plaque ซึ่ง
ประกอบด้วย fibrin, cholesterol, platelet, macrophage, foam cell, smooth muscle cell และ calcium
อยู่ที่ผนังหลอดเลือด
2. Lacuna stroke หรือ Penetrating artery disease มีสาเหตุเกิดจากการอุดตันของเส้นเลือด
ขนาดเล็กที่เป็น perforating branches ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด stroke ชนิดนี้คือโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน
3. Cardiogenic embolism มีสาเหตุจาก emboli ที่บริเวณอื่นไปอุดตันที่บริเวณหลอดเลือด
สมอง ถ้า emboli เหล่านี้มาจากหัวใจจะเรียกว่า cardiogenic embolism
4. Cryptogenic stroke เป็น stroke ที่ไม่สามารถหาสาเหตุได้
5. Stroke จากสาเหตุอื่นๆ ได้แก่
 Hemodynamic stroke หรือ low flow state เกิดขึ้นเมื่อมีการลดลงของ cerebral
blood flow หรือผู้ที่มีการตีบของหลอดเลือดสมองอยู่แล้ว
 Vascular disease เช่น dissection, Moya-Moya disease (MMD เป็นโรคที่มีการ
อุดตันของหลอดเลือดสมองที่เกี่ยวข้องกับตาแหน่ง circle of willis), Vasculitis เป็น
ต้น
 Venous sinus thrombosis
 Abnormal coagulation เช่น การขาด protein C/S หรือ hyperviscosity
syndrome

4. 122
แผนภูมิที่ 1 แสดงประเภทของ Stroke (Fagan et al, 2008)
นอกจากการแบ่งโดยวิธีข้างต้นแล้วยังสามารถแบ่งตามระยะเวลาการดาเนินโรค (Clinical classification)
1. Transient ischemic attack (TIA) คือโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดขึ้นแล้วอาการจะดีขึ้นหรือหายไป
ภายใน 24 ชั่วโมง ภาวะนี้มีความเกี่ยวข้องกับ ischemic stroke อย่างมาก โดยเกิดจากการที่สมอง
ขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วขณะทาให้เกิดอาการบกพร่องทางระบบประสาทชั่วขณะและไม่ถาวร
2. Reversible ischemic neurological deficit (RIND) คืออาการที่เกิดขึ้นแล้วจะคงอยู่นานเกินกว่า
24 ชั่วโมงแต่จะหายใปภายใน 3 สัปดาห์
3. Progressive Stroke คือเมื่อเกิดอาการขึ้นแล้วอาการจะมีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น
4. Complete Stroke คือผู้ที่มีอาการคงเดิมหรือคงที่แล้ว โดยทั้ง progressive และ complete จะจัด
อยู่ในกลุ่ม irreversible
แบ่งตามสาเหตุการเกิด (pathogenesis)
1. Atheroma
2. Hypertensive vascular disease
3. Embolism of healthy arteries
4. อื่นๆ เช่น arteritis
พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)
โดยทั่วไปในสภาวะพัก สมองต้องการเลือดไปเลี้ยงประมาณร้อยละ 15 ของเลือดทั้งหมดของร่างกาย
(ต้องการในปริมาณสูงมากทั้งๆ ที่มีน้าหนักเพียงร้อยละ 2 ของน้าหนักตัวเท่านั้น) การทางานสมองจะใช้น้าตาลเป็น
หลัก ซึ่งต้องใช้กระบวนการ phosphorylation ของน้าตาลเพื่อให้ได้ ATP มาใช้เป็นพลังงาน

5. 123
พยาธิสรีรวิทยาของ ischemic stroke นั้นจะเกิดจากการมีก้อนเลือดไปอุดตันในหลอดเลือดที่สมอง
โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณ origin ของ internal carotid artery, carotid siphon ส่วนต้นของ middle cerebral
artery, basilar artery และ intracranial part ของ vertebral artery กลไกการเกิดการอุดตันนี้อาจเกิดจากการมี
plaque ที่บริเวณเส้นเลือดที่สมองเองหรือหลุดมาจากส่วนอื่นๆ ของร่างกาย
พยาธิวิทยาของ hemorrhagic stroke มีสาเหตุจานวนมากที่ทาให้เกิดภาวะนี้ ได้แก่
 ภาวะที่พบมากที่สุดคือ Congenital and acquired cerebrovascular disease โดยความดัน
โลหิตสูงเป็นปัจจัยกระตุ้นที่สาคัญ
 Aneurysms คือการโป่งพองของหลอดเลือดที่บริเวณสมอง
 Arteriovenous malformations คือความผิดปกติของตัวหลอดเลือดเอง ทาให้ผู้ป่วยมี
เลือดออกง่ายผิดปกติ
 การใช้ยากลุ่ม anticoagulant เช่น warfarin ในการรักษา VTE หรือ ischemic stroke จนทา
ให้เกิดเลือดออกที่สมอง
 การใช้ยาเสพติดเช่น amphetamine จะทาให้ความดันโลหิตสูงอยู่ตลอดเวลา
 การติดเชื้อพยาธิตัวจี๊ด และ Angiostrongylus โดยพยาธิจะไชไปที่สมองแล้วเกิดเลือดออก
รูปที่ 1 แสดงเส้นเลือดที่สมองที่เกิด stroke ได้บ่อย (Fagan et al, 2008)

6. 124
ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)
มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง แต่ที่มีผลชัดเจนคือ โรคความดันโลหิตสูง จากการศึกษาที่
ผ่านมาพบว่าการรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่มีประสิทธิภาพจะสามารถลดอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองได้
อย่างชัดเจน นอกจากนี้โรคหัวใจเช่น CHF และ left ventricular hypertrophy และโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ ก็เป็น
ปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญเช่นกัน
การสูบบุหรี่ ในผู้ที่สูบบุหรี่จะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลืองมากกว่าคนที่ไม่สูบถึง 2 เท่า
อายุ ในกลุ่มประชากรที่มีอายุมากขึ้นอุบัติการณ์การเกิดโรคหลอดเลือดสมองจะเพิ่มขึ้นตามด้วย
เพศ พบว่าเพศชายจะมีอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่าเพศหญิง
เชื้อชาติ จากการศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่าชาวผิวดาจะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากกว่า
ชาวผิวขาว ดังแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 แสดงปัจจัยเสี่ยงของการเกิด stroke
Nonmodifiable risk factors or risk
markers
Age
Gender
Race
Family history of stroke
Low birth weight
Modifiable, well-documented Hypertension—single most important risk factor for
ischemic stroke
Atrial fibrillation—most important and treatable cardiac
cause of stroke
Other cardiac diseases
Diabetes—independent risk factor
Dyslipidemia
Cigarette smoking
Alcohol
Sickle cell disease
Asymptomatic carotid stenosis
Postmenopausal hormone therapy
Lifestyle factors—associated with stroke risk
 Obesity
 Physical inactivity
 Diet
Potentially modifiable, less-well
documented
Oral contraceptives
Migraine

