Sổ tay điện tâm đồ - Phạm Nguyễn Vinh

1. 2018
PHẠM NGUYỄN VINH
SỔ TAY ĐIỆN TÂM ĐỒ

2. 2

3. 3
MỤC LỤC
Chương 1. Một số khái niệm cơ bản về điện tâm đồ....................11
1. Chuẩn hóa và chuyển đạo......................................................11
2. Điện tâm đồ bình thường .......................................................13
Chương 2. Lớn nhĩ – lớn thất.....................................................27
1. Lớn nhĩ....................................................................................27
2. Lớn thất ...................................................................................30
Chương 3. Rối loạn dẫn truyền trong thất................................38
1. Blốc 1 bó.................................................................................38
2. Blốc 2 bó.................................................................................40
3. Blốc 3 bó.................................................................................42
Chương 4. Suy động mạch vành mạn........................................47
1. Biểu hiện bất thường của tái cực (ST-T-U)..........................47
2. Biểu hiện bất thường của khử cực (QRS).............................49
Chương 5. Nhồi máu cơ tim .......................................................55
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim giai đoạn tối cấp ...55
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp.........57
3. Nhồi máu cơ tim giai đoạn mạn ............................................60
4. Định vị vùng nhồi máu cơ tim...............................................60
Chương 6. Blốc xoang nhĩ – blốc nhĩ thất ................................71
1. Blốc xoang nhĩ........................................................................71
2. Blốc nhĩ thất............................................................................75
Chương 7. Hội chứng kích thích sớm ........................................83

4. 4
1. Định nghĩa...............................................................................83
2. Cơ chế .....................................................................................83
3. Biểu hiện .................................................................................85
Chương 8. Ngoại tâm thu (premature beat) ............................93
1. Ngoại tâm thu nhĩ...................................................................95
2. Ngoại tâm thu bộ nối..............................................................96
3. Ngoại tâm thu thất..................................................................96
Chương 9. Dẫn truyền lệch hướng...........................................101
1. Định nghĩa............................................................................ 101
2. Cơ chế .................................................................................. 101
3. Đặc điểm điện tâm đồ ......................................................... 105
Chương 10. Nhịp nhanh trên thất............................................109
1. Định nghĩa............................................................................ 109
2. Phân loại............................................................................... 110
3. Các nhịp nhanh xuất phát từ nhĩ......................................... 111
4. Các nhịp nhanh xuất phát từ bộ nối ................................... 115
Chương 11. Rung nhĩ – cuồng nhĩ ...........................................119
1. Rung nhĩ............................................................................... 119
2. Cuồng nhĩ............................................................................. 121
Chương 12. Nhịp nhanh thất....................................................124
1. Nhịp nhanh thất ................................................................... 124
2. Xoắn đỉnh............................................................................. 126
3. Cuồng thất............................................................................ 127
4. Rung thất.............................................................................. 127
Chương 13. Chẩn đoán nhịp nhanh QRS hẹp........................130

5. 5
1. Phân loại nhịp nhanh trên thất .............................................130
2. Chẩn đoán .............................................................................132
3. Chẩn đoán cơ chế nhịp nhanh trên thất...............................136
Chương 14. Chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng hay dị dạng..140
1. Cơ chế ...................................................................................140
2. Chẩn đoán .............................................................................140
3. Siêu âm tim ...........................................................................141
4. Tiêu chuẩn ECG ...................................................................142
Chương 15. Rối loạn nhịp di truyền.........................................147
1. Hội chứng QT dài.................................................................147
2. Hội chứng QT ngắn..............................................................151
3. Tái cực sớm...........................................................................154
4. Hội chứng Brugada ..............................................................156
5. Bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp...................................159
Chương 16. Một số trường hợp khác.......................................163
1. Tâm phế cấp..........................................................................163
2. Tâm phế mạn ........................................................................163
3. Khí phế thũng .......................................................................164
4. Viêm màng ngoài tim cấp....................................................165
5. Viêm màng ngoài tim co thắt mạn ......................................166
6. Tràn dịch màng ngoài tim....................................................167
7. Tăng kali máu .......................................................................167
8. Hạ kali máu...........................................................................169
9. Tăng canxi máu ....................................................................169
10. Hạ canxi máu ...................................................................... 169

6. 6
11. Điện luân chuyển................................................................ 170
12. Bệnh cơ tim dãn nở ............................................................ 171
13. Xuất huyết nội sọ................................................................ 172
14. Các bệnh thường dẫn đến điện thế thấp kèm T đảo ......... 172
15. ST và T sụp xuống ............................................................. 173
Phụ lục........................................................................................174

7. 7
LỜI NÓI ĐẦU
Điện tâm đồ là phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng
không những hữu ích cho bác sĩ chuyên khoa Tim mạch, mà
cho cả các bác sĩ thuộc các chuyên khoa khác (gây mê hồi
sức, nội khoa tổng quát,…). Sự ra đời của các phương tiện
chẩn đoán bệnh tim mạch mới như siêu âm tim, chụp cắt lớp
vi tính, ảnh cộng hưởng từ cũng không bao giờ giảm được sự
cần thiết của điện tâm đồ với thầy thuốc và cả sinh viên y
khoa, điều dưỡng.
Một khó khăn đối với điều dưỡng, sinh viên y khoa, thầy
thuốc thực hành khi học điện tâm đồ là sự phức tạp của các
sách điện tâm đồ. Có quá nhiều chi tiết trong một cuốn sách,
nhiều từ khó hiểu, nhiều cắt nghĩa dài dòng.
Trong cuốn Sổ tay điện tâm đồ chỉ nhằm mục đích đơn
giản là tóm tắt các điều cần thiết cho độc giả để có thể đọc
một điện tâm đồ, góp phần vào chẩn đoán lâm sàng của bệnh
tim. Sổ tay bao gồm các tiêu chuẩn chẩn đoán và các điện
tâm đồ phù hợp cho từng loại bệnh tim. Do đó, sẽ không có
cắt nghĩa về cơ chế của các biến đổi điện tâm đồ.
Một khi độc giả cần hiểu sâu, nên đọc thêm các sách
được gợi ý trong phần cuối của cuốn sổ tay này.
Lần xuất bản thứ năm này, Sổ tay điện tâm đồ đã được
bổ sung một số thiếu sót của lần xuất bản đầu (lỗi chính tả,
hình ảnh rõ hơn,…). Tuy nhiên, sự thiếu sót vẫn có thể có,
chúng tôi rất mong nhận được sự góp ý của độc giả.
Tháng 11 năm 2018
Tác giả

8. 8
BẢNG TỪ VIẾT TẮT
CĐ: chuyển đạo
HA: huyết áp
ĐMV: động mạch vành
ĐMP: động mạch phổi
NMCT: nhồi máu cơ tim
NNT: nhịp nhanh thất
NNTT: nhịp nhanh trên thất
NT: nhĩ trái
NP: nhĩ phải
NTT: ngoại tâm thu
TMCB: thiếu máu cục bộ
TT: thất trái
TP: thất phải
TAP: tăng áp phổi
LM: thân chung động mạch vành trái
LAD: động mạch vành trái
LCx: động mạch mũ
RCA: động mạch vành phải

9. 9
ECG/ĐTĐ: điện tâm đồ
ĐTĐ 2: đái tháo đường type 2
THA: tăng huyết áp
RLLM: rối loạn lipid máu
BCT: bệnh cơ tim
Td: theo dõi
H/c: hội chứng
VAT: thời gian xuất hiện nhánh nội điện
TMP: tĩnh mạch phổi
TLN: thông liên nhĩ
TLT: thông liên thất
KTS: kích thích sớm

10. 10

11. 11
1 mm = 0,04 s 5 mm = 0,2 s
1 mm
= 0,1 mV
10 mm
= 1,0 mV
Chương 1
MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ
1. CHUẨN HÓA VÀ CHUYỂN ĐẠO
Hình 1.1. Chuẩn hóa trên điện tâm đồ
Chuẩn hóa 1 : 1 mV = 10 mm
Chuẩn hóa 2 : 1 mV = 20 mm
Chuẩn hóa 0,5: 1 mV = 5 mm
❖❖ 12 chuyển đạo
Chuyển đạo chi: DI DII DIII aVR aVL aVF
Chuyển đạo ngực: V1 V2 V3 V4 V5 V6
Đôi khi có thể cần các chuyển đạo: V3R V4R V7 V8
V9

12. 12
(a)(b)(c)
Hình 1.2. Hệ thống trục Bailey (A, B: mặt phẳng dọc và D: mặt phẳng ngang).
Vị trí mắc điện cực ở chuyển đạo trước ngực (C và D).
(a): đường trung đòn
(b): đường nách trước
(c): đường nách giữa
V1: LS4 cạnh phải xương ức; V2: LS4 cạnh trái xương ức
V4: LS5 đường trung đòn trái; V5: LS5 đường nách trước trái
V6: LS5 đường nách giữa trái; V3: ở điểm giữa V2-V4
*Vị trí các chuyển đạo ngực:
a, b, c

13. 13
PR: Khoảng PR
QT: khoảng QT
ST: đoạn ST
J: điểm nối QRS và ST
V3R, V4R: điểm đối xứng với V3 và V4 qua xương ức
V7: LS5 đường nách sau trái (cùng mặt phẳng ngang với V4)
V8: cùng mặt phẳng ngang qua V4 với đường thẳng qua đỉnh
xương bả vai trái
V9: cạnh trái xương cột sống cùng mặt phẳng ngang V4
Hình 1.3. Định nghĩa các đoạn/khoảng trên ECG
2. ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
Mỗi một điện tâm đồ cần khảo sát có hệ thống 9 đặc
điểm sau:
- Tần số và sự đều đặn
- Nhịp
- Sóng P
- Khoảng PR
- Phức bộ QRS
- Đoạn ST
- Sóng T
- Sóng U
- Khoảng QTc

14. 14
2.1. Tần số và sự đều đặn
Hoặc
Tần số/phút =
300
Số quãng 5 giữa các QRS
2.2. Sóng P
- Dạng sóng P: thường trơn láng, hoặc dương hoặc âm
toàn bộ (đơn pha – monophasic) trên tất cả các chuyển
đạo trừ V1 có dạng hai pha (biphasic)
- Bề rộng < 0,12 giây
- Bề cao < 2 mm
- Trục sóng P: từ 0o
đến 75o
- Bình thường sóng P:
+ Dương ở I, II, V4-V6, aVF
+ Âm ở aVR.
2.3. Khoảng PR
- Thời gian cần thiết để xung động điện di chuyển từ vị
trí cơ tâm nhĩ cạnh nút xoang nhĩ đến vùng cơ tâm
thất gần các sợi của hệ thống Purkinje.
- Thời gian PR thông thường từ 0,10 – 0,20 giây
- Khoảng PR phản ánh sự dẫn truyền xung động chậm
lại khi qua nút nhĩ thất, được điều khiển bởi sự cân
bằng giữa hai hệ thống thần kinh giao cảm và phó
Tần số/phút =
60
RR (giây)

15. 15
giao cảm. Vì vậy, khoảng PR sẽ thay đổi theo tần số
tim, sẽ ngắn hơn khi nhịp tim nhanh lên, lúc hệ thống
thần kinh giao cảm chiếm ưu thế và ngược lại.
Khoảng PR có khuynh hướng gia tăng với tuổi tác.
+ Ở trẻ em: 0,10 – 0,12 giây
+ Ở thanh thiếu niên : 1,12 – 0,16 giây
+ Ở người lớn: 0,14 – 0,21 giây
- Thay đổi PR:
+ PR kéo dài:
▪▪ Blốc nhĩ thất (do suy động mạch vành, thấp
tim…)
▪▪ Một vài trường hợp cường giáp
▪▪ Biến thể ở người bình thường
+ PR ngắn lại:
▪▪ Nhịp bộ nối hay nhịp nhĩ thấp (gần bộ nối)
▪▪ Hội chứng Wolff-Parkinson-White
▪▪ Hội chứng Lown-Ganong-Levine
▪▪ Bệnh tụ chất glycogen
▪▪ Vài bệnh nhân cao huyết áp
▪▪ Bệnh Fabry
▪▪ U tủy thượng thận
▪▪ Biến thể ở người bình thường
2.4. Phức bộ QRS
2.4.1 . Định danh phức bộQRS
- Sóng âm đầu của phức bộ: sóng Q
- Sóng dương đầu của phức bộ: sóng R
- Sóng âm sau R: sóng S
- Sóng dương thứ hai: R’ hoặc r’

16. 16
2.4.2.Sóng Q
- Ở vài chuyển đạo (V1, V2, V3) sự hiện diện của sóng
Q là bất thường. Trong khi đó ở những chuyển đạo
khác ngoại trừ DIII và aVR sóng Q bình thường rất
nhỏ.
- Giới hạn trên bình thường của sóng Q ở các chuyển
đạo được nêu trong Bảng 1.1.
Bảng 1.1. Giới hạn bình thường của sóng Q tại các chuyển đạo (TL:
Circulation 1982;; 65: 345)
Chuyển đạo Giới hạn trên Chuyển đạo Giới hạn trên
I < 0,03 giây V1 Bất kỳ
II < 0,03 giây V2 Bất kỳ
III Không V3 Bất kỳ
aVR Không V4 < 0,02 giây
aVL < 0,03 giây V5 < 0,03 giây
aVF < 0,03 giây V6 < 0,03 giây
2.4.3.Sóng S
- Sóng S sâu ở V1 và sâu hơn ở V2, và nhỏ dần từ V3-
V6. Cũng như sóng R, hình ảnh sóng S sẽ thay đổi khi
có lớn thất hoặc có nhồi máu cơ tim.
- Thời gian của phức bộ QRS từ 0,07 – 0,11 giây. Thời
gian của phức bộ QRS được tính từ lúc bắt đầu của sóng
Q hay sóng R đến lúc kết thúc sóng R, S, R’ hay S’.
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện (intrinsicoid
deflection: Ventricular activating time – VAT): được
tính từ lúc xuất hiện sớm nhất của sóng Q hay R, tính
đến đỉnh sóng R trên các chuyển đạo ngực. Thời gian
này được tính từ lúc xung động điện đi từ nội tâm mạc
của hệ thống Purkinje đến vùng ngoại tâm mạc dưới
chỗ đặt điện cực.

