Presentación de la sesión clínica "Stop OMEPRAZOL... IBP y prescripción razonada" dentro de la formación continuada de la UGC de Estepa (Área de Gestión Sanitaria de Osuna)

1. Víctor M. Ortega Jiménez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
UCG Estepa

2. … a la PRESCRIPCIÓN RAZONABLE y RAZONADA!

3. Las Guías Clínicas tratan de enfermedades…
nosotros tratamos pacientes con sus
circunstancias y comorbilidades.
Evidencia y sentido común!
Premisas para una prescripción razonable

4. Cada paciente tiene una ‘carga
terapéutica’ que está dispuesto
a asumir por encima de la cual
disminuye la adherencia

5. Evitar el maquillaje clínico
Tratamos cifras o personas?

6. Daño sí hará!
Todas nuestras intervenciones
tienen efectos secundarios

7. O de como los procesos agudos tienden a solucionarse sin
intervención y los síntomas de los procesos crónicos fluctúan hagas
lo que hagas…

8. Beneficio
terapéutico
marginal
Cuanto más
lejos del
objetivo
mayor
oportunidad
de mejora

9. Efectos secundarios
Beneficio terapéutico

10. Todo fármaco debe ser prescrito con un objetivo…
Razonable y basado en su
efectividad
Evaluable y
cuantificable
Superior
al daño
posible

11. Prescripción razonada
Supervisa
…retira
Prescribe e informa
Elige el tratamiento ‘P’ (personal)
Especifica objetivo terapéutico
Define el problema del paciente
Guía de la Buena Prescripción (OMS, 1998)

12. Inhibición irreversible la enzima H+/K+-
ATPasa de las células parietales de la mucosa
gástrica disminuyendo la secreción ácida.
Semivida: 1-2 horas… efecto máximo a los 3
días de iniciar tratamiento.
Tomar por la mañana en ayunas.
Efecto más prolongado hasta síntesis de
nuevas bombas de protones.

13. ¿Por qué?

14. Justificación solo clínica?

15. ¿Por que?
Objetivos?
Gasto farmacéutico?
gestionar unos recursos finitos!

16. Uso racional del medicamento
Fármacos indicados… dosis adecuadas…
el tiempo necesario… al menor coste
posible (OMS)
Ley 29/2006, de 26 de Julio, de garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios.

17. ¿Por que?
Lo primero…
NO HACER DAÑO!
… y el principio ético de NO MALEFICIENCIA!

18. Diarrea y otros síntomas digestivos…
Hipergastrinemia y pólipos glandulares fúndicos
que desaparecen al suspender el tratamiento.
IBP + Helicobacter pyloriGastritis atrófica
gástrica y metaplasia intestinal [grado de
recomendación B].

19. Efecto rebote de hipersecreción
ácida al retirar incluso en sanos

20. Aumento del riesgo de neumonías de
la comunidad (nivel de evidencia B)

21. Aumento del riesgo de déficit de vitamina B12 en ancianos frágiles y en
pacientes con tratamientos prolongados por el síndrome de Zollinger-Ellison [grado de
recomendación B].
Thomson A, Sauve M, Kassam N, Kamitakahara H. Safety of the long-term use of proton pump inhibitors. World J
Gastroenterol. 2010 May 21;16(19):2323-30.

22. … tetania, arritmias, convulsiones…
FDA, 2 de marzo de 2011

23. Fractura de cadera en mujeres
postmenopáusicas, sobre todo
en fumadoras.
BMJ, 31 de enero de 2012

25. En personas de edad
avanzada después del
alta de hospitales de
agudos se asocia a un
aumento de la
mortalidad
Jama Intern Med 2013; 173:518-23

26. Diarrea
por Clostridium difficile
Am J Gastroenterol 2012;107:1001-10;
Am J Gastroenterol 2012;107:1011-19

27. Interacciones…
La alteración del pH gástrico puede disminuir la absorción de
ketoconazol, itraconazol… y aumentar la absorción de
digoxina, furosemida, ácido acetilsalicílico y nifedipino*.
La metabolización hepática de los IBP a través de los citocromos CYP2C19 y CYP3A4
puede prolongar la eliminación de fenitoína, el diazepam,
algunos antagonistas de la vitamina K (como la warfarina o el
acenocumarol) y benzodiacepinas con metabolismo hepático por el citocromo
p450 (como el lorazepam).
El rabeprazol y pantoprazol son los fármacos del grupo con menor riesgo teórico de
interacción, aunque el impacto clínico de las interacciones es probable que se haya
exagerado*.
*Madanick R. Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: Much a do about nothing? Cleve Clin J Med.
Jan 2011;78(1):39-49.

28. ¡Protégete del PROTECTOR!
Molestias digestivas
y diarrea
Si tomas protectores de
estómago tipo OMEPRAZOL
consulta a tu médico y evita
riesgos innecesarios!

