Bản trình chiếu trong chương trình sinh hoạt khoa học- Bệnh Viện Bà Rịa. Cảm ơn quý vị đã quan tâm. Phạm Minh Dân

1. VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM KHUẨN
(Infective Endocarditis-IE)
Bs Phạm Minh Dân
Khoa Nội Tim Mạch-Lão Học,
Bệnh Viện Bà Rịa, Tháng 7-2015

2. Ca lâm sàng
• Họ và tên: Đặng Ngọc H.
• Tuổi: 49
• Nghề nghiệp: lao động tự do
• Lý do vào viện: liệt nửa người (P)
• Bệnh sử: khoảng 1 tuần trước vào viện
bệnh nhân sốt từng cơn, ớn lạnh. Đã
được chữa BS tư thuốc gì không rõ, sau
đó BN đột ngột liệt nửa người (P) kèm nói
khó, được người nhà đưa vào viện.

3. Ca lâm sàng (tiếp)
• Tiền sử: không tiêm chích, không truyền
máu trước đó. Không tăng huyết áp
• Khám:
• Không sốt

4. Ca lâm sàng (tiếp)
• Cận lâm sàng
• CT scanner: nhồi máu não bán cầu (T)
• CTM: BC 19K, TT 81%
• Siêu âm tim: sùi lá vành phải đường kính
10mm, hẹp hở van ĐMC

5. Ca lâm sàng (tiếp)
• Chẩn đoán: TD viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn/nhồi máu não bán cầu (T).
• Xử trí: chuyển BV Chợ Rẫy (xe hợp đồng)

6. Tác nhân gây bệnh
Liên cầu khuẩn
•Đường vào: da hoặc
răng miệng
•Bệnh cảnh bán cấp:
sốt nhẹ, vã mồ hôi
đêm, mệt lả
•Hay gặp trong nhiễm
trùng van tự nhiêm
•Còn nhạy cảm với
Penicillin
Tụ cầu Vi khuẩn đường ruột
•Làm thủ thuật y tế,
tiêm chích
•Nhiễm trùng van tự
nhiên và van nhân tạo
•Bệnh cảnh cấp tính:
diễn biến nhanh, sốt
cao, nhiễm trùng
nhiễm độc
•Kháng kháng sinh
•Hay gặp ở người lớn
tuổi, bất thường hệ
tiết niệu
•Bệnh cảnh thường
bán cấp.

7. Các tác nhân khác
• Nhóm vi khuẩn đường hô hấp (nhóm
HACEK: Haemophilus species (other than
Haemophilus inflenzae),
actinomycetemcomitans), Aggregatibacter
aphrophilus, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens,
Kingella kingae, and Kingella denitrifians)
• Nấm: cơ địa suy giảm miễn dịch
• Không rõ: cấy máu âm tính

8. Tác nhân gây bệnh

9. • Tình trạng bệnh lí tim mạch nền
72
21
7
NGHIÊN CỨU ICE-PSC TRÊN 2781 BN
VAN TỰ NHIÊN
VAN NHÂN TẠO
MÁY TẠO NHỊP
the International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study (ICE-PCS)

10. 45%
41%
13%
1%
SÙI VAN %
VAN HAI LÁ
VAN ĐMC
VAN BA LÁ
VAN ĐMP
Tổn thương sùi van tim

12. Sùi VHL-SAT

13. Sùi van ĐMC-SAT

14. Tình trạng bệnh lí tim mạch nền…
• Hở van>hẹp van
• Sa van hai lá do thoái hóa>bệnh van HL
hậu thấp
• Van ĐMC hai mảnh có tỉ lệ mắc bệnh
thấp, chỉ 2% trong thời gian theo dõi 9-20
năm, tuy nhiên khi có sùi van ĐMC thì
thường gặp VĐMC hai lá chiếm tỉ lệ 16-
43% với tỉ lệ biến chứng cao.
• Các bệnh TBS khác: thông liên thất, tứ
chứng Fallot…

