More Related Content Similar to Psoriasis แนวทางการรักษา (20) More from Utai Sukviwatsirikul (20) Psoriasis แนวทางการรักษา1. - 14 - CPG. for Psoriasis
Psoriasis
ความนํา 1. ลักษณะทางคลินิก
แนวทางการดู แ ลรั ก ษาโรคผิ ว หนั ง เป น 1.1 ประวัติ
ความเห็น รวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแล 1. เปนผื่นเรื้อรัง
รั ก ษาผู ป ว ย แนวทางที่ ว างไว นี้ เ พื่ อ ใช เ ป น 2. อาจจะมีหรือไมมีอาการคัน
แนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่ 3. บางรายมีประวัติครอบครัว
ต อ งปฏิ บั ติ ก ารรั ก ษาตามที่ เขี ยนไว ทุ กประการ 4. ผื่ น อาจกํ า เริ บ ได ภ ายหลั ง ภาวะติ ด
ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละราย มีปญหาที่แตกตางกัน เชื้อ ความเครียด หรือหลังไดรับยาบางชนิด เชน
การวางแนวทางการรั ก ษานี้ เ ป น การสร า ง lithium, antimalaria, beta-blocker, NSAID และ
มาตรฐานและพัฒนาการดูแลรัก ษาโรคผิวหนัง alcohol
เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจ 1.2 การตรวจรางกาย
วาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี 1.2.1 ผิวหนัง มี ผื่ น หนาสี แ ดง ขอบ
คณะผู จั ด ทํ า ขอสงวนสิ ท ธิ์ ใ นการนํ า ไปใช ชั ด เจนคลุมดวยขุยหนาขาวคลายสีเงิน ซึ่งสามารถ
อางอิงทางกฎหมายโดยไมผานการพิจารณาจาก ขู ด ออกได ง า ย และเมื่ อ ขู ด ขุ ย หมดจะมี จุ ด
ผูทรงคุณวุฒิ หรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี เลือดออกบนรอยผื่น (Auspitz’s sign) ผื่นอาจเกิด
นิยาม บนรอยแผลถลอกหรือรอยแผลผาตัด (Koebner
สะเก็ ด เงิ น เป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง เกิ ด จาก phenomenon)
เซลลผิวหนัง (keratinocyte) มีการแบงตัวเพิ่ม ผื่นผิวหนังพบไดหลายลักษณะ
จํานวนอยางรวดเร็วโดยไมทราบสาเหตุ แตเชื่อวา 1.2.1.1 ผื่นหนาเฉพาะที่ (Chronic
มีพื้ น ฐานจากพั น ธุ ก รรมร ว มกั บสิ่ ง กระตุ น จาก plaque type) มักกระจายในบริเวณที่มีการเสียดสี
ภายนอก พบไดบอยในชวงอายุ 20 ปและ 40 ป เชน ศีรษะ ไรผม หลัง สะโพก ขอศอก เขา
ขึ้นไป พบไดประมาณรอยละ 1-2 ของประชากร หนาแขง ขอเทา ฝามือ ฝาเทา
ทุกเชื้อชาติ 1.2.1.2 ผื่นขนาดหยดน้ํา (Guttate
psoriasis) ผื่นขนาดเล็กเทาหยดน้ําหรือเล็กกวา
การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกาย
1 ซม. กระจายทั่วตัว พบบอยในเด็กตามหลังการ
เปนหลัก
เกิด Streptococcal pharyngitis หรือไขหวัด 1-2
สถาบันโรคผิวหนัง
2. - 15 - CPG. for Psoriasis
สัปดาห แยกโรค rheumatoid arthritis
1.2.1.3 ผิว หนัง แดงลอกทั่ว ตัว 2.2.3 ใ น ร า ย ที่ มี อ า ก า ร รุ น แ ร ง
(Erythroderma) เฉียบพลัน หรือมีปจจัยเสี่ยง ควรเจาะ anti HIV
1.2.1.4 ตุ ม ห น อ ง (Pustular antibody
psoriasis) พบเปนตุมหนองเล็ก ๆ ที่ปราศจาก การรักษา
เชื้อโรค (sterile pustule) บนผื่นสีแดงอาจเปน 1. การใหความรูเกี่ยวกับโรคแกผูปวยและญาติ
เฉพาะที่ เชน ฝามือ ฝาเทา ปลายนิ้วมือ ปลายนิวเทา
