Principles of Pharmacotherapy in Ischemic Stroke ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. อรัมษ์ เจษฎาญานเมธา ภ.บ., Pharm.D., Ph.D. แหล่งข้อมูล เอกสารประกอบการสอนของอาจารย์อรัมษ์ เจษฎาญาณเมธา update ปี 56 กราบขอบพระคุณ ผู้ใช้นามแฝง "เด็กชายสมันตภัทร แฟนคลับอาจารย์กวง" https://www.facebook.com/groups/130351363675246/

1. 1
หลักการใช้ยาบาบัดในโรคหลอดเลือดสมองหลักการใช้ยาบาบัดในโรคหลอดเลือดสมองอุดตันอุดตัน
PPrriinncciipplleess ooff PPhhaarrmmaaccootthheerraappyy iinn IIsscchheemmiicc SSttrrookkee
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดรผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.. อรัมษ์ เจษฎาญานเมธาอรัมษ์ เจษฎาญานเมธา
ภภ..บบ..,, PPhhaarrmm..DD..,, PPhh..DD..
เป้าหมาย
เพื่อให้ผู้เรียนได้รับความรู้ และมีความเข้าใจเบื้องต้นในพยาธิสรีรวิทยาการเกิด การแบ่งประเภท หลักการรักษา และ
การใช้ยาบาบัดในโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน (ischemic stroke)
วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม
เมื่อเสร็จสิ้นการศึกษาบทเรียนนี้แล้ว ผู้เรียนจะมีความสามารถดังต่อไปนี้
1. อธิบายถึงพยาธิสรีรวิทยาการเกิด และการแบ่งประเภทของโรคหลอดเลือดสมองชนิดต่างๆ ได้
2. อธิบายถึงหลักการรักษาผู้ป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน (ischemic stroke) ทั้งในระยะเฉียบพลัน และ
เรื้อรังตามแนวทางปฏิบัติเสนอโดย American Heart Association/American Stroke Association ได้
3. ระบุถึงข้อบ่งใช้ (indication) ข้อห้ามใช้ (contraindication) ขนาดยาที่เหมาะสม (optimal dose) การติดตามการใช้
ยา (monitoring) ของยา recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA; alteplase) ในโรคหลอดเลือดสมอง
อุดตันได้
4. ระบุถึงข้อบ่งใช้ (indication) ข้อห้ามใช้ (contraindication) ขนาดยาที่เหมาะสม (optimal dose) การติดตามการใช้
ยา (monitoring) การให้คาปรึกษาแก่ผู้ป่วย (patient counseling) ของ antithrombotic drugs (aspirin, clopidogrel,
dipyridamole, heparins, warfarin) และ antihypertensive drugs ที่ใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันได้
5. ประเมินและวางแผนการให้บริบาลเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วย เมื่อได้รับกรณีศึกษาโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน โดย
กาหนดเป้าหมายของการบริบาล (goals of care) ระบุปัญหา วางแผนแก้ไขปัญหา วางแผนติดตามการใช้ยาเพื่อ
ประเมินประสิทธิภาพ และความปลอดภัยจากการใช้ยาได้อย่างเหมาะสม
6. ระบุบทบาทของเภสัชกรในการให้บริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน ทั้งในระยะ
เฉียบพลัน และระยะเรื้อรังได้
©2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved.
The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the right holder’s authorization.

2. 2
โรคหลอดเลือดสมอง หรือ cerebrovascular diseases เป็นกลุ่มของอาการทางคลินิกซึ่งมีลักษณะสาคัญ
ร่วมกันคือ เกิดความผิดปกติในการไหลเวียนของเลือดไปยังสมอง โดยอาจเกิดจากการอุดตันทาให้ขาดเลือด
(ischemic stroke) หรือ เกิดจากการมีเลือดออก (hemorrhagic stroke) ภายในกระโหลกศีรษะก็ได้ ความผิดปกติ
เหล่านี้มักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและฉับพลัน ก่อให้เกิดความผิดปกติในการทางานของระบบประสาท ซึ่งอาจเป็นระบบ
ประสาทรับความรู้สึก ระบบสั่งการ ระบบที่ควบคุมการรู้สึกตัว หรือระบบประสาทอัติโนมัติ
พยาธิกาเนิดของโรคหลอดเลือดสมอง (PATHOGENESIS)
การแบ่งประเภทของโรคหลอดเลือดสมอง
A. Ischemic stroke ก่อให้เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงสมอง แบ่งตามลักษณะของการเกิดโรคได้เป็น 4 กลุ่มคือ
1. Large-vessel atherothrombotic stroke เกิดจากการเกิด atherosclerosis ของหลอดเลือดภายใน
สมอง (intracranial artery) เช่น middle cerebral artery และ basilar artery หรือที่ไปยังสมอง (extracranial artery)
เช่น internal carotid artery, vertebral artery โดย atherosclerotic plaque แตกออกทาให้เกิด thrombus ที่สามารถอุด
ตันหลอดเลือดบริเวณ atherosclerotic plaque นั้น หรือ thrombus นั้นอาจหลุดลอยไปเป็น emboli (artery-to-artery
emboli) และก่อให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดส่วนปลายต่อไป ลักษณะของการเกิด stroke แบบหลังนี้มักถูก
เรียกว่าเป็น embolic stroke
2. Lacunar หรือ small-vessel stroke เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กที่อยู่ลึกลง
ไปในเนื้อสมอง โดยสาเหตุของการอุดตันมักเกิดจาก lipohyalinosis หรือ atherothrombosis ของหลอดเลือดเล็กๆ นั้น
ผู้ป่วยในกลุ่มนี้บริเวณสมองที่ขาดเลือดจะเล็กทาให้มีการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี
3. Cardiogenic embolic stroke เกิดขึ้นจากการมี cardiogenic emboli ที่เคลื่อนไปอุดตันหลอดเลือด
ภายในสมอง โดย cardiogenic emboli นี้เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวใจ เช่น atrial fibrillation, ischemic
heart disease โดยเฉพาะอย่างยิ่ง post-myocardial infarction, valvular heart disease, infective endocarditis,
prosthetic cardiac valves เป็นต้น
4. Miscellaneous เป็น stroke ที่เกิดขึ้นจากสาเหตุอื่นๆ เช่น
a. hemodynamic stroke เกิดจากการมี blood flow ไปยังสมองลดลงในภาวะที่มี cardiac output
ลดลงประกอบกับมีการอุดตันของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองอยู่แล้ว
b. vasculitis หรือ dissection ของหลอดเลือด ทาให้เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงสมอง
c. hypercoagulable state เกิดจากภาวะที่มีแน้วโน้มในการแข็งตัวของเลือดง่ายผิดปกติ เช่นใน
ผู้ป่วย protein C หรือ protein S deficiency, ผู้ป่วย antiphospholipid syndrome เป็นต้น
d. cryptogenic stroke ไม่สามารถบอกสาเหตุที่แน่ชัดได้

3. 3
B. Hemorrhagic stroke เป็นโรคของหลอดเลือดสมองที่มีผลทาให้เกิดเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ
สาเหตุของเลือดออกอาจมาจากการเกิด ภาวะโปร่งพองของหลอดเลือด (aneurysm) ซึ่งอาจเป็นหลอดเลือดเล็กๆ
ภายในเนื้อสมอง หรืออาจเป็น carebral artery ส่วนสาเหตุอื่นๆ เช่น vascular malformation, ภาวะที่มีความผิดปกติใน
การแข็งตัวของหลอดเลือด เช่น ผู้ป่วยมะเร็งของระบบเลือด จากการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ภาวะที่มี
ปัจจัยในการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ หลอดเลือดอักเสบ (vasculitis) หรือ มะเร็งที่เกิด metastasis ไปยังสมอง เป็น
ต้น โดยสามารถแบ่ง hemorrhagic stroke ออกได้เป็น 2 ประเภท คือ
รูปที่ 1 หลอดเลือดแดงภายนอกสมองและตาแหน่งที่เกิด atherosclerosis
รูปที่ 2 หลอดเลือดแดงภายในสมอง

4. 4
1. Intracerebral หรือ intraparenchymal hemorrhagic stroke เป็นภาวะที่มีเลือดออกเกิดขึ้น
ภายในเนื้อสมอง โดยเลือดที่ออกมาอาจไหลออกสู่ชั้น subarachnoid space ด้วยก็ได้
2. Subarachnoid hemorrhagic (SAH) stroke เป็นภาวะที่มีเลือดไหลออกสู่ชั้น subarachnoid space
หากไม่พบเลือดออกภายในเนื้อสมองร่วมด้วยจัดว่าเป็น primary subarachnoid hemorrhage
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค (Risk factors)
A. Ischemic stroke ปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญได้แก่
1. ประวัติ TIAs หรือ stroke หรือ ตรวจพบ carotid bruits
2. ภาวะความดันเลือดสูง
3. ภาวะไขมันในเลือดสูง
4. โรคของหัวใจและหลอดเลือด
- Atrial fibrillation
- Chronic heart failure
- Ischemic heart disease
- Valvular heart disease
- Left ventricular hypertrophy
5. ภาวะเบาหวาน
6. โรคไมเกรน (จากการหดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรง)
7. มีระดับของ hematocrit หรือ plasma fibrinogen สูงในกระแสเลือด
8. การดื่มอัลกอฮอล์ปริมาณมาก หรือ ใช้ยาเสพติด
9. การสูบบุหรี่
10. อายุและเพศชาย
B. Hemorrhagic stroke ปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญ ได้แก่
1. ภาวะความดันเลือดสูง
2. การดื่มอัลกอฮอล์ปริมาณมาก หรือ ใช้ยาเสพติด
3. การสูบบุหรี่
3. การใช้ยาคุมกาเนิด หรือเอสโตรเจน
4. การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
5. อายุ
6. ความผิดปกติของโครงสร้างหลอดเลือดภายในสมอง เช่น arteriovenous malformation