17. 17
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện của thất phải (đo ở
V1-V2) tối đa là 0,035 giây và của thất trái (đo ở V5-
V6) tối đa là 0,045 giây. Thời gian này sẽ kéo dài khi
có phì đại thất hoặc có sự chậm dẫn truyền trong thất.
Sơ đồ phức bộ QRS – Cách tính thời gian xuất hiện
nhánh nội điện
VAT
Hình 1.4. Thời gian xuất hiện nhánh nội điện (từ lúc bắt đầu phức bộ QRS
đến đỉnh của sóng R). VAT = 0,05 giây
- Cách tính trục QRS: có nhiều cách tính, để nhanh
chóng thường xem giá trị QRS ở hai chuyển đạo DI
và aVF để có ý niệm trục QRS nằm trong ô nào từ I
đến IV (Hình 1.5). Sau đó xem ở 6 chuyển đạo chi để
xem chuyển đạo nào phức bộ QRS có phần dương gần
bằng với phần âm nhất. Trục QRS sẽ vuông góc với
chuyển đạo này.
- Trục phức bộ QRS: thường từ 0o
đến 90o
- Bệnh lý: trục QRS lệch phải (> 90o
) hay lệch trái
(< 0o
)

18. 18
Hình 1.5. Trục điện tim bình thường. Bình thường: nằm ở vùng II (từ 0o
đến +90o
);; lệch phải (RAD – right axis deviation): nằm ở vùng III và IV (từ
+90o
đến + 270o
);; lệch trái (LAD – left axis deviation): ở vùng I (từ 0o
đến --
90o
).
Hình 1.6. Cách tính trục điện tim dựa vào khử cực thất từ phức bộ QRS ở
I và III.

19. 19
Bảng 1.2. Vị trí trục QRS tính dựa vào trục của QRS ở chuyển đạo DI và
aVF
Trục QRS DI aVF
0o- +90o
0o- -90o
+90o- ± 180o
-90o- ± 180o

20. 20
Hình 1.7.A. trục + 60o
. B. trục + 150o
. C. trục --30o
. D. trục --60o
.
E. trục – 120o
LAD: (left axis deviation) lệch trái;; RAD: (right axis deviation) lệch phải;;
EAD: (extreme axis deviation) trục lệch quá mức;;
NA: (normal area) vùng bình thường.

21. 21
2.5. Đoạn ST
- ST là thời gian giữa khử cực và tái cực thất. Đoạn ST
thường nằm trên đường đẳng điện, nối với phức bộ
QRS ở điểm J và hợp với nhánh lên của sóng S một góc
90o
.
- ST có thể có dạng vòm hay lõm xuống.
Hình 1.8. Đoạn ST (A) bình thường;; (B) ST chênh xuống sau gắng sức 2
phút;; (C) ST chênh xuống dạng nằm ngang;; (D) ST chênh lên trong nhồi
máu cơ tim cấp;; (E) ST chênh lên – biến đổi bình thường ở nam khỏe
mạnh.
(D) V5 (E) V6(A) V2 (B) V5 (C) V6

22. 22
Hình 1.9. Các dạng ST.
A: bình thường. B--D: những biến thể bình thường. E: ST chênh lên bất
thường.

23. 23
2.6. Sóng T
- Sóng T biểu hiện thời gian hồi phục tâm thất (tái cực)
- Tương tự sóng P, sóng T có dạng hình tròn, trơn láng.
Thường dương ở mọi chuyển đạo trừ aVR (âm) và dạng
2 pha (ở V1). Sóng T có thể hơi nhọn và có thể có khấc
ở trẻ em.
- Biên độ sóng T có khuynh hướng giảm đi theo tuổi,
sóng T ở nam thường cao hơn ở nữ.
- Biên độ:
+ Chuyển đạo chi: ≤ 5 mm
+ Chuyển đạo ngực: ≤ 10 mm
Hình 1.10. Sóng T. A. sóng T bình thường;; B. sóng T ở bệnh nhân suy
động mạch vành mạn có đau ngực;; C. sóng T đối xứng đảo ngược trong
nhồi máu cơ tim thành trước;; D. sóng T đối xứng ở nhồi máu cơ tim thành
dưới.
2.7. Sóng U
- Thường không có hoặc rất nhỏ. Rõ nhất ở V3.
- Cơ chế: do tái cực cơ trụ, tái cực hệ Purkinje.
- Sóng U: thường nhô cao khi kali máu hạ. Sóng U đảo khi
thiếu máu cơ tim.
(A) V4 (B) V4 (C) V2 (D) V5

24. 24
D
A B
C
E
Hình 1.11. Sóng U
A: bình thường;; B: sóng U cao do hạ kali máu ở bệnh nhân có K+
: 1,9
mmol/L. C: sóng U đảo ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định
(TL: Girish và CS). D: sóng U đảo ở bệnh nhân đau thắt ngực Prinzmetal
(TL: Pérez Riera và CS). E: bệnh nhân đang uống digoxin.
2.8. Khoảng QTc
Khoảng QT: đo từ bắt đầu của phức hợp QRS tới cuối
sóng T, biểu thị toàn bộ thời gian tâm thu.
Độ dài QT thay đổi theo tần số tim, do đó phải tính QTc
(QT corrected) theo công thức Bazett.

25. 25
- QT tăng: khi bệnh nhân suy tim, thiếu máu cơ tim,
thấp tim, viêm cơ tim, bệnh mạch máu não, rối loạn
điện giải, thuốc (quinidine, procainamide,
phenothiazine), hội chứng QT dài bẩm sinh.
- QT giảm: do digitalis, tăng canxi máu, tăng kali máu,
hội chứng QT ngắn bẩm sinh.
QT
QTc = QTc = 0,39 ± 0,04 giây
RR

26. 26
Bảng 1.3. Giới hạn bình thường của khoảng QT
Tần số
tim/phút
QT bình thường Giới hạn trên của bình
thường
Nam và trẻ em
(giây)
Phụ nữ
(giây)
Nam và trẻ em
(giây)
Phụ nữ (giây)
40 0,449 0,461 0,491 0,503
43 0,438 0,450 0,479 0,491
46 0,426 0,438 0,466 0,478
48 0,420 0,432 0,460 0,471
50 0,414 0,425 0,453 0,464
52 0,407 0,418 0,445 0,456
54 0,400 0,411 0,438 0,449
57 0,393 0,404 0,430 0,441
60 0,386 0,396 0,422 0,432
63 0,378 0,388 0,413 0,423
66 0,370 0,380 0,404 0,414
70 0,361 0,371 0,395 0,405
75 0,352 0,362 0,384 0,394
80 0,342 0,352 0,374 0,384
86 0,332 0,341 0,363 0,372
92 0,321 0,330 0,352 0,360
100 0,310 0,318 0,338 0,347
109 0,297 0,305 0,325 0,333
120 0,283 0,291 0,310 0,317
133 0,268 0,276 0,294 0,301
150 0,252 0,258 0,275 0,282
172 0,234 0,240 0,255 0,262

27. 27
Chương 2
LỚN NHĨ – LỚN THẤT
Điện tâm đồ rất hữu ích trong chẩn đoán lớn nhĩ, lớn
thất. Từ đó góp phần trong chẩn đoán bệnh tim. Tuy nhiên,
có thể lớn nhĩ, lớn thất mà không có biến đổi trên điện tim.
Thông thường vách thất trái dày gấp ba lần vách thất phải.
Do đó, độ nhạy cảm của điện tâm đồ trong lớn thất phải kém
hơn trong lớn thất trái.
1. LỚN NHĨ
Hình 2.1. Sơ đồ khử cực nhĩ ở trường hợp bình thường, lớn nhĩ phải, lớn
nhĩ trái (LA: Nhĩ trái;; RA: nhĩ phải)
Bình thường Lớn nhĩ phải Lớn nhĩ trái

28. 28
1.1. Lớn nhĩ trái và lớn nhĩ phải
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lớn nhĩ phải và lớn nhĩ trái
1.2. Lớn hai nhĩ
- P ở DII rộng và cao
- P ở V1:
+ Pi > 1,5 mm
+ Pt > 0,03 giây
Thường gặp trong: hẹp van hai lá có tăng áp ĐMP, hẹp
van hai lá và hở van ba lá, hẹp van hai lá và hẹp van ba lá,
hội chứng Lutembacher.
LỚN NHĨ PHẢI
- DII: sóng P cao ≥ 2,5 mm
- V1: Pi (P initial force) ≥ 0,06 giây
- Trục sóng P lệch phải > + 70o
(P phế)
* Những dấu hiệu thay đổi QRS gợi ý lớn nhĩ phải:
+ Sóng Q (đặc hiệu là qR) chuyển đạo ngực phải, không là dấu
hiệu của nhồi máu cơ tim.
+ QRS biên độ thấp/V1 (< 6 mm) và cao đột ngột ở V2 (≥ 3 lần)
LỚN NHĨ TRÁI
- DII: sóng P > 0,11 giây
Sóng P hình lưng lạc đà với khoảng cách 2 đỉnh > 0,04 giây
Tỉ lệ giữa độ rộng sóng P và PR > 1,6
- V1: Pt (P terminal force) > 0,04 giây
- Trục sóng P lệch trái: --30o
đến + 45o

29. 29
Hình 2.2. A--C: điện tâm đồ bệnh nhân lớn nhĩ phải (A), lớn nhĩ trái (B)
và lớn 2 nhĩ (C).
Mũi tên: thay đổi sóng P của lớn nhĩ phải;; dấu (*): thay đổi sóng P của
lớn nhĩ trái.

30. 30
2. LỚN THẤT
- Thành tâm thất có thể dãn ra để đáp ứng với tình trạng
tăng gánh thể tích trong thời kỳ tâm trương cũng như
trở nên phì đại để đáp ứng với tình trạng tăng gánh áp
lực trong thời kỳ tâm thu. Lớn thất trái và thất phải
thường kèm theo lớn nhĩ trái hay nhĩ phải tương ứng.
Vì thế, những dấu hiệu điện tâm đồ thỏa tiêu chuẩn
chẩn đoán lớn nhĩ nên được xem là dấu hiệu gợi ý sự
lớn thất.
- Khi có sự thay đổi kích thước thất, sẽ có sự thay đổi
hình dạng phức bộ QRS, biên độ và hình dạng sóng R,
S, đoạn ST và T. Những biểu hiện này rõ nhất ở
chuyển đạo DI và V1. Khi có sự kết hợp lớn cả 2 thất
trái và phải, hình dạng phức bộ QRS là hình dạng
phối hợp.

31. 31
Hình 2.3. Hình A: Tăng tải thể tích;; hình B: Tăng tải áp lực. Sự thay đổi
kích thước thất trái và thất phải gây ra bởi tăng gánh thể tích do hở van
(A);; bởi tăng gánh áp lực do hẹp đường thoát thất trái (B).
Mũi tên đậm hướng lên: hướng dòng máu;; mũi tên nhỏ hướng xuống: dòng
hở;; mũi tên nhỏ hướng lên: hướng dòng máu chảy qua van bị hẹp.
A.Tăng tải thể tích B. Tăng tải áp lực
TP TT
TP TT
TP
TT TT
TP

32. 32
Hình 2.4. Hình dạng điển hình của phức bộ QRS ở DI và V1 trên
bệnh nhân có lớn thất.
2.1. Lớn thất trái
Các tiêu chuẩn chẩn đoán:
Bảng 2.2. Hệ thống thang điểm Romhilt--Estes
Điểm
1. R hoặc S ở chuyển đạo chi ≥ 20 mm
hoặc S ở V1, V2 hoặc V3 ≥ 25 mm
hoặc R ở V5 hoặc V6 ≥ 25 mm
3
2. Thay đổi ST--T không đặc hiệu
- không uống digitalis
- có uống digitalis
3
1
3. Dấu hiệu lớn nhĩ trái: Pt/V1 ≥ 0,04 giây 1
4. Trục QRS lệch trái ≥ --30o
3
5. Phức bộ QRS ≥ 0,09 giây 2
6. Thời gian xuất hiện nhánh nội điện/V5, V6 ≥ 0,05 giây 1
Tổng cộng 13
D. Lớn
2 thất
C. Lớn
thất phải
B. Lớn
thất trái
A. Bình
thường
V1DI

33. 33
Tăng gánh tâm trươngTăng gánh tâm thu
Lớn thất trái: ≥ 5 điểm
Có thể lớn thất trái: 4 điểm
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn Sokolov--Lyon
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn điện thế Cornell
Bảng 2.5. Độ nhạy cảm và chuyên biệt của hai tiêu chuẩn chẩn đoán lớn
thất trái
Độ nhạy cảm Độ chuyên biệt
Sokolov--Lyon 22% 100%
Cornell 42% 96%
Bảng 2.6. So sánh dấu hiệu tăng gánh tâm thu (phì đại) và tăng gánh tâm
trương (dãn) thất trái
- Tăng biên độ QRS ở V5, V6
- Tăng thời gian xuất hiện nhánh
nội điện V5, V6
- ST chênh xuống ở V5, V6
- T đảo ở chuyển đạo ngực trái
- Sóng R cao ở V5, V6, DI, aVL
- Sóng S sâu ở V2, V3
- Sóng Q sâu hẹp ở V5, V6
- ST chênh lên nhẹ (< 1 mm) ở
V5, V6
- Sóng T cao, đối xứng ở
chuyển đạo ngực trái.
SV1 + R (V5 hoặc V6) ≥ 35 mm
hoặc
RV5 hoặc V6 > 26 mm
Nữ: R ở aVL + S ở V3 > 20 mm
Nam: R ở aVL + S ở V3 > 28 mm

34. 34
2.2. Lớn thất phải
Bảng 2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán lớn thất phải
Tiêu chuẩn Độ nhạy cảm (%) Độ chuyên biệt (%)
R ở V1 ≥ 7 mm < 10 --
QR ở V1 < 10 --
R/S ở V1 > 1 với R > 5 25 89
mm < 10 --
R/S ở V5 hoặc V6 < 1 17 93
S ở V5 hoặc V6 ≥ 7 mm < 10 --
R ở V5 hoặc V6 # 4 mm
với S ở V1 # 2 mm
Trục lệch phải (≥ + 90o
)
14
11
99
93
S1Q3 < 10 --
S1S2S3 11 97
P phế
Bảng 2.8. Tiêu chuẩn Sokolov--Lyon chẩn đoán lớn thất phải
Bảng 2.9. Dấu hiệu tăng gánh tâm thu (phì đại) và tâm trương (dãn) thất
phải
Tăng gánh tâm thu Tăng gánh tâm trương
R cao + T đảo ở chuyển đạo ngực phải rSR’ ở V1
2.3. Lớn hai thất
- Sự lớn hay phì đại cả hai thất sẽ gây ra những thay đổi
điện tâm đồ phức tạp. Ngược lại với tình trạng lớn hai nhĩ,
hình ảnh điện tâm đồ chỉ là sự phối hợp đơn giản của cả lớn
nhĩ trái và nhĩ phải. Trong trường hợp lớn thất, dấu hiệu của
lớn thất này sẽ che dấu hình ảnh của lớn thất kia.
R ở V1 + S ở V5 hoặc V6 ≥ 11 mm

35. 35
Bảng 2.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán lớn hai thất
Hình 2.5. Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, chẩn đoán tăng huyết áp – RLLM. ECG:
nhịp xoang 60 lần/phút, trục QRS trung gian, lớn thất trái với SV1 + RV6
> 35 mm, tăng gánh tâm thu thất trái với ST chênh xuống 1--2 mm, T (--) ở
V5, V6.
1. RS hai pha kèm điện thế cao ở các chuyển đạo ngực giữa
2. Tiêu chuẩn điện thế thỏa lớn thất trái trên các chuyển đạo ngực
+ trục lệch phải ở các chuyển đạo chi.
3. s nhỏ ở V1 + S rất sâu ở V2
4. Tiêu chuẩn điện thế thỏa lớn thất trái trên các chuyển đạo ngực
trái + R cao ở các chuyển đạo ngực phải.
5. Dấu hiệu lớn nhĩ trái + bất kỳ tiêu chuẩn nào của lớn thất phải.
6. R cao trên tất cả các chuyển đạo ngực.

