Ca lâm sàng COPD Slide báo cáo của sinh viên D4, năm 2016, ĐH Y Dược Huế

1. Khoa Dược-Trường Đại học Y Dược Huế
Bộ môn Dược lâm sàng- Dược xã hội.
Phân tích ca lâm sàng
Tổ 5 – Nhóm 4
1. Huỳnh Ban Mai
2. Thái Thị Mai
3. Vi Thị Mai
4. Trần Sương Mơ
5. Nguyễn T. Hằng Nga

3. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH (COPD)
1. Thông tin chung:
- Tên: Lưu Đức P
- Giới: nam
- Tuổi: 65 tuổi
2. Lý do vào viện: nhập viện do đau ngực, khó thở và ho nhiều
3. Diễn biến bệnh: 3 ngày trước khi nhập viện bệnh nhân có sốt nhẹ, ho tăng lên, buổi
sáng nhập viện bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, dùng thuốc xịt Ventolin chỉ thấy dễ
chịu một chút rồi được đưa vào viện.
4. Bệnh sử: Bênh nhân được chẩn đoán xác định bị bệnh COPD 5 năm nay, lần nhập viện
cuối cùng là cách đây 3 tháng và đươc bác sĩ xác đinh là mức độ bệnh ở giai đoạn II (
mức trung bình), Ngoài ra bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp cách đây 9 năm
5. Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt
6. Lối sống: bệnh nhân thể trạng béo ( BMI=27). Hút thuốc lá từ năm 25 tuổi, mỗi ngày
hút một bao, mới bỏ thuốc từ một ngày trước.
7. Tiền sử dùng thuốc: :
- Lần nhập viện cách đây 3 tháng : Ventolin ( Salbutamol) 100mcg dạng hít, mỗi lần 2
nhát khi có khó thở + Theostat (Theophyllin) 0,3mg uống ngày 1v
- 1 lần uống Theostat bệnh nhân bị nhịp tim nhanh và hồi hộp nên tự ý bỏ thuốc cách
đây 2 tháng
- Enalapril 5mg/ ngày

4. 8. Tiền sử dị ứng: Không có gì đặc biệt
9. Khám bệnh:
Cân nặng: 63kg Nhiệt độ: 37,50C
Chiều cao: 1m52 Huyết áp: 125/85 mmHg
Nhịp tim: 90lần/phút Nhịp thở: 24 lần/phút
10. Khám bệnh lúc nhập viện: bệnh nhân ho, có nhiều đờm, khó khạc ra, khó thở khi đi
lại, có thể nói chuyện nhưng chỉ nói được từng câu. Không thấy thở khò khè, lồng ngực
hình thùng, có ran ẩm rải rác bên phổi phải
11. Cận lâm sàng
-Xét nghiệm máu tại thời điểm vào viện:
+ Hemoglobin:130g/dl (125-145)
+ Hematocrit: 0,35 (0,35-0,47)
+ Bạch cầu: 16,5x109 /l (4-11x109 )
+ Tiểu cầu: 300x109 /L (150-450)
+ Protein C phản ứng: 4,5mg/L (<0,5)
+ Natri: 140mmol/L (133-147)
+ Kali: 4,4 mmol/L (3,4-4,5)
+ Creatinin: 75mcromol/L (40-80)
-Khí máu động mạch:
+ PaO2 : 52mmHg (70-99)
+ PaCO2 : 60mmHg ( 36-45)
+ pH máu: 7,35, (7,36-7,45)
+ SpO2 : 35%O2 ( 89%)

5. Chẩn đoán nhập viện: Đợt cấp COPD có bội nhiễm
THUỐC LÚC MỚI NHẬP VIỆN
-Methylprednisolon 40mg: tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống/lần, 2 lần/ ngày
- Combivent (Salbutamol/ipratropium) nang 2,5mg; khí dung ngày 6 nang
- Pulmicort (budesonid 200mcg): dạng hít định liều, 2 lần xịt/lần, ngày 2 lần
- Aminophyllin ống 40mg; pha truyền TM ngày 2 ống
- ACC (Acetylcystein 200mg): 1 gói/ lần, ngày 2 lần
- Enalapril 5mg: 1v/ ngày
- Thở O2 2l/phút
Buổi tối ngày nhập viện bệnh nhân khạc đờm màu vàng, quánh. Bác sĩ cân nhắc
dùng kháng sinh cho bệnh nhân P.