้ ผูปวยและญาติควรจะทราบวา
หรือกระจายทั่วตัว 1.1 สะเก็ ด เงิ น เป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง ไม
1.2.2 เล็บ พบมีหลุม (pitting) เล็บรอน สามารถรักษาใหหายขาดไดแตสามารถควบคุม
(onycholysis) ปลายเล็ บ หนามี ขุ ย ใต เ ล็ บ โรคได ในบางรายอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรค
(subungual hyperkeratosis) หรือจุดสีน้ําตาล อาจจะมีความรุนแรงเปนชวง ๆ
ใตเล็บ (oil spot) 1.2 วิธีการรักษามีหลายวิธี เชนการใชยาทา
1.2.3 ขอ มีการอักเสบของขอซึ่งอาจ ยารับประทานและการฉายรังสีอัลตราไวโอเลต
เปนไดทั้งขอใหญ ขอเล็ก เปนขอเดียว หรือหลาย และต อ งเข า ใจว า ยารั บ ประทานบางชนิ ด มี ผ ล
ขอ และอาจจะมีขอพิการตามหลังการอักเสบ ขางเคียงที่รุนแรง ควรใชในขณะที่เปนมาก
เรื้อรัง 1.3 เปนโรคที่ไมติดตอ
2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ 1.4 มีสาเหตุที่จะทําใหโรคกําเริบขึ้น ผูปวย
2.1 การตรวจทางพยาธิ พยาธิสภาพของผื่น จึงควรหลีกเลี่ยงสาเหตุเหลานั้น เชน การดื่มเหลา
สะเก็ดเงินจะมีลักษณะเฉพาะ แตไมจําเปนตองทํา ความเครียด
ทุ ก ราย อาจทํ า เพื่ อ ช ว ยในการวิ นิ จ ฉั ย แยกโรค 1.5 ยาบางขนานอาจทําใหโรคกําเริบจึงควร
เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและชวยวินิจฉัยโรคในกรณี หลีกเลี่ยงการซื้อยารับประทานหรือทาเอง
ที่มีปญหา 2. ก า ร ร ัก ษ า ต า ม ม า ต ร ฐ า น (Standard
2.2 การตรวจตอ ไปนี ้เ ลือ กทํ า เฉพาะที ่มี treatment)
อาการหรือขอบงชี้ เนื่องจากผื่นสะเก็ดเงินมีหลายรูปแบบ ฉะนั้น
2.2.1 ยอมสีแกรมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย การรักษาจึงมีแนวทางแตกตางกันไป จําแนกตาม
ถามีตุมหนอง ชนิดและความรุนแรงของผื่น
2.2.2 ถ า มี อ าการข อ อั ก เสบอาจส ง 2.1 ยาทา
ตรวจทางรังสีและตรวจหา rheumatoid factor เพือ ่ 2.1.1 Tar: 3-10 % LCD (Liguor
สถาบันโรคผิวหนัง
3. - 16 - CPG. for Psoriasis
Carbonis Detergents), 3-5%CCT (Crude Coal ketoconazole, selenium sulfide
Tar) 2.3.2 ยารับประทาน
2.1.2 Corticosteroid: ตาม Clinical - Antihistamine ในกรณีที่มี
Practice Guideline for Topical Steroid Usage อาการคัน
(ในวาสารโรคผิวหนังปที่ 16 ฉบับที่ 4 หนา 204- - ยาปฏิ ชี ว นะ ในกรณี ที่ มี ก าร
208) ติดเชื้อรวมดวย
2.1.3 Dithranol (Anthralin): 0.1 - 3% - NSAID ในกรณีที่ปวดขอ
Anthralin 2.3.3 Psychotherapy (การประคับ
2.1.4 Calcipotriol ประคองทางจิตใจ)
2.2 ยารับประทาน 2.4 การลดปจจัยกระตุน เชน หลีกเลี่ยง
First line drug การติดเชื้อ การแกะเกา (trauma) การอาบแดด
2.2.1 Methotrexate 5-25 มก./สัปดาห แรงจัดเปนเวลานาน การลดความเครียด (stress)
อาจใหครั้งเดียว หรือแบงให 3 ครั้งหางกัน 12 งดเครื่องดื่มซึ่งผสมแอลกอฮอล และยาบางชนิด
ชม. (triple dose therapy) เชน antimalarial, beta- blocker, lithium ฯลฯ
2.2.2 Retinoid:- acitretin 0.25-1 มก./ 3. การรักษาทางเลือก (Alternative treatment)