36. 36
Hình 2.6. Bệnh nhân nữ, hở van động mạch chủ nặng. ECG: lớn thất trái
với SV1 + RV5 > 35 mm, R cao ở V5, V6, S sâu ở V2, V3, T(+) cao đối
xứng ở chuyển đạo ngực trái do tăng gánh tâm trương thất trái.
Hình 2.7. Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, chẩn đoán: hẹp hở van động mạch chủ
nặng. ECG: lớn thất trái với SV3 + RaVL > 20 mm (Cornell), SV2 + RV5 >
35 mm (Sokolov--Lyon).

37. 37
Hình 2.8. Bệnh nhân nữ, 6 tuổi, chẩn đoán: thông liên nhĩ lỗ thứ phát, hồi
lưu bất thường TMP bán phần, TAP nặng (PAPs = 100 mmHg). Lớn thất
phải với R/S ở V1 > 1, trục QRS + 120o
;; ST chênh xuống, T(--) từ V1--V3
tăng gánh thất phải. Lớn nhĩ phải với P > 3 mm ở V2, V3.
Hình 2.9. Bé trai 2 tháng tuổi, ECG: lớn hai thất với trục QRS lệch phải +
120o
, R/S V1 > 1, R ở V1 > 5 mm, S sâu, R cao ở V2--V5, SV2 + RV5
> 50 mm.

38. 38
Chương 3
RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT
1. BLỐC 1 BÓ
Blốc 1 bó xảy ra khi điện tâm đồ chỉ có dấu hiệu blốc
nhánh phải (RBB- right bundle branch), blốc phân nhánh trái
trước (LAF- left anterior fascicle) hoặc blốc phân nhánh trái
sau (LPF- left posterior fascicle). Blốc nhánh phải, blốc phân
nhánh trái trước riêng lẻ thường gặp, nhưng blốc phân nhánh
trái sau riêng lẻ thì hiếm gặp.
1.1. Blốc nhánh phải
- Thất phải góp phần rất ít vào hình dạng bình thường
của phức bộ QRS, nên hình ảnh QRS ít bị biến dạng
trong trường hợp blốc nhánh phải.
Bảng 3.1. Tiêu chẩn chẩn đoán blốc nhánh phải
Chuyển đạo V1
Chuyển đạo V6
Chuyển đạo DI
RSR’, thời gian xuất hiện nhánh nội điện trễ,
sóng R rộng hoặc qR.
Thời gian xuất hiện nhánh nội điện sớm,
sóng S rộng.
Sóng S rộng.
Blốc nhánh phải:
- Không hoàn toàn
- Hoàn toàn
Độ rộng QRS = 0,09 – 0,10 giây
Độ rộng QRS ≥ 0,12 giây
- Ý nghĩa lâm sàng: ở người bình thường (15%), bệnh
động mạch vành, bệnh cơ tim, bệnh Ebstein, thông
liên nhĩ, kênh nhĩ thất, thuyên tắc phổi cấp, hội chứng
Brugada (blốc nhánh phải kèm với ST chênh lên trên
các chuyển đạo ngực phải).

39. 39
1.2. Blốc phân nhánh
Bình thường, sự khử cực thành tự do của thất trái được khởi
phát đồng thời từ hai vị trí (gần chỗ gắn cơ trụ của van hai lá).
Sóng khử cực đi ra từ nội mạc đến ngoại tâm mạc. Khi những
sóng này đi theo những hướng ngược chiều nhau sẽ có hiệu quả
làm mất tác dụng của nhau trên điện tâm đồ - hiện tượng triệt
tiêu. Khi có blốc phân nhánh trái trước hay trái sau, hiện tượng
khử cực chỉ xảy ra tại một vị trí và hiện tượng triệt tiêu sẽ mất đi,
do đó sẽ có sự biến đổi của phức bộ QRS (Hình 3.1).
Hình 3.1. Sơ đồ khử cực thất trái nhìn từ mỏm. A. khử cực thất bình
thường. B. khử cực thất trong trường hợp blốc phân nhánh trái trước. C.
khử cực thất trong trường hợp blốc phân nhánh trái sau. S
(interventricular septum): vách liên thất;; FW (left ventricular free wall): thành
tự do thất trái;; A--P (anterior and posterior regions of the left
ventricle): vùng trước và sau thất trái. (TL: Marriott’s Practical
Electrocardiography 10th
, ed 2001, trang 103).
Bình thường
Blốc phân
nhánh trái trước
Blốc phân
nhánh trái sau

40. 40
Bảng 3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán blốc phân nhánh trái trước
1. Trục lệch trái (thường ≥ -- 60o
)
2. q nhỏ ở DI, aVL;; r nhỏ ở DII, III, aVF
3. Độ rộng QRS bình thường
4. Thời gian xuất hiện nhánh nội điện > 0,045 giây ở
aVL
5. Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi
Bảng 3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán blốc phân nhánh trái sau
1. Trục lệch phải (thường ≥ + 120o
)
2. r nhỏ ở DI, aVL;; q nhỏ ở DII, III, aVF
3. Độ rộng QRS bình thường
4. Thời gian xuất hiện nhánh nội điện > 0,045 giây ở
aVF
5. Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi
6. Không dấu hiệu lớn thất phải
2. BLỐC 2 BÓ (BIFASCICULAR BLOCKS)
- Blốc 2 bó xảy ra khi điện tâm đồ có dấu hiệu của blốc
nhánh trái, hoặc blốc nhánh phải kèm blốc phân
nhánh trái trước hoặc trái sau.
- Là một dạng blốc nhánh hai bên không hoàn toàn
(incomplete bilateral bundle branch block).
2.1. Blốc nhánh trái
Bảng 3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán blốc nhánh trái
Chuyển đạo V1
Chuyển đạo V6
Chuyển đạo DI
QS hay rS
Thời gian xuất hiện nhánh nội điện trễ, không
có sóng Q, sóng R đơn pha
Sóng R đơn pha, không sóng Q
Blốc nhánh trái
- Không hoàn toàn
- Hoàn toàn
Độ rộng QRS = 0,10 – 0,11 giây
Độ rộng QRS ≥ 0,12 giây
- Phân biệt blốc nhánh trái và lớn thất trái: sóng Q ở
chuyển đạo ngực trái chỉ có trong lớn thất trái. Biên
độ phức hợp QRS càng cao càng gợi ý lớn thất trái.

41. 41
Ngược lại, độ rộng QRS càng rộng càng gợi ý blốc
nhánh trái.
- Theo Klein và cộng sự: chẩn đoán blốc nhánh trái +
lớn thất trái khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
+ S sâu ở V2 + R ở V6 > 45 mm
+ Dấu hiệu lớn nhĩ trái + phức bộ QRS rộng >
0,16 giây
- Biến đổi sóng T trong trường hợp blốc nhánh: sóng T
thường đảo ngược hướng với phần cuối của phức bộ
QRS (T thứ phát). Thường trục sóng T hợp với phần
tận cùng của phức bộ QRS góc lớn # 180o
; nếu góc
này < 110o
và sóng T cùng hướng với phần cuối phức
bộ QRS nên nghĩ đến sự thay đổi sóng T nguyên phát
của bệnh cơ tim.
- Ý nghĩa lâm sàng: blốc nhánh trái hoàn toàn gợi ý
bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ hay tăng huyết áp;
blốc nhánh trái + trục QRS lệch phải gợi ý bệnh cơ
tim dãn nở.
2.2. Blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái trước
Blốc phân nhánh trái trước xảy ra đơn thuần thường gặp
hơn là blốc phân nhánh trái sau, thường đi kèm với blốc
nhánh phải để tạo thành blốc 2 bó.
2.3. Blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái sau
Blốc 2 bó dạng blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái
sau hiếm xảy ra. Ngay cả khi mà thay đổi trên điện tâm đồ
thỏa tiêu chuẩn, chẩn đoán blốc 2 bó dạng này chỉ được nghĩ
đến khi không có chứng cứ lớn thất phải trên lâm sàng.

42. 42
Bảng 3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái
trước
1. Hình ảnh blốc nhánh phải ở V1
2. Hình ảnh blốc phân nhánh trái trước: rS ở DII, DIII và aVF
3. Độ rộng QRS ≥ 0,12 giây
4. Trục QRS --40o
đến --120o
Bảng 3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái
sau
3. BLỐC 3 BÓ
- Là tình trạng blốc đồng thời (hoàn toàn/không hoàn
toàn) 3 trong 5 đường dẫn truyền thất: bó His, nhánh
phải, nhánh trái, phân nhánh trái trước và phân nhánh
trái sau.
- Tuy nhiên, blốc 3 bó thường được dùng trong trường
hợp blốc nhánh phải kèm blốc phân nhánh trái trước
và phân nhánh trái sau. Vì vậy, blốc 3 bó được xem là
biểu hiện của blốc nhánh hai bên (Bảng 3.8).
Bảng 3.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán blốc nhánh 2 bên (blốc 2 bó và blốc 3
bó)
1. Blốc nhánh phải kèm blốc phân nhánh trái trước
2. Blốc nhánh phải kèm blốc phân nhánh trái sau
3. Blốc nhánh phải và nhánh trái luân phiên
4. Blốc nhánh phải hoặc nhánh trái kèm blốc nhĩ thất độ 1 hoặc độ 2
5. Blốc nhánh trái hoặc phải kèm khoảng HV kéo dài (khoảng dẫn
truyền điện thế từ bó His xuống thất, ghi trong điện tâm đồ bó His)
> 55 giây.
6. Blốc nhánh trái và nhánh phải từng lúc
7. Blốc nhĩ thất độ 2, Mobitz II.
8. Blốc nhĩ thất hoàn toàn có nhịp thoát thất (idioventricular)
(TL: Pocket guideline to ECG Diagnosis, 2nd
ed 2002, trang 72)
1. Hình ảnh blốc nhánh phải ở V1
2. Hình ảnh blốc phân nhánh trái sau: rS ở DI và aVL
3. Độ rộng QRS ≥ 0,12 giây
4. Trục QRS ≥ +90o

43. 43
Bảng 3.8. Tóm tắt hình ảnh QRS của các rối loạn dẫn truyền trong thất.
LAFB: blốc phân nhánh trái trước;; LBFB: blốc phân nhánh trái sau;; RBBB:
blốc nhánh phải;; LBBB: blốc nhánh trái.
Hình 3.5. BN nam, 75 tuổi, chẩn đoán: tăng huyết áp – đái tháo đường
type 2 – Suy động mạch vành mạn/stent LM, LAD. ECG: nhịp xoang,
TST: 73 l/phút, trục QRS – 70o
, blốc nhánh P + blốc phân nhánh trái
trước.

44. 44
Hình 3.6. Bệnh nhân nam, 63 tuổi, chẩn đoán: THA-- RLLM. ECG: blốc
nhánh phải hoàn toàn với rsR’ ở V1 > 120 ms.
Hình 3.7. Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, chẩn đoán: BCT không TMCB
(EF: 30%). ECG: lớn thất trái, lớn nhĩ trái, blốc nhánh trái hoàn toàn với
QRS # 140 ms.

45. 45
Hình 3.8. Bệnh nhân nữ, 66 tuổi, chẩn đoán: Tăng huyết áp – Đái tháo
đường type 2 – Td suy động mạch vành mạn. ECG: blốc nhánh trái hoàn
toàn với QRS # 120 ms, lớn thất trái, thiếu máu cơ tim với sóng T (+) V5,
V6.
Hình 3.9. Blốc phân nhánh trái trước: trục lệch trái, qR ở I, aVL;; rS ở II, III,
aVF;; kéo dài VAT ở aVL > 45 ms, tăng biên độ chuyển đạo chi.

46. 46
Hình 3.10. Blốc phân nhánh trái sau với trục lệch phải, rS ở I và aVL;; qR
ở II, III và aVF;; VAT ở aVF > 45 ms.
Hình 3.11. Blốc nhánh phải từng lúc
Hình 3.12. Blốc nhánh luân phiên, ở chuyển đạo V1, nhát đầu tiên là nhịp
xoang bình thường, kế đến là ngoại tâm thu nhĩ gây dẫn truyền thất dạng
blốc nhánh phải (nhát thứ 2), tiếp tục là nhát xoang thứ 3, sau đó là ngoại
tâm thu nhĩ dẫn truyền thất dạng blốc nhánh trái (nhát thứ 4). Dấu tròn:
khởi đầu ngoại tâm thu nhĩ;; mũi tên ngắn: dẫn truyền thất dạng blốc
nhánh phải;; mũi tên dài: dẫn truyền thất dạng blốc nhánh trái.