6. Sự chẩn đoán Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính căn cứ vào triệu chứng ho, khạc
đàm, khó thở và hay là có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Sự chẩn
đoán được xác định bằng phế dung kế. sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà
FEV1 < 80% so với trị số dự đoàn phối hợp với FEV1/FVC < 70%
I. KHÁI NIỆM, DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh biểu hiện bởi sự giới hạn lưu
lượng khí, sự giới hạn này không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn lưu lượng
khí thường xảy ra từ từ và phối hợp với môt sự đáp ừng viêm bất thường của
phổi đối với các hạt độc hay khí.
Bao gồm viêm phế quản mạn, khí phế thủng và hen phế quản không hồi
phục.

8. Viêm mạn tính
Phù nề, tăng lượng dịch nhầy
Quá sản và phì đại lớp cơ trơn
Tăng số lượng và đường kính các vi mạch
Đường dẫn khí bị thu hẹp
Nhu mô phổi bị phá hoại
Giảm độ đàn hồi
Tắc nghẽn hô hấp
Trung tâm hô hấp
tăng cường hoạt động
Cơ hô hấp chịu kích thích thường xuyên
Rối loạn chuyển hoá, vận động, mất độ co giãn, đàn hồi

9. Triệu chứng Cơ chế bệnh sinh Biểu hiên ở người
bệnh
Ho
Khạc đờm
Khó thở
Tắc nghẽn đường thở do
đường hô hấp và nhu mô
bị phá hủy
Do tăng nồng độ ion hydro
và khả năng tăng nhịp thở
thông qua kích thích hô
hấp
Hẹp đường hô hấp, tổn
thương niêm mạc, phù nề
đường hô hấp, tăng tiết
đờm và tăng bất tương
hợp thông khí- thông máu
Khoảng thời gian thở ra
không đủ để phổi xẹp
xuống
Khó thở
Nhịp thở: 24 nhịp/ phút
PaCO2= 60mmHg
Hiện tiện phồng phổi
I. KHÁI NIỆM, DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH

10. •Tiến triển và tiên lượng:
-Tiến triển tự nhiên từ khi có triệu chứng khó thở đến khi xuất hiện tâm
phế mạn từ 6-10 năm
- Dự đoán tiên lượng dựa vào chỉ số FEV1 và PaCO2
- Các chỉ số dự báo nguy cơ tử vong: FEV1<1L, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 >
46mmHg, có triệu chứng tâm phế mạn biểu hiện trên lâm sàng hoặc điện
tâm đồ

11. II.DẤU HIỆU ĐỢT CẤP TRÊN BỆNH NHÂN COPD
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN P
• Đợt cấp của COPD: tình trạng bệnh đột ngột xấu đi sau giai đoạn ổn đinh,
biểu hiện nhiễm khuẩn phổi-phế quản, suy hô hấp cấp, suy tim phải cấp
• Cần thay đổi điều trị
• Triệu chứng của bệnh nhân:
1. Ho tăng
2. Khạc đờm tăng
3. Khó thở tăng
Dấu hiệu đợt cấp của COPD

12. Chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
Khó thở Khi đi nhanh
Leo
Khi đi chậm
ở trong
phòng
Khi nghỉ Khó thở dữ dội
Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói được
Tri giác Bình thường Có thể kích
thích
Thường
kích thích
Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê
Nhịp thở Bình thường 20-25
lần/phút
26-30
lần/phút
>30lần/phút
Co kéo cơ hô hấp và hõm
ức
Không có Thường có Co kéo rõ Chuyển động ngực-bụng
bình thường
• Thay đổi màu sắc đờm
• Tăng số lượng đờm
• Sốt
• Tím và/hoặc phù mới
Có 1 trong 4
điểm này
Có 2 trong 4
điểm này
Có 3 trong 4
điểm này
Có thể có 4 điểm, nhưng
bệnh nhân thường không
ho khạc được nữa
Mạch (lần/phút) 60-100 100-120 >120 Chậm, có rối loạn
PaO2 mmHg >60 50-60 40-50 <40
PaCO2 mmHg <45 45-54 55-65 >65
pH máu 7.37-7.42 7.31-7.36 7.25-7.30 <7.25
II.DẤU HIỆU ĐỢT CẤP TRÊN BỆNH NHÂN COPD
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN P

13. • Chỉ cần 2 tiêu chuẩn/mức độ năng là đủ dể xếp bệnh nhân vào mức độ
nặng đó
• Bệnh nhân có các triệu chứng và kết quả xét nghiệm phù hợp với mức độ
nặng ở mức trung bình:
1. Nhịp thở 24 lần/p’
2. Chỉ nói được từng câu
3. Tăng số lượng đờm
4. PaO2= 52mmHg
II.DẤU HIỆU ĐỢT CẤP TRÊN BỆNH NHÂN COPD
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN P

14. CÁCH PHÂN LOẠI KHÁC THEO GOLD

15. III. PHIÊN GIẢI KẾT QUẢ ĐỘ BÃO HÒA OXY VÀ XÉT NGHIỆM KHÍ
MÁU ĐỘNG MẠCH
KẾT QuẢ XÉT NGHIỆM CỦA BN Giá trị bình thường Phiên giải
Độ bão hòa oxy:
SpO2 =89% ( 35% O2 )
Thấp, giảm oxy
pH 7,35 7,36 – 7,45 Có dấu hiệu nhiễm
acid máu
PaCO2 60 mmHg 36 – 45 Tăng, giảm thông
khí
PaO2 52mmHg 70 - 99 Thấp

16. PaCO2 tăng, dư CO2, H+ tăng, pH máu giảm
PaO2 giảm, bệnh nhân có suy hô hấp.

17. IV. ĐẶC ĐIỂM KHÁC NHAU GIỮA ĐỢT CẤP COPD VÀ CƠN HEN
PHẾ QUẢN

18. •Xét nghiệm cận lâm sàng:
Hen phế quản là cơn khó thở có tính chất hồi quy, đáp ứng tốt đối với
thuốc giãn phế quản: text phục hồi với đồng vận beta 2 cho kết quả sau khi
dùng thuốc là FEV1>200ml và FEV1/FVC > 15%
Nếu kết quả ngược lại => COPD
IV. ĐẶC ĐIỂM KHÁC NHAU GIỮA ĐỢT CẤP COPD VÀ CƠN HEN
PHẾ QUẢN
•Đối với điều trị
-Hen phế quản: nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu là glucocorticoid dạng
xịt còn thuốc giãn phế quản chỉ dùng khi cần thiết để giảm triệu chứng
- COPD: lựa chọn hàng đầu là nhóm giãn phế quản kháng cholinergic, chỉ
dùng các glucocorticoid khi các thuốc này không có hiệu quả

19. V. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
-Đối với bệnh nhân:
 Giải thích cho BN hiểu rõ về bệnh
 Cải thiện về dinh dưỡng ổn định tinh thần cho bệnh nhân
 Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân
 Kiểm tra lại bệnh nhân đã hiểu phác đồ điều trị: trao đổi với bệnh nhân
về và trò của từng thuốc trong điều trị,đánh giá nhu cầu sử dụng các
thuốc làm long đờm
 Tăng thông khí cho bệnh nhân, làm giảm nguy cơ thiếu oxy trong máu
 Chống nhiễm khuẩn cho bệnh nhân
 Phải thường xuyên theo dõi tình trạng bệnh nhân

