Bài trình bày trong chương trình sinh hoạt khoa học BV Bà Rịa. Cảm ơn quý vị đã quan tâm.

1. BỆNH VIỆN BÀ RỊA
CHƯƠNG TRÌNH SINH HOẠT KHOA HỌC
Bs. Phạm Minh Dân
Khoa Nội Tim Mạch-Lão Học
Tháng 8/2015

2. GIẢI PHẪU VAN ĐMC

3. GiẢI PHẪU VAN ĐMC

4. GIẢI PHẪU VAN ĐMC

5. GIẢI PHẪU VAN ĐMC

6. GIẢI PHẪU VAN ĐMC

7. NGUYÊN NHÂN
Bệnh lí lá van ĐMC
- Thấp tim
- Thoái hóa ở người cao tuổi
- Van ĐMC hai mảnh
- Thông liên thất phần phễu
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- ….
Bệnh lí của ĐMC lên:
- Hội chứng Marfan
- Giãn ĐMC lên không rõ nguyên nhân
- Phình vòng van
- Bệnh chất tạo keo
- Bóc tách ĐMC lên
- …

9. BỆNH SINH

10. BỆNH SINH Aortic regurgitation: hở van ĐMC
Diastolic regurgitation: phụt
ngược thì tâm trương
LV volume: thể tích thất trái
Stroke volume: thể tích tống máu
Ao diastolic pressure: huyết áp
tâm trương
Effective stroke volume: thể tích
tống máu hiệu quả
LV mass: thể tích cơ thất trái
Systolic pressure: huyết áp tâm
thu
LVET: thời gian tống máu thất trái
LV dysfunction: suy thất trái
Myocardial O2 consumption: tiêu
thụ oxy cơ tim
Myocardial O2 supply: oxy cung
cấp cho cơ tim
Diastolic time: thời gian tâm
trương
LVEDP: áp lực thất trái cuối tâm
trương
Myocardial ischemia: thiếu máu
cơ tim
LV failure: suy thất trái.

11. LÂM SÀNG
• Đầu gật gù theo nhịp tim (de Musset sign)
• Mạch nảy mạnh và chìm nhanh (mạch
Corrigan)
• Lưỡi gà đập theo nhịp tim (Muller sign)
• The Quincke sign: ấn móng tay thấy gianh giới
vùng trắng-hồng thay đổi theo nhịp tim.
• Khoảng huyết áp rộng: tăng huyết áp tâm thu
và giảm huyết áp tâm trương, thậm chí về
Zero

12. LÂM SÀNG
• Mỏm tim đập rộng
• Nghe tim: âm thổi tâm trương
• Âm thổi tâm thu do tăng thể tích tống máu
• Triệu chứng của suy tim trái

14. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HỞ CHỦ TRÊN SIÊM ÂM TIM

16. American Society of Echocardiography

17. TIÊU CHUẨN NHẸ VỪA NẶNG
CỔ DÒNG HỞ (CM) <0.3 0.3-0.6 6+
ĐƯỜNG KÍNH HỞ
CHỦ/ĐRTT (%)
<25 25-45 46-65 65+
S NGANG HỞ CHỦ/S
ĐRTT
5 5-20 21-59 60+
THỂ TÍCH PHỤT
NGƯỢC (ml/BEAT)
<30 30-44 45-59 60+
PHÂN SUẤT PHỤT
NGƯỢC
<30 30-39 40-49 50+
EROA-DIỆN TÍCH LỖ
HỞ, CM2
<0.10 0.10-0.19 0.20-0.29 0.30+
HỘI SIÊU ÂM TIM HOA KÌ 2003

18. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN
• Hở chủ trung bình và nặng khi chưa có triệu
chứng thường dung nạp tốt qua nhiều năm.
• Theo dõi 251 bn tuổi TB 61, tỉ lệ sống sót sau 10
năm khoảng 94% với hở chủ nhẹ và khoảng 69%
với hở chủ nặng.
• Một theo dõi khác với độ tuổi TB là 39 có hở chủ
nặng không triệu chứng và EF bình thường thấy tỉ
lệ tử vong <1%/năm, 45% bệnh nhân không triệu
chứng với EF bình thường trong 10 năm. Tỉ lệ tiến
triển thành suy CNTT dưới 6%/năm