47. 47
Chương 4. SUY ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN
(Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định)
Suy động mạch vành có thể do tắc nghẽn một phần động
mạch vành, thường do xơ vữa động mạch, có thể do co mạch.
Suy động mạch vành sẽ dẫn đến thiếu máu cơ tim. Biểu
hiện điện tâm đồ có thể là:
- Biến đổi tái cực (repolarization)
- Biến đổi khử cực (depolarization)
- Tương quan bất thường giữa tái cực và khử cực
1. BIỂU HIỆN BẤT THƯỜNG CỦA TÁI CỰC (ST-T-U)
- Đoạn ST
- Sóng T
- Sóng U
1.1. Đoạn ST
1.1.1. Sụp xuống (depression)
- Biểu hiện tổn thương dưới nội mạc tim.
- Biểu hiện rõ nhất ở V5-V6
- Các dạng ST: sụp chúi xuống (down sloping), sụp
chếch lên (up sloping), sụp bằng ngang (horizontal),
góc sắc giữa ST-T (ST-T sharp angle).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu dưới nội mạc:
(1) ST chênh xuống ≥ 1 mm tại điểm J.
(2) ST chênh xuống dạng ngang hay chúi xuống và sóng
T dương hay ngược hướng với phức bộ QRS
(Hình 4.1).

48. 48
(3) ST chênh xuống từ 1-2 mm tại điểm J, theo sau bởi sự
chếch lên của đoạn ST nhưng vẫn dưới đường đẳng
điện 1 mm và kéo dài 0,08 giây.
hoặc 2 mm tại điểm J, theo sau bởi sự chếch lên của
đoạn ST nhưng vẫn dưới đường đẳng điện 1 mm và
kéo dài 0,08 giây.
Hình 4.1. Hình ảnh ST trong trường hợp bình thường (A): thay đổi ST
trong trường hợp thiếu máu dưới nội mạc;; ST chênh xuống > 1 mm tại
điểm J kèm theo biến đổi sóng T dương (B) và đảo (C).
1.1.2. Chênh lên (elevation)
ST chênh lên trên đường đẳng điện có thể do tổn thương
thực thể nặng ĐMV.
Ngoài ra, ST chênh lên còn do:
- Co thắt động mạch vành
- Túi phình thất trái
- Viêm màng ngoài tim
- Tổn thương chức năng thất trái: thường gặp ở bệnh
nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim.
1.2. Sóng T
- Bình thường: không đối xứng
- Bệnh lý:
+ T nhọn, đối xứng hoặc T đảo, dẹt

49. 49
+ T ở V6 < T ở V1
* Chú ý: Bất thường sóng T không đặc hiệu của suy động
mạch vành, còn gặp ở bệnh nhân ho mạnh, lo lắng, mới ăn
nhiều, hút thuốc lá, uống đá lạnh, thay đổi tư thế, giảm huyết
áp, sa van hai lá.
1.3. Sóng U
- Thấy rõ ở các chuyển đạo ngực ngang vùng chuyển
tiếp (V2-V4)
- Bình thường: cùng hướng với sóng T
- Thiếu máu cơ tim: sóng U ngược với sóng T
2. BIỂU HIỆN BẤT THƯỜNG CỦA KHỬ CỰC (QRS)
2.1. Tăng biên độ sóng R
Ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim do co thắt mạch vành, có
thể có:
- Sóng R cao hơn ở các chuyển đạo có ST chênh lên
cao nhất
- Thời gian dẫn truyền nhánh nội điện tăng
2.2. Giảm độ sâu sóng S
Ở các chuyển đạo có R tăng cao, độ sâu sóng S cũng
giảm.
3. TƯƠNG QUAN BẤT THƯỜNG GIỮA KHỬ CỰC VÀ
TÁI CỰC
- Bình thường: góc tạo bởi trục QRS và trục sóng T
không quá + 40o
(hãn hữu là +60o
).
- Thiếu máu cơ tim: góc QRS-T rộng hơn

50. 50
Hình 4.2. Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, chẩn đoán: Suy động mạch vành mạn.
ECG: thiếu máu cục bộ cơ tim với T(--), nhọn, đối xứng ở V3--V6, T ở V1 > T
ở V6.

51. 51
Hình 4.3. Tám dạng hình ảnh điện tâm đồ điển hình lúc nghỉ và lúc gắng
sức tối đa: bình thường (normal), chênh xuống dốc lên nhanh (rapid
upsloping), ST chênh xuống nhẹ (minor ST depression), chênh xuống dốc
lên chậm (slow upsloping), chênh xuống đi ngang (horizontal), chênh
xuống chúi xuống (downsloping), ST chênh lên vùng không có Q nhồi máu
(non Q--lead) và vùng có Q nhồi máu (Q--wave lead).
Nghỉ Gắng sức Máy tính

52. 52
Bình thường và ST chênh upsloping nhanh gặp ở người bình thường đáp
ứng với gắng sức. Điểm J chênh xuống sau đó upsloping nhanh thường
gặp ở người già, còn khỏe mạnh. ST chênh xuống nhẹ: có thể gặp ở bệnh
nhân có bệnh mạch vành gắng sức dưới mức tối đa, trong hình này ST
chênh xuống 0,09 mV (0,9 mm) 80 ms sau điểm J (ST80). ST upsloping
chậm gợi ý có thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân biết có bệnh động
mạch vành hoặc người có nguy cơ mắc bệnh mạch vành trước nghiệm
pháp cao. Tiêu chuẩn ST chênh xuống dạng upsloping chậm sau điểm J
80 ms ≥ 0,15 mV và kéo dài > 1,0 mV/giây. Dạng này cũng có thể khởi
đầu cho dạng ST đi ngang hoặc chúi xuống trong giai đoạn hồi phục.
(TL: Chaitman BR. Exercise electrocardiographic stress testing. Chronic
Ischemic Heart Disease. In Braunwald E, series editor. Atlas of Heart
Diseases. Vol. Philadelphia: Current Medicine;; 1995, pp2.1--30).
Hình 4.4. Thay đổi điện tâm đồ khi làm ECG gắng sức: (A). phút 1 của
nghiệm pháp, TST 110 lần/phút;; (B): gắng sức phút thứ 9, TST # 155 lần/
phút, ST chênh xuống dạng upsloping chậm khoảng 1,3 mm ở V4, V5, V6;;
(C). giai đoạn hồi phục phút thứ 1: ST chênh xuống dạng đi ngang khoảng
0,7 mm ở V5, V6.
C
B
A
aVF V6
V5 V6
DI
DI
DI
DII
DII
aVF V4 V5 V6
V4 V5
DII aVF V4

53. 53
A
B

54. 54
Hình 4.5. Thay đổi điện tâm đồ khi làm siêu âm tim gắng sức:
A. trước nghiệm pháp, TST: 66 lần/phút;; B. gắng sức tối đa (Dobutamin
liều 40 µg/kg/phút), TST: 118 lần/phút, ST chênh xuống dạng upsloping chậm
khoảng 1,5-- 2 mm ở I, aVL và V4--V6;; C. sau nghiệm pháp 5 phút, TST:
100 lần phút, ST chênh xuống > 2 mm ở V4--V6. Kết quả chụp động mạch
vành: bán tắc nhánh liên thất trước đoạn giữa, hẹp 70% nhánh mũ đoạn đầu.
C

55. 55
Chương 5. NHỒI MÁU CƠ TIM
ECG góp phần quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ
tim. Tuy nhiên, có thể có nhồi máu cơ tim mà ECG đầu tiên
không thấy có biến đổi.
Quá trình nhồi máu diễn ra qua ba giai đoạn, được ghi
nhận trên điện tâm đồ:
- Giai đoạn tối cấp (hyperacute phase)
- Giai đoạn cấp đang tiến triển
- Giai đoạn mạn ổn định
1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM
GIAI ĐOẠN TỐI CẤP (vài giờ đầu của nhồi máu cơ tim)
1.1. Thời gian xuất hiện nhánh nội điện kéo dài: VAT >
0,045 giây.
VAT: đầu sóng q đến đỉnh
sóng R (> 45 ms)
Hình 5.1. Sơ đồ mô tả cơ chế và hậu quả của tắc nghẽn mạch vành cấp,
VAT kéo dài.

56. 56
1.2. Tăng biên độ sóng R
Do thời gian khử cực thất tăng. Mô cơ tim bị tổn thương
cấp, chưa bị hoại tử nên vẫn còn dẫn truyền điện, nhưng với
tốc độ chậm hơn. Do đó, khi khử cực đến giai đoạn này
vector khử cực sẽ không chịu ảnh hưởng của xung động khử
cực của vách tim đối diện tạo nên hình ảnh sóng R cao của
vùng cơ tim bị tổn thương.
1.3. ST chênh lên hình vòm: cần chẩn đoán phân biệt với
những nguyên nhân khác (Bảng 5.1).
Bảng 5.1. Các bệnh lý có sóng ST chênh lên
(TL: Goldberger’s Clinical Electrocardiography: Simplified Approach. 9th
ed.
Philadelphia: Saunders;; 2017)
1. Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim
- Không nhồi máu, thiếu máu xuyên thành (ví dụ, đau thắt ngực
Prinzmetal, hội chứng Takotsubo)
- Nhồi máu cơ tim cấp (gây ra bởi tắc nghẽn động mạch vành
hoặc những nguyên nhân khác)
- Sau nhồi máu cơ tim (phình vách thất)
2. Viêm màng ngoài tim cấp
3. Những thay đổi ở người bình thường (bao gồm dạng “tái cực
sớm”)
4. Lớn thất trái, blốc nhánh trái (chỉ V1--V2 hoặc V3)
5. Những nguyên nhân hiếm khác
- Thuyên tắc phổi cấp (chuyển đạo ngực phải và giữa)
- Dạng Brugada (giống blốc nhánh phải và ST chênh lên ở
chuyển đạo trước ngực phải)
- Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC
- Tăng canxi máu
- Chuyển nhịp bằng dòng điện trực tiếp
- Tăng kali máu
- Hạ thân nhiệt (sóng J cong vòm lên ngay sau QRS hay còn
gọi là sóng Osborn)
- Xuất huyết não
- Tổn thương cơ tim (ví dụ, do chấn thương)
- Viêm cơ tim (có thể giống nhồi máu cơ tim hoặc viêm màng
ngoài tim)
- Khối u xâm lấn thất trái

57. 57
1.4. T cao và rộng: cần chẩn đoán phân biệt với những
nguyên nhân gây sóng T cao nhọn khác (Bảng 5.2).
Bảng 5.2. Các bệnh lý có sóng T cao rộng
1. Thiếu máu dưới nội mạc, nhồi máu cơ tim
2. Nhồi máu cơ tim thành dưới giai đoạn hồi phục
3. Giai đoạn tối cấp của nhồi máu cơ tim thành trước
4. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal
5. Nhồi máu cơ tim thành dưới
6. Tăng kali máu
(TL: An Introduction to Electrocardiography 1994, Blackwell
Scientific Publications, trang 444).
2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM
GIAI ĐOẠN CẤP
Trong giai đoạn cấp, xảy ra ba hiện tượng: hoại tử cơ tim,
tổn thương cơ tim và thiếu máu cơ tim. Biểu hiện trên ECG
đặc trưng của từng quá trình
2.1. Hoại tử cơ tim
- QS
- Qr
- Giảm biên độ sóng R

58. 58
Vùng cơ tim hoại tử
tạo nên lỗ trống điện
thế (electrical hole)
A B
Vec--tơ khử cực của
QRS ngược hướng
với vùng hoại tử (vec-
-tơ 1 và 2) tạo
hình ảnh sóng Q sâu
rộng.
Hình 5.2. Sơ đồ mô tả quá trình hình thành sóng Q hoại tử.
Hình 5.3. Quá trình tạo thành sóng R cắt cụt trong giai đoạn cấp nhồi máu
cơ tim
A: quá trình khử cực bình thường
B: quá trình khử cực bình thường về mặt lý thuyết, có vùng hoại tử nhỏ
dưới nội mạc.
C: giảm khử cực QRS, sóng Q bệnh lý, hoại tử dưới nội mạc quan trọng.
D: mất khử cực QRS do hoại tử cơ tim xuyên thành.
E: giảm khử cực QRS do hoại tử dưới thượng tâm mạc.
Buồng tim
Cơ tim

59. 59
➔➔ Sóng Q có ý nghĩa khi:
- Rộng ≥ 0,04 giây
- ≥ 1/4 sóng R cùng chuyển đạo
2.2. Tổn thương cơ tim
- ST chênh lên hình vòm
- Hình ảnh soi gương
2.3. Thiếu máu cơ tim
- T đảo, nhọn, đối xứng
- Hình ảnh soi gương
Hình 5.4. Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim vùng trước và dưới.
Bảng 5.3. Tóm tắt các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cấp
Trước Dưới
1. Thay đổi định vị ở các chuyển
đạo (Q, ST↑, T đảo)
I, aVL
Chuyển đạo
trước ngực
II, III, aVF
Chuyển đạo
ngực sau
2. Thay đổi soi gương ở các
chuyển đạo
II, III, aVF
Chuyển đạo
ngực sau
I, aVL
Chuyển đạo
trước ngực
3. Thay đổi tiến triển từng ngày
Diễn tiến ECG nhồi máu cơ tim thành trước
Sớm
Tiến
triển
Diễn tiến ECG nhồi máu cơ tim thành dưới
Sớm
Tiến
triển

60. 60
Hình 5.5. Các dạng điện tâm đồ khác nhau của nhồi máu cơ tim cấp. ECG
có thể bình thường hoặc bất thường không đặc hiệu. Hơn nữa những
phân loại này không loại trừ lẫn nhau. Ví dụ, nhồi máu không sóng Q có
thể diễn tiến sang nhồi máu có sóng Q, ST chênh lên có thể dẫn đến nhồi
máu không sóng Q hoặc ST chênh xuống hay sóng T đảo có thể dẫn đến
nhồi máu có sóng Q.
(TL: Goldberger’s Clinical Electrocardiography: s Simplified Approach. 9th
ed. Philadelphia: Saunders;; 2017.)
TMCT: thiếu máu cơ tim, NMCT: nhồi máu cơ tim, ĐTN: đau thắt ngực
3. NHỒI MÁU CƠ TIM GIAI ĐOẠN MẠN
- ST trở lại đường đẳng điện
- Sóng T dương lại
- Còn sóng Q
Tiến triển của các sóng:
- ST: sau vài ngày
- T: vài tuần →→ vài tháng
- Q: vĩnh viễn
4. ĐỊNH VỊ VÙNG NHỒI MÁU CƠ TIM
- Thất trái
TMCT dưới nội mạc, không nhồi máu
NMCT ST chênh lên không có sóng Q
(bao gồm ĐTN kinh điển)
ST chênh xuống thoáng qua
ST chênh xuống hoặc T đảo mà không
có sóng Q
TMCT
TMCT xuyên thành, không nhồi máu
(bao gồm ĐTN Prinzmetal, các nguyên
nhân của bệnh cơ tim Takotsubo cấp)
ST chênh lên thoáng qua hoặc T dương
nghịch thường, đôi khi theo sau bởi T
đảo
NMCT ST chênh lên có sóng Q
Sóng Q mới xuất hiện theo sau giai
đoạn sóng T tối cấp/ST chênh lên,
tiếp theo bởi sóng T đảo