20. • Đối với việc sử dụng các dụng cụ y tế:
• Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dạng hít
• Hướng dẫn và đánh giá việc sử dụng máy khí dung. Chuyển sang dạng hít khi có
thể (ít nhất 24h trước khi xuất viện)
• Giám sát tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp
• sử dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm
• Thực hiện kháng sinh theo y lệnh, phải hết sức chú ý đến cơ địa dị ứng của bệnh
nhân.
• Kiểm tra huyết áp thường xuyên và dung thuốc đầy đủ

21. Biện pháp cai thuốc lá
 Nêu rõ tác hại của thuốc lá tới bệnh COPD
 Tư vấn bệnh nhân cai thuốc lá:
 kẹo nhai, viên nuốt, thuốc hít, xịt mũi,
 thay đổi thói quen hằng ngày, xác định tư tưởng rõ ràng, lên kế hoạch dùng
thuốc,tập luyện thể dục
 ăn uống điều độ, thay đổi thói quen hàng ngày
 Có thể dung thuốc thay thế:
Bupropion ER(Zyban), Varenicline(Champix)

22. Thuốc dãn phế quản và corticoid

23. VI. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC TRONG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LÚC
NHẬP VIỆN
Methylprednisolon  Glucococorticoid toàn thân có lợi ích trong kiểm soát cơn cấp
tính của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
 Các thuốc này rút ngắn thời gian hồi phục,cải thiện chức năng
phổi và tình trạng giảm oxy máu, làm giảm nguy cơ tái phát
cơn cấp, giảm thất bại điều trị và thời gian nằm viện.
 Tính kháng viêm.
 Nếu bệnh nhân có thể dùngg được đường uống, phác đồ
khuyên dùng là Prednisolon,đường uống, 30-40 mg/ngày
trong 7-10 ngày
Combivent khí
dung(Salbutamol
2,5mg, ipratropium
500 micrograms
trong 2,5ml)
Dãn nhanh phế quản trong trường hợp hen cấp giúp cho bệnh
nhân dễ thở hơn
Liệu pháp giãn phế quản là biện pháp quan trọng trong kiểm soát
cơn cấp tính của CDOP trong cơn cấp tính cần tăng liều dùng hoặc
tăng số lần dùng thuốc
Sự kết hợp 1 thuốc cường beta2 tác dụng ngắn và 1 thuốc kháng
cholinergic được khuyến khích trong điều trị

24. Aminophyllin Nhóm methylxanhin trong cơn cáp COPD là liều pháp lựa
chọn khi bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ các thuốc giãn
phế quản tác dụng ngắn.
Làm giãn cơ trơn nhất là cơ phế quản có hiệu lực trong hen
oxygen Có vai trò quan trọng trong điều trị đợt cấp COPD trong bệnh
viện, Yêu cầu oxy cần phải đạt được SpO2 >90% và cần thử lại
khí máu 30 phút/lần khi có điều kiện. không nên để oxy báo hòa
quá 93% .
ACC
(acetylsystein)
Có vai trò trong làm loãng đờm cho bệnh nhân khạc ra, làm thông
thoãng đường thở
Làm giảm đờm quánh ở phổi có mủ ,làm tiêu chất nhầy trong bệnh lý
hô hấp có đờm nhầy quánh như trong viêm phế quản cấp và mạn, và
làm sạch thường quy trong mở khí quản
Enalapril Kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân khi dùng tại nhà
Trong trường hợp cao huyết áp nồng đọ renin cao, hiệu quả thuốc
tăng mạnh

25. VII.PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÍ ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH.
ĐỀ XUẤT LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP
 tính hợp lí điều trị kháng sinh:
 Hầu hết nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD là do vi khuẩn:
Steptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis...
 Bệnh nhân lớn tuổi,đợt cấp COPD nặng nên việc điều trị kháng
sinh để dự phòng nhiễm khuẩn là cần thiết.
 Bệnh nhân P có các dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ :
1) Khạc đờm tăng, thay đổi màu sắc đờm.
2) Tăng khó thở.
3) Chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu thể hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn:
+ Bạch cầu tăng
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Protein C phản ứng (CPR) tăng.
Có (1) và (2) đủ cơ sở để dùng kháng sinh.