7. 125
Drug and alcohol abuse
Hemostatic and inflammatory factors—fibrinogen linked to
increased risk
Homocysteine
Sleep disordered breathing
อาการแสดงทางคลินิก (Clinical presentation)
Ischemic stroke อาการของการขาดเลือดจะขึ้นกับหลายปัจจัยคือ
1. ตาแหน่งของการขาดเลือด (location of ischemia) ว่าเกิดการขาดเลือดอยู่ที่เส้นเลือดเส้นใดและบริเวณ
ใดของสมองซึ่งอาการที่เกิดขึ้นจะสัมพันธ์กับตาแหน่งของการขาดเลือด
2. บริเวณของเนื้อสมองที่ขาดเลือด (area of ischemia) ถ้าเนื้อสมองมีการขาดเลือดมากหรือขาดเป็น
บริเวณกว้างก็จะเกิดอาการได้มากกว่า
3. ความรุนแรงในการเกิดการขาดเลือด (severity of ischemia) หมายถึงความเร็วในการขาดเลือดว่า
เกิดขึ้นรวดเร็วมากน้อยแค่ไหนถ้าเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นการเกิด embolism ก็จะทาให้มีอาการรุนแรงมากกว่า
การเกิด thrombus ที่ค่อยๆ มีอาการขึ้น
4. การไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือด collateral (collateral circulation) ถ้ามีการไหลเวียนของเลือดใน
collateral ดีเพื่อทดแทนส่วนที่ขาดเลือดอาการก็เกิดน้อยกว่า
อาการที่จาเพาะของ Ischemic stroke แต่ละประเภท
1. Atheriotic stroke มักจะเกิดพยาธิสภาพที่หลอดเลือดใหญ่ที่สมองหรือบางครั้งอาจเกิดหลอดเลือดใหญ่
ที่คอร่วมด้วย อาการที่เกิดขึ้นจะเป็นแบบขึ้นๆ ลงๆ มักจะมีอาการขณะหลับ เพิ่งตื่น ปวดศีรษะแบบตื้อๆ นามาก่อน
หรืออาจมีอาการชาตามแขน ขา บวมตามร่างกาย แขน ขาอ่อนแรงไม่สามารถขยับได้
2. Lacunes stroke ส่วนมากมักจะพบในผู้ที่เป็นความดันโลหิตสูงหรือเป็นเบาหวานร่วมด้วย โดยผู้ป่วยจะ
ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีการชักเนื่องจากเกิดกับพยาธิสภาพที่หลอดเลือดขนาดเล็กแต่จะมีอาการที่จาเพาะคือ
Pure mortor hemiplegia คือมีแขน ขา หน้าชาและอ่อนแรง
Pure hemisensory syndrome เกิดเมื่อมีรอยโรคที่ thalamus
Ataxic-hemiparesis คือมีอาการอ่อนแรงครึ่งซีกเล็กน้อย
3. Cardiogenic embolism จะมีอาการหลายระบบร่วมกัน คือ
มีความผิดปกติจากระบบประสาทเฉพาะที่ เช่นมีอาการขึ้นมาทันทีโดยใช้เวลาเป็นวินาที-นาที มีอาการ
กาเริบขณะออกแรงมาก อาจมีอาการปวดศีรษะ หรือมีอาการชักร่วมด้วยตั้งแต่ระยะแรกๆ
Hemorrhagic stroke
อาการมักจะเกิดขณะที่กาลังทากิจกรรม โดยจะมีอาการขึ้นมาทันทีทันใด ผู้ป่วยมักจะซึมหรือหมดสติ
เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงความดันในกะโหลกศีรษะอย่างรวดเร็ว โดยจะมีอาการดังต่อไปนี้
1. ปวดศีรษะ เป็นอาการที่พบได้บ่อย
2. อาเจียน พบได้ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยสาเหตุเกิดจากการมีความดันโลหิตในสมองสูงขึ้น

8. 126
3. ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลงไป โดยจะสัมพันธ์กับก้อนเลือด และความดันในกะโหลกศีรษะ โดยใน
การวัดระดับความรู้สึกนั้นจะนิยมใช้ Glasgow Coma Scale ดังแสดงในตารางที่ 2
4. คอแข็งเกร็ง (meningism) อาจพบได้ในบางรายที่มีก้อนเลือดแตกเข้าไปใน ventricle หรือมี
เลือดออกใน arachnoid space ร่วมด้วย
5. การหยุดหายใจ (apnea) พบเมื่อมีเลือดออกใน posterior fossa เนื่องจากมีการกดก้อนสมองหรือมี
เลือดออกในสมอง
6. อาการอื่นๆ เช่น แขนขาอ่อนแรง ชัก
การตรวจวินิจฉัย (Diagnosis)
1. ซักประวัติการมีอาการทางระบบประสาทในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง
2. การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายทั่วไป เป็นสิ่งสาคัญโดยเฉพาะระบบ cardiovascular system คือการตรวจชีพจร ความดัน
โลหิต
การตรวจร่างกายทางระบบประสาท เพื่อบอกชนิด ตาแหน่งและขอบเขตของโรคเพื่อใช้แยกจากโรคอื่นๆ
3. การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
การตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคได้แก่ CT-scan ซึ่งสามารถแยกออกได้อย่างชัดเจนว่าเป็น ischemic
หรือ hemorrhagic stroke
MRI (magnetic resonance imaging) สามารถบอกตาแหน่งรอยโรคได้แม่นยา และตรวจพบ
ได้ตั้งแต่ระยะแรก โดยเฉพาะรอยโรคขนาดเล็ก การตรวจ MRI นี้ต้องใช้ระยะเวลาในการตรวจนาน ราคาแพง และ
การวินิจฉัยแยกโรคไม่ได้แตกต่างกับ CT-scan
Carotid duplex ultrasound ใช้ในกรณีที่เป็น ischemic stroke เท่านั้น การตรวจนี้เหมาะที่
จะใช้เป็นการคัดกรองเนื่องจากมี sensitivity และ specificity สูง
Transcranial Doppler ultrasound เป็นการตรวจหลอดเลือดสมองบริเวณ circle of Willis
เพื่อดูการไหลเวียนของเลือดและความหนืดของเลือด สามารถใช้วินิจฉัยภาวะหลอดเลือดตีบได้
Cerebral angiogram เป็นการตรวจที่มีมาตรฐานแต่มีความยุ่งยากและเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
ง่ายจึงให้ทาในรายที่การตรวจอื่นๆ ให้ผลไม่ชัดเจน

9. 127
ตารางที่ 2 แสดง Glasgow Coma Scale (Central nervous system, 2012)
การรักษา
เป้าหมายการรักษา
1. เพื่อรักษา ลดความรุนแรงของโรค และลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อสมองให้น้อยที่สุด
2. ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการรักษา ทาให้ผู้ป่วยดารงชีวิตได้อย่างปกติ
การรักษาผู้ป่วย Ischemic stroke ในระยะแรก (Primary agents)
หมายถึงการรักษาภายใน 24 ชั่วโมง มีวัตถุประสงค์เพื่อลดอัตราความพิการประกอบด้วย
1. การช่วยเหลือขั้นต้น (Acute resuscitation)
Ischemic stroke

