Bài trình bày trong chương trình sinh hoạt khoa học kĩ thuật của Bệnh Viện Bà Rịa. Cảm ơn quý vị đã quan tâm. Mọi góp ý xin gửi về đc mail doctorphamminhdan@gmail.com.

1. BỆNH VIỆN BÀ RỊA
CHƯƠNG TRÌNH SINH HOẠT KHOA HỌC
Bs. Phạm Minh Dân
Khoa Nội Tim Mạch-Lão Học

2. GIẢI PHẪU VAN ĐMC

3. GiẢI PHẪU VAN ĐMC

4. GIẢI PHẪU VAN ĐMC

5. GIẢI PHẪU VAN ĐMC

6. GIẢI PHẪU VAN ĐMC

7. NGUYÊN NHÂN
03 nguyên nhân
Thoái hóa
Thấp tim
Van ĐMC hai lá van

8. TIÊU CHUẨN BÌNH THƯỜNG HẸP NHẸ HẸP VỪA HẸP KHÍT
DIỆN TÍCH VAN
(cm2 )
3-5 2-1.5 1.5-1.0 ≤1.0
VẬN TỐC TỐI
ĐA TÂM THU
QUA VAN (m/s)
1 2.0-2.9 3.0-3.9 ≥4.0
CHÊNH ÁP TỐI
TỐI ĐA NGANG
VAN (mmHg)
4 16-35 36-63 ≥64
CHÊNH ÁP
TRUNG BÌNH
NGANG VAN
(mmHg)
- <20 20-39 ≥40
ΔP=4v2

9. BỆNH SINH Aortic stenosis: hẹp van ĐMC
LV outflow obstruction: tắc nghẽn
đường ra thất trái
LV systolic pressure: áp lực thất
trái thì tâm thu
LVET: thời gian tống máu thất trái
LV diastolic time: thời gian tâm
trương thất trái
Ao pressure: áp lực ĐMC
LV mass: khối lượng cơ thất trái
LV dysfunction: suy thất trái
Myocardial O2 consumption: tiêu
thuj oxy khối cơ tim
Diastolic time: thời gian tâm
trương
Myocardial O2 sypply: cung cấp
oxy cho cơ tim
Myocardial ischemia: thiếu máu
cơ tim
LV failure: suy thất trái

10. LÂM SÀNG

11. LÂM SÀNG
• Bắt đầu ở tuổi 50-70 với van ĐMC hai mảnh,
trên 70 tuổi với van ĐMC calci hóa
Cơ năng:
• Khó thở khi gắng sức
• Đau ngực
• Ngất
• Suy tim

12. LÂM SÀNG
Thực thể
• Sóng mạch cảnh tới chậm, yếu và chậm đạt
đỉnh
• Mỏm tim xuống thấp và lệch sang bên trái
• Nghe tim: tiếng thổi tâm thu ở đáy tim lan
lên ĐM cảnh hai bên
• Triệu chứng của suy tim

14. TIÊU CHUẨN BÌNH THƯỜNG HẸP NHẸ HẸP VỪA HẸP NẶNG
DIỆN TÍCH VAN
(cm2 )
3-5 1.5-2 1-1.5 ≤1.0
VẬN TỐC TỐI
ĐA TÂM THU
QUA VAN (m/s)
1 2.0-2.9 3.0-3.9 ≥4.0
CHÊNH ÁP TỐI
TỐI ĐA NGANG
VAN (mmHg)
4 16-35 36-63 ≥64
CHÊNH ÁP
TRUNG BÌNH
NGANG VAN
(mmHg)
- <20 20-39 ≥40
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HẸP CHỦ TRÊN SIÊU ÂM TIM

15. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HẸP CHỦ TRÊN SIÊU ÂM TIM

16. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HẸP CHỦ TRÊN SIÊU ÂM TIM

17. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HẸP CHỦ TRÊN SIÊU ÂM TIM

18. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HẸP CHỦ TRÊN SIÊU ÂM TIM

19. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HẸP CHỦ TRÊN SIÊU ÂM TIM

20. • Tốc độ hẹp trung bình 0.12cm2 /năm
• Vận tốc tâm thu tối đa tăng 0.32 m/s/năm
• Chênh áp trung bình ngang van tăng
7mmHg/năm
• Khó tiên lượng đối với từng bệnh nhân  Siêu
âm tim 1-2 năm/lần với hở chủ nhẹ và vừa, 6
tháng-1 năm/lần với hở chủ nặng.
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HẸP CHỦ

21. • Khi đã có triệu chứng lâm sàng, diễn tiến xấu đi
nhanh chóng.
• Thời gian sống trung bình nếu không thay van với
Ngất: 05 năm
Đau ngực: 03 năm
Suy tim xung huyết: 02 năm
• NYHA classs III, IV nếu không phẫu thuật thời gian
sống 4 năm chỉ 30% BN
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HẸP CHỦ

22. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HẸP CHỦ
FIGURE 63-6 A, Natural history as reflected by event-free survival in asymptomatic patients with AS. Initial aortic jet velocity
(Vmax) stratifies patients according to the likelihood that symptoms requiring valve replacement will develop over time. B,
Outcomes with very severe AS. Kaplan-Meier event-free survival rate for patients with a peak aortic jet velocity of 4.0 m/sec or
greater. In both A and B, most “events” consisted of the onset of symptoms warranting aortic valve replacement. (A, From Otto
CM, Burwarsh IG, Legget ME, et al: A prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: Clinical, echocardiographic, and
exercise predictors of outcome. Circulation 95:2262, 1997. B, From Rosenhek R, Zilberszac R, Schemper M, et al: Natural history of
very severe aortic stenosis. Circulation 121:151, 2010.)

25. THỜI KÌ ĐỊNH NGHĨA
GIẢI PHẪU HỌC
VAN ĐMC
HUYẾT ĐỘNG QUA
VAN
HẬU QUẢ HUYẾT
ĐỘNG
TRIỆU CHỨNG
A Nguy cơ hẹp van Van hai mảnh, van cứng Vmax<2m/s Không Không
B Hẹp van tiến triển
Van ĐMC hai mảnh, vôi
hóa nhẹ đến vừa
Van ĐMC ba mảnh mở
không hết
Van ĐMC dính mép van
do thấp
Hẹp nhẹ
-Vmax 2.0-2.9m/s
Mean ΔP<20mmHg
Hẹp vừa
-Vmax 3.0-3.9m/s
-Mean ΔP 20-40 mmHg
Có thê có dấu hiệu suy
tim tâm trương sớm
hoặc dày nhẹ thất trái
EF bình thường
Không
C
Hẹp van nặng
Không triệu chứng có EF
bình thường (C1) hoặc
giảm (C2)
Vôi hóa nặng van ĐMC
Hẹp nặng van ĐMC
bẩm sinh gây hạn chế mở
van
Hẹp nặng
Vmax ≥ 4.0m/s
ΔP ≥ 40mmHg
AVA≤1cm2 (or AVAi ≤
0.6cm2/m2)
C1: EF ≥ 50%, suy chức
năng tâm trương TT, phì
đại nhẹ TT
C2: EF ≤ 50%
Không
(Có thể làm điện tâm đồ
gắng sức để xác nhận
triệu chứng)
D
D1
Hở van nặng
Có triệu chứng, tăng
vận tốc và chênh áp
Vôi hóa nặng van ĐMC
hoặc
Hẹp nặng van ĐMC
bẩm sinh gây hạn chế mở
van
 Aortic Vmax ≥4 m/s or
mean ΔP ≥40 mm Hg
AVA1.0 cm2 (or AVAi ≤
0.6cm2/m2) but may be
larger with mixedAS/AR
Suy chức năng tâm
trương thất trái
Phì đại thất trái
Có thể tăng áp phổi
Khó thở khi gắng sức
Đau ngực hay
Ngất, thoáng ngất
D2
Hở van nặng
Có triệu chứng, giảm
vận tốc và chênh áp
Vôi hóa nặng van ĐMC
gây hạn chế mở van mức
độ nặng
AVA ≤1.0 cm2 with
resting Vmax <4 m/s or
mean ΔP <40 mm Hg
SAT stress AVA ≤1.0
cm2 with Vmax≥4 m/s at
any flow rate
Suy chức năng tâm
trương thất trái
Phì đại thất trái
LVEF<50%
Suy tim sung huyết
Đau ngực
Ngất hoặc thoáng
ngất
D3
Hở van nặng
Có triệu chứng, giảm
chênh áp và EF bình
thường hoặc giảm dòng
chảy một cách bất
thường
Vôi hóa nặng van ĐMC
gây hạn chế mở van mức
độ nặng
AVA ≤1.0 cm2 with
aortic Vmax <4 m/s or
mean ΔP <40 mm Hg
Indexed AVA ≤0.6
cm2/m2 and Stroke
volume index <35 mL/m2
Measured when patient
is normotensive (systolic
BP <140 mm Hg)
Phì đại thất trái
Buồng thất trái nhỏ
tương đối với giẩm thể
tích tống máu
Hạn chế đổ đầy thất
trái
LVEF ≥50%
Suy tim sung huyết
Đau ngực
Ngất hoặc thoáng
ngất

26. THEO DÕI
• Giáo dục sức khỏe: bệnh nhân cần nhận biết
được các triệu chứng liên quan tới bệnh: khó
thở khi gắng sức, đau ngực, ngất
• Siêu âm tim
MỨC ĐỘ NHẸ VỪA NẶNG
THỜI GIAN THEO
DÕI
3-5 năm 1-2 năm 6 tháng-1 năm

27. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
• Rất ít tác dụng trừ trường hợp không có chỉ
định phẫu thuật do bệnh lí đi kèm hoặc từ
chối thủ thuật
• Lợi tiểu với bệnh nhân dư dịch cần bắt đầu từ
liều thấp và tăng dần. Bệnh nhân cần được
theo dõi chặt chẽ.
• ƯCMC cần bắt đầu từ liều thấp và tăng từ từ
đề phòng tụt huyết áp.

28. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
• Rung nhĩ: cần được điều trị sớm bằng shock
điện chuyển nhịp
• Điều trị các rối loạn đi kèm: bệnh mạch vành,
tăng huyết áp

29. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Class I
1. Hypertension in patients at risk for developing AS (stage
A) and in patients with asymptomatic AS (stages B and C)
should be treated according to standard GDMT, started at
a low dose, and gradually titrated upward as needed with
frequent clinical monitoring (51-53). (Level of Evidence:B)
Class IB: tăng huyết áp ở bệnh nhân có nguy cơ hẹp chủ hoặc
hẹp chủ không triệu chứng cần được điều trị để đạt huyết
áp mục tiêu. Khởi đầu điều trị bằng liều thấp, tăng dần
đến khi đạt quả và cần theo dõi chặt chẽ.

30. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Class IIb
1. Vasodilator therapy may be reasonable if used with invasive
hemodynamic monitoring in the acute management of patients
with severe decompensated AS (stage D) with New York
HeartAssociation (NYHA) class IV heart failure (HF) symptoms.
(Level of Evidence: C)
Class IIb
Thuốc giãn mạch có thể chỉ định cùng với các biện pháp theo
dõi huyết động xâm nhập khi điều trị đợt suy tim mất bù (NYHA IV)

31. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Class III: No Benefit
1. Statin therapy is not indicated for
prevention of hemodynamic progression of
AS in patients with mild-to-moderate calcific
valve disease (stages B to D) (54-56). (Level
of Evidence: A)
Class III: không có lợi
Dùng statin để phòng sự tiến triển vôi hóa van
ĐMC

32. CHỈ ĐỊNH THAY VAN (IB)
1. Hẹp van ĐMC có triệu chứng, bao gồm:
• Siêu âm tim: hẹp van nặng
• Suy tim, ngất, khó thở khi gắng sức, thoáng ngất.
Triệu chứng khai thác được trong bệnh sử hoặc
khi làm siêu âm tim gắng sức (D1)
2. Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng với
Siêu âm tim: hẹp van ĐMC nặng và LVEF<50% (C2)
3. Hẹp van ĐMC nặng khi có chỉ định phẫu thuật tim
khác (C)

33. CHỈ ĐỊNH THAY VAN (IIA)
1. Vmax >5m/s hoặc Mean ΔP>60mmHg, nếu nguy cơ phẫu
thuật thấp
2. Vmax từ 4.0-4.9m/s hoặc Mean ΔP từ 40-59mmHg, nếu
NPGS có tụt huyết áp tâm thu
3. S≤ 1 cm2, Vmax<4m/s hoặc Mean ΔP<40mmHg với
LVEF<50% nhưng khi siêu âm tim stress S≤ 1 cm2,
Vmax>4m/s hoặc Mean ΔP>40mmHg. (D2)
4. S≤ 1 cm2, Vmax<4m/s hoặc Mean ΔP<40mmHg với
LVEF≥50%, SVi<35ml/m2, với điều kiện lâm sàng và huyết
động đã loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm cung
lượng tim. (D3)
5. Hẹp van trung bình có chỉ định phẫu thuật tim khác (B)

34. TÓM TĂT CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
HẸP CHỦNẶNG VỪA
CÓ TR/C KO TR/C CÓ TR/C KO TR/C

35. KĨ THUẬT MỚI VÀ TRIỂN VỌNG
THAY VAN ĐMC QUA DA

36. THAY VAN ĐMC QUA DA
The Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve. (Reprinted
with permission from A Zajarias and A Cribier: JACC 53:1829, 2009.)

37. THAY VAN ĐMC QUA DA

38. THAY VAN ĐMC QUA DA
• HÌNH THỰC TẾ

39. KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU
A, TAVR in inoperable severe symptomatic AS. Kaplan-Meier survival rates are shown for symptomatic patients with severe
AS deemed unsuitable candidates for surgery who were managed with conventional therapy (n = 179) versus TAVR (n =
179). B, TAVR surgical aortic valve replacement in high-risk patients. Kaplan-Meier survival rates are shown for high-risk
patients with severe AS receiving surgical aortic valve replacement therapy (n = 351) versus TAVR (n = 348). TAVR =
transcatheter aortic valve replacement. (A, From Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al: Transcatheter aortic-valve
replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med 366:1696, 2012. B, From Kodali SK, Williams MR, Smith CR,
et al: Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 366:1686, 2012.)

40. TÀI LiỆU THAM KHẢO
• BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK
OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH
EDITION, 2015
• 2014 AHA/ACC Guideline for the Management
of Patients With Valvular Heart Disease:
Executive Summary,
• Harrison’s principles of internal medicine, 18e,
atlas of intervention cardiology