5. 5
ลักษณะแสดงทางคลินิก (CLINICAL PRESENTATION)
A. Ischemic stroke สามารถแบ่งภาวะการขาดเลือดของสมองเป็น 2 แบบตามความรุนแรงของโรค คือ
1. Transient ischemic attack (TIA) อาการเริ่มต้นมักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและฉับพลัน โดยผู้ป่วยมี
อาการที่เกิดจากความผิดปกติของการทางานของระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurological deficit) เกิดขึ้นอย่างสั้นๆ
โดยส่วนมากประมาณ 2-15 นาที (ในอดีต คานิยามของ TIA ผู้ป่วยจะมีอาการไม่เกิน 24 ชั่วโมง แต่ในปัจจุบันมีผู้
เสนอนิยามใหม่ของ TIA ว่าผู้ป่วยมีอาการไม่เกิน 1 ชั่วโมง) อาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้น เช่น รู้สึกบวมหรือชา
ของมือ แขน หน้า หรือ ลิ้นซีกใดซีกหนึ่งของร่างกาย ผู้ป่วยอาจรู้สึกอ่อนแรงหรือไม่สามารถเคลื่อนไหวแขน มือหรือ
ขาได้ อาจมีความยากลาบากในการพูด หรืออ่าน หรือ อาจมีความผิดปกติในการมองเห็นของสายตาเพียงด้านเดียว
ไปชั่วขณะที่เรียกว่า transient monocular blindness อาการต่างๆ ที่กล่าวถึงเกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยงสมอง
บางส่วนเฉพาะที่ไปชั่วขณะเท่านั้น ยังไม่เกิดการตายหรือความเสียหายของเนื้อสมองอย่างถาวร (cerebral infarction)
ดังนั้นความผิดปกติของระบบประสาทอย่างถาวรจะยังไม่เกิดขึ้นหลังจากผ่านเหตุการณ์ไปแล้ว ดังนั้น เมื่อทาการ
ตรวจสมองด้วยการถ่ายภาพ (brain imaging) จะไม่พบรอยโรคที่บ่งให้ทราบว่ามีเนื้อสมองตาย ในหนังสืออ้างอิง
หลายๆ เล่ม ไม่จัด TIA เป็น stroke เนื่องจากไม่พบ cerebral infarction ดังนั้น เมื่อกล่าวถึง stroke จาเป็นต้อง
พิจารณาว่ารวมความถึง TIA ด้วยหรือไม่
2. Cerebral infarction หรือ stroke เกิดความผิดปกติในการทางานของระบบประสาทอย่างถาวร
(permanent neurological deficit) โดยอาการเหล่านี้อาจคงที่ ไม่ดีขึ้นหรือเลวลง (stable), อาการอาจดีขึ้นโดยใช้
เวลานานหลายวันหรือหลายอาทิตย์ (improving), หรืออาการอาจแย่ลงไปเรื่อยๆ (progressing) ในผู้ป่วยบางรายอาจ
มีภาวะเลือดออกตามมาหลังจากการเกิดภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงสมองที่เรียกว่า hemorrhagic transformation
อาการผิดปกติทางระบบประสาทที่อาจพบได้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เช่น
Motor impairment: ataxia (ความผิดปกติของการทรงตัว), hemiplegia/hemiparesis (ไม่สามารถ
เคลื่อนไหวหรืออ่อนแรงซีกหนึ่งของร่างกาย), dysarthria (ความบกพร่องของการพูด), dysphagia (ความบกพร่องใน
การกลืน)
Sensory impairment: vertigo, hearing dysfunction, ความผิดปกติของการมองเห็น (visual
dysfunction), ระบบประสาทรับความรู้สึกจากการสัมผัส ความเจ็บปวด หรือความร้อนหนาวเสียไป, อาการชา
Cognitive impairment: สูญเสียความจา, ความสามารถทางสติปัญญาลดลง, ความสามารถในการ
เข้าใจภาษา (dyslexia) หรือ การใช้คาพูดลดลง (aphasia), บุคคลิกภาพเปลี่ยนไป
Seizures
B. Hemorrhagic stroke ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurological
deficit) น้อยกว่า ischemic stroke ในรายที่มี intracerebral hemorrhage (ICH) จะพบ focal deficit มากกว่า
subarachnoid hemorrhage ผู้ป่วยด้วย ICH มักมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ซึม แต่ในผู้ป่วยบางรายที่ปริมาณ
เลือดที่ออกในเนื้อสมองมีน้อยอาจมีอาการเหล่านี้เพียงเล็กน้อยทาให้แยกจาก ischemic stroke ได้ยาก ส่วนผู้ป่วยด้วย

6. 6
SAH มักมีอาการปวดศีรษะรุนแรง ฉับพลัน และมีอาการคอแข็งร่วมด้วย การวินิจฉัยจึงต้องอาศัย neuroimaging
techniques เช่น computed tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI) technique
ภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญของ hemorrhagic stroke คือ ภาวะเลือดออกซ้า (rebleeding), ภาวะช่องภายใน
สมองโต (hydrocephalus), ภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงสมองจากการเกิด cerebral vasospasm
การประเมินผู้ป่วยในระยะเฉียบพลัน (PATIENT ASSESSMENT IN ACUTE STROKE)
A. การวินิจฉัยและประเมินผู้ป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเฉียบพลัน อาศัยกระบวนการหลายอย่าง
เช่น
1. ประวัติการเจ็บป่วยทั้งในอดีตและปัจจุบัน (past and present medical history)
2. การตรวจร่างกาย (physical examination)
3. การตรวจทางระบบประสาท (neurological examination) และการประเมินโดยใช้ Stroke Scale
Score ที่มีการใช้ คือ
a. NIH Stroke Scale (ตารางที่ 1) เป็น scale มาตรฐานที่ใช้บ่อยสาหรับผู้ป่วย stroke ได้รับ
การยอมรับในด้าน reliability และ validity โดยผู้ป่วยที่มีคะแนนสูงกว่าแปลผลว่ามีความรุนแรงของอาการมากกว่า
ผู้ป่วยที่มีคะแนนต่ากว่า ในการศึกษาทางคลินิกจัดคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 20 ขึ้นไปเป็น severe stroke และ
คะแนน 15 ขึ้นไปเป็น moderate severity stroke
b. Barthel index ใช้น้อยกว่า NIHSS เป็นการให้คะแนนตามระดับของกิจกรรมในการดูแล
ตนเองของผู้ป่วยจากการสังเกตุและสอบถามผู้ป่วย เช่น การขับถ่าย (bowel) การปัสสาวะ (bladder) การใช้ห้องน้า
(toilet) การรับประทานอาหาร (feeding) การแต่งตัว การอาบน้า การขึ้นบันได เป็นต้น โดยมีการประเมินทั้งหมด 10
กิจกรรม คะแนนเต็มเป็น 100 คะแนน ผู้ป่วยที่มีคะแนนต่ากว่าชี้ให้เห็นว่าจาเป็นต้องพึ่งพาการช่วยเหลือในการ
ดารงชีวิต (dependency) มากกว่าผู้ป่วยที่มีคะแนนสูงกว่า
c. Modified Rankin scale ใช้บ่อยเช่นกันในการประเมิน disability ของผู้ป่วยหลังเกิด stroke
เป็น scale ที่พิจารณาความสามารถในการกระทากิจกรรมในการดารงชีวิตของผู้ป่วย (ตารางที่ 2) คะแนนที่เปลี่ยนไป
เพียง 1 คะแนน หมายถึงความแตกต่างที่ค่อนข้างมาก เนื่องจากช่วงคะแนนค่อนข้างกว้างมาก
4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (laboratory investigation) เช่น complete blood count, serum
chemistry, lipid profile, electrocardiogram, echocardiogram
5. การตรวจดูภาพของสมองหรือหลอดเลือด (brain or vascular Imaging techniques) เช่น
computed tomography scan (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), magnetic resonance angiography
(MRA), carotid duplex ultrasound, transcranial ultrasound, cerebral angiogram
B. จุดประสงค์สาคัญ คือ