15. Lâm sàng

16. Triệu chứng cơ năng
TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP (%)
SỐT 80-95
ỚN LẠNH 40-70
MỆT MỎI 40-50
MỆT LẢ 20-40
VÃ MỒ HÔI 20-40
ĐẦY BỤNG 20-40
ĐAU ĐẦU 20-40
KHÓ THỞ 20-40
HO 20-30
SỤT CÂN 20-30
TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP (%)
ĐAU XƯƠNG
KHỚP 10-30
ĐỘT QUỴ 10-20
MÊ SẢNG 10-20
BUỒN NÔN/NÔN 10-20
PHÙ 5-15
ĐAU NGỰC 5-15
ĐAU BỤNG 5-15
HO MÁU 5-15
ĐAU LƯNG 5-15

17. Sốt
Tiếng thổi
Tiếng thổi mới
Thay đổi âm sắc
DH TKTW
Lách to
XH kết mạc
Vết xuất huyết
T.T Janeway
Nốt Osler
T.T võng mạc
Dấu hiệu thực thể

18. CHẨN ĐOÁN:
TIÊU CHUẨN DUKE CẢI TiẾN
Tiêu chuẩn chính (2)
1. Bằng chứng vi khuẩn: cấy mảnh sùi
trong tim/ổ áp xe trong tim/máu:
Hoặc: dương tính ít nhất hai mẫu cách nhau
ít nhất 12h với các VK: Viridans
streptococci, Streptococcus gallolyticus
(formerly known as S. bovis),
Staphylococcus aureus, HACEK group, or
Community-acquired enterococci.
Hoặc: dương tính một mẫu với Coxiella
Burnetii hoặc Anti-phase I IgG titer>1:800

19. CHẨN ĐOÁN:
TIÊU CHUẨN DUKE SỬA ĐỔI
Tiêu chuẩn chính (2)
2. Bằng chứng nội mạc:
• Sùi van/bộ máy van/cấu trúc nhân tạo nằm
trên đường đi của dòng hở van hoặc
• Áp xe, hoặc
• Hở van đáng kể mới xuất hiện, di lệch
(dehiscence) van nhân tạo.

20. CHẨN ĐOÁN:
TIÊU CHUẨN DUKE SỬA ĐỔI
Tiêu chuẩn phụ (5)
• Tình trạng tim mạch nền dễ nhiễm khuẩn
hoặc tiền sử IV
• Sốt dai dẳng không giải thích bằng các
bệnh khác
• Biến cố mạch máu: tắc mạch hệ thống,
mạch phổi, phình mạch do nấm (mycotic
aneurysm), xuất huyết nội sọ, xuất huyết
dưới da.
• Hiện tượng miễn dịch: Osler nodes, Roth
nodes, viêm cầu thận
• Cấy máu dương tính không thỏa mãn TC
chính

21. Roth spots
Janeway nodes
Osler nodes

22. Chẩn đoán xác định
• 02 TC chính
• 01 TCC và 03 TC phụ
• 05 TC phụ
Theo dõi VNTMNK
01 TC chính+01 hoặc 2 TC phụ
03 TC phụ
Loại trừ VNTMNK
Không đủ các TC của TD VNTMNK
Triệu chứng VNTMNK tự thoái lui < 5 ngày
hoặc điều trị kháng sinh, hoặc mổ tử thi
Có chẩn đoán khác giải thích được tr/c của bn

23. Bệnh nhân của khoa nội TM-LH
• Sùi van tim (TCC)
• Sốt > 38 ĐC (TCP)
• Tai biến mạch máu não thể nhồi máu
(TCP)

24. Điều trị
• Liệu pháp kháng sinh
• Chỉ định phẫu thuật
• Điều trị hỗ trợ: suy tim, giảm sốt

25. LIÊN CẦU, VAN TỰ NHIÊN

26. NẾU KHÁNG PENICILLIN
TƯƠNG ĐỐI

27. LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO

28. LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO

29. TỤ CẦU-VAN TN

30. TỤ CẦU-VAN NT

31. VK ĐƯỜNG RUỘT

32. VK ĐƯỜNG RUỘT…

33. VK ĐƯỜNG RUỘT…

34. NHÓM HACEK

35. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

36. NGUYÊN TẮC
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
1. Suy tim
2. Nguy cơ thuyên tắc cao
3. Nhiễm trùng không khống chế được bằng
liệu pháp kháng sinh