29. … más motivos para una prescripción prudente…

31. Guía de prescripción de IBP
1. IBP para periodos máximos de 8 semanas en:
a) Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
b) Úlcera gástrica o duodenal
c) Dispepsia no ulcerosa
d) Dispepsia no investigada (tras 8 semanas estudiar)
Precisan tratamiento de mantenimiento, con diagnostico endoscópico, las Esofagitis grado III
y IV, Esófago de Barret y Sindrome de Zollinger Ellison.
Si la sintomatología continúa o es recurrente, se aconseja ofertar IBP (ó antiH2 ó procinético)
a demanda a la menor dosis posible. (Ejemplo tipo en Diraya: Omeprazol 20 mg cada 48
horas durante 3 meses).
2. Tratamiento erradicador de H. pylori.
3. Profilaxis de sangrado por AINES o fármacos antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel)
en pacientes de alto riesgo.
En caso de prescribir un IBP la primera elección es omeprazol (también con copidogrel?...
Pantoprazol?) excepto paciente con sonda nasogástrica: Esomeprazol.
Se desaconseja el uso de IBP:
 Como tratamiento indefinido en el tiempo a dosis plenas
 Como “gastroprotección” inespecífica o por polimedicación
 Síntomas dispépticos menores controlables con antiácidos

32. Factores de riesgo de complicaciones o eventos hemorrágicos:
 Edad mayor de 60-65 años.
 Historia previa de úlcera o hemorragia gastrointestinal.
 Terapia con AINE a altas dosis (más del doble de la habitual).
 El uso de AINEs o Inhibidores de la COX-2 junto con ácido acetilsalicílico/otros
antiagregantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
glucocorticoides o anticoagulantes.
 Presencia de comorbilidad grave.
Algunas de las recomendaciones para reducir los efectos adversos gastrointestinales de los
AINEs:
 Utilizar las dosis mas bajas posibles de AAS, AINE o COX-2.
 Emplear AINE de corta duración. Intentar no usar las formas “retard” o de liberación
lenta.
 Reducir o suspender (si es posible) el uso de varios fármacos que aumenten el riesgo de
sangrado a la vez.
 Tomar AINE después de las comidas.
 Evitar el consumo de alcohol y abandonar o reducir el tabaquismo.
 Usar preparados con cubierta entérica y no masticarlos, sino tragarlos enteros.

33. La RANITIDINA
no es la solución!

34. Ningún IBP ha demostrado ser superior
siempre que se use en dosis equipotenciales
[grado de recomendación A].
Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas A. Prevention of NSAID-induced
gastroduodenal ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.:
CD002296.
Mora Herrera C, Ventura López P. Inhibidores de la bomba de protones: ¿cuál debo usar? Boletín
Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2007; vol. VIII, nº 4.
Boletín Farmacoterapéutico de La Rioja. Julio 2008; vol. 3, nº 1.

36. Paciente < de 60-65 años con tratamiento agudo con AINES
Depende de la presencia de factores de riesgo.
… y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo?
Sí porque la edad es un factor de riesgo.
… y si indicamos inhibidores de COX-2 porque el paciente toma AAS?
Sí porque la asociación se considera factor de riesgo (también
para los COX-2)… se sugiere también si se asocia a ACO.

37. Paciente < de 60-65 años con tratamiento crónico con AINES
Depende de la presencia de factores de riesgo.
… y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo?
Sí porque la edad es un factor de riesgo.
… y si indicamos inhibidores de COX-2 en paciente con AP de HDA?
Sí porque el AP es un factor de riesgo además de la edad.
… y si le indicamos METAMIZOL por tener antecedente de úlcera y
HDA?
Sí

39. Paciente < de 60-65 años y tratamiento crónico con ANTIAGREGANTES?
Depende de la presencia de factores de riesgo.
… y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo?
Sí porque la edad es un factor de riesgo, para copidogrel se puede
optar por antiH2.
… y si necesitamos añadir AINEs o COX-2 en < de 60-65 años?
Sí y cualquier otra asociación con CC, ISRS, ACO…

40. Paciente < de 60-65 años y tratamiento crónico con ANTIAGREGANTES
o ANTICOAGULANTES?
Depende de la presencia de factores de riesgo.
… y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo?
Sí porque la edad es un factor de riesgo, para copidogrel se puede
optar por antiH2.
… y si necesitamos añadir AINEs o COX-2 en < de 60-65 años?
Sí y cualquier otra asociación con CC, ISRS, ACO…

41. Paciente < de 60-65 años y tratamiento crónico con CORTICOIDES?
Depende de la presencia de factores de riesgo.
… y si es > de 60-65 años y necesitamos AINE 7 días?
Sí.
Paciente en tratamiento crónico con ISRS?
No salvo que existan factores de riesgo o se asocia a otros
fármacos gastrolesivos.
Polimedicados ‘per se’?
No

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