กก./วัน ควรทําการรักษาโดยแพทยเฉพาะทาง
2.3 Supportive treatment Second line drug
ความสําคัญ เนื่องจากชวยใหระยะโรค 3.1 ยารับประทาน
สงบยาวขึ้นและลดปริมาณยาที่จําเปนตองใช - Cyclosporin 3 – 5 มก./กก./วัน ให
2.3.1 ยาทา 1 - 2 ครั้ง/วัน (2 divided dose)
- Emollient เพิ่มความชุมชื่นให 3.2 การรั ก ษาด ว ยรั ง สี อั ล ตราไวโอเลต
ผิวหนัง เชน น้ํามันมะกอก, petrolatum (vasalin), (Phototherapy, Photochemotherapy)
liquid paraffin (mineral oil), cream base ฯลฯ - Ultraviolet B (UVB): Broad band
- ยาละลายขุย เชน 3 - 10 % UVB, narrow band UVB
salicylic acid, 3 - 10 % urea cream - Photochemotherapy (PUVA)
- Wet dressing ในกรณีที่เปน 3.3 Combination therapy
หนอง การใชยาหลายกลุมซึ่งออกฤทธิ์ตางกัน
- แชมพู ที่ มี ส ว นผสมของ tar, รวมกันจะลดผลขางเคียงและเพิ่มประสิทธิภาพ
สถาบันโรคผิวหนัง
4. - 17 - CPG. for Psoriasis
ในการรักษา เชน tar และ corticosteroid หรือ วิธีใช
corticosteroid และ calcipotriol หรือ การใชยาทา 1. ใช Tar อยางเดียว
ร ว มกั บ การฉายแสง เช น tar และ UVB, 1.1 Tar bath ใช coal tar solution 80 มล.
calcipotriol และ UVB หรือ การใชยารับประทาน ความเขมขน 20 % ผสมน้ํา 80 ลิตร แชในอาง
รวมกับการฉายแสง เชน retinoid และ PUVA อาบน้ํานาน 10 นาที
หรื อ การใช ย ารั บ ประทานร ว มกั บ ยาทา เช น 1.2 ทาดวย Tar cream หรือ ointment บน
methotrexate และ tar ผื่ น สํ า หรั บ ที่ ห น า ข อ พั บ และในบริ เ วณร ม ผ า
3.4 Rotational therapy (genital area) อาจเกิดการระคายเคืองได
คือการหมุนเวียน การรักษาชนิดตาง ๆ 1.3 หนังศีรษะ สระดวย Tar shampoo
เพื่อลดผลขางเคียงของการใชยาแตละประเภท 2. ใช Tar รวมกับการรักษาอื่น
การติดตามผล 2.1 ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยด
เนื่ อ งจากเป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง จึ ง ต อ ง 2.2 แช tar bath 15-30 นาทีตามดวยการฉาย
ติ ดตามผู ป วยอย างต อเนื่ อง เพื่ อประเมิ น UVB หรืออาบแดด
ประสิทธิภาพ ของการรักษา และผลขางเคียงของ 2.3 ใช 5% tar ตรงบริเวณผื่น ทิ้งไวประมาณ
การใชยา โดยเฉพาะในรายที่ไดรับการรักษา 8-12 ชั่วโมง ลางยาออกตามดวยฉาย UVB หรือ
ด ว ยยา รั บ ประทานและการฉายรั ง สี อาบแดด
อัลตราไวโอเลต ถาการรักษาใหผลนอยกวา 50% ผลขางเคียง
ภายใน 3 เดือนควรพิจารณาเพิ่มหรือปรับเปลี่ยน - รูขุมขนอักเสบ (folliculitis)
วิธีการรักษา - ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis)
บทสงทาย - ทําใหโรคสิวรุนแรงขึ้น
น้ํามันดิน (Tars) Anthralin (Dithranol)
กลไกการออกฤทธิ์ กลไกการออกฤทธิ์
- กดการสราง DNA ในชั้นหนังกําพรา กลไกที่แทจริงยังไมทราบ เชือวากดการสราง
่
- ลดอาการอักเสบ DNA และการแบงตัวของเซลล
- ลดอาการคัน ผลิตภัณฑยา
ผลิตภัณฑ Crude tars และ purified tar (LCD) - Anthralin มี 2 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง และครีม