61. 61
- Thất phải
- Tâm nhĩ
4.1. Thất trái
- Vách trước
- Vách dưới
- Vách sau
4.1.1. Nhồi máu cơ tim vùng trước
- Trước rộng:
+ I, aVL
+ Tất cả chuyển đạo ngực
- Trước vách (anteroseptal):
+ V1 →→ V3
- Trước bên (anterolateral):
+ I, aVL
+ V4 →→ V6
- Mỏm tim (apical):
+ V3, V4
4.1.2.Nhồi máu cơ tim vùng hoành (dưới)
Biến đổi các chuyển đạo II, III, aVF (Q, ST chênh lên, T
đảo)
* Ý nghĩa của sóng Q ở DIII: gợi ý nhồi máu cơ tim cũ
vùng hoành khi:
- Q DIII ≥ 0,04 giây
- Q aVF ≥ 0,02 giây
- q hay Q ở DII
- R DIII ≥ 5 mm (hoặc Q DIII cao > 2,5 mm)
- P (+) ở DIII

62. 62
4.1.3.Nhồi máu cơ tim vùng sau
- Thường kết hợp nhồi máu cơ tim vùng hoành hay
trước bên, không có chuyển đạo khảo sát trực tiếp
vùng sau/ĐTĐ 12 chuyển đạo.
- Dựa vào hình ảnh soi gương ở V1, V2, V3 (nhất là
V2)
- R cao, rộng
- T dương, nhọn, đối xứng
- Có thể thấy biến đổi trực tiếp khi đo V7, V8, V9.
4.2. Thất phải
30% nhồi máu cơ tim vùng hoành có kèm nhồi máu cơ
tim thất phải
- ST chênh lên V1, V4R ≥ 1 mm
hoặc
- ST chênh lên V1, ST chênh xuống ở V2
- Có kèm dấu hiệu nhồi máu cơ tim vùng hoành
4.3. Tâm nhĩ
Thường ở nhồi máu cơ tim vùng hoành
Dấu hiệu gợi ý:
--‐ P-Ta chênh lên hoặc sụp xuống (dù rất ít)
(P-Ta: cuối sóng P đến đầu QRS)
--‐ Dạng bất thường của P
--‐ Loạn nhịp nhĩ
--‐ Blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất độ I
4.4. Nhồi máu dưới nội mạc (subendocardial infarction)
Tiêu chuẩn:
- Lâm sàng và sinh hóa gợi ý nhồi máu cơ tim cấp

63. 63
- ST chênh xuống, T âm ở các chuyển đạo ngực giữa và
bên, DI, DII.
- Kéo dài vài ngày
4.5. Nhồi máu cơ tim/blốc nhánh trái
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1) ST chênh lên kèm T dương cao nhọn ở chuyển đạo
ngực phải.
Hoặc ST chênh lên ở chuyển đạo bên
ST chênh xuống hoặc T âm sâu ở V1-V3
ST chênh lên > 5 mm ở chuyển đạo có QS hay rS
2) QR ở chuyển đạo DI, V5-V6 hoặc DII, DIII, aVF
3) Sóng S sâu rộng, nhánh xuống có móc ở chuyển đạo
giữa ngực →→ nhồi máu cơ tim cũ (dấu hiệu Cabrera).
4) Sóng R rộng, nhánh lên có móc ở V5-V6 →→ nhồi máu
cơ tim cũ (dấu hiệu Chapman).
Hình 5.6. Hình ảnh phức bộ QRS trong blốc nhánh trái (A) và nhồi máu cơ
tim trên bệnh nhân có blốc nhánh trái (B).
Bloc nhánh trái
V5, V6
A
Bloc nhánh trái kèm nhồi máu vùng VLT
B V5, V6

64. 64
Bảng 5.4. Xác định vị trí nhồi máu và nhánh động mạch vành tắc nghẽn
1. LAD đoạn gần
-- ST chênh lên: V1, V2, V3, V4, I, aVL
-- ST chênh xuống: aVF, III
2. Nhánh chéo chính (main diagonal LAD)
-- ST chênh lên: I, aVL (ST chênh nhẹ đến không chênh ở V1, V2, V3)
-- ST chênh xuống: III, aVF
3. LAD đoạn giữa đến xa
-- ST chênh lên: V3, V4, V5, V6, I, II, aVF
-- ST chênh xuống: aVR
4. Nhánh LCx không ưu thế
-- ST chênh lên: (ST chênh lên ít đến không chênh ở II, III, aVF)
-- ST chênh xuống: V1, V2, V3, V4
5. Nhánh LCx ưu thế
-- ST chênh lên: II, III, aVF
-- ST chênh xuống: V1, V2, V3, V4
6. RCA đoạn gần
-- ST chênh lên: II, III, aVF, V4R
-- ST chênh xuống: V1, V2, V3
7. RCA đoạn xa
-- ST chênh lên: II, III, aVF
-- ST chênh xuống: (ST chênh lên ít đến không chênh ở V1, V2, V3)
8. Tắc thân chung động mạch vành trái
-- ST chênh lên: aVR, V1 (aVR > V1)
-- ST chênh xuống: II, III, V2, V3, V4, V5, V6
LAD: động mạch liên thất trước;; LCx: nhánh động mạch mũ;; RCA: động
mạch vành phải. (Chữ in đậm, nghiêng: chuyển đạo chênh nhiều nhất).

65. 65
Hình 5.7. Nhồi máu cơ tim thành trước/blốc nhánh trái
Hình 5.8. Nhồi máu cơ tim vùng trước rộng/ blốc nhánh trái
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

66. 66
Hình 5.9. Nhồi máu cơ tim trước vách cấp tính lan rộng: ST chênh lên ở
V2--V6 và aVL. Dấu hiệu ST chênh xuống soi gương ở II, III và aVF. Chụp
mạch vành: tắc nhánh liên thất trước đoạn gần trước chỗ xuất phát của
nhánh chéo đầu tiên.
Hình 5.10. Tiến triển của một nhồi máu cơ tim trước vách cấp (tắc gần
gốc nhánh liên thất trước) được điều trị tiêu sợi huyết thành công.

67. 67
a. ST chênh lên một pha ở V1--V4 và aVL vào thời điểm khởi đầu của
cơn đau thắt ngực, sóng T cao hình vòm.
b. Bốn giờ sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết: sóng Q ở V2, còn ST
chênh lên 1 pha ở V2--V3
c. Ba ngày sau điều trị tiêu sợi huyết: R giảm biên độ ở V2, tuy nhiên
còn r nhỏ ở V1 và V3.
Hình 5.11. Giai đoạn mạn tính của nhồi máu cơ tim
Giai đoạn mạn tính của nhồi máu
trước bên. Trục lệch trái, phì đại
thất trái, QS ở V1--V3, ST chênh
xuống ở V5--V6.
Vết tích của nhồi máu trước bên
cách nay 3 năm. BN 78 tuổi: Q
bệnh lý ở I, II, aVL, V4--V6. Sóng T
dẹt ở V4--V6.

68. 68
Hình 5.12. Hẹp thân chung động mạch vành: ST chênh ở aVR > V1, ST
chênh xuống ở II, III và V3--V6. Tổng tất cả ST chênh > 18 mm. Nhịp
nhanh xoang 120 lần/phút. Sốc tim.
Hình 5.13. Nhồi máu cơ tim vùng trước vách

69. 69
Hình 5.14. Bệnh nhân nam, 60 tuổi, chẩn đoán: Tăng huyết áp – Đái tháo
đường type 2 – Nhồi máu cơ tim trước vách ngày 2. Chụp mạch vành: tắc
LAD cuối đoạn đầu. ECG: Nhồi máu cơ tim bán cấp vùng trước rộng, ST
chênh lên 1-- 2 mm từ V1--V4, T 2 pha V2, V3, QS từ V1--V4.
Hình 5.15. Nhồi máu cơ tim vùng hoành: ST chênh lên ở II, III, aVF;; ST
chênh xuống soi gương ở I, aVL.

70. 70
Hình 5.16. Nhồi máu cơ tim vùng hoành: ST chênh lên ở II, III, aVF;; ST
chênh xuống soi gương ở I, aVL, V1--V4.
Hình 5.17. Bệnh nhân nam, tiền căn nhồi máu cơ tim cũ trước vách 1 năm
trước. ECG: phình vách liên thất với Q từ V1--V5;; ST chênh lên V2--V3;;
sóng T 2 pha ở V2--V3;; sóng T đảo ở V4--V5.
Hình 5.18. Nhồi máu cơ tim vùng trước vách kèm blốc nhánh phải

71. 71
Chương 6
BLỐC XOANG NHĨ – BLỐC NHĨ THẤT
Rối loạn dẫn truyền xung động:
- Blốc xoang nhĩ (sinoatrial block)
- Blốc nhĩ thất (atrioventricular block)
- Nhịp hỗ tương (reciprocal rhythm)
- Nhịp nhanh trên thất (supraventricular tachycardias)
1. BLỐC XOANG NHĨ
--‐ Sự dẫn truyền xung động bị ức chế ở vùng nối xoang
nhĩ (sinoatrial junction)
--‐ ECG:
+ Không P
+ Không QRS
+ Sau nhát bị blốc, nhát sau có thể:
▪▪ Nhát xoang bình thường
▪▪ Nhát thoát nhĩ thất
▪▪ Nhát thoát thất
- Blốc xoang nhĩ:
+ Không hoàn toàn: độ I, độ II
+ Hoàn toàn: độ III
- Ý nghĩa lâm sàng
+ Thuốc: digitalis, quinidine, salicylate
+ Bệnh ĐMV
+ Rối loạn sinh lý: tăng hoạt tính đối giao cảm
+ Urê máu cao
+ Kali máu thấp
+ Hội chứng nút xoang bệnh
+ Nhiễm trùng cấp

72. 72
1.1. Blốc xoang nhĩ độ I
Đây là tình trạng chậm dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ
phải có tính hằng định. Vì hoạt động điện của nút xoang
không biểu hiện trên ECG bề mặt nên sự kéo dài khoảng cách
này không thể nhận biết được trên ECG thông thường. Do đó,
không thể chẩn đoán được blốc xoang nhĩ độ I trên ECG bề
mặt.
1.2. Blốc xoang nhĩ độ II
1.2.1.Blốc xoang nhĩ độ II type 1 (blốc xoang nhĩ
Wenckebach)
- Thể này rất hiếm, thể hiện bằng sự gia tăng mức độ
chậm dẫn truyền cho đến khi mất hẳn dẫn truyền.
- ECG: PP và RR ngắn dần cho đến khi mất hẳn 1 P.
Khoảng nghỉ này thường ngắn hơn 2 khoảng PP.
- Phân biệt với: ngoại tâm thu nhĩ bị blốc, rối loạn nhịp
xoang.
Hình 6.1. Sơ đồ minh họa blốc xoang nhĩ độ II type 1: sự chậm dẫn truyền
xoang nhĩ tăng lên (từ 80 lên 120 đến 140 trước khi mất dẫn truyền) gây
nên khoảng PP ngắn lại. Khi tần số nhĩ là 60 lần/phút (chu kỳ dài 1000 ms)
thì khoảng PP thứ nhất dài 1120--80 = 1040 ms, khoảng PP thứ hai là 1140–
120 = 1020 ms. Điều kiện để hiện tượng này xuất hiện là sự gia tăng chậm
dẫn truyền này ngày càng nhỏ.

73. 73
Hình 6.2. Blốc xoang nhĩ độ II type 1 (Wenckebach) ghi ở các chuyển đạo
ngoại biên. Khoảng PP ngày càng ngắn lại trước khi ngừng mất sóng P.
1.2.2. Blốc xoang nhĩ độ II type 2 (Mobitz)
Type này thường gặp hơn rất nhiều so với type 1. Có
khoảng nghỉ đột ngột, không định trước và có thời gian nghỉ
gấp đôi hoặc bằng bội số của khoảng PP trước đó. Khoảng
70% blốc xoang nhĩ độ II type 2 được chẩn đoán trên ECG
thời gian thực chất là nhịp xoang với ngoại tâm thu nhĩ bị blốc.
Hình 6.3. Blốc xoang nhĩ độ II type 2: dẫn truyền xoang nhĩ thứ ba bị mất
(mất sóng P và QRS), khoảng nghỉ có thời gian gấp đôi khoảng PP trước
đó.
Hình 6.4. Blốc xoang nhĩ độ II với mất hoạt động tim (mất P và QRS).

74. 74
1.2.3. Block xoang nhĩ độ III
Dẫn truyền trong nhĩ bị cắt đứt gây vô tâm thu với sự
xuất hiện của trung tâm tạo nhịp cấp hai hoặc cấp ba.
ECG: là đường thẳng yên lặng trên các chuyển đạo II/III
và V1, không phân biệt được blốc xoang nhĩ độ III với ngừng
xoang.
Hình 6.5. Blốc xoang nhĩ độ III: sau 2 nhát bình thường thì dẫn truyền
xoang nhĩ bị cắt đứt và xuất hiện nhịp bộ nối thay thế.
Hình 6.6. Ngưng xoang làm chấm dứt đột ngột rung nhĩ (↓). Sau mũi tên
không thấy bất kỳ hoạt động nhĩ nào (nhĩ yên lặng). Sau đó xuất hiện nhịp
bộ nối thay thế với dẫn truyền nhĩ ngược dòng, hội chứng “nhịp nhanh-
-nhịp chậm”.