10. 128
1.1 การที่สมองขาดเลือดจัดเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องให้ความช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน โดยขั้นตอนของ
การรักษาคือ ABC คือการให้ oxygen แก่ผู้ป่วยอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวจาเป็นที่จะต้อง
ใส่ท่อช่วยหายใจ และใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อให้ oxygen
1.2 การรักษาระดับความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยที่เป็น stroke มักจะมีความดันโลหิตสูงอยู่ก่อนหน้านั้น
แล้ว และในระยะ acute stroke ร่างกายจะมีกลไกในการเพิ่มเลือดไปเลี้ยงที่สมองทาให้ความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้นอีก
ซึ่งกลไกนี้เกิดจากกระบวนการ autoregulation การลดความดันโลหิตลงอาจทาให้สมองเกิดการขาดเลือดได้ดังนั้น
จึงควรให้ผู้ป่วยนอนพัก ความดันโลหิตก็จะลดลงได้เอง ซึ่งร้อยละ 80 ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจะลดลงมาได้เอง
ภายใน 10 วันต่อมา ดังนั้นการลดระดับความดันโลหิตในช่วงนี้ อาจมีผลทาให้อาการของผู้ป่วยเลวร้ายลง ซึ่งใน
ระยะ 4-6 สัปดาห์อาจจะยังไม่ต้องให้ยาจนกว่าจะพ้นระยะ acute stroke และ cerebral retrograde กลับมาเป็น
ปกติแล้วจึงค่อยให้ยาลดความดันโลหิต แต่ถ้าผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงมากกว่า 220/120 mmHg AHA/ASA
แนะนาพิจารณาให้ยา ACEIs เนื่องจากยากลุ่มนี้มีคุณสมบัติในการป้องกันหลอดเลือด หรืออาจใช้ร่วมกับ diuretics
เนื่องจากการลดระดับความดันโลหิตมีผลดีในการช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น สมองบวม เลือดออก
หลังจากการตายของเนื้อสมอง (hemorrhagic transformation และป้องกันการเกิด ischemic stroke นอกจากนี้
ในผู้ป่วยบางรายถึงแม้ว่าระดับความดันโลหิตจะน้อยกว่า 220/120 mmHg แต่พบภาวะ target organ damage
เช่น hypertensive encephalopathy, aortic dissection, acute renal failure, acute pulmonary edema
และ acute myocardial infarction ควรจะลดความดันโลหิตลงอย่างช้าๆ ด้วยการให้ยาทางหลอดเลือดดาเช่น
labetalol, nicardipine หรือ sodium nitroprusside โดยมีเป้าหมายคือลดระดับความดันโลหิตลงร้อยละ 15
ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ
ตารางที่ 3 วิธีการรักษาความดันโลหิตสูงใน acute ischemic stroke
ลักษณะผู้ป่วย (ความดันเป็น มม.ปรอท) วิธีการรักษา
กรณีไม่เหมาะสมที่จะให้ thrombolytic therapy
Systolic BP  220 หรือ diastolic 
120
- เฝ้าดูอาการและเฝ้าระดับความดันโลหิตยกเว้นว่ามีปัญหาที่อวัยวะอื่น เช่น
aortic dissection, acute myocardial infarction, pulmonary edema,
hypertensive encephalopathy) ซึ่งต้องลดระดับลงมา
- รักษาอาการอื่นๆ ของ stroke เช่น ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย คลื่นไส้ อาเจียน
- รักษาโรคแทรกซ้อนต่างๆ ของ stroke (เช่น ภาวะ hypoxia, increased
intracranial pressure, seizure, hypoglycemia)
Systolic BP  220 หรือ diastolic 121-
140
- Labetalol 10-20 มก.IV ภายใน 1-2 นาทีอาจฉีดซ้าในขนาดเดิมหรือเพิ่มขนาด
เป็น 2 เท่าทุก 10 นาที โดยขนาดสูงสุดรวมไม่เกิน 300 มก. หรือ
- Nicardipine IV infusion เริ่มต้นที่ 5 มก./ชั่วโมงค่อยๆ ปรับขนาดยาให้ได้
ระดับความดันที่ต้องการโดยเพิ่มได้คราวละ 2.5 มก./ชั่วโมงทุก 15 นาทีจนไม่
เกินขนาดสูงสุดคือ 15 มก./ชั่วโมง
- การลดความดันเลือดควรลดประมาณร้อยละ 10 ถึงร้อยละ 15
Diastolic > 140 Nitroprusside เริ่มต้น 0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที IV infusion แล้วค่อยๆ เพิ่ม
ตามระดับความดันโลหิตที่ต้องการ การลดความดันโลหิตควรลดประมาณร้อยละ 10
ถึงร้อยละ 15
กรณีเหมาะสมที่จะให้ thrombolytic therapy
ก่อนให้ thrombolytic therapy

11. 129
Systolic BP > 185 หรือ diastolic > 110 Labetalol 10-20 มก.IV ภายใน 1-2 นาที อาจซ้าได้อีก 1 ครั้ง หรือใช้ nitropaste
ยาว 1-2 นิ้ว
ระหว่างให้หรือหลังให้ thrombolytic therapy
1. Monitor blood pressure - วัดความดันโลหิตทุกๆ 15 นาทีเป็นเวลา 2 ชั่วโมง จากนั้นวัดทุก 30 นาทีเป็นเวลา 6
ชั่วโมง และหลังจากนั้นวัดทุกชั่วโมงเป็นเวลา 16 ชั่วโมง
2. Diastolic BP > 140 Sodium nitroprusside 0.5 mcg/kg/นาที IV infusion แล้วค่อยๆ ปรับขนาดจะได้
ความดันโลหิตตามต้องการ
3. Systolic BP > 230 หรือ diastolic
121-140
- Labetalol 10 มก IV ภาย 1-2 นาทีอาจซ้าได้ในขนาดเดิมหรือซ้าในขนาด 2 เท่าของ
ขนาดเดิมทุก 10 นาทีโดยขนาดสูงสุดรวมไม่เกิน 300 มิลลิกรัมแล้วหยดเข้าหลอดเลือด
ดาในขนาด 2-8 มก./นาทีหรือ
- Nicardipine 5 มก./ชั่วโมง IV infusion แล้วค่อยๆ ปรับเพิ่ม 2.5 มก/ชั่วโมงทุกๆ 5
นาทีจนได้สูงสุด 15 มก./ชั่วโมง
ถ้าไม่ได้ผลให้ใช้ sodium nitroprusside
4. Systolic BP180-230 หรือ diastolic
105-120
Labetalol 10 มก IV ภายใน 1-2 นาทีอาจซ้าได้ในขนาดเดิมหรือซ้าได้ในขนาด 2 เท่า
ของขนาดเดิมทุกๆ 10-20 นาทีจนได้ขนาดสูงสุดรวมไม่เกิน 300 มก.หรืออาจใช้วิธีฉีด
IV dose แรกก่อนแล้วหยดเข้าหลอดเลือดดาในขนาด 2-8 มก./นาที
จากการศึกษาของ ACCESS trial เป็นการศึกษาเพื่อประเมินถึงความปลอดภัยของการใช้ยาลดความ
ดันโลหิตกลุ่ม ARBs ได้แก่ candesartan เปรียบเทียบกับยาหลอกในผู้ป่วย ischemic stroke ที่มีระดับความดัน
โลหิตเฉลี่ย 190/100 mmHg โดยการศึกษานี้จะเริ่มให้ยาภายใน 1 วันหลังจากเกิดอาการและให้ติดต่อกันเป็นระยะ
เวลานาน 7 วัน และในกลุ่มที่ได้รับยาหลอกหากระดับความดันโลหิตเพิ่มมากขึ้นก็สามารถเปลี่ยนมาให้
candesartan ได้ ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ใช้ประเมินในการศึกษานี้คืออัตราการตายที่เวลา 30 วันและ 1 ปีผลการศึกษา
พบว่าอัตราการตายที่ 30 วันไม่แตกต่างกันแต่ในระยะเวลา 1 ปีกลุ่มที่ได้รับ candesartan จะมีอัตราการเสียชีวิตที่
ต่ากว่ายาหลอก จากการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาลดความดันโลหิต ณ ช่วงเวลา 24 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ
ischemic stroke สามารถให้ทันทีและไม่มีผลต่ออัตราการตาย
1.3 ผู้ป่วยยังต้องได้รับสารน้าเพื่อคงปริมาณน้าในหลอดเลือดให้เพียงพอ และแก้ไขปัญหาของภาวะ
หัวใจเต้นผิดปกติด้วย ซึ่งการให้สารน้าจะให้ทาง central line หรือ SwanGanz catheter แต่การให้สารน้าควรจะ
หลีกเลี่ยงสารน้าที่มี dextrose เนื่องจากภาวะน้าตาลในเลือดสูงจะทาให้ผู้ป่วยมีอาการแย่ลง โดยทั่วไปจะแนะนาให้
ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดไม่เกิน 120 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ถ้าเกินกว่านี้ให้พิจารณาใช้ insulin
1.4 การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายเนื่องจากการที่ผูป่วยมีภาวะ hyperthermia จะทาให้มีอาการ
แย่ลงได้ ซึ่งการเพิ่มอุณหภูมิของร่างกายขึ้น 2-3 องศาเซลเซียสจะสามารถเพิ่มการขาดเลือดที่สมองได้ โดยเฉพาะ
อย่างยิ่งถ้าร่างกายมีอุณหภูมิสูงมากกว่า 37 องศาเซลเซียสจะทาให้อาการขาดเลือดที่สมองรุนแรงขึ้นได้ โดยยาที่ใช้
ลดไข้คือ paracetamol
2. การทาให้เลือดมาเลี้ยงสมองเพิ่มมากขึ้น (Reperfusion)
เนื่องจากสาเหตุส่วนใหญ่ของการเกิด ischemic stroke จะเกิดจากการอุดตันที่หลอดเลือดสมอง
โดย thromboemboli การให้ยาที่มีฤทธิ์ในการสลายก้อนเลือดคือยากลุ่ม thrombolytic ปัจจุบันพบว่าถ้าให้ใน