19. • Khi đã có triệu chứng lâm sàng, diễn tiến xấu
đi nhanh chóng.
• Thời gian sống trung bình nếu
Suy tim xung huyết: 02 năm
Đau ngực: 04 năm
• Nếu NYHA classs III, IV nếu không phẫu thuật
thời gian sống 4 năm chỉ 30% BN
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN

21. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN

22. HỞ CHỦ CẤP
• Khó dung nạp
• Bệnh nhân xấu đi nhanh chóng: suy tim cấp

27. THỜI KÌ ĐỊNH NGHĨA
GIẢI PHẪU
HỌC VAN ĐMC
HUYẾT ĐỘNG
QUA VAN
HẬU QuẢ
HUYẾT ĐỘNG
TRIỆU CHỨNG
A Nguy cơ hở van
Van hai mảnh, van
cứng, bệnh xoang
vành hay động
mạch chủ lên
Không hoặc có dấu
vết hở van
Không Không
B Hở van tiến triển
Calci hóa nhẹ tới
vừa van ĐMC hai
mảnh, giãn xoang
vành hoặc thay đổi
hậu thấp, Osler van
Siêu âm tim: Hở
nhẹ-vừa
Chụp mạch: hở 1+
đến 2+
Phân suất tống máu
bình thường.
Thất trái giãn nhẹ
hoặc không giãn
Không
C Hở van nặng
Không triệu chứng
Van ĐMC vôi hóa,
van hai mảnh, giãn
xoang vành hoặc
ĐMC lên, thay đổi
hậu thấp hoặc
thủng van do sùi
Siêu âm tim: Hở
chủ nặng
Chụp mạch: hở 3+
hoặc 4+
Giãn thất trái
C1: EF ≥ 50%, ĐK
TT CTTr ≤ 50mm
C2: EF ≤ 50%,
và/hoặc ĐK TT CTTr
≥ 50mm
không
Có thể làm chỉ định
điệm tâm đồ gắng
sức để chẩn đoán
xác định
D Hở van nặng
Có triệu chứng
Van ĐMC vôi hóa,
van hai mảnh, giãn
xoang vành hoặc
ĐMC lên, thay đổi
hậu thấp hoặc
thủng van do sùi
Siêu âm tim:
Hở chủ nặng
Chụp mạch: hở 3+
hoặc 4+
Giãn thất trái
Giãn thất trái vừa
tới nhiều
EF còn bù (50%+),
giảm (40%-50%)
hoặc giảm nhiều
(40%-)
Khó thở khi gắng
sức, đau ngực hay
suy tim sung huyết

28. ĐIỀU TRỊ
• NỘI KHOA:
• Khi hở chủ nặng không triệu chứng, vai trò của
điều trị nội khoa chưa được chứng minh
• Hạ huyết áp đối với bệnh nhân có tăng huyết áp
vì THA làm tăng phân suất phụt ngược
• Hở chủ nhẹ, vừa và nặng nhưng thất trái giãn ít
và EF bình thường tham gia hoạt động gắng sức
bình thường
• Hở chủ nặng có giảm khả năng gắng sức và/hoặc
giảm CNTT thất trái không nên gắng sức

29. THEO DÕI SIÊU ÂM TIM
• Hở chủ nhẹ tới vừa: 1-2 năm/lần
• Hở chủ nặng, không triệu chứng, CNTT thất
trái bình thường: mỗi 6 tháng
• Nếu như cần đánh giá động mạch chủ lên thì
làm thêm chụp CT cản quang hoặc MRI mạch
máu.

30. ĐIỀU TRỊ
• Điều trị nội khoa:
• Class I
• 1. Treatment of hypertension (systolic BP >140 mm Hg) is
recommended in patients with chronic AR (stages B and C),
preferably with dihydropyridine calcium channel blockers or
angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitors/angiotensin-
receptor blockers (ARBs) (84, 89). (Level of Evidence: B)
• Hạ huyết áp được chỉ định trên bệnh nhân hở chủ giai đoạn
B và C với các thuốc sau đâu
- Chẹn kênh Calcium nhóm Dihydropyridine
- Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể Angiotensin