75. 75
2. BLỐC NHĨ THẤT
Hình 6.7. Sơ đồ minh họa đường dẫn truyền xung động từ nhĩ đến thất. A,
B, C: tương ứng với các vị trí có thể xảy ra blốc (nút nhĩ thất, bó His, và
nhánh phải, trái);; (1), (2), (3): những vị trí tại thất mà khi blốc xảy ra tại vị trí
này, phức bộ QRS sẽ rộng hơn 0,12 giây. (NT: nhĩ thất;; PNTT: phân
nhánh trái trước;; PNTS: phân nhánh trái sau).
Nhĩ
A Nút
NT
B
Bó His
C Nhánh
trái
Nhánh
phải
PNTT PNTS
Thất

76. 76
Hình 6.8. Điện tâm đồ bó His chia khoảng PQ thành ba đoạn:
+ Khoảng PA (30--50 ms): dẫn truyền gian nút hay dẫn truyền nhĩ
phải.
+ Khoảng AH (55--100 ms): dẫn truyền trong nút.
+ Khoảng HV (30--55 ms): dẫn truyền trong thất.
Blốc nhĩ thất là tình trạng chậm hay ngưng dẫn truyền
xung động từ nhĩ xuống thất. Tùy theo mức độ nặng hay nhẹ
của blốc, có ba mức độ:
- Blốc nhĩ thất độ 1
- Blốc nhĩ thất độ 2
- Blốc nhĩ thất độ 3 (hay blốc nhĩ thất hoàn toàn)

77. 77
Bảng 6.1. Tần suất vị trí thường gặp của rối loạn dẫn truyền trong các thể
blốc nhĩ thất.
PA AH Bó His HV
Blốc nhĩ thất độ I (+) ++ (+) +
Blốc nhĩ thất độ II
- Type 1 0 ++ (+) (+)
- Type 2 0 0 + ++
- Cao độ 0 + + ++
Blốc nhĩ thất độ III 0 + + ++
2.1. Blốc nhĩ thất độ I
- Khoảng PR bình thường 0,12 – 0,21 giây.
- Blốc nhĩ thất độ I khi thời gian dẫn truyền nhĩ thất
(khoảng PR) kéo dài > 0,21 giây.
- Ý nghĩa lâm sàng:
+ Bệnh ĐMV
+ Thấp tim
+ Dùng thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ thất:
digitalis, ức chế beta, ức chế canxi nhóm non-
DHP.
+ Người bình thường (0,5 – 2%)
2.2. Blốc nhĩ thất độ II
- Khi có ≥ 1 (nhưng không phải tất cả) xung động từ
nhĩ không xuống thất được.
- Blốc nhĩ thất độ II có thể từng lúc hay kéo dài.
- Blốc nhĩ thất độ II được nhận biết khi có nhát rơi
(dropped beat), tức là có sóng P mà không có phức bộ
QRS theo sau. Tỉ lệ dẫn truyền (conduction rate) này
có thể là 2:1, 3:1,…

78. 78
Tỉ lệ dẫn truyền =
Số xung động xoang (số P)
Số xung động thất (số QRS)
- Phân loại blốc nhĩ thất độ II:
+ Kiểu 1: (Wenckebech, Mobitz 1)
▪▪ PR dài dần đến khi có một nhát rơi
▪▪ Tổn thương thường nằm tại nút nhĩ thất
+ Kiểu 2 (Mobitz 2)
▪▪ PR cố định đến khi có 1 nhát rơi
▪▪ Tổn thương thường nằm tại bó His
- Ý nghĩa lâm sàng:
+ Blốc nhĩ thất độ II tạm thời: do thấp tim, nhồi máu
cơ tim vùng dưới, dùng thuốc (digitalis, ức chế
beta, ức chế canxi)
+ Blốc nhĩ thất độ II vĩnh viễn: bệnh van ĐMC,
thông liên nhĩ, amyloidosis, hội chứng Reiter, u tế
bào của nút nhĩ thất (mesothelioma)
2.3. Blốc nhĩ thất độ 3
- Khi không xung động nào của nhĩ dẫn truyền được
xuống thất.
- Biểu hiện điện tâm đồ:
+ Phân ly nhĩ thất: tần số nhĩ không liên quan đến tần
số thất (tần số nhĩ > tần số thất)
+ Tần số thất chậm (< 45 lần/phút), thường rất đều
do không chịu ảnh hưởng bởi sự cân bằng giữa hệ
thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
+ Phức hợp QRS bình thường hoặc dị dạng
- Phân ly nhĩ thất còn do nhiều nguyên nhân khác ngoài
blốc nhĩ thất độ III như giảm tự động tính của nút

79. 79
xoang, tăng tự động tính của thất và bộ nối nhĩ thất,
và nhanh thất do vòng vào lại.
Trong những trường hợp này, các xung động đi xuống
(anterograde) đều gặp phải thời kỳ trơ của nút xoang,
vì thế tạo điều kiện cho những xung động ngược
chiều (retrograde) kích hoạt nút nhĩ thất.
- Ý nghĩa lâm sàng:
+ Blốc nhĩ thất độ III tạm thời: blốc tại nút nhĩ thất
thường do nhồi máu cơ tim vùng dưới, ngộ độc
digitalis, thấp tim; blốc tại nhánh thường do nhồi
máu cơ tim vùng trước.
+ Blốc nhĩ thất độ III vĩnh viễn: thường là do blốc tại
cả hai nhánh (nhánh phải và nhánh trái) hơn là blốc
tại nút nhĩ thất hay bó His. Thường do bệnh Lenègre
(xơ hóa hệ thống dẫn truyền không rõ nguyên nhân),
blốc nhĩ thất bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh (bất
tương hợp nhĩ - thất và thất - đại động mạch, thông
liên thất, thông liên nhĩ lỗ tiênphát).
2.4. Một số nhận xét
- Xác định vị trí blốc: blốc có thể xảy ra tại nút nhĩ thất,
bó His, nhánh phải hoặc nhánh trái. Sự phân biệt này
rất quan trọng vì blốc tại nút và dưới nút có nguyên
nhân và tiên lượng khác nhau. Vì blốc tại nhánh
chung rất hiếm nên về mặt lâm sàng chỉ xác định blốc
xảy ra tại nút nhĩ thất hay tại các nhánh. Tiêu chuẩn
xác định dựa vào khoảng PR và thời gian phức bộ
QRS.
+ PR không đều: blốc xảy ra tại nút nhĩ thất
+ QRS < 0,12 giây: blốc xảy ra tại nút nhĩ thất. Tuy
nhiên, nếu QRS > 0,12 giây thì không thể kết luận

80. 80
được vị trí xảy ra blốc vì có thể blốc nhĩ thất đi
kèm blốc nhánh hoặc kèm dẫn truyền lệch hướng.
+ Khoảng PR: thay đổi gợi ý blốc tại nút nhĩ thất,
đều gợi ý blốc tại nhánh (chỉ áp dụng cho blốc
nhĩ thất độ I và II).
+ Không thể kết luận vị trí xảy ra blốc trong trường
hợp blốc nhĩ thất độ III có QRS rộng.
Hình 6.9. Bệnh nhân nữ, 76 tuổi, chẩn đoán: tăng huyết áp, đái tháo
đường type 2 – nhồi máu cơ tim cũ đã đặt 1 DES/LAD – Nhồi máu não cũ
– Tiền căn lao phổi. ECG: nhịp xoang, TST: 100 l/phút, trục QRS --70o
,
blốc nhĩ thất độ I với PR dài = 240 ms, lớn nhĩ phải, sóng P ở DII > 3 mm.
Hình 6.10. Bệnh nhân nữ 81 tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2 –
nhồi máu cơ tim cũ đã đặt stent mạch vành, đang dùng chẹn beta
(bisoprolol 2,5 mg/ngày). ECG: nhịp xoang 75 lần/phút, blốc NT độ I với
PR dài 320 ms.

81. 81
Hình 6.11. Blốc nhĩ thất độ II, Mobitz 1: PR dài dần đến khi có 1 phức bộ
QRS không dẫn.
Hình 6.12. Blốc nhĩ thất độ II, Mobitz 2: khoảng PR không thay đổi, đột
ngột có 1 phức bộ QRS không dẫn.
Hình 6.13. Block nhĩ thất độ III: phân ly nhĩ thất, tần số nhĩ khoảng 100
lần/phút, tần số thất khoảng 43 lần/phút, QRS dị dạng.

82. 82
Hình 6.14. Bệnh nhân nam, 42 tuổi, ECG: chu kỳ Wenckebach
Hình 6.15. Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, ECG: blốc NT độ III với phân ly nhĩ
thất, tần số nhĩ khoảng 100 lần/phút, tần số thất khoảng 50 lần/phút, QRS
hẹp.

83. 83
Chương 7. HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM
1. ĐỊNH NGHĨA
- Hội chứng kích thích sớm là bất thường bẩm sinh của
tim, trong đó một phần cơ tâm thất sẽ được nhận xung
động khử cực sớm từ nhĩ trước khi xung động được
truyền qua nút nhĩ thất xuống đến thất.
- Hội chứng kích thích sớm có thể xuất hiện trong
những năm đầu sau sanh hoặc đôi khi xuất hiện trễ.
- Hội chứng kích thích sớm bao gồm:
+ Hội chứng W-P-W (Wolff – Parkinson – White)
+ Hội chứng Lown – Ganong – Levine
+ Hội chứng kích thích sớm do sợi Mahaim.
2. CƠ CHẾ
- Các đường dẫn truyền phụ:
+ Đường nhĩ bó (Atrio fascicular connection):
JAMES (hội chứng L-G-L)
+ Đường tắt trong nút (Intranodal bypass)
+ Đường bó thất (Fascicular-ventricular connection):
MAHAIM
+ Đường nút thất (Nodo ventricular connection):
MAHAIM
+ Đường phụ nhĩ thất (Atrio ventricular accessory
connection): KENT, PALADINO (H/c W-P-W)
- Trong hội chứng KTS, cơ tâm thất sẽ được kích hoạt
bởi hai đường:
(1) Qua đường dẫn truyền phụ (kênh giữa nhĩ –
thất) phần khởi đầu bất thường của phức bộ
QRS.

84. 84
(2) Qua đường dẫn truyền bình thường của nút nhĩ
thất phần giữa và sau bình thường của phức bộ
QRS (Hình 7.1).
Hình 7.1. Hình dạng phức bộ QRS trong hội chứng kích thích sớm
Hình 7.2. Các đường dẫn truyền phụ tạo hội chứng kích thích sớm
(1). Đường nhĩ bó (James)
(2). Đường tắt trong nút (intranodal bypass)
(3). Đường bó thất (Mahaim)
(4). Đường nút thất (Mahaim)
(5). Đường phụ nhĩ thất (Kent, Paladino)
Phức bộ QRS bình thường
Phức bộ QRS khi có hội chứng kích
thích sớm
Sóng delta
2
1
Nút nhĩ thất
Bó His
5
4
3
Bó nhánh

85. 85
Hình 7.3. Sơ đồ miêu tả dẫn truyền bất thường ở hội chứng Wolff--
Parkinson--White.
A. Bất thường giải phẫu học căn bản
B. Kích hoạt nhĩ
C. Kích hoạt thất sớm
D. Kích hoạt thất sau cùng
3. BIỂU HIỆN
3.1. Hội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE (bó Kent)
Bó Kent: cấu trúc cơ mỏng nằm ở bất cứ chỗ nào của
vòng sợi phân chia nhĩ thất.
3.1.1. Biểu hiện ECG
- PR ngắn < 0,12 giây
- Có sóng delta
- QRS rộng > 0,10 giây
- Thay đổi thứ cấp ST-T
3.1.2. Định vị đường tắt (bó Kent)
Rosenbaum và cộng sự: WPW loại A, loại B dựa chủ yếu
vào hướng của phức bộ QRS ở V1 và V2.
Nhĩ
Thất
A B C D
Nhĩ
NT
Thất
Nhĩ
NT
Thất
Nhĩ
NT
Thất

86. 86
Bảng 7.1. Định vị đường tắt trên ECG
Điện tâm đồ Vị trí đường dẫn truyền
Loại A: QRS (+) V1--V2
Loại B: QRS (--) V1--V2
Nhĩ trái – thất trái
Nhĩ phải – thất phải
90% bệnh nhân hội chứng W-P-W có đường phụ nằm ở
các vị trí sau (Bảng 7.2).
Bảng 7.2. Vị trí các đường dẫn truyền phụ
Vị trí đường phụ Tần suất (%)
- Đường phụ bên phải (right lateral) 18
- Đường phụ bên trái (left lateral) 45
- Đường sau vách (phải và trái) (postero septal) 26
- Đường trước vách (phải và trái) (antero septal) 9
Để chẩn đoán các vị trí này cần khảo sát:
- Phân tích trục QRS
- Phân tích sóng delta
- Hướng của phần chính phức hợp QRS ở chuyển đạo
ngực.
Bảng 7.3. Hướng dẫn định vị đường dẫn truyền phụ
Đường bên trái Đường bên phải
45%
- Trục delta theo mặt phẳng trán
+90o
đến + 120o
(delta (--) ở DI,
aVL;; delta (+) ở DII, DIII, aVF).
- Trục QRS ở khoảng +60o
đến
+90o
- QRS ở V2 (+)
- PR bình thường hay gần bình
thường
18% (giống loại B Rosenbaum)
- Trục delta theo mặt phẳng trán --
30o
đến --60o
(delta (--) ở DIII,
aVF;; delta (+) ở DI, aVL).
- Trục QRS ở khoảng --30o
đến
--60o
- QRS ở V1--V3 (--)
- Thường ở bệnh nhân Ebstein
Đường sau vách phải Đường sau vách trái
- Trục delta theo mặt phẳng trán --
30o
đến --60o
(delta (--) ở DIII,
aVF;; delta (+) ở DI, aVL).
- Delta ở V1= đồng điện hay (--)
- Trục QRS --30o
- QRS V1 (--) dạng rS
- QRS V2, V3 (+) dạng Rs hay R
- Giống loại A Rosenbaum
- Trục delta ≥ --60o
(delta (--) ở II,
III, aVF)
- Sóng delta ở V1 luôn luôn (+)
- QRS (+) ở V1, V2, V3
Có thể tất cả QRS chuyển đạo
ngực (+)