12. 130
ช่วงแรกๆ หลังจากการเกิดการขาดเลือดแล้วจะทาให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสาคัญ นอกจากยากลุ่ม
thrombolytic แล้วยังมียาอื่นๆ ที่สามารถรักษา stroke ได้คือ UFH, LMWHs เป็นต้น
ยาสลายก้อนเลือด (Thrombolytic drugs)
ยากลุ่มนี้ได้แก่ streptokinase, urokinase , anistreplase หรือ tissue plasminogen
activator (t-PA) ออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นการเปลี่ยน plasminogen ไปเป็น plasmin ซึ่งจะทาหน้าที่สลาย fibrin
ที่อยู่ในลิ่มเลือด ในภาวะปกติร่างกายของคนเรา การสลายลิ่มเลือดไม่สามารถให้ plasmin เข้าสู่ร่างกายได้โดยตรง
เพราะร่างกายจะมี antiplasmin แต่ thrombolytic จะทาให้ระดับ plasmin อยู่ในระดับที่สูงพอในการสลาย
fibrin และไม่ถูกยับยั้งโดย antiplasmin
วิธีการให้ thrombolytic drug อาจให้โดยตรงที่ thrombus โดยการทา selective cereboli
angiogram แล้วฉีด thrombitic drug เข้าไปแต่การทาวิธีนี้ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญ ส่วนวิธีที่นิยมมากคือการให้ทาง
หลอดเลือดดา โดยยาที่นิยมให้คือ rt-PA โดยจะให้ในขนาด 0.9 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม หลังจากที่คานวณได้ขนาดแล้ว
จะแบ่งให้แบบ IV bolus ก่อนร้อยละ 10 ส่วนที่เหลืออีกร้อยละ 90 จะให้แบบ IV infusion ใน 60 นาทีภายใน 3
ชั่วโมงหลังเกิดอาการ โดยยานี้จะลดอัตราการตายและอัตราการพิการได้ดีเมื่อให้ภายในระยะเวลา 90 นาทีแรก จาก
การศึกษาของ Jena (2010) พบว่าการให้ thrombolytics ภายในเวลา 4.5 ชั่วโมงประสิทธิภาพในการรักษาไม่
แตกต่างจาก การให้ในระยะเวลา 90 นาทีภายหลังจากเกิดอาการแล้ว
ข้อบ่งชี้ของการให้ thrombolytic drug
1. ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น acute ischemic stroke และกาลังมีอาการ
2. มีอาการภายใน 3 ชั่วโมงเมื่อมาถึงโรงพยาบาล (ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมงเพื่อให้มีเวลาในการส่ง
ตรวจเลือดทาการตรวจร่างกายอื่นและการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ
3. หลังจากทา CT scan แล้วไม่พบว่ามีเลือดออก
ข้อห้ามใช้ยา Thrombolytic drugs
1. ได้รับการวินิจฉัยเป็น bacterial endocarditis
2. ได้รับอุบัติเหตุอย่างรุนแรงภายใน 3 เดือน
3. เกิดโรคหลอดเลือดสมองภายใน 3 เดือน
4. มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองหรือมีอาการที่เข้าได้กับ hemorrhagic stroke
5. จะเข้ารับการผ่าตัดใหญ่ (major surgery) ภายใน 14 วันหรือผ่าตัดเล็ก (minor surgery)
ภายใน 10 วัน หรือการเจาะปอดและเจาะหลัง (lumbar puncture)
6. กาลังตั้งครรภ์หรือเพิ่งคลอดบุตร
7. มีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะและในปอดภายใน 21 วัน
8. มีปัญหาเลือดออกง่ายหรือหยุดยาอยู่ก่อนแล้ว หรือผู้ป่วยโรคไตที่ต้องทา hemodialysis
9. ตรวจผลการแข็งตัวของเลือดแล้วพบว่ามี PTT > 40 วินาที, INR > 1.5 หรือมีเกล็ดเลือด
ต่า (platelet count) < 100,000 /ลูกบาศก์มิลลิลิตร
10. มีค่า SBP > 185 มิลลิเมตรปรอท, DBP > 110 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งในขณะนั้นได้รับยาลด
ความดันโลหิต
11. มีอาการชัก
12. ระดับน้าตาลในเลือด < 50 และ > 400 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

13. 131
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant)
การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทั้ง UFH และ LMWHs ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลยืนยันที่ชัดเจนว่ามี
ประโยชน์ เนื่องจากยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการทาให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ซึ่งยาในกลุ่มนี้นอกจากจะไม่ได้ช่วย
ให้อาการดีขึ้นแล้วยังทาให้อัตราการตายจากเลือดออกในสมองสูงขึ้นด้วย แต่อย่างไรก็ตามก็มีการให้ยา heparin ใน
ขนาด Loading dose 50-70 ยูนิตต่อกิโลกรัม แล้วตามด้วย continuous IV infusion 10-25 ยูนิต/กิโลกรัม/
ชั่วโมง โดยกาหนดให้ค่า aPTT อยู่ที่ 1.5-2.0 เท่าของค่าปกติ แต่ต้องบริหารยาให้ถูกวิธีและระมัดระวังการเกิด
อาการไม่พึงประสงค์
ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet drug)
ในผู้ที่มีอาการของ ischemic stroke ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดอุดตันซ้า ซึ่งการเกิดการ
อุดตันซ้าสามารถพบได้ร้อยละ 5-20 ต่อปี ช่วงที่มีความเสี่ยงมากที่สุดคือช่วง 2-3 วันแรกหลังการเกิดการอุดตัน
โดยยาที่ต้านการแข็งตัวของเลือดจะสามารถลดความเสี่ยงดังกล่าวได้ โดยยาในกลุ่มนี้ที่สามารถให้ในคนไข้
ischemic stroke ได้คือ
Aspirin เป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่ใช้กันมานาน เนื่องจากมีราคาถูก แต่การใช้ใน ischemic stroke ใน
แง่ของการป้องกันการกลับเป็นซ้านั้นพบว่าได้ผลเพียงร้อยละ 25 เท่านั้น โดยขนาดที่แนะนาให้ใช้คือ 160-300
mg/day
Neuroprotective agents ยาในกลุ่มนี้ได้แก่
ยาในกลุ่ม CCBs ยากลุ่มนี้ถูกนามาใช้เนื่องจากเมื่อมีการขาดเลือดของสมอง จะเกิดภาวะ calcium
เข้าไปในเซลล์ ซึ่งจะเกิดการกระตุ้นเอนไซม์ protease และ phospholipase ทาให้เกิด free radical และ
leukotriene ซึ่งมีผลทาให้เกิดเนื้อตายตามมา ดังนั้นการให้ยาที่มีผลยับยั้ง calcium จะช่วยยับยั้ง calcium เข้า
เซลล์ โดยยาที่มีการศึกษากันมากคือ nimodipine ออกฤทธิ์ที่ voltage-dependent calcium channel type L
จากการศึกษาพบว่าถ้าให้ nimodipine 120 มิลลิกรัมต่อวัน ภายใน 18 ชั่วโมงหลังจากที่มีอาการจะสามารถลด
อัตราการพิการได้แต่ถ้าให้หลังจาก 48 ชั่วโมงจะไม่ได้ผล โดยยาในกลุ่มนี้มีข้อเสียคือเกิด hypotension
NMDA antagonist ยากลุ่มนี้เป็นยาที่ได้รับความสนใจ โดยมีกลไกการออกฤทธิ์คือยับยั้งการทางาน
ของ excitatory neurotransmitter และป้องกันไม่ให้ calcium เข้าสู่เซลล์ผ่านทาง receptor channel เนื่องจาก
การให้ยา CCB เพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอที่จะลด calcium ได้อย่างรวดเร็ว นอกจากนี้ยากลุ่มนี้ยังลด nitric
oxide related neurotoxicity ซึ่งจะมีผลลดการทาลาย neuron จากการทดลองในสัตว์ทดลองพบว่าได้ผลดี แต่
จากการทดลองใช้ในอาสาสมัครพบว่าไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร
Free radical scavengers มีกลไกการออกฤทธิ์ที่สาคัญคือสามารถเพิ่ม cerebral blood flow
และลดการเกิด ischemic cerebral edema ได้ ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ tirilazad และ superoxide dismutase ซึ่งยัง
อยู่ในระหว่างการศึกษาทางคลินิก
การลดกระบวนการ metabolism ของสมอง (decreasing cerebral metabolic demands)
การที่สมองเกิดการขาดเลือดนั้นเป็นผลสืบเนื่องจากความไม่สมดุลระหว่าง blood flow ที่ไป
เลี้ยงกับความต้องการในขณะที่สมองเกิดการขาดเลือดถ้าสามารถลดความต้องการของสมองในการกระบวนการ
metabolism ลงก็จะสามารถป้องกันการตายของเนื้อสมองได้ โดยวิธีการลดกระบวนการ metabolism ของสมอง
ได้แก่ การลดอุณหภูมิของร่างกาย และการใช้ยา barbiturate