38. CHỈ ĐỊNH MỨC
CHỨNG CỨ
Quyết định phẫu thuật nên được hội chẩn giữa bác sĩ TM nội
khoa, ngoại khoa và Nhiễm
I B
Phẫu thuật sớm
Tổn thương van tim gây suy tim I B
VNTMNK tim trái gây bởi các tác nhân S. Aureus, Nấm, hoặc VK
kháng trị cao khác
I B
Biến chứng block dẫn truyền, áp xe hoặc thủng, rách van I B
Nhiễm trùng tiến triển hoặc không hết sốt sau 5-7 ngày điều trị
kháng sinh thích hợp
I B
Van nhân tạo và VNTM tái phát (tái phát được quy định bởi kết
thúc một liệu trình kháng sinh, cấy máu âm tính, không có bằng
chứng mới cho thấy đường vào của VK).
I C
Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung cùng với điện cực nên
được lên kế hoạch sớm nếu có bằng chứng nhiễm trùng các bộ
phận này
I B

39. CHỈ ĐỊNH MỨC
CHỨNG CỨ
Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi có
VNTNK gây bởi S. Aureus hoặc nấm ngay cả khi không có
chứng cứ nhiễm trùng các thiết bị này
IIa B
Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi thay
van điều trị VNTMNK
IIa C
Khi đang điều trị kháng sinh thích hợp mà có tắc mạch tái phát
trong khi cục sùi tại tim vẫn còn, phẫu thuật nên được tiến hành
sớm (trong khi nằm viện, trước khi kết thúc liệu trình KS)
IIa B
VNTM van tự nhiên có cục sùi >10mm di động, phẫu thuật nên
được cân nhắc sớm (trong khi nằm viện, trước khi kết thúc liệu
trình KS).
IIb B

41. CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ
MỨC
CHỨNG CỨ
SUY TIM
VNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng gây ứ huyết
phổi tái phát hoặc shock tim
Cấp cứu I B
VNTMNK gây đường dò dẫn tới ứ huyết phổi hoặc
shock tim
Cấp cứu I B
VNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng hoặc kẹt van
dẫn tới suy tim hoặc gây dấu hiệu không dung nạp
huyết động trên siêu âm tim (VHL đóng sớm hay
tăng ALĐMP)
Gấp I B
VNTMNK VHL hoặc VĐMC gây hở van nặng nhưng
chưa suy tim
Chọn lọc IIa B
NHIỄM TRÙNG KHÓ KIỂM SOÁT
Ổ nhiễm trùng khu trú: áp xe, giả phình, dò, sùi lớn Gấp I B
Sốt không giảm và cấy máu dương tính sau 7-10
ngày điều trị kháng sinh thích hợp
Gấp I B
Nhiễm nấm hoặc VK đa kháng KS Gấp/chọn I B

42. CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ
MỨC
CHỨNG CỨ
PHÒNG TẮC MẠCH
Sau một hoặc nhiều lần tắc mạch, sùi vẫn còn đk >
10mm dù đã điều trị kháng sinh thích hợp
Gấp I B
Sùi đk > 10 mm có các dẫu hiệu khác tiên lượng sẽ
có diễn biến phức tạp thành suy tim, nhiễm trùng
không giảm hoặc áp xe
Gấp I C
Sùi đơn độc > 15 mm Gấp IIb C

43. Tài liệu tham khảo
• BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A
TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR
MEDICINE, TENTH EDITION, 2015
• Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC
Valvular Heart Disease Guideline
• 2009 Guidelines on the prevention,
diagnosis, and treatment of infective
endocarditis. The Task Force on the
Prevention, Diagnosis, and Treatment of
Infective Endocarditis of the European
Society of Cardiology (ESC)

44. TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!