87. 87
Hình 7.4. Sơ đồ vị trí giải phẫu đường phụ khi đi ngang qua van nhĩ thất.
Anterior: trước;; anteroseptal: trước vách;; midseptal: giữa vách;; posterior:
sau;; posterolateral: sau bên;; lateral: bên;; anterolateral: trước bên;;
coronary sinus: xoang vành
Anterior
Anterior
Anteroseptal
Lateral
Coronary sinus
Posterior Posteroseptal Posterior
Van 3 lá
Van 2 lá
Lateral
Midseptal

88. 88
QRS
axis > 0o
< 0o
Lead
II
+ + ±
--
Bước 1
Lead 1 ± or –
or
Bước 2
Lead II
Bước 3
V1 ± or --
Bước 4
Remaining
V1 R/S >1
Left free wall CS/MCV Septal Right free wall
Sens. 95% 100% 97%
Spec. 99% 95% 88%
PPV 99% 62% 94%
aVF + ± or -- aVF + ± -- aVF + ±
LL
LAL
LP
LPL AS MS LPS RPS
RA RAP
RAL RL
RP
RPL
Sens. 95% 68% 100% 80% 80% 70% 87% 91% 100%
Spec. 99% 93% 96% 90% 84% 100% 95% 97% 96%
PPV 99% 76% 87% 40% 47% 100% 93% 91% 89%
Hình 7.5. Sơ đồ định vị đường dẫn truyền phụ dựa vào sóng delta (∆) trên
điện tâm đồ.
R/S: tỉ lệ sóng R/S;; (+): sóng delta dương;; (--) sóng delta âm;; (±) sóng
delta đẳng điện;; left free wall: thành tự do thất trái;; CS/MCV: xoang
vành/tĩnh mạch tim giữa;; septal: vách;; right free wall: thành tự do thất phải;;
Sens: độ nhạy cảm;; Spec: độ đặc hiệu;; PPV: giá trị tiên đoán dương;; LL:
trái--bên;; LAL: trái-- trước bên;; LP: trái--sau;; LPL: trái – sau bên;; AS:
trước vách – phải;; MS: giữa vách;; LPS: trái – sau vách;; RPS: phải – sau
vách;; RA: phải – trước;; RAP: cạnh vách trước – phải;; R+AL: tr+ước bên –
phải;; RL: phải – bên;; RP: phải – sau;; RPL: phải – sau bên.
3.1.3. Hội chứng W-P-W từng lúc (Intermittent W-P-W
syndrome)
Hội chứng W-P-W có thể xảy ra thường trực, cũng có
thể xảy ra từng lúc. Lúc đó có thể xảy ra bất kỳ hay đều đặn
theo chu kỳ (Td: dẫn truyền W-P-W 2:1).
3.1.4. Biến chứng W-P-W: bao gồm
- Nhịp nhanh hỗ tương:
+ Orthodromic (dẫn truyền xuôi chiều): xung động
theo đường chính, trở ngược lại theo đường phụ.

89. 89
+ Antidromic (dẫn truyền ngược chiều): xung động
theo đường phụ trở ngược lại theo đường chính do
đó QRS dị dạng.
- Rung nhĩ: có thể xảy ra ở 20% bệnh nhân W.P.W
(cuồng nhĩ khoảng 7%). Đường phụ cho phép dẫn
truyền nhanh qua thành tâm thất, bỏ qua đường nhĩ
thất. Do đó, tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ kèm
W.P.W có thể rất nhanh, dẫn đến nhịp nhanh thất hay
rung thất.
Nhịp nhanh
thất
Dẫn truyền lệch
hướng
Hình 7.6. Cơ chế cần nghĩ đến khi nhịp nhanh QRS rộng.
3.2. Hội chứng LOWN-GANONG-LEVINE (bó James)
3.2.1.Tiêu chuẩn ECG
- Sóng R bình thường
- PR ngắn
- QRS bình thường
3.2.2.Biến chứng
Nhịp nhanh hỗ tương.
Hội chứng kích
thích sớm

90. 90
3.3. Hội chứng kích thích sớm do sợi Mahaim
3.3.1.Tiêu chuẩn ECG
Giống W-P-W nhưng PR bình thường.
3.3.2.Biến chứng
- Nhịp nhanh hỗ tương
Hình 7.7. Bệnh nhân nữ, 33 tuổi, WPW, đường phụ sau vách phải.

91. 91
Hình 7.8. Bệnh nhân nam, 38 tuổi, WPW, đường phụ bên trái.
Hình 7.9. Bệnh nhân WPW có đường phụ sau vách trái: trục QRS lệch trái,
sóng delta (--) ở II, III, aVF;; (+) ở V1;; QRS ở các chuyển đạo ngực
dương.

92. 92
Hình 7.10. Bệnh nhân WPW với đường phụ bên trái: sóng delta (+) II, III,
aVF;; trục QRS + 100o
;; QRS ở V2 dương.
Hình 7.11. Bệnh nhân nam, 50 tuổi. ECG: hội chứng Lown--Ganong--
Levine với PR ngắn < 120 ms, không sóng delta.

93. 93
Chương 8.
NGOẠI TÂM THU (PREMATURE BEAT)
- Ngoại tâm thu (NTT): nhát đến sớm, được nhận biết
trên điện tâm đồ bằng sự đến sớm của phức bộ QRS
với hình dạng bình thường hoặc biến dạng, có hoặc
không kèm sóng P đi trước phức bộ QRS.
- Ngoại tâm thu có thể xuất hiện đơn độc, hoặc báo
hiệu một chuỗi nhịp nhanh sau đó. Tùy theo số NTT
liên tiếp và thời gian xuất hiện mà có tên gọi khác
nhau.
Bảng 8.1. Định danh các loại nhịp nhanh
Số nhát ngoại tâm
thu liên tiếp
Định danh
1 nhát NTT
2 nhát 1 cặp (couplet)
3 nhát liên tiếp, kéo Cơn nhịp nhanh không kéo dài
dài đến 30 giây (nonsustained tachycardia)
Kéo dài > 30 giây Cơn nhịp nhanh kéo dài (sustained
tachycardia)
- NTT nhịp đôi (bigeminy): NTT đi sau mỗi một nhát
xoang bình thường.
- NTT nhịp 3 (trigeminy): NTT đi sau mỗi hai nhát
xoang bình thường.
- Phân loại NTT: được chia làm hai loại trên thất
(supraventricular premature beats – SVPBs) và thất
(ventricular premature beats – VPBs).
+ NTT trên thất: hình dạng bình thường hoặc rộng
phụ thuộc vào đường dẫn truyền xuống thất. Bao
gồm: NTT nhĩ (atrial premature beats) và NTT bộ

94. 94
nối (junctional premature beats). Bộ nối nhĩ thất
bao gồm nút nhĩ thất, đường dẫn truyền chung và
đường dẫn truyền phụ (bó Kent).
+ NTT thất: phức bộ QRS dị dạng > 0,12 giây.
- Chẩn đoán phân biệt NTT phức bộ rộng:
+ NTT thất bình thường không ảnh hưởng đến nhịp
xoang, vì không dẫn truyền ngược lên nút xoang.
Đồng thời dù nút xoang phát xung đều đặn nhưng
vẫn không dẫn truyền xuống thất được vì gặp thời
kỳ trơ do NTT. Thời gian tính từ NTT đến nhát
xoang bình thường sau đó được gọi là thời gian
nghỉ bù. Khoảng thời gian từ nhát xoang trước
NTT đến nhát xoang ngay sau NTT bằng hai lần
chu kỳ nhịp xoang (RR) – thời gian nghỉ bù hoàn
toàn.
+ Ngoại tâm thu trên thất ảnh hưởng đến nhịp xoang,
có khả năng dẫn truyền ngược về nút xoang và
kích thích nút xoang phóng xung trước kỳ hạn, do
đó thời gian nghỉ bù sau NTT sẽ không hoàn toàn
(< 2 RR).
- Quá trình ức chế do tần số cao (overdrive
suppression): có thể làm chậm xung động nút xoang
tiếp theo NTT nhĩ gây nên thời gian nghỉ bù hoàn toàn
hoặc dài hơn.
- Cơ chế NTT: do hai cơ chế là vòng vào lại và tăng tự
động tính. Khó xác định cơ chế khi NTT xuất hiện lẻ
tẻ. Thường cơ chế chỉ cần xác định khi NTT xuất hiện
thành từng chuỗi liên tiếp. Dựa vào khoảng cặp
(coupling intervals).

95. 95
Bảng 8.2. Cơ chế của ngoại tâm thu
Biểu hiện Cơ chế
1. Khoảng cặp giữa NTT--nhịp xoang trước đó
đều
2. Khoảng cặp giữa NTT--nhịp xoang không đều,
nhưng khoảng cặp giữa các NTT liên tiếp đều
nhau
3. Khoảng cặp không đều giữa NTT--nhịp xoang
cũng như giữa các NTT.
Vào lại
Tăng tự động
tính
Cả hai
1. NGOẠI TÂM THU NHĨ
--‐ Đặc điểm:
+ Sóng P đến sớm bất thường
+ QRS bình thường
+ Nghỉ bù không hoàn toàn
--‐ Ngoại lệ:
+ Sóng P khó nhận thấy vì lẫn vào sóng T trước đó.
+ Sóng P xuất hiện quá sớm trong lúc nút nhĩ thất còn
trong thời kỳ trơ do đó sẽ không có phức bộ QRS theo
sau (NTT nhĩ không dẫn –nonconducted)
+ Phức bộ QRS có thể bị dị dạng do dẫn truyền lệch
hướng
+ Thời gian nghỉ bù sau NTT nhĩ hoàn toàn hoặc dài
hơn do hiện tượng ức chế do tần số cao.
Tuy nhiên, hiếm khi các trường hợp ngoại lệ này xuất hiện
cùng một lúc, vì thế việc nhận dạng NTT nhĩ rất dễ dàng.
--‐ NTT nhĩ xuất hiện quá sớm khi mà nhĩ còn trong thời
kỳ trơ, có thể kích hoạt cơn nhịp nhanh nhĩ do vòng vào
lại. Lúc này NTT nhĩ trở thành nhát đầu tiên của chuỗi
rung nhĩ hay cuồng nhĩ. Khi khoảng PP < 1/2 khoảng
PP trước đó, NTT nhĩ được xem là nguyên nhân khởi
phát cơn rung/cuồng nhĩ.

96. 96
2. NGOẠI TÂM THU BỘ NỐI
- Đặc điểm:
+ Sóng P đến sớm, trước hoặc sau hoặc lẫn vào phức
bộ QRS. Thường đảo ở DII, aVF; dương ở aVR,
aVL và dẹt ở DI, V5.
+ Phức bộ QRS bình thường
+ Thời gian nghỉ bù không hoàn toàn.
3. NGOẠI TÂM THU THẤT
- Đặc điểm:
+ Không sóng P đi trước
+ Phức bộ QRS dị dạng, rộng > 0,12 giây
+ Thời gian nghỉ bù hoàn toàn
- Ngoại lệ:
+ Có sóng P đi trước do NTT nhĩ và NTT thất cùng
xuất hiện.
+ Phức bộ QRS có thể không rộng > 0,12 giây do
phần đầu hoặc phần cuối của QRS đẳng điện, cần
quan sát trên nhiều chuyển đạo.
+ Thời gian nghỉ bù thay đổi do:
▪▪ Loạn nhịp xoang: khó xác định thời gian nghỉ
bù hoàn hoàn hay không.
▪▪ NTT thất xen kẽ (NTT thất đi giữa hai nhịp
xoang – interpolated VPB):
❖❖ KhiNTTthất xuấthiệnquásớmtrênmột nhịp
xoang bình thường tương đối chậm, thời gian
sau NTT đủ để nút nhĩ thất và thất ra khỏi thời
kỳ trơ, cho phép xung động kế tiếp từ nút
xoang dẫn truyền bình thường xuốngthất.

97. 97
Do đó, NTT thất sẽ nằm xen kẽ giữa hai nhịp xoang bình
thường, không có khoảng nghỉ bù.
▪▪ NTT thất kích hoạt lại nhịp xoang (VPBs
resets the sinus rhythm):
❖❖ Khi NTT chỉ đến hơi sớm, lúc này nút nhĩ
thất đã ra khỏi thời kỳ trơ để chuẩn bị cho
nhịp xoang bình thường kế tiếp, NTT có thể
được dẫn truyền ngược lên nút nhĩ thất. Và
sau đó kích hoạt lại nút xoang như trường
hợp của NTT nhĩ. Sóng P dẫn truyền ngược
có thể sẽ lẫn vào sóng T. Khoảng nghỉ bù vì
thế sẽ không hoàn toàn.
--‐ NTT thất phải – NTT thất trái: cần chẩn đoán phân biệt
vì NTT thất trái thường đi kèm với bệnh tim thực thể và
có khả năng kích hoạt cơn rung thất trong giai đoạn
NMCT. Trong khi đó NTT thất phải thường chỉ gặp ở
người bình thường không bệnh tim.
Bảng 8.3. Phân biệt NTT thất phải và NTT thất trái
NTT thất trái NTT thất phải
V1
V6
R hoặc qR
Dạng RSr’
RS hoặc QS
rS hoặc rS/QS
R cao
- NTT thất đa dạng (multiform VPBs): thường là do NTT
thất được thay đổi đường dẫn truyền hơn là do NTT
thất xuất phát từ nhiều ổ khác nhau.
- NTT thất gây rung thất: NTT thất xuất hiện sớm trên
đỉnh sóng T, sẽ gặp giai đoạn đầu của thời gian phục
hồi thất, gây vòng vào lại tại thất và kích hoạt cơn
cuồng thất hay rung thất sóng thô. Tuy nhiên, không
phải chỉ NTT thất sớm (R trên T) mới đưa đến rung thất

98. 98
mà những NTT thất trễ (xuất hiện sau sóng T) cũng có
thể gây rung thất. Theo các tác giả, NTT thất sớm (R
trên T) có khả năng gây rung thất khi bệnh nhân có các
yếu tố nguy cơ sau: giai đoạn sớm của NMCT, hạ kali
máu, có hội chứng QT dài.
Hình 8.1. Bệnh nhân nữ, 38 tuổi. ECG: ngoại tâm thu thất đơn dạng.
❖❖ Tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim
dựa theo phân độ NTT thất của Lown
I--II--III aVR--aVL--aVF V1--V2--V3 V4--V5--V6

99. 99
Bảng 8.4. Phân độ của Lown về NTT thất
Độ Miêu tả NTT thất
0 Không NTT
1 < 30 NTT/ 1 giờ
2 ≥ 30 NTT/ 1 giờ
3 Đa dạng
4A 2 nhát NTT liên tục
4B ≥ 3 nhất NTT liên tục
5 R/T
Hình 8.2.
Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, ngoại tâm thu thất nhịp đôi (bigeminy)
Hình 8.3. Ngoại tâm thu thất đa dạng.
I--II--III aVR--aVL--aVF V1--V2--V3 V4--V5--V6

100. 100
Hình 8.4. Ngoại tâm thu nhĩ.