7. 7
1. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองอย่างแท้จริง ต้องวินิจแยกโรคอื่นๆ ที่อาจมีอาการแสดง
ใกล้เคียงกับโรคหลอดเลือดสมองเสียก่อน นอกจากลักษณะการเกิดที่เฉียบพลัน พร้อม neurological deficit แล้ว
ปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยก็มีส่วนสาคัญในการพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ภาวะอื่นๆ ที่
แพทย์ต้องพยายามแยกออกจาก stroke เช่น seizures, syncope, ได้รับสารพิษ, metabolic disorders เช่น
hypoglycemia, เนื้องอกสมอง หรือ เลือดคั่งภายใต้กะโหลกศรีษะ (subdural hematoma) เป็นต้น
2. เพื่อสามารถแยกว่าอาการที่เกิดขึ้นเป็น ischemic หรือ hemorrhagic stroke มีความสาคัญมาก
เนื่องจากมีผลต่อการพิจารณาเลือกใช้ยาละลายลิ่มเลือด และยาต้านเกล็ดเลือด
3. พิจารณาถึงสาเหตุหรือกลไกของการเกิด และสมองส่วนที่ได้รับผลกระทบกระเทือน เพื่อประโยชน์ใน
การวางแผนการรักษา
4. การพยากรณ์โรค
การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน (MANAGEMENT OF ISCHEMIC STROKE)
ในบทเรียนนี้นิสิตจะได้ศึกษาถึงรายละเอียดของการดูแลผู้ป่วย ischemic stroke เท่านั้น สาหรับนิสิตที่สนใจ
ทราบรายละเอียดของการดูแลผู้ป่วย hemorrhagic stroke สามารถศึกษาได้จากแนวทางปฏิบัติของ American Heart
Association/American Stroke Association (AHA/ASA)
เป้าหมายของการรักษา
A. ในระยะเฉียบพลันเพื่อป้องกันการตายจากภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลันและลดความ
รุนแรงของผลเสียที่จะเกิดขึ้นต่อสมองให้ลดน้อยลงที่สุดเท่าที่จะทาได้ และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น
B. ในระยะเรื้อรังเพื่อป้องกันการเกิดซ้าของอาการหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน ฟื้นฟูความ
ผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดารงชีวิตได้อย่างปกติ
การดูแลผู้ป่วย ischemic stroke ในระยะเฉียบพลัน
A. CT-scan เพื่อพิจารณาแยก (rule out) hemorrhagic stroke ออกจาก ischemic stroke มีความสาคัญ
เนื่องจากการใช้ antithrombotic therapy จะเป็นข้อห้ามในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออก
B. การรักษาอย่างประคับประคอง (supportive care) เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรืออาการรุนแรง
ขึ้น

8. 8
ตารางที่ 1 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
Tested item Title Responses and Scores
1A Level of consciousness 0-alert
1-drowsy
2-obtunded
3-coma-unresponsive
1B Orientation questions (2) 0-answer both correctly
1-answer one correctly
2-answer neither correctly
1C Response to commands (2) 0-performs both tasks correctly
1-performs one task correctly
2-performs neither tasks correctly
2 Gaze 0-normal horizontal movement
1-partial gaze palsy
2-complete gaze palsy
3 Visual fields 0-no visual field defect
1-partial hemianopia
2-complete hemianopia
3-bilateral hemianopia
4 Facial movement 0-normal
1-minor facial weakness
2-partial facial weakness
3-complete unilateral weakness
5 Motor function (arm) 0-no drift
a. left 1-drift before 5 seconds
b. right 2-fall before 10 seconds
3-no effort against gravity
4-no movement
6 Motor function (leg) 0-no drift
a. left 1-drift before 5 seconds
b. right 2-fall before 10 seconds
3-no effort against gravity
4-no movement
7 Limb ataxia 0-no ataxia
1-ataxia in 1 limb
2-ataxia in 2 limbs
8 Sensory 0-no sensory loss
1-mild sensory loss
2-severe sensory loss
9 Language 0-normal
1-mild aphasia
2-severe aphasia
3-mute or global aphasia
10 Articulation 0-normal
1-mild dysarthria
2-severe dysarthria
11 Extinction or Inattention (Neglect) 0-absent
1-mild (loss 1 sensory modality)
2-severe (loss 2 modalities)
จาก AHA/ASA Guideline on early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007; 38: 1655-1711.

9. 9
ตารางที่ 2 Modified Rankin Scale
0 = no symptoms
1 = no significant disability, despite symptoms
Able to perform all usual duties and activities
2 = slight disability
Unable to perform all previous activities but able to look after own affairs without assistance
3 = moderate disability
Requires some help, but able to walk without assistance
4 = moderately severe disability
Unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance
5 = severe disability
Bedridden, incontinent, and requires constant nursing care and attention
6 = dead
1. adequate tissue oxygenation ควรตรวจ oxygen saturation โดยใช้ pulse oximetry ในผู้ป่วยบางราย
จาเป็นต้องให้ airway support หรือ ventilatory assistance เพื่อให้ oxygen saturation สูงกว่าหรือเท่ากับ 92%
2. blood pressure management ภาวะความดันโลหิตสูงพบได้บ่อยในผู้ป่วย acute ischemic stroke โดย
อาจมีสาเหตุต่างๆ กัน เช่น ภาวะเครียด การที่ผู้ป่วยไม่ได้ถ่ายปัสสาวะทาให้มีการกักเก็บปัสสาวะไว้มากเกินใน
กระเพาะปัสสาวะ การตอบสนองของร่างกายต่อภาวะออกซิเจนต่า หรือ การมี increased intracranial pressure
นอกจากนี้ความดันโลหิตที่สูงขึ้นอาจเป็นกระบวนการ autoregulation ของร่างกาย เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดไปยังสมอง
ด้วย ดังนั้น การลดความดันเลือดลง ในช่วงนี้ จึงอาจมีผลทาให้อาการทางระบบประสาทของผู้ป่วยเลวร้ายลงได้ จาก
การลด perfusion pressure ของบริเวณที่กาลังมีการขาดเลือดไปเลี้ยงได้ แต่การลดความดันเลือดลงนั้นในทางทฤษฎี
ก็อาจช่วยป้องกันภาวะ brain edema ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อน hemorrhagic transformation
ป้องกันการเกิด recurrent stroke และผลเสียหายอื่นๆ ต่อหลอดเลือดสมองที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะความดันเลือดสูง
อยู่ตลอดเวลา ด้วยเหตุนี้ วิธีการที่เหมาะสมในการดูแลควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วย acute ischemic stroke จึงยัง
เป็นที่ถกเถียงและไม่มีข้อตกลงที่แน่นอน แนวทางปฏิบัติของ American Heart Association/American Stroke
Association (AHA/ASA) 2007 แนะนาให้ใช้ cautious approach ในการดูแลภาวะความดันเลือดผู้ป่วย acute ischemic
stroke โดยทั่วๆ ไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยอื่นๆ ที่จาเป็นต้องลดความดันเลือดลงมาอย่างเร่งด่วนก็สามารถ
กระทาได้ ตัวอย่างของภาวะดังกล่าว เช่น hypertensive encephalopathy, aortic dissection, acute renal failure,
acute pulmonary edema, acute myocardial infarction หรือ ในผู้ป่วยที่จะได้รับ rt-PA (alteplase) เพื่อป้องกันการเกิด
เลือดออกภายในสมองหลังได้รับยา
มีผู้ป่วยจานวนมากที่ความดันเลือดลดลงเองภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการของ acute ischemic
stroke ทั้งนี้ควรให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนเต็มที่ อยู่ในห้องเงียบๆ อย่าให้มีการคั่งค้างของปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะ
คาแนะนาต่อไปนี้ส่วนหนึ่งมาจากแนวทางปฏิบัติเสนอโดย AHA/ASA 2007
a. หากความดันผู้ป่วยไม่สูงมากนัก (ไม่มากกว่า 220/120 mmHg และผู้ป่วยไม่มีภาวะ end-
organ damage เช่น aortic dissection, acute myocardial infarction, pulmonary edema หรือ hypertensive