อยูในรูปแบบของ lotion, cream, ointment และ - ขี้ผึ้ง มีความเขมขน 0.1-3% ครีมมีความเขมขน
shampoo 1-3%
สถาบันโรคผิวหนัง
5. - 18 - CPG. for Psoriasis
วิธีใช 2 ครั้ง
- การรักษาแบบ Short contact - ควรหลีกเลี่ยงผื่นที่หนาและบริเวณรอยพับ
ใช anthralin 0.1 – 1 % ทาทิ้งไว 15-30 นาที ใชรวมกับการรักษาอื่น
ถาไมมีอาการระคายเคืองใหเพิ่ม ความเขมขนขึ้น - ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยดจะชวยลด
ไดเรื่อย ๆ จนถึง 3 % เช็ดออกดวยน้ํามันมะกอก การระคายเคืองจาก calcipotriol
ถาใชในรูปแบบขี้ผึ้ง ถาใชยาในรูปแบบของครีม ใช รวมกับ UVBหรือ PUVA
ใหใชน้ําเปลา งดใชสบูลางออก
- การรักษาแบบ Ingram ผลขางเคียง
แชดวย tar ทุกวันโดยใช 20% tar solution - ทําใหผิวหนังระคายเคือง
80 มิลลิลิตร ผสมน้ําอุน 80 ลิตร ตามดวยการฉาย - ทําใหเกิด hypercalcemia ได ดังนั้นในหนึ่ง
รังสี UVB และทา anthralin (0.1-0.4%) กอนนอน สัปดาหไมควรใชเกิน 100 กรัม
ผลขางเคียง Methotrexate
- มีการระคายเคืองของผิวหนัง กลไกการออกฤทธิ์
- เปรอะเปอนเสื้อผา ทําใหรอยโรคและผิวหนัง - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนังโดยยับยั้งการ
ปกติมีสีคล้ําเขมขึ้น สราง DNA
- ลดการอักเสบ
Calcipotriol
- ปรับระบบภูมตานทานของรางกาย
ิ
กลไกการออกฤทธิ์
(Immunomodulator)
- ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนัง
ขอบงชี้ในการใช
- ทําใหการ differentiation ของเซลลกลับสูภาวะ
- Psoriatic erythroderma
ปกติ
- Pustular psoriasis
- ลดการอักเสบของผิวหนัง - Psoriasis ที่ฝามือและฝาเทาที่รุนแรงและไม
ผลิตภัณฑยา ตอบสนองตอยาทา
- มี 3 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง, ครีม และโลชั่น ในความ - Severe plaque type psoriasis
เขมขน 50 ไมโครกรัม/กรัม - Psoriatic arthritis
วิธีใช ขอหามใช
ใช Calcipotriol อยางเดียว - หญิ ง ตั้ ง ครรภ แ ละให น มบุ ต ร (ห า มใช อ ย า ง
- สําหรับผื่น psoriasis ชนิด plaque ทาวันละ เด็ดขาด) และหามใชในผูปวยโรคตับแข็ง โรค
สถาบันโรคผิวหนัง
6. - 19 - CPG. for Psoriasis
ไต โรคกระเพาะ โรคเบาหวาน โรคเลือด โรค creatinine, liver function test กอนใหยาและ
วั ณ โรคและการให ย าจะต อ งประเมิ น ผล สั ป ดาห ที่ ส องหลั ง รั บ ประทานยา หลั ง จากนั้ น
ขา งเคีย งใน ผู ป ว ยเบาหวานและผูป ว ย ตรวจทุก 1-3 เดือน หรือถี่กวานั้นถามีผลการ
อวน ตรวจที่ผิดปกติ
- โรคตับอักเสบระยะแสดงอาการและระยะสงบ 2. ถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงเจาะ HIV เพื่อดูภาวะ
- มีความผิดปกติทางชีวเคมีของตับ Immunosuppression กอนการใหยา
- ผูปวยที่มีประวัติดื่มเหลาจัด 3. การตรวจภาพรังสีปอด
- ผูปวยที่มีความบกพรองทางภูมิคุมกัน 4. หลังจากไดยามากกวา 1.5–2 มก. ควร
- ผูปวยซึ่งไมยินยอม และ ผูปวยซึ่งแพทยสงสัย พิจารณา liver biopsy หรือเปลี่ยนการรักษา ถา
วาไมเขาใจวิธีใชยา ผูปวยไมยินยอมใหทํา liver biopsy และทํา liver
ผลิตภัณฑยา biopsy ซ้ําเมื่อไดรับยาเพิ่มขึ้นทุก 1 มก.