28.  Trước khi ra viện, bệnh nhân cần được đo chức năng hô hấp (CNHH).
 Kết quả đo CNHH ở thời điểm này đánh giá tương đối chính xác CNHH tối ưu của
bệnh nhân được dùng để chuẩn đoán xác định và phân loại giai đoạn bệnh
PTNMT(CODP).
 Dựa vào kết quả đo được thì bác sĩ sẽ kê đơn phù hợp giai đoạn của bệnh nhân.
VIII.PHÉP ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP CÓ THỂ ÁP DỤNG NHƯ THẾ
NÀO ĐỂ THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN

29. Một số máy hô hấp ký

30. Bảng phân độ bệnh PTNMT
Phân giai đoạn nặng của COPD theo Hô hấp ký
Giai đoạn Đặc điểm (FEV1/FVC < 70%)
Giai đoạn I : Nhẹ FEV1 ≥ 80% Predicted
Giai đoạn II : Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% Predicted
Giai đoạn III : Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% Predicted
Giai đoạn IV : Rất nặng FEV1 < 30% Predicted
* Theo GOLD ( Global initiative for obstructive lung
desease) 2015.

31. Phác đồ điều trị NPTNMT giai đoạn ổn định theo GOLD 2010
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV
FEV1 ≥ 80%
Predicted
80% > FEV1 ≤ 50%
50% > FEV1 ≥ 30%
FEV1 < 30% giá
trị dự đoán Hoặc
FEV1 < 50% Dự
đoán và suy chức
năng hô hấp mạn
tính.
Chủ động tránh các yếu tố nguy cơ,tiêm vaccin ngừa cúm 1 lần/năm.
Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (khi cần: salbutamol, terbutaline...
Thêm trị liệu thường xuyên với một hoặc nhiều hơn một
thuốc giãn phế quản tác dụng dài (khi cần)
Thêm biện pháp phục hồi chức năng phổi.
Thêm Glucocorticoid hít nếu các cơn
kịch phát lặp đi lặp lại.
Điều trị oxy dài
hạn tại nhà nếu
có suy hô hấp
mạn tính nặng
Xét đến điều trị
phẫu thuật.
Điều trị theo tiến triển của
bệnh.

32. • Người bệnh được hẹn tái khám hàng tháng và được khuyến cáo đo
chức năng hô hấp.
 đánh giá biến đổi chức năng hô hấp
 kê đơn phù hợp.
Kết quả đo phế dung kế là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh COPD và để theo
dõi tiến triển của bệnh:
-Đo FEV1 và FEV1/FVC
- Sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1<80% so với trị số lí thuyết phối hợp với
FEV1/FVC<70% chứng tỏ giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn phục hồi
- FEV1/FVC là tỉ số có độ nhạy cảm cao của sự giới hạn lưu lượng khí và FEV1/FCV<70%
được xem như là dấu hiệu sớm của giới hạn lưu lượng khí ở bệnh nhân bị COPD trong
lúc FEV1 vẫn còn bình thường (trên 80% so với trị số lí thuyết

33. IX.TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN CỦA BỆNH NHÂN CÓ ĐỢT CẤP COPD
1. Nhu cầu thuốc cường beta 2 đường hít trên 4h/lần
2. Bệnh nhân (nếu phải cấp cứu trước đó) có thể đi lại trong phòng
3. Bệnh nhân có thể ăn và ngủ không bị thức giấc bởi cơn khó thở
4. Bệnh nhân có trạng thái lâm sàng ổn định trong 12-24h
5. Bệnh nhân (hoặc người chăm sóc ở nhà) biết cách sử dụng đúng các thuốc
6. Kế hoạch chăm sóc tại nhà được thiết lập chi tiết (như kế hoạch khám lại, nguồn cung
cấp oxy).
7. Bệnh nhân, người nhà và bác sĩ có thể yên tâm bệnh nhân tự xoay xở được khi ở nhà.

34.  THANK YOU 