31. Điều trị nội khoa:
• Class IIa
Medical therapy with ACE inhibitors/ARBs and beta blockers is
reasonable in patients with severe AR who have symptoms and/or LV
dysfunction (stages C2 and D) when surgery is not performed because of
comorbidities (90, 91). (Level of Evidence: B)
ƯCMC/UWCTT và ức chế Beta nên chỉ định cho bệnh nhân hở chủ
có triệu chứng hoặc suy chức năng thất trái khi phẫu thuật không thực
hiện được vì có bệnh đi kèm

32. CAN THIỆP NGOẠI KHOA

33. CHỈ ĐỊNH NHÓM I
• 1. AVR is indicated for symptomatic patients
with severe AR regardless of LV systolic
function (stage D) (33, 92, 93). (Level of
Evidence: B)
• Thay van được chỉ định khi bệnh nhân có
triệu chứng của hở chủ nặng liên quan tới
suy chức năng thất trái

34. CHỈ ĐỊNH NHÓM I
2. AVR is indicated for asymptomatic patients with
chronic severe AR and LV systolic dysfunction (LVEF
<50%) at rest (stage C2) if no other cause for systolic
dysfunction is identified (92, 94-96).(Level of
Evidence: B)
Thay van được chỉ định khi bệnh nhân hở chử
nặng không triệu chứng nhưng có suy chức năng
thất trái (EF<50%) khi nghỉ (giai đoạn C2) nếu không
có lí do khác giải thích được tình trạng suy giảm EF

35. CHỈ ĐỊNH NHÓM I
• 3. AVR is indicated for patients with severe AR
(stage C or D) while undergoing cardiac
surgery for other indications. (Level of
Evidence: C)
• Thay van ĐMC được chỉ định cho BN hở chủ
nặng có phẫu thuật tim khác

36. CHỈ ĐỊNH NHÓM IIa
• 1. AVR is reasonable for asymptomatic patients with severe
AR with normal LV systolic function (LVEF ≥50%) but with
severe LV dilation (LV end-systolic dimension [LVESD] >50 mm
or indexed LVESD >25 mm/m2) (stage C2) (97-99). (Level of
Evidence: B)
• Thay van ĐMC nên được chỉ định cho bệnh nhân hở chủ
nặng không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bảo
tồn (LVEF≥50%) nhưng kích thước thất trái giãn lớn
(ĐKTTCTT>50mm hoặc ĐKTTCTT>25mm/m2)

37. CHỈ ĐỊNH NHÓM IIa
• 2. AVR is reasonable in patients with moderate AR
(stage B) while undergoing surgery on the ascending
aorta, coronary artery bypass graft (CABG), or mitral
valve surgery. (Level of Evidence: C)
• Thay van ĐMC nên được chỉ định ở bệnh
nhân hở chủ vừa (giai đoạn B) khi có phẫu
thuật động mạch chủ lên, mạch vành, thay
van hai lá.

38. CHỈ ĐỊNH NHÓM IIb
• 1. AVR may be considered for asymptomatic patients with
severe AR and normal LV systolic function at rest (LVEF ≥50%,
stage C1) but with progressive severe LV dilatation (LV
enddiastolic dimension >65 mm) if surgical risk is low. (Level of
Evidence: C)
• Thay van ĐMC có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hở chủ
nặng không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bình
thường (GĐ C1) nhưng có thất trái giãn lớn
(ĐKTTCTTr>65mm) nếu nguy cơ phẫu thuật thấp

39. TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THAY VAN
HỞ CHỦ
HỞ CHỦ
NẶNG, GIAI
ĐOẠN C, D
HỞ CHỦ
VỪA, GIAI
ĐOẠN B

41. VAN ĐMC CƠ HỌC

43. VAN ĐMC SINH HỌC

44. CHỈ ĐỊNH

45. PHẪU THUẬT

46. CHỐNG ĐÔNG SAU PHẪU THUẬT
• Van sinh học: aspirine
• Van cơ học:

47. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

48. TÀI LiỆU THAM KHẢO
• BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF
CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015
• 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease: Executive
Summary, trang
• Bệnh học tim mạch, tập 2, trang 61. Phạm Nguyễn
Vinh, 2008
• Cardiac Surgery in the Adult, 4th Edition, Lawrence H.
Cohn, MD, 2012
• Cardiac surgery in the adults, 4e, Lawrence H. Cohn,
MD, 2012, p705-721