10. 10
encephalopathy) ก็ไม่จาเป็นต้องให้ยาเพื่อลดความดันโลหิต ทั้งนี้เพื่อหลีกเลี่ยงการลดลงของ cerebral blood flow ซึ่ง
อาจทาให้อาการ ischemic stroke แย่ลงได้
b. ในกรณีที่ SBP >220 mmHg และ/หรือ DBP อยู่ในช่วง 120-140 mmHg พิจารณาให้ยาลด
ความดันในขนาดยาต่า และระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นๆ ยาที่นิยมใช้ ได้แก่
- labetalol 10 mg IV over 1-2 min (สามารถให้ซ้าได้ทุก 10-20 นาที โดยขนาดรวมไม่
เกิน 300 mg) labetalol เป็นยาในกลุ่ม combined alpha- และ beta-blockers แต่ไม่มีจาหน่ายในประเทศไทย
- labetalol 10 mg IV over 2-3 min ตามด้วย IV infusion 2-8 mg/min
- nicardipine infusion เริ่มต้นที่ 5 mg/h และเพิ่มขนาดยาได้ครั้งละ 2.5 mg/h ทุก 5 นาที
จนกว่าจะลดระดับความดันได้ตามต้องการ โดยขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 15 mg/h
- หากยาข้างต้นมาสามารถควบคุมความดันเลือดได้พิจารณาใช้ sodium nitroprusside ที่
ขนาดเริ่มต้น 0.5 g/kg/min IV infusion
c. ในกรณี่ SBP อยู่ในช่วง 180-220 mmHg หรือ DBP อยู่ในช่วง 105-120 mmHg พิจารณาใช้
ยา labetalol เพื่อลดความดันเลือดหากผู้ป่วยจะได้รับยา rt-PA
d. เป้าหมายของการลดความดัน คือ ลดความดันลงประมาณ 15% ของความดันเริ่มต้นใน
ช่วงเวลา 24 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ acute ischemic stroke โดยต้องติดตามอย่างใกล้ชิด ทั้ง blood pressure, heart
rate และ อาการของระบบประสาทที่อาจแย่ลงได้เมื่อมีการลดลงของความดันโลหิต
3. fluid and electrolytes management ติดตามระดับของของเหลวและอิเล็คโตไลท์ในร่างกายอย่าง
ใกล้ชิด ผู้ป่วยควรอยู่ใน normovolemia status เพื่อป้องกันการลดลงของ cerebral blood flow หรือความหนืดเกินของ
เลือด แต่อย่างไรก็ตามต้องระวังไม่ให้เกิด volume overload เนื่องจากก่อให้เกิด pulmonary edema, heart failure
หรือ cerebral edema สาหรับผู้ป่วยที่มีความดันภายในกะโหลกศีรษะสูง จาเป็นต้องให้ผู้ป่วยมี negative fluid
balance แต่ไม่ควรเกิน 300-500 ml ต่อวัน ในระยะท้ายๆ ผู้ป่วยอาจเกิด hyponatremia จาก syndrome of
inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) ขึ้นได้ การรักษาคือ จากัดปริมาณน้าอิสระที่ผู้ป่วยได้รับ (free
water intake) หรือกรณีรุนแรง (serum sodium <125 mEq/L) พิจารณาให้ hypertonic saline
4. glucose metabolism ควรติดตามและควบคุมให้อยู่ในระดับปกติ เนื่องจากทั้ง hyperglycemia และ
hypoglycemia ทาให้ภาวะ neurological deficit แย่ลงได้ ถ้าระดับน้าตาลสูงมากพิจารณาให้ insulin โดย American
Stroke Association แนะนาให้รักษาระดับน้าตาลในเลือดให้ต่ากว่า 140 mg/dL แต่ไม่ควรให้ระดับน้าตาลในเลือดต่า
จนเกินไป ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานควรควบคุมระดับน้าตาลโดยใช้ insulin มากกว่ายารับประทานจนกว่าระดับน้าตาล
จะคงที่
5. body temperature อุณหภูมิที่เพิ่มขึ้นอาจมีผลเสียโดยเพิ่มพื้นที่สมองที่ถูกทาลาย จึงต้องรักษา
อาการไข้ที่เกิดขึ้นทันที หากสงสัยการติดเชื้อจาเป็นต้องหา source of infection อย่างรวดเร็วและให้ empiric
antibitoics ตามความเหมาะสม การติดเชื้อที่พบบ่อยในผู้ป่วย acute stroke คือ urinary tract infection, aspiration
pneumonia และ decubitus ulcer ยาลดไข้ที่ให้ คือ acetaminophen (paracetamol)

11. 11
6. cardiac rhythm จังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจควรได้รับการติดตามโดย ECG เนื่องจาก
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วย acute ischemic stroke คือ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือภาวะหัวใจเต้นผิด
จังหวะ เช่น atrial fibrillation (พบมากที่สุด) หรือ ventricular arrhythmias ทั้งนี้สาเหตุอาจเกิดจากความผิดปกติในการ
ทางานของระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic และ parasympathetic และการเพิ่มระดับของสารจาพวก
catecholamines ในกระแสเลือดของผู้ป่วย
7. nutrition ผู้ป่วย acute ischemic stroke จานวนมากจะมีปัญหาเรื่องการกลืนซึ่งสามารถตรวจสอบ
ด้วย swallowing test ซึ่งมีหลายแบบ หากพบว่าผู้ป่วยไม่สามารถกลืนได้จาเป็นต้องให้สารอาหารทางสายยาง
C. การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (antithrombotic therapy)
1. ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytics): recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA;
alteplase) เป็นยาละลายลิ่มเลือดเพียงตัวเดียวที่ได้รับการยอมรับให้ใช้ในผู้ป่วย acute ischemic stroke โดยการให้เข้า
สู่หลอดเลือดดา (intravenous thrombolytic therapy) มีความสาคัญมากๆ ที่เภสัชกรจะต้องตรวจ indications และ
contraindications ให้ดีก่อนตัดสินใจให้ rt-PA เนื่องจากผลประโยชน์ที่ได้รับต่อผลเสียที่เกิดขึ้น (intracranial
hemorrhage) จะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยก่อนได้รับยา โดยลักษณะของผู้ป่วยที่อาจพิจารณาให้ยา
intravenous rt-PA ได้ แสดงในตารางที่ 3 และขนาด วิธีการ พร้อมทั้งการติดตามการตอบสนองต่อยา rt-PA ของ
ผู้ป่วย แสดงในตารางที่ 4 หลังการให้ IV rt-PA แล้วควรเลี่ยงการให้ anticoagulants หรือ antiplatelet เป็นเวลาอย่าง
น้อย 24 ชั่วโมง เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกภายในกระโหลกศีรษะ
ในประเทศสหรัฐอเมริกา ยา rt-PA ได้รับการอนุญาตจาก FDA ให้จาหน่ายสาหรับใช้กับผู้ป่วย acute
stroke ที่มี onset ของการเป็นไม่เกิน 3 ชั่วโมง ทั้งนี้เป็นผลมาจากการศึกษาของ clinical trial ระยะที่ 3 ที่ชื่อ The
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study ซึ่งแสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยที่ได้รับ rt-PA
ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการผิดปกติทางระบบประสาท จะมีการฟื้นกลับของระบบประสาทได้ดีกว่า และเกิด
ความพิการขึ้นน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก เมื่อประเมินที่เวลา 24 ชั่วโมง, 3 เดือน และ 1 ปี อย่างมีนัยสาคัญทาง
สถิติ ผลไม่พึงประสงค์ที่สาคัญที่สุด คือ ภาวะเลือดออกภายในสมอง (intracranial hemorrhage) ซึ่งพบได้บ่อยกว่าใน
กลุ่มผู้ป่วยที่ได้นับ rt-PA เมื่อเทียบกับยาหลอก (6.4% vs. 0.6%, p < 0.001) โดยภาวะเลือดออกในสมองนี้พบ
ภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับยา และประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนนี้ ถึงกระนั้นก็ตาม
เมื่อพิจารณาอัตราการตายของกลุ่มที่ได้ rt-PA เทียบกับยาหลอก 3 เดือนหลังได้รับยา ก็ยังไม่มีความแตกต่างกัน
ในทางสถิติ (17% vs 21%, p = 0.3) การศึกษาหลังการได้รับอนุญาตจาหน่ายสาหรับการรักษา acute ischemic
stroke ของ rt-PA ส่วนใหญ่ยืนยันประโยชน์ที่ได้รับหากผู้ป่วยได้รับ rt-PA ภายใน 3 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ อัตราการ
เกิด intracranial hemorrhage จะสูงขึ้นหากไม่ตรวจเลือกผู้ป่วยอย่างดีตาม eligibility criteria หรือ การไม่ปฏิบัติตาม
guideline ในการบริหารยาและติดตามผู้ป่วยของ NINDS เช่น การศึกษาหนึ่งกระทาในเมือง Indianapolis พบ อัตรา
การเกิด rt-PA-related intracranial hemorrhage ประมาณ 38% ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่เป็นไปตาม guideline ของ NINDS
ในทางตรงข้ามเกิดขึ้นเพียง 2% ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการปฏิบัติตาม guideline อย่างเคร่งครัด