14. 132
Barbiturates สามารถช่วยลดกระบวนการ metabolism ได้ เมื่อให้ยาก่อนเกิดสมองขาดเลือด
ซึ่งมักจะทาร่วมกับการลดไข้
การรักษาที่สาเหตุและป้องกันการกลับเป็นซา (secondary treatment)
ภายหลังจากการรักษาในระยะ acute การดูแลรักษาในระยะยาวเป็นสิ่งสาคัญเพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืน
ยาวขึ้นและช่วยเหลือตนเองได้ นอกจากนี้ยังป้องกันการกลับเป็นซ้า โดยยาที่ใช้ได้แก่
Warfarin เป็นยาที่ดีในการป้องกันการเกิด ischemic stroke ซ้าโดยเฉพาะอย่างยิ่งการให้ในกรณีที่
เกิดจาก cardioembolism โดยให้คงระดับ INR ไว้ที่ 2-3 ยามีประโยชน์ในด้านของการป้องกันการกลับเป็นซ้า โดย
จากการศึกษาพบว่าให้ผลดีกว่า ASA แต่อย่างไรก็ตามยานี้เป็นยาที่มีดัชนีการรักษาแคบและมีอันตรายที่รุนแรง ต้อง
ทาการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการและความร่วมมือในการใช้ยาอย่างสม่าเสมอ แต่ในแง่ของการใช้ warfarin เพื่อ
ป้องกัน recurrent ischemic stroke ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เกิดจาก cardioembolism นั้นยังไม่เป็นที่แนะนา เนื่องจาก
การศึกษาทางคลินิกหลายการศึกษาชี้ให้เห็นว่าการใช้ยา warfarin ไม่ได้มีประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ยา aspirin ใน
การป้องกัน recurrent ischemic stroke ในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกได้ง่ายอีก
ด้วย จากการศึกษาของ WASID ซึ่งเปรียบเทียบการได้รับยา warfarin (INR ช่วงเป้าหมาย 2-3) กับ aspirin ใน
ผู้ป่วย ischemic stroke/TIA ซึ่งตรวจพบการตีบตันของ intracranial artery มากกว่าร้อยละ 50 พบว่าการศึกษา
ถูกหยุดก่อนที่จะได้กลุ่มตัวอย่างครบตามกาหนด เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยากลุ่ม warfarin มีความเสี่ยงต่อการ
เกิดเลือดออก และตายสูงกว่า aspirin อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติดังนั้นไม่พบว่า warfarin มีประสิทธิภาพดีกว่า
aspirin ในการป้องกัน stroke ซ้าในผู้ป่วย intracranial stenosis แต่กลับเพิ่มอัตราการเกิดภาวะเลือดออกขึ้น
อย่างมีนัยสาคัญอีกด้วย โดยสรุป ยาต้านเกล็ดเลือดเป็นยาที่ควรเลือกใช้มากกว่า warfarin ใน
noncardioembolism
สาหรับผู้ป่วยกลุ่ม cardioembolism ischemic stroke (พบได้ร้อยละ 20 ของผู้ป่วย
ischemic stroke ทั้งหมด) แบ่งเป็น ผู้ป่วย ischemic stroke จาก atrial fibrillation (AF), acute myocardial
infraction, valvular heart disease หรือ prosthetic heart valve ยา warfarin จะมีบทบาทมากในผู้ป่วยกลุ่มนี้
โดยมีเป้าหมายคือ INR 2-3 จากการศึกษา EAFT พบว่า warfarin มีประสิทธิภาพสูงกว่า aspirin ในการป้องกัน
cardioembolic stroke แต่การใช้ยา warfarin ร่วมกับ aspirin ในผู้ป่วย AF นั้นยังไม่แนะนาเนื่องจาก
ประสิทธิภาพไม่ได้เพิ่มขึ้นแต่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก (bleeding) มากขึ้น โดย AHA/ASA ได้แนะนาว่า
การเริ่มใช้ warfarin ในผูป่วย ischemic stroke/TIA ควรเริ่มให้ในระยะเวลา 2 สัปดาห์หลังจากเกิดอาการแล้วและ
จากการศึกษานี้ยังพบว่าการให้ยา warfarin ภายใน 2 สัปดาห์ไม่พบภาวะเลือดออกในสมอง และในผู้ที่มีข้อห้ามใช้
warfarin ควรเปลี่ยนให้ aspirin ในขนาด 325 มิลลิกรัม แทน ผู้ป่วย rheumatic mitral valve disease ไม่ว่าจะมี
AF ร่วมด้วยหรือไม่จะแนะนาให้ warfarin โดยมี target INR เท่ากับ 2.5 (2.0-3.0) โดยไม่ให้ยาต้านเกล็ดเลือด เพื่อ
ลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยเกิด recurrent embolism อาจให้ aspirin 80
mg ร่วมด้วยเพื่อลดการเกิดซ้าสาหรับผู้ป่วย aortic valve disease ที่ไม่มีภาวะ AF ร่วมด้วยแนะนาให้ใช้ยาต้าน
เกล็ดเลือด เพื่อป้องกัน recurrent stroke/TIA แต่ถ้ามี AF จะให้ warfarin
Antiplatelets เป็นยาที่ใช้กันมานาน และมีประโยชน์มาก ยาที่นิยมใช้คือ
1. Aspirin เป็นยาที่นิยมใช้กันมากในการป้องกันการเกิด stroke ซ้าและมีประสิทธิภาพในการลด
การเกิด vascular event รวมทั้ง ischemic stroke มาเป็นระยะเวลานาน โดยขนาดที่แนะนาคือ 50-325 mg