- ยาชนิดรับประทาน เม็ดละ 2.5 มก. 5. ต อ งคุ ม กํ า เนิ ด ชายและหญิ ง ในระหว า ง
- ยาฉีด IM, IV 50 mg/5 cc การรักษาและหลังหยุดยาแลว 3 เดือน
วิธีใช ผลขางเคียง
1. ยารับประทานขนาดที่ ใ ช เ ริ่มจาก 2.5-25 ผลขางเคียงที่พบบอย
มก. ตอสัปดาห ขนาดขึ้นกับความรุนแรงของผื่น - ปวดศีรษะ ไข หนาวสั่น
อาจจะใหครั้งเดียวหรือแบงใหเปน 3 ครั้งหางกัน - คั น ตามผิ ว หนั ง ลมพิ ษ ผมร ว ง เป น แผล
12 ชั่วโมง ตอสัปดาห โดยเริ่มทดสอบ 2.5-5 มก. บริเวณผื่นสะเก็ดเงิน
1 ครั้งตอสัปดาห เปนเวลา 2 สัปดาห เพื่อหลีกเลี่ยง - มีแผลในปาก คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน
พิษที่จะเกิดขึ้น - ทํ า ให ตั บ แข็ ง ซึ่ ง สั ม พั น ธ กั บ ปริ ม าณยา
2. โดยการฉีดเขากลาม ขนาดที่ให 7.5 - 25 สะสม
มก.ตอสัปดาห ควรสงตรวจเลือดกอนรับประทาน - กดไขกระดูกทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อ
ยา และ 2 สัปดาหหลังไดรับยา ถาไมมี เพิ่มมากขึ้น
ผลขางเคียงเกิดขึ้น ใหคอย ๆ เพิ่มปริมาณยาไดตาม - ป ส สาวะเป น เลื อ ด กระเพาะป ส สาวะ
ความ รุนแรงของโรคโดยปรับยาเพิ่มหรือ อักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy)
ลดใน ทุกเดือน - การสรางไขจากรังไขผิดปกติ
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - ประจําเดือนผิดปกติ
1. ตรวจ complete blood count, BUN, - ไวตอการแพแสงแดด (reactivation of
สถาบันโรคผิวหนัง
7. - 20 - CPG. for Psoriasis
sunburn response) - มีความผิดปกติของไต
ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น - ไ ม ใ ช ใ น ผู ป ว ย ที่ ไ ด ย า เ ห ล า นี้ อ ยู เ ช น
ระดับของ methotrexate ในเลือดจะเพิ่มขึ้นถา tetracycline (เพราะอาจทําใหเกิด intracranial
ใหรวมกับ alcohol, salicylates, cotrimoxazole, hypertension) phenytoin (competition of
trimethoprim, probenecid, phenytoin, retinoids, plasma-protein binding)
pyrimethamine และ furosemide วิธีใช
Retinoids ใชชนิดเดียว
กลไกการออกฤทธิ์ - Acitretin ขนาด 0.5 - 1 มก./กก./วัน เมื่อ
- ยับยั้งการแบงตัวของ เซลลผิวหนัง อาการดีขึ้น ใหลดขนาดลงเหลือ 0.25 - 0.5
- ทําให differentiation ของเซลลผิวหนังกลับสู มก./กก./วัน และใหตอนานประมาณ 3 เดือน
สภาวะปกติ หลังจากนั้นควรพิจารณาที่จะหยุดยา
- มีผลตอระบบภูมิคุมกันทั้ง CMI และ HMI ใชรวมกับการรักษาอื่น
- ลดการอักเสบ - ถาใชรวมกับ UVB หรือ PUVA ใหใชยา
ขอบงชี้ในการใช ในขนาด 0.25-0.5 มก./กก./วัน
1. Pustular psoriasis การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ
2. Extensive plaque type psoriasis ใหใช - ตองใหเซ็นใบยินยอม (ทั้งผูปวยหญิงและชาย)
รักษารวมกับการรักษาอื่น - ทดสอบกอนการรักษาตรวจ complete blood
3. Erythrodermic psoriasis ใหเปนทางเลือกหนึ่ง count, liver function test, cholesterol,
ของการรักษา Triglyceride, HDL
ขอหามใช - Pregnancy test
- ผูหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร - ระหวางการรักษา ควรเจาะ liver function test
- ผู ป ว ยหญิ ง ในวั ย เจริ ญ พั น ธุ (แต อ าจใช ไ ด และ ไขมันในเลือดทุก 1 - 3 เดือน
- ภาวะที่มี triglyceride สูงขึ้นสามารถแกไขได
ถาการรักษาอื่น ๆ ไมไดผล และผูปวยยินดีที่จะ
โดยงดอาหารมั น และอาหารจํ า พวกแป ง มี
คุมกําเนิดขณะรับประทานยาและ หลังจากหยุด
ผูป ว ยนอ ยรายที่จํ า เป นตอ งใชยาลดไขมัน ใน
ยาแลว 3 ป)
เลือด
- ผูที่มีไขมันในเลือดสูง
- ในรายที่ตองใชยาเปนระยะเวลานานเปนป ควร
- ผู เ ป น โรคตั บ เช น ตั บ แข็ ง ไวรั ส ตั บ อั ก เสบ
X-ray ฉายภาพรังสีกระดูกสันหลังเพื่อดูวาไมมี
ผล liver function test ผิดปกติ
สถาบันโรคผิวหนัง
8. - 21 - CPG. for Psoriasis
ภาวะ hyperostosis และ calcify ligament - มี ก ารเสื่ อ มของกระดู ก (degenerative
หลังจากนั้นถาตองใชยาตอเนื่องใหฉายรังสีซ้ํา spondylosis) เกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis)
ทุกป - ในเด็กเกิดการปดของกระดูกกอนกําหนด
- ควรตรวจ bone density เพื่อประเมินความหนาแนน (premature epiphyseal plate closure)
ของกระดูกผูปวยในกรณีที่ตองใหยาติดตอกัน
Cyclosporin A (CyA)
เปนเวลานานหลายป
กลไกการออกฤทธิ์
ผลขางเคียง
-ยั บ ยั้ ง ภู มิ ต า น ท า น ข อ ง ร า ง ก า ย
ผลขางเคียงที่พบบอย
(immunosuppressive properties)
- Cheilitis (100%), เยื่อบุจมูกแหง, ตาแหง,
ขอบงชี้
ผมรวง (20-50%), ผิวแหง (100%), ฝามือฝาเทา
ลอก, ผิวถลอกช้ํา (bruising), ปลายนิ้วลอก, - ใชในผูปวยที่ไมตอบสนองการรักษาดวยวิธีอื่น
เล็บเปราะ(20%), กระหายน้ํา, เลือดกําเดาออก ๆ
ผลขางเคียงเหลานี้ขึ้นกับปริมาณยา และอาการ ขอหามใช
เหลานี้จะหายไปเมื่อหยุดยา - หญิงตั้งครรภ, ใหนมบุตร
- ตับอักเสบ - ผูปวยที่มีความผิดปกติของไต
- ไ ข มั น ใ น เ ลื อ ด สู ง ขึ้ น ใ น ร ะ ห ว า ง - ผูปวยที่เปนความดันโลหิตสูง
รับประทานยาโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด - ผูปวยที่เปนมะเร็ง
- อาการปวดกลามเนื้อ - ผูปวยที่เคยไดยาหรือสารอื่นที่เพิ่มอัตราเสี่ยงตอ
- ทํ า ใ ห ท า ร ก พิ ก า ร ผิ ด รู ป ไ ด สู ง การเปนมะเร็งผิวหนัง เชน สารหนู