12. 12
ตารางที่ 3 ลักษณะของผู้ป่วยที่อาจพิจารณาให้ยา rt-PA ได้ (eligibility criteria)
อายุมากกว่า 18 ปี
ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ischemic stroke ที่ก่อให้ neurologic deficit อย่างชัดเจน
เริ่มมีอาการมาน้อยกว่า 3 ชั่วโมงก่อนเริ่มรับยา
ไม่ได้มีอาการทางระบบประสาทดีขึ้นอย่างรวดเร็ว หรือ มีอาการเกิดขึ้นเพียงเล็กน้อย
ผล CT scan ไม่ได้แสดงให้เห็นถึง multilobar infarction (hypodensity> 1/3 cerebral hemisphere)
Systolic blood pressure ≤ 185 mmHg
Diastolic blood pressure ≤ 110 mmHg
ไม่พบภาวะเลือดออก อาการบอบช้ารุนแรง หรือ กระดูกแตกหักขณะตรวจร่างกาย
ไม่จาเป็นต้องใช้ยาทางหลอดเลือดดาเพื่อลดความดันเลือดลงมาให้อยู่ในช่วง ≤ 185/110 mmHg
ไม่มีประวัติศีรษะได้รับบาดเจ็บอย่างแรง (head trauma) หรือเป็น stroke ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
ไม่มีประวัติผ่าตัดใหญ่ (major surgery) ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ไม่มีประวัติเลือดออกภายในกระโหลกศีรษะ (intracranial hemorrhage)
ไม่มีอาการใดที่ชี้ให้เห็นว่าอาจมีภาวะ subarachnoid hemorrhage
ไม่มีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร หรือทางเดินปัสสาวะในช่วง 21 วันที่ผ่านมา
ไม่มีประวัติได้รับการเจาะหลอดเลือดแดง ณ ตาแหน่งที่ไม่สามารถกดหยุดเลือดได้ ในช่วง 7 วันที่ผ่านมา
ค่า PT ≤15 วินาที หรือ INR ≤1.5 ถ้าได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่แล้ว
ค่า PTT ต้องอยู่ในช่วงปกติ ถ้าผู้ป่วยได้รับยา unfractionated heparin ก่อนหน้านี้
ค่า platelet count ≥ 100,000 /ml
ค่า blood glucose ≥50 mg/dL
ไม่มีอาการชักขณะเริ่มมีอาการของ stroke
ตารางที่ 4 ขนาด วิธีการให้ และการติดตามการตอบสนองต่อยา rt-PA ในผู้ป่วย acute ischemic
stroke
พิจารณาก่อนว่าผู้ป่วยเหมาะสมที่จะได้รับยาหรือไม่ (จากตารางที่ 1)
ผู้ป่วยควรได้รับยาในหอผู้ป่วยภาวะวิกฤต
คานวณขนาดยา คือ 0.9 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (ขนาดสูงสุด คือ 90 มิลลิกรัม) โดยร้อยละ 10 ของขนาดยาที่
คานวณได้ให้แบบ bolus โดยฉีดเข้าสู่หลอดเลือดใช้เวลา 1 นาที ยาส่วนที่เหลือให้ฉีดเข้าสู่หลอดเลือดอย่าง
ช้าๆ โดยใช้เวลา 60 นาที
ประเมินอาการทางระบบประสาททุกๆ 15 นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง ต่อจากนั้นทุกๆ 30 นาทีเป็นเวลา 6
ชั่วโมง ต่อจากนั้นทุกๆ 60 นาที เป็นเวลา 16 ชั่วโมง
วัดความดันเลือดทุกๆ 15 นาทีเป็นเวลา 2 ชั่วโมง จากนั้นวัดทุกๆ 30 นาทีเป็นเวลา 6 ชั่วโมง ต่อจากนั้นทุกๆ
60 นาทีเป็นเวลา 16 ชั่วโมง วัดความดันเลือดให้บ่อยขึ้นถ้าความดันสูงกว่า 180/105 mmHg และให้ยาลด
ความดันเลือดเพื่อรักษาให้ระดับความดันให้ต่ากว่า 180/105 mmHg
ถ้าหากผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะรุนแรง หรือ คลื่นไส้ อาเจียน หรือ ความดันเลือดพุ่งขึ้นอย่างรวดเร็ว ให้หยุด
ให้ยาทันที และทา CT scan อย่างเร่งด่วน
ในประเทศไทยมีการศึกษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย (Clin Neuro Neurosurg. 2006; 108:
549-552) ผู้ป่วย 34 รายได้รับ rt-PA โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่เกิดการอุดตันของ middle cerebral artery จาก

13. 13
cardioembolic stroke พบว่าหลังจากได้รับยาไป 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยร้อยละ 50 มีอาการทางระบบประสาทดีขึ้นอย่าง
มากเมื่อวัดด้วย NIH Stroke Scale โดยพบ intracerebral hemorrhage เกิดขึ้นในผู้ป่วย 4 ราย (ร้อยละ 11.8) ซึ่งตาย
ระหว่างรักษา 2 ราย
สาหรับผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่มี onset ของอาการมาแล้วมากกว่า 3 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 4.5
ชั่วโมง (อยู่ในช่วง 3-4.5 ชั่วโมง) มีการศึกษาถึงประโยชน์ของการได้รับ rt-PA ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่ผลการศึกษายังไม่
แสดงประโยชน์ของการให้ยา rt-PA กับผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างชัดเจน ทั้งนี้เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของภาวะเลือดออกใน
สมองในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว อย่างไรก็ตามในเดือนกันยายน ค.ศ. 2008 มีรายงานการศึกษา ECASS-3 (NEJM 2008;
359: 1317-1329) ซึ่งเป็น randomized, controlled trial เพื่อศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการให้ยา rt-
PA แก่ผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่มีอาการมาแล้ว 3-4.5 ชั่วโมง เป็นผู้ป่วยจากประเทศในทวีปยุโรป ผู้ป่วยได้รับ
ยา rt-PA ในขนาด 0.9 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม (ขนาดสูงสุด 90 มิลลิกรัม) หรือ ยาหลอก โดยผลลัพธ์หลักของ
การศึกษา คือ ความรุนแรงของความพิการของผู้ป่วย (disability score) โดยพิจารณาจาก modified Rankin scale
(mRs) ประเมิน ณ เวลา 3 เดือน หลังได้รับยา หากผู้ป่วยได้รับการประเมินคะแนน mRs เป็น 0 หรือ 1 จัดผู้ป่วยอยู่ใน
กลุ่มที่มีผลการรักษาที่น่าพึงพอใจ (favorable outcome) แต่หากคะแนนเป็น 2-6 จัดผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มที่มีผลการรักษา
ไม่น่าพึงพอใจ (unfavorable outcome) ผลการศึกษาพบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก ผู้ป่วยที่ได้รับยา
rt-PA ในช่วง 3-4.5 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ มีสัดส่วนผู้ป่วยที่มีผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจ (favorable outcome) สูง
กว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (ร้อยละ 52.4 และ 45.2 ตามลาดับ ค่า odd ratio เท่ากับ
1.34; 95%CI เท่ากับ 1.02-1.76; p=0.04) อย่างไรก็ตาม พบการเพิ่มสูงขึ้นของภาวะเลือดออกในกระโหลกศีรษะ
(intracranial hemorrhage) โดยพบได้ร้อยละ 27 และ 17.6 ของผู้ป่วยที่ได้รับยา rt-PA และ ยาหลอก ตามลาดับ ค่า
p=0.001 แต่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสาคัญทางสิติของอัตราการตายระหว่างผู้ป่วย 2 กลุ่ม (ร้อยละ 7.7 และ
8.4 ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา rt-PA และ ยาหลอก ตามลาดับ ค่า p=0.68)
ล่าสุดมีรายงานการศึกษาแบบ meta-analysis (Stroke 2009;40: 2438-2441) โดยนาการศึกษา
ECASS-3 และการศึกษาก่อนหน้า ได้แก่ ECASS-1, ECASS-2 และ ATLANTIS มาทาการวิเคราะห์แบบดึงผลรวม
(pooled analysis) เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการได้รับยา rt-PA ในช่วงเวลา 3-4.5 ชั่วโมง หลังเริ่มมีอาการ acute
ischemic stroke เมื่อพิจารณาจาก mRs score ณ 3 เดือนหลังได้รับยา พบว่า กลุ่มที่ได้รับยา rt-PA มีสัดส่วนของ
ผู้ป่วยที่มี mRS score ในระดับน่าพึงพอใจสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (ค่า odd ratio เป็น
1.31; 95%CI เท่ากับ 1.07-1.59; p=0.01) อย่างไรก็ตาม ไม่มพบความแตกต่างอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติของอัตรา
การตายในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม (ค่า odd ratio เป็น 1.04; 95%CI เท่ากับ 0.75-1.43; p=0.83)
ในเดือนมิถุนายน ของปี ค.ศ. 2009 AHA/ASA ได้เผยแพร่คาแนะนาในการใช้ rt-PA สาหรับผู้ป่วย acute
ischemic stroke เพิ่มเติม (Stroke. 2009; 40: 2945-2948 ) โดยแนะนาให้พิจารณาให้ rt-PA แก่ผู้ป่วย acute
ischemic stroke ที่เริ่มมีอาการมาแล้ว 3-4.5 ชั่วโมง (จากเดิมที่แนะนาให้เฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการมาแล้วไม่เกิน 3
ชั่วโมงเท่านั้น) อย่างไรก็ตาม การให้ rt-PA แก่ผู้ป่วย acute ischemic stroke นั้น หากผู้ป่วยมีความเหมาะสมที่จะได้รับ
ยา (eligible) ควรได้รับยาอย่างเร็วที่สุดเท่าที่จะทาได้ เนื่องจาก ผลลัพธ์ของการรักษาจะดีกว่าเมื่อผู้ป่วยได้รับยาแต่
เนิ่นๆ ดังนั้น คาแนะนาใหม่ที่ออกมาไม่ควรนาไปเป็นเหตุผลว่า ไม่มีความจาเป็นต้องเร่งรีบที่จะให้ยา เพราะภายหลัง
3 ชั่วโมงก็ยังให้ยาแก่ผู้ป่วยได้ ด้วยเหตุผลที่กล่าวมาแล้วข้างต้น นอกจากนี้ ASA/AHA ได้เน้นยาถึงความจาเป็นใน