15. 133
พบว่าขนาดยาที่สูงขึ้นไม่ได้มีประสิทธิภาพดีกว่าในการลดอัตราเสี่ยงของการเกิด ischemic stroke/TIA แต่เมื่อใช้
ยา aspirin ในขนาดสูงจะพบความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารได้สูง ดังแสดงในตารางที่ 4
ตารางที่ 4 แสดงอัตราการเกิด major bleeding rate ในผู้ป่วยที่ใช้ aspirin ในขนาดที่แตกต่างกัน
ขนาดของ aspirin (mg/day) Rate of major bleeding
ต่ากว่า 100 < 1.5 %
100-200 1.56 %
มากกว่า 200 5.0 %
หากผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยา aspirin ได้เนื่องจากแพ้ยา หรือเกิดแผลในทางเดินอาหาร ให้ใช้
clopidigrel แทน อย่างไรก็ตามมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง clopidogrel กับการได้รับ aspirin ร่วมกับ
esomeprazole ขนาด 40 มิลลิกรัมต่อวัน ในผู้ที่เคยได้รับ aspirin ในขนาดต่าแล้วเกิดเลือดออกจานวน 320 คน
โดยติดตามเป็นระยะเวลานาน 1 ปีจากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยา clopidogrel มีอัตราการเกิดเลือดออก
ในทางเดินอาหารมากกว่ากลุ่มที่ได้รับ aspirin ร่วมกับ esomeprazole อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (เกิดมากกว่าร้อย
ละ 7.9; 95%CI : 3.4-12.4 ; p=0.001) ดังนั้นการได้รับยา aspirin ร่วมกับ proton pump inhibitor จึงอาจเป็น
อีกทางเลือกหนึ่งสาหรับผู้ป่วยที่เกิดปัญหาเลือดออกในทางเดินอาหารในขณะที่ได้รับยา aspirin
2. Thienopyridine derivative ได้แก่ ticlopidine และ clopidogrel ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง
platelet aggregation โดยการยับยั้งการจับตัวระหว่าง ADP กับ ADP receptor ที่อยู่บนเยื่อหุ้มเซลล์ของเกล็ด
เลือด จึงยับยั้งการเกิด platelet aggregation ได้อย่างถาวร การใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วย ischemic stroke จาก
การศึกษาแบบ Randomized control trials โดยศึกษาในผู้ป่วยที่เป็น stroke, acute coronary syndrome
แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มๆ แรกได้รับ ticlopidine 250 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้งเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับ
aspirin 650 mg วันละ 2 ครั้งพบว่ากลุ่มที่ได้รับ ticlopidine จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตันน้อยกว่า แต่เมื่อดู
ผลรวมของการตายจากทุกสาเหตุพบว่าไม่แตกต่างกัน ซึ่งจากการศึกษานี้ยังพบอีกว่ายา ticlopidine ทาให้เกิด
อาการไม่พึงประสงค์คือ ผื่นผิวหนัง ท้องเสีย เม็ดเลือดขาวต่าอย่างรุนแรง (พบได้ประมาณร้อยละ 1) และเกิด
thrombotic thrombocytopenia purpura
Clopidegrel เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีพอๆ กับ aspirin โดยจากการศึกษา CAPRIE
(Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events trial) ซึ่งเป็นการศึกษาในคนไข้ 20,000
คนที่เป็น ischemic stroke, MI และหลอดเลือดส่วนปลายอุดตัน โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มๆ แรกได้รับ
aspirin 325 มิลลิกรัมต่อวัน และอีกกลุ่มได้รับ clopidogrel 75 มิลลิกรัมต่อวัน พบว่ากลุ่มที่ได้รับ clopidogrel มี
อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง MI ลดลงร้อยละ 8.7 นอกจากนี้เมื่อศึกษา post hoc analysis จะพบว่า
clopidogrel มีประโยชน์ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเช่น ผู้ที่มีประวัติเป็น stroke, MI, DM จากการศึกษา MATCH ซึ่ง
ทาการศึกษาเปรียบเทียบการได้รับยา aspirin ขนาด 75 มิลลิกรัมต่อวัน กับยาหลอกและเปรียบเทียบกับให้
clopidogrel ขนาด 75 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับ aspirin และการให้ clopidogrel อย่างเดียวผู้ป่วยจานวน 7,599
รายซึ่งมีประวัติเป็น ischemic stroke/TIA จากการศึกษาพบว่าการใช้ยาสองตัวร่วมกันไม่ได้เพิ่มประสิทธิภาพใน
การป้องกัน vascular event อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (p=0.244) แต่เพิ่มอัตราการเกิดเลือดออกอย่างมีนัยสาคัญ
(p<0.0001)

16. 134
ยาต้านเกล็ดเลือดตัวใหม่
- Prasugrel (Effient®
) เป็นยาเม็ดต้านเกล็ดเลือดชนิดรับประทานตัวใหม่ซึ่งอยู่ในกลุ่ม
thienopyridine แต่ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าซึ่งผ่านการรับรองจาก US Food and Drug Administration (FDA)
รูปแบบที่มีขายในปัจจุบันจะเป็น prodrug โดยจะถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับได้เป็น active metabolite ก่อนที่จะออก
ฤทธิ์โดยการจับกับ P2Y12 receptor บนผนังของเกล็ดเลือดทาให้ ADP receptor ไม่สามารถจับกับเกล็ดเลือด
ข้างเคียงได้ จากการศึกษา TRITON-TIMI ถึงประสิทธิภาพของ prasugrel ในผู้ป่วย Acute coronary Syndrome
(ACS) ที่ทา percutaneous coronary intervention (PCI) จานวน 13,608 คน ผู้ป่วยถูกสุ่มให้ได้รับ prasugrel
หรือ clopidogrel โดยได้รับ loading dose ของ praugrel 60 มิลลิกรัม หรือ 300 มิลลิกรัม ของ clopidogrel
ก่อนทา PCI และหลังจากทา PCI ผู้ป่วยจะได้รับ maintenance dose ของ prasugrel 10 มิลลิกรัม หรือ
clopidogrel 75 mg. ต่อวัน เป็นเวลา 6-15 เดือน ผลการศึกษาพบว่า primary end point ของการศึกษานี้ คือ
 การเสียชีวิตจากสาเหตุของโรคหัวใจและหลอดเลือด, nonfatal-
MI, nonfatal stroke ผลจากการศึกษาพบว่า hazard ratio ของกลุ่มที่ได้ prasugrel เปรียบเทียบกับ
clopidogrel เท่ากับ 0.81; 95%CI:0.73-0.90 (p<0.001)
 ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ prasugrel มีอัตราการเกิด MI ,การทา target-
vessel revascularization และการเกิดก้อนเลือดอุดตันจากการใส่ stent ลดลงอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติเมื่อ
เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้ clopidogrel
 การเกิด major bleeding พบได้ร้อยละ 24 ในกลุ่มที่ได้
prasugrel และร้อยละ 1.8 ในกลุ่มที่ได้ clopidogrel โดยมี hazard ratio เท่ากับ 1.32; 95% CI:1.03-1.68
(p=0.03) ซึ่งมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ prasugrel พบว่าเกิด
life-threatening bleeding และ fatal bleeding ได้มากกว่ากลุ่มที่ได้ clopidogrel อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ
 ดังนั้นการนาเอายา prasugrel มาใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอด
เลือดนั้นคงต้องประเมินถึงผลโดยรวมประโยชน์และความเสี่ยงที่จะได้รับจากฤทธิ์ในการยับยั้งการรวมตัวกันของ
เกล็ดเลือดที่เพิ่มขึ้น
- Ticagrelor กลไกการออกฤทธิ์คือ ต้านการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือดโดยจับกับ
P2Y12 receptor ทาให้เกล็ดเลือดไม่สามารถมาเกาะกลุ่มกันได้ ซึ่งยานี้มีonset ที่สั้นกว่าจึงออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า แต่
ยานี้ยังคงมีข้อจากัดคือต้องรับประทานวันละ 2 ครั้งและอาการไม่พึงประสงค์ยังไม่แน่ชัด
3. Aspirin ร่วมกับ dipyridamole เนื่องจาก dipyridamole เป็นยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดและ
ต้านการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด ซึ่งได้มีการศึกษาว่าถึงประสิทธิผลของการใช้ ASA ร่วมกับ dipyridamole โดย
จากการศึกษา European Stroke Prevention Study (ESPS) (2007) โดยทาการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่
ได้รับ ASA 325 mg และ dipyridamole 75 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้งเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก จาก
การศึกษาพบว่ายาทั้งสองตัวสามารถลดการเกิดหลอดเลือดสมองและการตายได้ดีกว่ายาหลอก และต่อมามี
การศึกษา ESPS-2 ทาการศึกษาโดยผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่มคือ
 กลุ่มที่ 1 ได้รับยาหลอก (placebo)