(teratogenicity) เนื่องจากยาสะสมในชั้นไขมันได - ผูปวยที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง
จึ ง ต อ งควบคุ ม ไม ใ ห ตั้ ง ครรภ ห ลั ง หยุ ด ยา วิธีใช
อยางนอย 3 เดือน
ระยะแรก: ควรเริ่มดวยขนาด 3-5 มก./กก./วัน
ผลขางเคียงในระยะยาว
ใหครั้งเดียวหรือแบงเปน 2 ครั้ง ถาไมดีขึ้นภายใน
พิษตอกระดูก
1-3 เดือน สามารถจะเพิ่มขนาดได แตไมควรเกิน
- ในระยะยาว อาจทําใหพบหินปูนไปจับที่เอ็น
5 มก./กก./วัน
เกิ ดภาวะกระดูก งอก (spur) และเกิด DISH
Maintenance ถาผื่นดีขึ้นสามารถลดยาลงได
syndrome (Diffuse Interstitial Skeletal
Hyperostosis) ถึง 0.5-1 มก./กก. แตสวนมากอยูที่ขนาด 2.5-3
สถาบันโรคผิวหนัง
9. - 22 - CPG. for Psoriasis
มก./กก./วัน ระยะเวลารักษาไมควรเกิน 2 ป ถาใช 0.5 – 1 มก./กก./วัน ใน 1 เดือน ถาระดับของ
Cy A 5 มก./กก./วัน เปนเวลานาน 6 สัปดาห แลว creatinine ยังคงสูงกวา baseline 10% ควรหยุดใช
ยัง ไมดีขึ้นใหพิจารณาการใชยาตัวอื่นรวมดวย cyclosporin A
ผลขางเคียง - ถาระดับความดันยังสูงกวาปกติ ใหใชยาที่
- มีผลตอไต (nephrotoxicity) ทําให BUN, มีฤทธิ์ calcium–entry blocking แตถาความดันไม
creatinine เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้นพบไดถึง สามารถคุมได ควรหยุดใช Cy A
30% ขึ้นอยูกับขนาดของยาและระยะเวลาในการ ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น
ใชยา 1. ยาที่ มี พิ ษ ต อ ไต เช น aminoglycoside,
- เพิ่ ม การเกิ ด มะเร็ ง โดยเฉพาะที่ ผิ ว หนั ง amphotericin B, ciprofloxacin, trimethoprim
(squamous cell carcinoma) 2. non-steroidal anti-inflammatory drugs,
- การใช ย าเป น เวลานานทํ า ให มี โ อกาส lovastanin และ colchicine
ติดเชื้อ Human papilloma virus มากขึ้น 3. ยาที่สงผลให Cy A ในเลือดเพิ่มขึ้น เชน
- ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เชน คลื่นไส ketoconazole, erythromycin, oral contraceptives,
อาเจียน ทองเดิน diltiazem, nifedipine, verapamil, doxycycline,
- ขนยาวผิดปกติ (hypertrichosis) methylprednisolone
- เหงือกบวม ( gingival hyperplasia) 4. ยาที่ทําใหระดับ Cy A ในเลือดลดลง เชน
- ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine,
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ rifampicin
- Complete blood count
- Uric acid References
- Liver function test 1. Dodd WA. Tars: their role in the treatment
- Blood electrolyte และ magnesium of psoriasis. Dermatol Clin 1993; 11:131-5.