14. 14
การประเมิน eligibility ของผู้ป่วย ขนาดและวิธีการให้ การติดตามผู้ป่วยขณะให้ยาและภายหลังได้รับยา ซึ่งยังคงต้อง
กระทาในลักษณะเดียวกันกับผู้ป่วยที่มีอาการมาแล้วไม่เกิน 3 ชั่วโมง อย่างเคร่งครัดเช่นเดิม
โดยสอดคล้องกัน American College of Chest Physicians (ACCP) ซึ่งได้ออกแนวทางปฏิบัติในการรักษา
ผู้ป่วย acute ischemic stroke เมื่อปี พ.ศ. 2012 แนะนาให้ผู้ป่วยที่มีอาการมาแล้วมากกว่า 3 ชั่วโมง แต่ไม่ถึง 4.5
ชั่วโมง ให้ได้รับยา rt-PA เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในกระโหลกศีรษะ และ ถ้าผู้ป่วยมี
อาการมานานกว่า 4.5 ชั่วโมง ไม่สมควรได้รับ rt-PA เลย ดังนั้น คาแนะนาของ AHA/ASA (2009) และ ACCP 2012
จึงสอดคล้องกันในการพิจารณาให้ rt-PA แก่ผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่มีอาการมานานกว่า 3 ชั่วโมงแต่ไม่เกิน
4.5 ชั่วโมง (แนวทางปฏิบัติเดิมของ ACCP (2008) ไม่แนะนาการให้ rt-PA แก่ผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่มีอาการ
มาแล้วในช่วง 3-4.5 ชั่วโมง แต่ได้มีการเปลี่ยนแปลงคาแนะนาดังกล่าวในปี 2012)
2. การใช้ยาต้านลิ่มเลือด (anticoagulants): unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight
heparin (LMWH) และ ancrod แนวทางการปฏิบัติโดย AHA/ASA 2007 ไม่แนะนาให้มีการใช้ anticoagulants ใน
ผู้ป่วย acute ischemic stroke เนื่องจากการศึกษาที่มีอยู่ไม่ได้แสดงให้เห็นว่า การได้รับ anticoagulants มีประสิทธิภาพ
ในการลดอาการทางระบบประสาท (neurological worsening) หรือ ป้องกัน recurrent stroke และควรรอให้มี
การศึกษามากกว่านี้ในกลุ่มผู้ป่วย large vessel atherothrombosis ซึ่งอาจได้รับประโยชน์จากการได้ anticoagulants
นอกจากนี้การให้ anticoagulant ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการของ stroke ปานกลางถึงรุนแรง พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการ
เกิด intracranial bleeding อีกด้วย
a. Unfractionated heparins มีการใช้ในผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่เกิดขึ้นจาก
cardioembolism หรือมีประวัติ atrial fibrillation (แต่ AHA/ASA ไม่แนะนาให้ใช้) เนื่องจากผลการศึกษาทางคลินิกส่วน
ใหญ่ไม่ได้ชี้ให้เห็นถึงประโยชน์มากกว่าผลเสียจากการให้ UFH แก่ผู้ป่วย ในการศึกษาของ the International Stroke
Trial (IST Group, 1997) พบการให้ subcutaneous UFH มีประสิทธิภาพในการป้องกัน early recurrent stroke แต่เพิ่ม
ความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกเช่นกัน ทาให้ผลประโยชน์ที่เกิดขึ้นไม่ชัดเจนแม้กระทั่งในผู้ป่วยกลุ่มที่มีประวัติ atrial
fibrillation ก็ตาม การศึกษาต่อๆ มาของ UFH เช่น การศึกษาจากประเทศสวีเดน (Roden-Julig & Britton, 2000) หรือ
การศึกษาของ RAPID investigators (2005) ต่างไม่พบความแตกต่างของกลุ่มที่ได้รับยา UFH เมื่อเทียบกับยาหลอก
ทั้งในแง่ประสิทธิภาพและความปลอดภัย นอกจากนี้ Cochrane Review (2000) ก็ไม่พบผลประโยชน์จากการได้รับ
UFH ในผู้ป่วย acute ischemic stroke เช่นกัน
หากตัดสินใจที่จะให้ UFH แก่ผู้ป่วย ขนาดที่ใช้ คือ loading 50-70 u/kg ตามด้วย continuous IV
infusion 10-25 u/kg/h โดยติดตาม aPTT ~ 1.5-2.0 x ค่าควบคุม ผู้เชี่ยวชาญบางท่านไม่แนะนา loading dose
เนื่องจากเกรง intracranial hemorrhage สิ่งที่ต้องระวังคือ การเกิด hemorrhagic stroke, bleeding ณ ตาแหน่งอื่นๆ
และ thrombocytopenia
b. LMWH มีการศึกษาทางคลินิกอยู่หลายการศึกษาที่ทดสอบประสิทธิภาพของ LMWH
(nadroparin และ dalteparin) ใน acute ischemic stroke แต่ผลไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของยาดังกล่าวชัดเจน
และยังเพิ่มอัตราการเกิดภาวะเลือดออกอีกด้วย ดังนั้น การศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบันจึงไม่สนับสนุนการใช้ LMWH ใน
acute ischemic stroke

15. 15
c. Ancrod เป็น สารที่ได้จากงูพิษมีฤทธิ์สลายไฟบริโนเจน ทาให้ไม่เกิด cross-linked fibrin จึงลด
การเกิด thrombus ได้ นอกจากนี้ยังอาจมีฤทธิ์กระตุ้น tissue plasminogen จาก endothelium จึงเพิ่ม fibrinolysis ได้
ผลการทดลองทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า ancrod ช่วยลด neurological deficit และช่วยให้ outcome ของการรักษาดีขึ้น
เมื่อให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ อย่างไรก็ตาม การใช้ ancrod ในผู้ป่วย acute ischemic stroke ยังไม่เป็นที่
แนะนา เนื่องจากต้องรอผลการศึกษามากขึ้น โดยผลการทดลองทางคลินิกที่มากกว่านี้จะช่วยในการตัดสินใจว่า
ancrod ควรเป็น standard treatment ใน ischemic stroke หรือไม่ ขนาดที่ใช้ในการศึกษาทางคลินิก คือ 0.5 u/kg IV
infusion อย่างน้อย 6 ชั่วโมง โดยให้อย่างน้อย 7 วัน ติดตามระดับ fibrinogen ให้อยู่ในช่วง 0.5-1.0 g/L
3. การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) ได้แก่ aspirin ซึ่งเป็น oral antiplatelet เพียงตัวเดียวที่
ได้รับการศึกษาในผู้ป่วย acute ischemic stroke การศึกษาทางคลินิก ชื่อ International Stroke Trial พบว่าการให้
aspirin 300 มิลลิกรัมต่อวัน ภายใน 48 ชั่วโมง หลังเกิดอาการ สามารถป้องกันการเกิด recurrent ischemic stroke
ในช่วง 2 สัปดาห์แรก แต่ไม่ได้ลดอัตราการตาย และพบอัตราการเกิด intracranial hemorrhage เพิ่มขึ้นเล็กน้อย แต่
เมื่อประเมินที่ 6 เดือนพบ aspirin สามารถลดอัตราการตายได้เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยา นอกจากนี้การศึกษาชื่อ The
Chinese Acute Stroke Trial ซึ่งเปรียบเทียบการให้ aspirin 160 มิลลิกรัมต่อวันกับยาหลอก พบเมื่อประเมินที่ 28 วัน
หลังได้รับยา aspirin สามารถลดอัตราการเกิด recurrent stroke และอัตราการตายลงได้เมื่อเทียบกับยาหลอก
อย่างไรก็ตามพบอัตราการเกิด intracranial hemorrhage และ systemic bleeding เพิ่มขึ้นเล็กน้อยแต่มีนัยสาคัญทาง
สถิติ จากผลการศึกษาดังกล่าว AHA/ASA จึงแนะนาให้ผู้ป่วย ischemic stroke ส่วนใหญ่ได้รับ aspirin ภายใน 24-48
ชั่วโมง หลังจากเริ่มมีอาการ โดยหากผู้ป่วยได้รับ rt-PA ควรรออย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนเริ่มให้ aspirin แก่ผู้ป่วย
ขนาดที่แนะนา 60-325 mg ต่อวัน สาหรับยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่นๆ ไม่มีการศึกษาใน acute ischemic stroke
D. Neuroprotective therapy มียาอยู่หลายชนิดที่เชื่อว่าสามารถป้องกันเซลล์ประสาทจากการถูกทาลายได้
เมื่อเกิด ischemia โดยกลไกต่างๆ กัน เช่น ป้องกันการกระตุ้นเซลล์โดยสารสื่อประสาท glutamate, ป้องกันการผ่าน
เข้าสู่เซลล์ของแคลเซียม ลดการกระตุ้น protease, apoptosis การสร้าง free radicals เป็นต้น แต่การทดลองในระดับ
คลินิกไม่พบว่ายาเหล่านี้มีประสิทธิภาพเป็น neuroprotective agent แต่อย่างใด และในบางการศึกษากลับพบผลเสีย
เพิ่มขึ้นอีกด้วย ตัวอย่างของยาเหล่านี้ เช่น calcium channel blockers ที่มีการทดลองคือ nimodipine, flunarizine,
isradipine, darodipine แต่ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพแต่อย่างใด ยาอื่นๆ ได้แก่ NMDA antagonist เช่น aptiganel, GABA
agonist เช่น clomethiazole, 21-aminosteroids ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้ง lipid peroxidation ที่มีการทดลองคือ tirilazad
mesylate นอกจากนี้ยังมียาจาพวก free radical scavengers เช่น lubeluzole, polypeptide growth factor ซึ่งผลการ
ทดลองในคน phase III ยังไม่แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ในคน และการให้ magnesium ก็ไม่ได้ผล
เช่นกัน
E. Hemodilution techniques เช่นการให้สารละลาย albumin หรือ dextran พบว่าวิธีการเหล่านี้ให้ผลที่ไม่
แน่นอน การใช้วิธีการเหล่านี้จึงยังต้องศึกษาเพิ่มเติม