101. 101
Chương 9. DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Dẫn truyền thất lệch hướng (DTTLH) là tình trạng nhát
trên thất tạm thời dẫn truyền lệch hướng trong thất, xảy ra do
sự thay đổi độ dài của chu kỳ.
1.1. Hai đặc điểm của dẫn truyền thất lệch hướng
- Thường gặp, nhất là trong nhịp nhanh kịch phát
- Dễ lầm lẫn với nhịp nhanh thất, do đó điều trị sai
1.2. Phức hợp QRS dị dạng có thể do
- Từ ổ ngoại vị thất
- Dẫn truyền lệch hướng xung động trên thất
1.3. Ba dạng của dẫn truyền thất lệch hướng
- Kiểu A: do thời kỳ trơ của bó
- Kiểu B: do kích hoạt trên thất bất thường (Td: hội
chứng W-P-W)
- Kiểu C: do nhịp nghiêm trọng (Critical rate) và do
nhịp nghiêm trọng nghịch thường (Paradoxical critical
rate)
2. CƠ CHẾ
2.1. Cơ chế của dẫn truyền lệch hướng kiểu A
- Bất cứ nhát trên thất nào khi tới thất có thể dẫn truyền
thất lệch hướng.
- Rối loạn tùy thuộc:
+ Thời kỳ trơ không đều của hai nhánh
+ Thời điểm tạo thành xung động sớm

102. 102
+ Độ dài của RR trước đó
Hình 9.1. Biểu đồ mô tả thời kỳ trơ
(TL: An Introduction to Electrocardiography 4th
ed 1990, Blackwell
Scientific Publications, trang 412).
Xung động bị dẫn truyền lệch hướng có thể có dạng blốc
nhánh phải hoặc blốc nhánh trái.
1 2
Thời kỳ trơ (rp)
A: Thời kỳ trơ (rp: refractory period) 2
nhánh bằng nhau
--‐ Nhát 1 không dẫn
--‐ Nhát 2 dẫn bình thường
1 2 3
Thời kỳ trơ
B: Thời kỳ trơ 2 nhánh không bằng nhau
--‐ Nhát 1 không dẫn
--‐Nhát 2 dẫn truyền lệch hướng
--‐Nhát 3 dẫn truyền bình thường

103. 103
2.2. Cơ chế của dẫn truyền lệch hướng kiểu B
Hình 9.2. Sơ đồ mô tả bốn kiểu dẫn truyền lệch hướng kiểu B
1. Dẫn truyền theo bó Kent
2. Nhát từ ổ ngoại vị bộ nối nhĩ thất dẫn cùng xuống phía thất
3. Nhát từ ổ ngoại vị bộ nối nhĩ thất dẫn truyền theo bó Mahaim
4. Nhát từ ổ ngoại vị bộ nối nhĩ thất dẫn qua phía bên xuống thất
2.3. Cơ chế của dẫn truyền lệch hướng kiểu C
- Dẫn truyền lệch hướng do nhịp nghiêm trọng: blốc
nhánh phụ thuộc tần số nhanh (tachycardia-dependent
bundle branch block)
Kent
Mahaim
Nhánh trái
Nhánh phải

104. 104
Hình 9.3. Mũi tên chỉ tần số nhĩ cơ bản trong tình trạng bình thường và
dấu sao chỉ nhịp tăng lên gây ra DTLH dạng blốc nhánh phải (A) và DTLH
dạng blốc nhánh trái (B).
Hình 9.4. Chuyển đạo DI liên tục ở một bệnh nhân nữ lớn tuổi, tăng huyết
áp và suy tim. Các con số cho biết khoảng cách giữa nhịp dẫn truyền bình
thường và bất thường (100 msec), khoảng cách trước khi khởi phát DTLH
dạng blốc nhánh trái (91 msec), và trước khi trở về dẫn truyền bình
thường (108 msec).
Nhịp nhanh dần, xung động xảy ra ngắn hơn thời kỳ trơ,
dẫn đến dẫn truyền lệch hướng.

105. 105
- Dẫn truyền lệch hướng do nhịp nghiêm trọng nghịch
thường (bradycardia-dependent bundle branch block).
Hình 9.5. Chuyển đạo V1 của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
thành trước. Mũi tên chỉ ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền bình thường
và dấu sao chỉ DTLH dạng blốc nhánh phải sau khoảng ngừng.
Xung động ngẫu nhiên từ nhánh tạo ra để chấm dứt nhịp
chậm; tuy vậy xung động từ nhĩ tới trước khi hồi phục, do đó
dẫn truyền lệch hướng.
3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ
3.1. Đặc điểm ECG của nhát dẫn truyền thất lệch hướng
Bảng 9.1. Đặc điểm ECG của nhát DTTLH
3.2. Các dạng thường gặp của dẫn truyền thất lệch hướng
- Dạng blốc nhánh phải : 53%
- Dạng blốc nhánh trái : 15%
1. Dạng 3 pha: rSR’ ở V1;; qRS ở V6
2. Có nhát nhĩ ở trước
3. Pha đầu tiên tương tự với pha đầu tiên của nhát dẫn (nếu
là blốc nhánh phải)
4. Dạng blốc nhánh thay đổi, phân cách bởi nhát dẫn bình
thường
5. Dạng QRST tương tự với nhát có blốc nhánh từ trước
6. Nhát thứ 2 của một chuỗi là nhát bất thường

106. 106
- Dạng blốc phân nhánh trái trước : 32%
- Dạng blốc phân nhánh trái sau : 19%
- Không xếp loại được : 10%
3.3. Chẩn đoán phân biệt với ngoại tâm thu thất
Dựa vào bốn yếu tố sau:
(a) Mối quan hệ giữa phức bộ QRS dị dạng với nhịp nhĩ
trước đó
- Xung động trên thất dẫn truyền lệch hướng
thường có sóng P hay P’ đi kèm phía trước.
- Tuy nhiên, sóng P có thể không rõ trong các
trường hợp sau: rung nhĩ, ngoại tâm thu bộ nối
nhĩ thất dẫn truyền lệch hướng, nhịp nhanh nhĩ
kịch phát.
(b) Sự xuất hiện của nhát bắt (Capture beat)
- Nhát bắt có hình dạng giống hoặc gần giống
hình dạng phức bộ QRS bình thường thường gợi
ý ngoại tâm thu thất.
- Nhát hỗn hợp (Fusion beat) gợi ý ngoại tâm thu
thất
(c) Hình dạng của phức bộ QRS (Bảng 9.1)
(d) Có hay không khoảng nghỉ bù khi QRS dị dạng đi
kèm rung nhĩ:
- Dẫn truyền lệch hướng thường không có nghỉ bù
- Ngoại tâm thu thất thường có nghỉ bù

107. 107
Bảng 9.2. Khác biệt về QRS giữa DTLH và ngoại tâm thu thất
Phức bộ QRS DTTLH Ngoại tâm
thất
thu
1. Trục QRS Tương tự
bình thường
trục QRS Thường lệch trái
-- vùng tây bắc
2. Dạng QRS Dạng blốc nhánh phải
điển hình: 3 pha (rsR’ ở
V1 và qRS ở V6)
Không giống
dạng blốc nhánh:
đơn pha hay 2
pha
3. QRS dạng tai
thỏ ở V1
Tai trước
hơn tai sau
R R’
V1
q
cao
4. Sóng q/Q ở V1 Hiếm gặp Thường gặp
5. Sự đồng dạng
của QRS
Gợi ý
6. QS ở V4 Khi DTTLH có dạng
blốc nhánh trái, QS chỉ
ở V1--V3
QS ở V4
7. QS ở V6 QS rộng, có móc
8. rS hoặc RS ở
V6
Gợi ý
9. QS ở DI Dạng blốc nhánh trái: (+)
ở DI;; dạng blốc
nhánh phải: (--) ở DI
nhưng có sóng r.
QS ở DI
10. Thay đổi hình
dạng QRS
Thường đa dạng Thường đơn
dạng
11. Thời gian
phức bộ QRS
< 0,14 giây > 0,14 giây
(TL: Cardiac Arrhythmias 1994, trang 246)
Hình 9.6. Sóng P đến sớm (mũi tên) và dẫn truyền lệch hướng dạng blốc
nhánh phải (*) trên bệnh nhân nam 73 tuổi sau mổ cắt túi mật. Sóng P thứ
4 đến quá sớm nên DTTLH, ngược lại sóng P thứ 7 đến trễ hơn và có dẫn
truyền bình thường.

108. 108
Hình 9.7. Nhịp nhanh từng lúc được khởi phát bằng 1 NTT nhĩ (mũi tên),
QRS dẫn truyền lệch hướng có dị dạng, dạng blốc nhánh phải và có pha
đầu tương tự QRS dẫn truyền bình thường.
Hình 9.8. Nhịp nhanh nhĩ với dẫn truyền lệch hướng dạng blốc nhánh
phải trên bệnh nhân khí phế thủng nặng (mũi tên – sóng P đến sớm).
QRS có dạng 3 pha (triphasic) ở chuyển đạo V1 và V6.
Hình 9.9. Bệnh nhân rung nhĩ, nhồi máu cơ tim thành trước gần đây. Dấu
mũi tên cho thấy chu kỳ ngay trước đó ngắn hơn đáng kể so với những
chu kỳ khác. Dẫn truyền lệch hướng do những chuỗi chu kỳ ngắn – dài
tạo ra được gọi là hiện tượng Ashman.

109. 109
Chương 10
NHỊP NHANH TRÊN THẤT
1. ĐỊNH NGHĨA
- Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là nhịp nhanh bắt nguồn
từ nhĩ hay bộ nối nhĩ thất.
- Bao gồm hai loại: nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh bộ
nối nhĩ thất. Nhịp nhanh nhĩ không chịu ảnh hưởng
bởi sự dẫn truyền qua nút nhĩ thất (độc lập với nút nhĩ
thất – “AV node independent”). Ngược lại, nhịp
nhanh bộ nối nhĩ thất phụ thuộc vào sự dẫn truyền qua
nút nhĩ thất (phụ thuộc nút nhĩ thất – “AV node
dependent”).
Bảng 10.1. Các loại nhịp nhanh trên thất
Các nhịp nhanh xuất phát từ nhĩ Các nhịp nhanh xuất phát từ bộ nối
- Nhịp nhanh xoang
- Vào lại nút xoang
- Nhịp nhanh xoang mạn
tính
- Nhịp nhanh nhĩ
- Cuồng nhĩ
- Rung nhĩ
- Vào lại nút nhĩ thất
- Vào lại nhĩ thất
- Nhịp nhanh bộ nối không
kịch phát (nonparoxysmal
junctional tachycardia)

110. 110
2. PHÂN LOẠI
Hình 10.1. Phân loại nhịp nhanh dựa theo cơ chế. A: vào lại nút nhĩ thất;;
B: vào lại nhĩ thất qua đường phụ;; C: nhịp nhanh nhĩ do vào lại nhĩ hoặc tự
động tính bất thường;; D: nhịp nhanh bộ nối không kịch phát.
Hình 10.2. Phân loại NNTT dựa vào tình trạng có phụ thuộc vào nút nhĩ
thất hay không.
1. NNTT không phụ thuộc nút nhĩ thất (rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh
nhĩ ổ ngoại vị).
2. NNTT phụ thuộc nút nhĩ thất (vào lại)
A
B
D
C
A B

111. 111
3. CÁC NHỊP NHANH XUẤT PHÁT TỪ NHĨ
3.1. Nhịp nhanh xoang (Sinus tachycardia)
- Nhịp xoang có tần số thay đổi theo tuổi. Tần số tối đa
được tính theo công thức: (220 –tuổi).
- Nhịp xoang có thể đạt tần số đến 200 – 220 lần/phút.
Tần số nhịp xoang thường hiếm khi > 160 lần/phút
khi không gắng sức.
- Nguyên nhân: thường là do thay đổi sinh lý hoặc bệnh
lý làm tăng kích thích giao cảm và giảm phó giao cảm
đối với nút xoang (sốt, gắng sức, giảm thể tích máu,
giảm oxy máu, cường giáp, thiếu máu).
- Tiêu chuẩn điện tâm đồ:
+ Sóng P bình thường đi theo mỗi phức bộ QRS.
+ Khoảng PR ngắn lại do tăng dẫn truyền qua nút nhĩ
thất
+ Phức bộ QRS bình thường nếu không kèm theo rối
loạn dẫn truyền có sẵn. Có thể có dạng blốc nhánh
trái do dẫn truyền lệch hướng khi nhịp nhanh, và
trở về dạng bình thường khi hết cơn nhịp nhanh
(Hình 10.3).
+ Thường khởi phát và kết thúc từ từ.
Hình 10.3. Nhịp nhanh xoang lúc khởi phát và kết thúc do xoa xoang cảnh
với QRS dạng blốc nhánh trái.
V1

112. 112
Hình 10.4. A. nhịp xoang;; B. Cuồng nhĩ;; C. sóng P dẫn truyền ngược.
- Cần chú ý: nhịp nhanh xoang thường không có
+ PR dài: cần chú ý nhịp nhanh nhĩ do vòng vào lại
hoặc cuồng nhĩ dẫn truyền 2:1 (Hình 10.4).
+ Trục sóng P bất thường
+ Sóng P đảo đi sau phức bộ QRS: nhịp bộ nối do
vòng vào lại
3.2. Vào lại tại nút xoang (Sinus node reentry)
- Thường xảy ra ở người lớn tuổi, có bệnh tim mạch
thực thể.
- Khởi đầu và kết thúc cơn đột ngột.
- Đặc điểm điện tâm đồ:
+ Sóng P rõ, hình dạng tương tự nhịp xoang bình
thường
+ Nhịp đều, tần số < 130 lần/phút.
A
B
C