- Urinalysis 2. Cornell RC.Clinical trials of topical
- ดูระดับ BUN, creatinine และวัดความดัน corticosteroids in psoriasis: correlations with
โลหิตกอนการรักษา และทุก 2-3 สัปดาหระหวาง the vasoconstrictor assay.Int J Dermatol
รักษาในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นใหตรวจวัด 1992; 31:38-40.
ทุก 4-6 สัปดาห ถาระดับ creatinine สูงกวา 30 % 3. Jones SK, Campbell WC, Mackie RM. Out -
ของ baseline ใหลดระดับของ cyclosporin A ลง patient treatment of psoriasis: short contact
สถาบันโรคผิวหนัง
10. - 23 - CPG. for Psoriasis
and overnight dithranol therapy compared. 518-24.
Br J Dermatol 1985; 113: 331-7. 11. Lowe NJ, Prystowsky JH, Armstrong RB.
4. Kragballe K, Iversen L. Calcipotriol Acitretin plus UVB therapy for psoriasis.
(MC903) a new topical antipsoriatic. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 591-4.
Dermatol Clin 1993; 11: 137-40. 12. Tanew A, Guggenbichler A, Honigsmann H,
5. Lebwohl MG, Breneman DL, Gofte BS, et et al. Photochemotherapy for severe
al. Tazarotene 0.1% gel plus corticosteroid psoriasis without or in combination with
cream in the treatment of plaque psoriasis. actretin : a randomized,double – blind
J Am Acad Dermatol 1998;39: 590-6. compaarison study. J Am Acad Dermatol
6. Roenigk HJ,Auerbach R, Maibach H, et al. 1991; 25: 682-4.
Methotrexate in psoriasis:concensus 13. Van Schooter FJ. Coal tar therapy. Is it
conference. J Am Acad Dermatol 1998; 38: carcinogenic. Drug Saf 1996; 15: 374-7.
478-85. 14. Peck GL, DiGiovanna JJ. The retinoids. In:
7. Gollnick H, Bauer R, Brindley C, et al. Freedberg IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick,s
Acitretin versus etretinate in psoriasis. dermatology in general medicine, vol II.
Clinical and pharmacokinetic result of 5th ed. New York: McGraw – Hill; 1999.
German multi-center study. J Am Acad p. 2810-9.
Dermatol 1988; 19: 458-69. 15. Nousari HC, Anhalt GJ. Immunosuppressive
8. Christophers E, Mrowietz U, Henneicke H- and immunomodulatory drugs. In: Freedberg
H, et al. Cyclosporine in psoriasis: a IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick, s dermatology
multi-center dose finding study in severe in general medicine, vol. II. 5th ed. New York:
plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1992; McGraw – Hill; 1999. p. 2853-61.
26: 86-90.
9. Gupta AK, Ellis CN, Siegel MT, et al.
Sulfasalazine: a potential psoriasis therapy.
J Am Acad Dermatol 1989; 20: 797-800.
10. Boyd AS, Neldner KH. Hydroxyurea
therapy. J Am Acad Dermatol 1991; 25:
สถาบันโรคผิวหนัง
11. - 24 - CPG. for Psoriasis
Psoriasis
Guttate Plaque
< 5% > 5% < 5% 5% - 20% > 20%
สถาบันโรคผิวหนัง
12. - 25 - CPG. for Psoriasis
Topical Rx* Topical Rx* Topical Rx* Topical Rx* - MTX
N-UVB Dithranol Dithranol - PUVA
MTX
PUVA - N-UVB
N-UVB N-UVB - Retinoid
- cyclosporin
- Dithranol - Dithranol
- N-UVB** - MTX, retinoid, - Retinoid Add
Cyclosporine - Cyclosporine Topical Rx
- PUVA
* = Tar, Steroid, Vitamin D3
** = Narrowband UVB
สถาบันโรคผิวหนัง
13. - 26 - CPG. for Psoriasis
Psoriasis
Erythema Pustular
- MTX Localized Generalized
- Cyclosporin
- MTX - MTX
- Retinoid - Retinoid
- PUVA
- Topical PUVA Cyclosporin
- Retinoid - Topical Rx
- N-UVB
- Topical steroid PUVA
- Cyclosporin
- N-UVB
สถาบันโรคผิวหนัง