16. 16
การดูแลผู้ป่วยประวัติ TIA/Stroke เพื่อป้องกันการกลับเป็นซา (Secondary Prevention)
เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้าของผู้ป่วยที่มีประวัติ TIA และ stroke นั้น AHA/ASA ได้ให้แนวทางปฏิบัติไว้
ดังต่อไปนี้
A. หาสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงในการเกิด ischemic stroke ของผู้ป่วย แล้วรักษา หรือควบคุมปัจจัยเสี่ยง
เหล่านั้นมีความสาคัญมาก
B. Non-pharmacological therapy
1. Carotid endarterectomy เป็นการผ่าตัดเพื่อกาจัด atheroma plaque มักทาในกรณี carotid artery อุด
ตันมากกว่า 70% ของภาวะปกติ
2. Endovascular procedures: balloon angioplasty และ stent placement, mechanical clot disruption,
clot extraction
C. การใช้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (antithrombotic therapy) ในกรณีผู้ป่วย non-cardioembolic
stroke (จาก atherosclerosis, lacunar หรือ cryptogenic stroke) ที่สาคัญคือการใช้ antiplatelets โดยการเลือกใช้ยา
antiplatelets ที่เหมาะสมต้องพิจารณาจากปัจจัยหลายอย่างรวมถึงประสิทธิภาพของยา สภาวะโรคร่วมของผู้ป่วย ผล
ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น และราคา เช่น aspirin ราคาถูกอาจทาให้การยึดติดกับการรักษา (adherence) ดีกว่าถ้ายา
ราคาแพง หรือ กรณีที่ผู้ป่วยเป็น acute coronary syndromes เช่น unstable angina/non-ST MI อาจใช้ clopidogrel
ร่วมกับ aspirin เป็นต้น
a. aspirin เป็น antiplatelet ตัวหนึ่งที่ AHA/ASA ยอมรับเป็น initial therapy ในการป้องกันการเกิด
recurrent stroke (secondary prevention) ขนาดที่แนะนาคือ 50-325 mg ขนาดที่สูงกว่านี้ก่อให้เกิดผลข้างเคียง
เพิ่มขึ้น โดยไม่ได้เพิ่มประสิทธิภาพ ดังนั้น ในผู้ป่วยที่เกิด stroke/TIA ขณะได้รับ aspirin อยู่แล้ว ไม่แนะนาให้เพิ่มขนาด
ยาของ aspirin ขึ้น เนื่องจากไม่พบว่ามีประสิทธิภาพดีขึ้นในการป้องกันการเกิด stroke ซ้า AHA/ASA แนะนาให้
เปลี่ยนไปใช้ antiplatelet ตัวอื่น ซึ่งยังไม่สามารถแนะนาได้ว่าควรใช้ยาใด เนื่องจากยังไม่มีรายงานการศึกษาที่ตอบ
คาถามนี้ได้
b. dipyridamole + aspirin combination (extended-release formulation ประกอบด้วย 200
mg dipyridamole และ 25 mg aspirin) การศึกษาทางคลินิกชื่อ ESPS-2 เปรียบเทียบการใช้ (1) aspirin อย่าง
เดียว (2) extended-release pyridamole อย่างเดียว (3) aspirin 50 มิลลิกรัมต่อวันร่วมกับ extended-release
pyridamole 400 มิลลิกรัมต่อวัน (4) ยาหลอก ในผู้ป่วย 6602 ราย พบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ทั้ง aspirin
เดี่ยวๆ และ extended-release pyridamole เดี่ยวๆ สามารถลดอัตราการเกิด recurrent stroke ดะร้อยละ 18 และ 16
ตามลาดับ ในขณที่สูตรผสมนั้นมีประสิทธิภาพดีกว่า คือลดอัตราการเกิด recurrent stroke ได้ร้อยละ 37 เมื่อเทียบ
กับยาหลอก AHA/ASA ยอมรับการใช้ extended-release dipyridamole + aspirin combination เป็น initial therapy ที่
แนะนาให้ใช้แทน aspirin เดี่ยวๆ (class IIa recommendation) หรือ ใช้แทน aspirin กรณีที่ผู้ป่วยเกิด ischemic stroke

17. 17
ขณะได้รับยา aspirin โดยให้ยาสูตรผสมนี้วันละ 2 ครั้ง เช้าเย็น ผลไม่พึงประสงค์ที่มักเกิดขึ้นจากการใช้ extended
dipyridamole คือ อาการปวดศีรษะ ซึ่งอาจทาให้ผู้ป่วยทนต่อการใช้ยาไม่ได้
c. ticlopidine ในการศึกษาเปรียบเทียบ ticlopidine กับ aspirin พบว่า ticlopidine มีประสิทธิภาพดีกว่า
aspirin ในการป้องกัน stroke แต่ เนื่องจากยามีผลไม่พึงประสงค์ที่อันตรายถึงชีวิต คือ neutropenia จึงมักสงวนไว้ใช้
เป็นยาอันดับหลังๆ ผลไม่พึงประสงค์อื่นๆ ที่พบบ่อย คือ rash และ diarrhea ขนาดยาที่แนะนา คือ 250 มิลลิกรัม
รับประทานวันละ 2 ครั้ง
d. clopidogrel เป็นยากลุ่มเดียวกับ ticlopidine (เป็น thienopyridines) แต่ผลข้างเคียง neutropenia พบ
น้อยกว่า ticlopidine มาก ในการศึกษา CAPRIE พบ clopidogrel 75 มิลลิกรัมต่อวันป้องกันการเกิด ischemic stroke
ได้ดีกว่า aspirin 325 มิลลิกรัมต่อวันเล็กน้อย AHA/ASA จึงแนะนา clopidogrel เป็น initial therapy ที่อาจจะพิจารณา
ใช้แทน aspirin เดี่ยวๆ (class IIb recommendation) ได้ และแนะนา clopidogrel ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ aspirin
ได้เนื่องจากแพ้ยา หรือ กรณีที่ผู้ป่วยเกิด ischemic stroke ขณะได้รับยา aspirin ขนาดยาที่แนะนาคือ 75 มิลลิกรัม
วันละครั้ง ข้อจากัดหนึ่งของการใช้ clopidogrel คือ ยามีราคาแพงกว่า aspirin มาก
การศึกษา MATCH เปรียบเทียบการได้รับ clopidogrel อย่างเดียว และ clopidogrel ร่วมกับ aspirin (75
มิลลิกรัมต่อวัน) ในผู้ป่วยที่มีประวัติ TIA หรือ stroke มาไม่เกิน 3 เดือน ผลการศึกษาพบ ไม่มีความแตกต่างในการ
ป้องกันการเกิด vascular events ทั้งโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือ โรคหลอดเลือดสมอง แต่การเกิด major bleeding และ
life-threatening bleeding สูงขึ้นอย่างมีนัยสาคัญในผู้ป่วยที่ได้รับ aspirin ร่วมกับ clopidogrel โดยไม่เพิ่มอัตราการ
ตายแต่อย่างใด ดังนั้นการใช้ยาทั้งสองร่วมกันเพื่อป้องกัน recurrent events ในผู้ป่วย stroke/TIA จึงไม่แนะนา (ไม่
สอดคล้องกับผู้ป่วยทาง acute coronary syndromes หรือ ได้รับการใส่ stent ซึ่งแนะนาให้ใช้ aspirin ร่วมกับ
clopidogrel)
e. cilostazol เป็นยาต้านเกล็ดเลือดที่ยับยั้งเอ็นซัยม์ phosphodiesterase 3 มีผลเพิ่มระดับของ cAMP
ในเกล็ดเลือด จึงสามารถยับยั้ง platelet aggregation ได้ นอกจากนี้ cilostazol ยังมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด ยับยั้งการ
เจริญของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ และ เชื่อว่ามีฤทธิ์ปกป้องผนังหลอดเลือดและเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดจากการศึกษาใน
ห้องปฏิบัติการ จึงถูกนามาศึกษาเปรียบเทียบกับยาหลอกและ aspirin ในการป้องกันการเกิด recurrent ischemic
stroke ชนิดที่เกิดจาก atherosclerosis ในการศึกษาแบบ meta-analysis เปรียบเทียบ cilostazol กับยาหลอก ในผู้ป่วย
atherosclerotic stroke พบว่า cilostazol สามารถลดการเกิด cerebrovascular events ได้ดีกว่ายาหลอก (RR, 0.6;
95% CI, 0.4-0.8) ในการศึกษาเปรียบเทียบ cilostazol กับ aspirin ในการป้องกัน recurrent stroke (รวม ischemic
และ hemorrhagic strokes) ในประเทศญี่ปุ่น พบ cilostazol ป้องกันการเกิด recurrent stroke ไม่ด้อยกว่า aspirin โดย
ในกลุ่มที่ได้รับยา cilostazol มีอัตราการเกิด 2.76% ต่อปี และ 3.71% ต่อปีในกลุ่มที่ได้รับยา aspirin(n=119) (hazard
ratio = 0.743, 95% CI 0.564–0.981; p=0.0357) โดยเกิดภาวะเลือดออกน้อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับยา cilostazol แต่
พบผลไม่พึงประสงค์อื่นๆ มากกว่าในกลุ่มที่ได้รับยา cilostazol ได้แก่ ปวดศีรษะ ท้องเสีย ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว และ
วิงเวียน ในแนวทางปฏิบัติ ACCP 2012 แนะนา cilostazol เป็นยาต้านเกล็ดเลือดหนึ่งที่อาจเลือกใช้ได้ หากผู้ป่วยไม่
สามารถใช้ยาต้านเกล็ดเลือดอื่นๆ ได้