17. 135
 กลุ่มที่ 2 ได้รับ Extended-release dipyridamole (ER-DP) 200
มิลลิกรัมต่อวัน
 กลุ่มที่ 3 ได้รับ ASA 25 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง
 กลุ่มที่ 4 ได้รับ ASA 25 มิลลิกรัม ร่วมกับ dipyridamole 200 mg วันละ
2 ครั้ง
ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ได้รับยา 2 ตัวสามารถลดอัตราการกลับเป็นซ้าและอัตราการตายได้
มากกว่าทุกกลุ่มและยาทั้งสองตัวนี้ไม่เพิ่มการเกิดเลือดออกเมื่อเปรียบเทียบกับ Aspirin ตัวเดียวและไม่เพิ่มอาการ
ปวดหัวเมื่อเปรียบเทียบกับ ER-DP ตัวเดียว เนื่องจากข้อมูลของการใช้ยา dipyridamole ร่วมกับ aspirin ยังเป็นที่
ถกเถียงกัน จึงได้มีการศึกษาของ the ESPRIT study group เพื่อศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง dipyridamole
ร่วมกับ aspirin และ aspirin ตัวเดียวในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน
ที่มีอาการไม่มากนัก (minor ischemic stroke) โดยติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเวลานาน 3-5 ปี ผลการศึกษาพบว่า
การให้ยาสองตัวร่วมกันได้ผลดีกว่า aspirin เพียงตัวเดียวในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน แต่คนไข้
ที่ได้รับยาสองตัวขอถอนตัวออกจากการศึกษามากกว่าการได้รับยาตัวเดียวเนื่องจากอาการปวดหัว ซึ่งประโยชน์ของ
dipyridamole อาจเกิดขึ้นเนื่องจากการมีฤทธิ์ต่อต้านการอักเสบด้วยซึ่งต้องรอการศึกษาถัดไป จากการศึกษา
เกี่ยวกับการป้องกันการเกิด stroke ซ้าที่ใหญ่ที่สุดคือ PRoFESS (Prevention regimen for effectively
avoiding second stroke) (2007) ศึกษาโดยการเปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยระหว่างยา
Aggrenox
(aspirin 325 มิลลิกรัม+ extended-release dipyridamole (ER-DP) 200 มิลลิกรัม) วันละ 2 ครั้ง
กับยา clopidogrel 75 มิลลิกรัมต่อวัน ในการป้องกันหลอดเลือดสมองซ้า โดยมีผู้เข้าร่วมการศึกษา 20,332 คน
เป็นเวลาเฉลี่ย 2.5 ปี ผลการศึกษาพบว่ามีการเกิด stroke ซ้าในผู้ป่วย 916 คน (9%) ที่ได้รับ Aggrenox
และ
898 คน (8.8%) ที่ได้รับ clopidogrel (hazard ratio, 1.01; 95% CI, 0.92 to 1.11) ส่วนผลลัพธ์รองคือเกิด
stroke, myocardial infarction หรือการเสียชีวิตโดยมีสาเหตุเกี่ยวกับหลอดเลือด พบในผู้ป่วย 1,333 คน
(13.1%) ในแต่ละกลุ่ม (hazard ratio for ASA–ERDP, 0.99; 95% CI, 0.92 to 1.07) พบว่ามีการเกิด major
hemorrhagic events ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ Aggrenox
419 คน (4.1%) มากกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ
clopidogrel ซึ่งพบ 365 คน (3.6%) (Hazard ratio, 1.15; 95% CI, 1.00 to 1.32) รวมถึงการเกิด intracranial
hemorrhage (hazard ratio, 1.42; 95% CI, 1.11 to 1.83) โดยความเสี่ยงสุทธิของการเกิด stroke ซ้า หรือ
major hemorrhagic event มีความเหมือนกันทั้งสองกลุ่ม (1,194 Aggrenox
recipients [11.7%], vs. 1,156
clopidogrel recipients [11.4%]; hazard ratio, 1.03; 95% CI, 0.95 to 1.11)
โดยสรุปคือ aspirin ยังคงเป็นยาตัวแรกที่เลือกใช้ในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุด
ตัน หลังจากเกิดภาวะ ischemic stroke ส่วนการให้ antiplatelet 2 ตัวร่วมกันนั้นพบว่าได้ผลดีกว่าการให้ยาตัว
เดียว แต่มีอาการข้างเคียงที่สาคัญคือปวดศีรษะ ส่วน clopidogrel อาจมีประโยชน์ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการ
เกิดหลอดเลือดอุดตัน ขณะนี้มีหลายการศึกษาวิจัยที่อยู่ระหว่างการศึกษาที่ต้องติดตามต่อไป
Aspirin resistance
ปัจจุบันยังไม่มีนิยามของ aspirin resistance ตามความหมายในทางคลินิกจะหมายถึง การที่
ผู้ป่วยได้รับยา aspirin ในขนาดยาตามที่แพทย์สั่ง แต่ยังคงเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจซ้า และความหมายตามการ
ประเมินผลทางห้องปฏิบัติการ (labotory resistant) หมายถึงการตรวจการทางานของเกล็ดเลือด แล้วพบว่าผู้ป่วย