18. 18
D. การใช้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (antithrombotic therapy) ในผู้ป่วย cardioembolic stroke (เกิดขึ้น
ประมาณร้อยละ 20 ของสาเหตุ ischemic stroke)
a. ผู้ป่วย atrial fibrillation (AF) ไม่ว่าจะเป็น paroxysmal หรือ persistent AF แนะนาให้ใช้ warfarin โดยมี
target INR 2.5 (2.0-3.0) แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถใช้ warfarin ได้ให้ใช้ aspirin 325 มิลลิกรัมต่อวันแทน โดยทั่วไปอาจ
เริ่มให้ warfarin กับผู้ป่วยในเวลา 2 สัปดาห์หลังจากที่เกิด stroke/TIA แต่ถ้าพบผู้ป่วยมีภาวะความดันเลือดสูงที่ไม่
สามารถควบคุมได้ หรือ มีพื้นที่ของสมองตายกว้าง อาจพิจารณาเลื่อนการได้รับยา warfarin ออกไปก่อน
b. ผู้ป่วย acute MI ที่ตรวจพบ left ventricular thrombus ก่อให้เกิด cardioembolic stroke ได้ถ้าเป็น
large anterior MI เนื่องจากมี mural thrombus ก่อตัวขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งช่วง 1-3 เดือนแรกของการเกิด MI ซึ่งมัก
พบ thrombus นี้ขณะทา echocardiography หรือ cardiac imaging อื่นๆ ในกรณีผู้ป่วยเช่นนี้ แนะนาให้ใช้ warfarin
โดย target INR 2.5 (2.0-3.0) เป็นเวลา 3 เดือนถึง 1 ปี โดยแนะนาให้ aspirin ร่วมด้วย ในขนาดไม่เกิน 160 มิลลิกรัม
ต่อวัน
c. ผู้ป่วย rheumatic mitral valve disease ไม่ว่าจะมี AF ร่วมด้วยหรือไม่ แนะนาให้ warfarin โดยtarget
INR 2.5 (2.0-3.0) โดยไม่ให้ antiplatelets เพื่อลดความเสี่ยงของ bleeding อย่างไรก็ดีหากผู้ป่วยเกิด recurrent
stroke/TIA หรือ recurrent embolism อาจให้ aspirin 80 มิลลิกรัม ร่วมด้วยเพื่อลดการเกิด recurrent events
d. ผู้ป่วย aortic valve disease โดยผู้ป่วยไม่มี AF แนะนาให้ antiplatelets เพื่อป้องกัน recurrent
stroke/TIA แต่ถ้าผู้ป่วยมี AF ให้ใช้ warfarin ตามข้อ (a)
e. ผู้ป่วยที่ผ่านการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมแบบ mechanical heart valve แนะนาให้ warfarin โดย target
INR 3.0 (2.5-3.5) และถ้าเกิด recurrent stroke/TIA ขณะได้รับ warfarin ให้พิจารณาเพิ่ม aspirin 75-100 มิลลิกรัม
ต่อวันร่วมด้วย โดยเป้าหมาย INR เท่าเดิม
E. การควบคุมความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย (blood pressure control) สาหรับผู้ป่วยที่มี
ประวัติ ischemic stroke หรือ TIA พบว่า การใช้ยาลดความดันเลือดสามารถป้องกัน recurrent stroke และโรคของ
หลอดเลือดอื่นๆ ได้อีกด้วย เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ ทั้งนี้เวลาที่เหมาะสมในการเริ่มใช้ยาลดความดันเลือดหลังผ่าน
ช่วงอาการเฉียบพลันไปแล้วยังไม่สามารถกาหนดแน่นอนได้ ตามแนวทางปฏิบัติล่าสุดของ AHA/ASA 2011 ในการ
ดูแลผู้ป่วย ischemic stroke ในระยะเฉียบพลัน ได้แนะนาว่า ผู้ป่วย stroke/TIA ที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคความดัน
เลือดสูง และ ได้รับยาลดความดันเลือดก่อนเกิด stroke/TIA สามารถเริ่มยาลดความดันเลือดได้หลังจากผ่าน 24
ชั่วโมง ไปแล้ว หากผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ แต่ในระยะเรื้อรังระดับความดันเลือดเป้าหมายที่เหมาะสมของ
ผู้ป่วยประวัติ stroke/TIA ยังไม่สามารถระบุได้แน่นอน แนวทางปฏิบัติของ AHA/ASA 2011 ในการดูแลผู้ป่วยประวัติ
ischemic stroke/TIA เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดซ้า (secondary prevention) ได้แนะนาให้พิจารณาตามความเหมาะสมของ
ผู้ป่วยแต่ละราย โดยการศึกษาทางคลินิกพบว่าประโยชน์จากการใช้ยาลดความดันเลือดมักเกิดขึ้นเมื่อความดันเลือด
ของผู้ป่วยลดลง 10/5 mmHg และ ความดันเลือดที่ถือเป็นปกติ คือ ความดันเลือดที่น้อยกว่า 120/80 mmHg ส่วนใน
ผู้ป่วยที่มีภาวะเบาหวาน หรือ โรคไตเรื้อรัง ความดันเลือดเป้าหมาย คือ <130/80 mmHg

19. 19
จากการศึกษาชื่อ The Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) ซึ่งศึกษาการ
ใช้ยาลดความดันเลือด perindopril ร่วมกับ diuretics (indapamide) หรือ perindopril เพียงตัวเดียว เปรียบเทียบกับการ
ได้รับยาหลอกทาการศึกษาในผู้ป่วย 6105 รายซึ่งมีประวัติ TIA หรือ stroke โดยผู้ป่วยอาจมีประวัติ hypertension
หรือไม่ก็ได้ ผลการศึกษาพบ การให้ยา perindopril ร่วมกับ indapamide สามารถลดอัตราการเกิด recurrent stroke
ได้ร้อยละ 43 และลดอัตราการเกิด CHD ได้ร้อยละ 40 แต่ไม่พบว่าผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากการได้รับ perindopril
เพียงตัวเดียว ประโยชน์ที่เกิดขึ้นจากการได้รับ perindopril ร่วมกับ indapamide นี้เกิดขึ้นทั้งในกลุ่มที่มีและไม่มีภาวะ
ความดันเลือดสูง จากผลการศึกษานี้ JNC7 จึงแนะนาการใช้ ACEIs ร่วมกับ thiazide ในผู้ป่วยที่มีประวัติ stroke หรือ
TIA สาหรับคาแนะนาจาก AHA/ASA 2011 ให้พิจารณาใช้ thiazide diuretics หรือ ACEIs ร่วมกับ thiazide diuretics
โดยต้องพิจาณาจากลักษณะจาเพาะของผู้ป่วยแต่ละรายด้วย เช่น ภาวะไตวายเรื้อรัง เบาหวาน โรคหัวใจ หรือ โรค
หลอดเลือดสมอง ทั้งนี้ควรพิจารณาให้ลดความดันเลือดกับผู้ป่วยประวัติ stroke/TIA ทุกรายไม่ว่าจะมีประวัติ
hypertension หรือไม่ นอกเหนือจากการใช้ยาแล้ว การแนะนาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต มีผลช่วยลดความดัน
เลือดได้ และ ควรแนะนาให้กับผู้ป่วยทุกราย
F. การรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ผู้ป่วยที่มีประวัติ stroke/TIA ที่พบมีภาวะ atherosclerosis ณ
หลอดเลือดอื่นๆ โดยยังไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ควรได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม statins ขนาดสูงเพื่อลด LDL-C
ให้น้อยกว่า 100 mg/dL เพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
สาหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยด้วย atherosclerotic ischemic stroke/TIA แนะนาให้ลดระดับ LDL-C ด้วยยา
กลุ่ม statins ลงมาอย่างน้อยร้อยละ 50 จากระดับเดิม โดยตั้งเป้าหมาย LDL-C น้อยกว่า 70 mg/dL เพื่อให้เกิดผล
สูงสุดในการป้องกันการเกิด recurrent stroke และ การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่นๆ จากภาวะ atherosclerosis
ผู้ป่วย stroke/TIA ที่มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ แนะนาให้รักษาภาวะไขมันในเลือดสูงตามแนวทางรักษา
ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติของ NCEP ATP III โดยมีระดับ LDL-C เป้าหมายน้อยกว่า 100 mg/dL และหากถ้าจัดเป็น
ผู้ป่วยกลุ่ม very high risk ระดับ LDL-C เป้าหมาย คือ <70 mg/dL ยาที่แนะนาคือ ยากลุ่ม statins
ในกรณีที่ผู้ป่วย stroke/TIA ที่พบว่ามีระดับ HDL-C ต่า ตามแนวทางของ AHA/ASA 2011 อาจพิจารณารักษา
ภาวะ HDL-C ในเลือดต่าด้วยยา niacin หรือ gemfibrozil ได้ (โดยระดับของคาแนะนาตามแนวทางปฏิบัติอยู่ในระดับ
IIb) เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด recurrent stroke หรือ vascular events อื่นๆ
G. การควบคุมระดับน้าตาลในเลือดสาหรับผู้ป่วยเบาหวาน เป้าหมายของการควบคุมระดับน้าตาล เพื่อ
ป้องกัน microvascular complication และอาจมีผลป้องกัน macrovascular complication ด้วย โดยมีเป้าหมาย A1C
≤7%
H. งดการสูบบุหรี่, ดื่มอัลกอฮอล์ในปริมาณที่เหมาะสม, ลดน้าหนัก และ เพิ่มการออกกาลังกายตามความ
เหมาะสม