18. 136
ที่ได้รับยา aspirin ในขนาดการรักษายังคงมีการสร้าง TXA2 หรือมีการกระตุ้น ADP receptor ส่งผลให้เกิดการ
เกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด
อุบัติการณ์การเกิด resistance
จากการศึกษาแบบ meta-analysis ในปี พ.ศ. 2539 ถึง 2546 ซึ่งเป็นการศึกษาการ
เกิด aspirin resistance ในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด พบว่าเกิด aspirin resistance ร้อยละ 5.5-75 สาหรับ
ผลการศึกษาของ clopidogrel พบว่าเกิด clopidogrel resistance ร้อยละ 4 – 30 จากรายงานของ Society of
Cardiology Congress 2003 เป็นการศึกษาการเกิด aspirin และ clopidogrel resistance ในผู้ป่วยโรคหัวใจ
และหลอดเลือด พบว่า aspirin ในขนาด 100 mg/day และขนาด 300 mg/day และ clopidogrel ในขนาด 75
mg/day เกิด resistance ร้อยละ 49, 33 และ 31 ตามลาดับ
กลไกการเกิด resistance
ในปัจจุบันนี้ยังไม่ทราบกลไกที่ชัดเจนในการเกิด aspirin และ clopidogrel resistance แต่คาด
ว่าเกิดจาก 2 กลไก คือกลไกจากภายนอก (extrinsic mechanism) และกลไกจากภายใน (intrinsic mechanism)
โดยกลไกจากภายนอก (extrinsic mechanism) มีหลากหลาย ได้แก่ 1) การสูบบุหรี่ซึ่งทาให้เพิ่มการหลั่งสาร F2-
isoprostanes ซึ่งส่งผลให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด และกระตุ้นให้เกิดการติดของเกล็ดเลือด จึงนามาสู่การ
เกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด 2) การใช้ aspirin ร่วมกับ NSAIDs โดย NSAIDs จะไปยับยั้งการเกิด aspirin acetylation
ที่ COX-1 ทาให้ aspirin ไม่สามารถออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง TXA2 ได้ ดังนั้นยังคงเกิดการสร้าง TXA2 และเกิดการ
เกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดได้ และปัจจัยสุดท้ายคือ 3) ความไม่ร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย (noncompliance) ส่วน
กลไกจากภายใน (intrinsic mechanism) ได้แก่ 1) การเกิดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดผ่านวิถีแบบไม่พึ่ง COX
(non-COX pathway) เช่น ADP, epinephrine, collagen และ thrombin ซึ่งทาให้การกระตุ้นการเกาะกลุ่มของ
เกล็ดเลือดเกิดขึ้นเรื่อย ๆ แม้ว่าใช้ aspirin ในขนาดรักษา เนื่องจาก aspirin จะยับยั้งเฉพาะ TXA2 เท่านั้น 2)
genetic polymorphisms โดย polymorphisms ของ COX-1 ทาให้มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ active
site ส่งผลให้ป้องกันการเกิด acetylation serine ส่วน polymorphisms of GPIIb/IIIa receptor ทาให้เพิ่มการ
กระตุ้นให้เกิดการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือดมากขึ้น
การป้องกันการเกิด aspirin resistance
การใช้ aspirin หรือ clopidogrel เพียงชนิดเดียวในการป้องกันแบบทุติยภูมิในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอด
เลือดนั้นมีแนวโน้มเกิด resistance ได้สูง โดยการศึกษาการใช้ยาร่วมกันของยากลุ่มต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ด
เลือด ชื่อ CURE study ได้เปรียบเทียบผลของยา aspirin ในขนาด 75-325 มิลลิกรัมต่อวัน ที่ใช้ร่วมกับ
clopidogrel ในขนาด 75 มิลลิกรัมต่อวัน กับการใช้ aspirin เพียงชนิดเดียวในขนาด 75-325 มิลลิกรัมต่อวัน ใน
ผู้ป่วย unstable angina (UA) หรือ Non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) จานวน
12,562 คน ติดตามเป็นเวลา 1 ปี เพื่อดูผลในการป้องกันการเกิด recurrent major adverse cardiac events
(MACE) พบว่าการใช้ยาร่วมกันสามารถลดการเกิด MACE ได้มากกว่าการใช้ aspirin อย่างเดียว ร้อยละ 20 (risk
ratio = 0.8) สาหรับความปลอดภัยจากการใช้ยาพบว่าเกิด major bleeding ในกลุ่มที่ใช้ยาร่วมกันมากกว่าการใช้
aspirin อย่างเดียวอย่างมีนัยสาคัญ
ยาลดความดันโลหิต (Antihypertensive agents)
จากการศึกษาของ Rashid และคณะ (2009) ได้ทาการศึกษาแบบ meta-analysis จากการศึกษา
จานวน 7 การศึกษา โดยทาการศึกษาความสาคัญของการเริ่มใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ที่มีประวัติเป็น stroke

19. 137
หรือ TIA มาก่อน ผลการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็น stroke/TIA ที่ได้รับยาลดความดันโลหิตสามารถลด
อัตราการป้องกันการเกิด stroke ซ้าได้ดีกว่าการใช้ยาหลอก (odd ratio, OR = 0.76; 95%CI 0.63-0.92; p
=0.05) รวมทั้งยังลดอัตราการเกิด vascular events อื่นๆ เช่น myocardial infraction (OR 0.79; 95%CI 0.63-
0.98; p = 0.03) และ vascular events โดยรวม (OR 0.79; 95%CI 0.66-0.95; p = 0.01) แต่ผลการลดอัตรา
การตายจากทุกสาเหตุไม่มีนัยสาคัญทางสถิติ (OR 0.91; 95%CI 0.79-1.05; p = 0.18) สาหรับเป้าหมายของการ
ลดความดันโลหิตในผู้ที่เคยเป็น stroke/TIA นั้นยังไม่มีผลการศึกษาใดออกมาระบุชัดเจน และ AHA/ASA ก็ไม่ได้
ระบุเป้าหมายไว้ชัดเจน และแนะนาให้ตั้งเป้าหมายที่เหมาะสมสาหรับผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป โดยเมื่อพิจารณาจาก
การศึกษา PROGRESS พบว่าเมื่อความดันโลหิตลดลงเฉลี่ย 10/5 mmHg จะสามารถป้องกันการเกิด stroke ซ้า
และ vascular event ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ นอกจากนี้ความดันโลหิตที่ถือว่าเป็นปกติคือน้อยกว่า 120/80 mmHg
ในขณะที่แนวทางปฏิบัติของโรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนาให้ลดระดับความดันโลหิตลงให้น้อยกว่า 130/80
mmHg ในผู้ที่มีประวัติ stroke/TIA เช่นเดียวกับผู้ป่วยเบาหวาน โรคไตเรื้อรังและโรคหัวใจและหลอดเลือด
ยาลดระดับความดันโลหิตที่ควรเลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติ stroke/TIA ยังเป็นคาถามที่มี
การศึกษาและมีการศึกษาน้อยมากที่ศึกษาเกี่ยวกับเรื่องนี้ จากการศึกษาแบบ meta-analysis ของ Rashid และ
คณะพบว่ายากลุ่ม thiazide diuretics หรือ thiazide diuretics ร่วมกับ ACEIs มีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกใน
การลดอัตราการตายจาก stroke ซ้า (OR 0.68; 95%CI 0.50-0.92 และ OR 0.55; 95%CI 0.44-0.68 ตามลาดับ)
ในขณะที่การใช้ยากลุ่ม ACEIs และ Beta-blockers ไม่สามารถลดอัตราการเกิด stroke ซ้าได้อย่างมีนัยสาคัญทาง
สถิติ ดังนั้นในผู้ที่มีประวัติเป็น stroke/TIA ยากลุ่ม thiazide diuretics หรือ thiazide diuretics ร่วมกับ ACEIs
จึงควรถูกพิจารณาเลือกใช้เป็นอันดับแรก อย่างไรก็ตามยังต้องพิจารณาโรคร่วมอื่นๆ ของผู้ป่วยด้วย เช่นในผู้ที่มีโรค
CHF ร่วมด้วยการได้รับยากลุ่ม Beta-blockers (metroprolol, carvedilol และ bisoprolol) ร่วมด้วยเพื่อลด
อัตราการตายถือว่าสาคัญ โดยยาที่สามารถใช้ในผู้ป่วย stroke/TIA ตามคาแนะนาตามแนวทางการรักษาต่างๆ
แสดงในตารางที่ 5
ตารางที่ 5 ยาลดความดันโลหิตที่แนะนาให้ใช้เป็นอันดับแรกในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตามแนว
ทางการรักษาต่างๆ
แนวทางปฏิบัติ (ปี ค.ศ.ที่ตพิมพ์) กลุ่มยาที่แนะนา
The Seventh report of the joint national committee on
prevention, detection and treatment of high blood pressure
หรือ JNC VII (2003)
ACEIs ร่วมกับ Thiazide diuretics
European Society of hypertension/European Society of
Cardiology (2003)
ไม่มีการระบุกลุ่มยาไว้ชัดเจน
International Society of hypertension (2003) ไม่มีการระบุกลุ่มยาไว้ชัดเจน
Canadian Hypertension Society (2006) ACEIs ร่วมกับ Thiazide diuretics
American Heart Association/American stroke Association
(2006)
Thiazide diuretics หรือ ACEIs ร่วมกับ
Thiazide diuretics