Chuyên đề glucocorticoid

1. GLUCOCORTICOID
và sử dụng trên lâm sàng
1
DS. LÊ MỚI EM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THẠNH TRỊ, SÓC TRĂNG

2. NỘI DUNG
 Đại cương về glucocorticoid (GC).
 Cấu trúc tuyến thượng thận
 Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA)
 Cơ chế tác động, liều tương đương của glucocorticoid
 Tác dụng, chỉ định và tác dụng phụ của glucocorticoid.
 Vấn đề sử dụng Glucocorticoid ở trẻ em và phụ nữ có thai.
 Nguyên tắc chung khi sử dụng glucocorticoid.
 Phân tích sử dụng glucocorticoid trên lâm sàng (bệnh án tại bệnh viện).
2

3. ĐẠI CƯƠNG VỀ GLUCOCORTICOID
 Corticoid ???
 Costicosteroid ???
 Glucocorticoid ???
3
 Cortex adrenal (Vỏ thượng thận)
 Sterol
 Glucocorticoid = Glucose + corticoid
(Lớp bó và lớp lưới của vỏ tuyến thượng thận)

4. Cấu trúc tuyến
thượng thận
Widmaier EP, Raff H, Strang KT: Vander's Human
Physiology: The Mechanisms of Body Function,
11th ed. McGraw-Hill, 2008
4

5. Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận
Principles of Pharmacology- The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy
5

6. Dao động nồng độ ACTH và glucocorticoid
(11-OHCS) trong huyết tương cả ngày
J Clin Endocrinol Metab.1971;32:266
6

7. CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA CORTICOID 7

8. Dược lực và liều tương đương các thuốc GC8
Thuốc T1/2 (h) Tiềm lực
kháng viêm
Tiềm lực giữ
Na+
Ái lực với
receptor
Liều tương
đương (mg)
Liều kháng
viêm (mg)
Thời gian tác động ngắn: 8 – 12 giờ
Cortisol 1.5 1 1 100 20 80
Cortison 0.5 0.8 0.8 1 25 100
Fludrocortison 10 125 ** ** **
Thời gian tác động trung bình: 12 – 36 giờ
Prednison 1.0 4 0.8 5 5 20
Prednisolon 2.5 4 0.8 220 5 20
Methylprednisolon 2.5 5 0.5 1190 4 15
Triamcinolon 3.5 5 0 190 4 15
Thời gian tác động kéo dài: 36 – 72 giờ
Dexamethason 3.5 25 0 540 0.75 3
Betamethason 5.0 25 0 740 0.75 3

9. Liều kháng
viêm tương
đương của
các GC
9
British National Formulary (BNF) for children 2014 - 2015
VD: Methylprednisolon 80mg ≈
? prednisolon ≈ ? Viên.

10. 10
TÁC DỤNG, CHỈ ĐỊNH VÀ TÁC
DỤNG PHỤ GLUCOCORTICOID

11. Tác dụng ứng dụng trên lâm sàng
Chống dị ứng
Kháng viêm
Ức chế miễn dịch
11

12. Cơ chế chống dị ứng của GC 12
Netters Illustrated Pharmacology, Updated Edition-2014. Dr.Alshareifi

13. Đáp ứng
viêm
13

14. 14
Cơ chế
KV
Netters Illustrated
Pharmacology, Updated
Edition-2014.
Dr.Alshareifi

15. Cơ chế ức chế miễn dịch và kháng viêm
Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 12th edition
15

16. Tác dụng trên chuyển hóa của GC:
Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition
16
 Ở ngoại biên: giảm sử dụng glucose, làm tăng thoái hóa protein (ở cơ) và lipid (mô mỡ) lúc đói.
Ở gan: tạo glucose từ acid amin và glycerol, chuyển glucose thành glycogen.
Tăng dự trữ mỡ và tái phân phối mỡ không đồng đều: mỡ tích tụ ở xương đòn, sau cổ và mặt làm mặt
bệnh nhân đầy đặn như mặt trăng tròn (moon face) nhưng lại mất mỡ ở chi.
 Tăng giữ Na+ và nước, tăng bài tiết K+ (thụ thể mineralcorticoid) và tăng lọc cầu thận, ức chế tổng hợp
và bài tiết vasopressin làm tăng bài tiết muối và nước qua thận (thụ thể GC).
 Ca2+: làm tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu Ca2+ ở ruột do đối kháng với vitamin D. Khuynh
hướng làm giảm Ca2+ máu này dẫn tới cường cận giáp trạng phản ứng để kéo Ca2+ từ xương ra, càng
làm xương bị thưa, làm trẻ em chậm lớn.

17. Tác dụng hệ cơ quan, mô khác
17
GlUCOCORTICOID

18. 18
CHỈ ĐỊNH DÙNG GLUCOCORTICOID

19. 19
Thay thế
hormon
Viêm
Nhiễm
khuẩn
Ác tính
Khác
 Suy vỏ thượng thận mạn tính (nguyên phát
và thứ phát)
 Suy vỏ thượng thận cấp tính
 Tăng sản vỏ thượng thận bẩm sinh
 Viêm khớp dạng thấp
 Lupus ban đỏ hệ thống
 Hội chứng thận hư
 Hen phế quản, COPD
 Viêm phổi do Pneumocystis carinii trong
bệnh AIDS
 Viêm màng não do Haemophilus influenza
loại B
 Viêm gan virus, Sốc nhiễm trùng
 Tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn
 Bệnh Hodgkin, Bệnh BC cấp dòng
lympho
 Đa u tủy, U não nguyên phát
 Nôn do hóa trị
 Phù não do di căn
 Bệnh giảm tiểu cầu
 Phá hủy hồng cầu tự miễn
 Sốc phản vệ
 Mày đay, Bệnh huyết thanh
 Viêm loét đại tràng, Bệnh Crohn
 Bệnh u hạt
 Bệnh về da và mắt
 Bệnh viêm đa cơ
 Tổn thương cột sống và đột quỵ
 Chống thải ghép cơ quan
Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition

20. TÁC DỤNG PHỤ VÀ ĐỘC TÍNH
20

21. TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC
 Tăng đường huyết do tăng gluconeogenesis, kháng insulin và dung nạp glucose ("đái tháo
đường steroid"); thận trọng ở những người có bệnh đái tháo đường.
 Thoái hóa cơ (phân giải protein), yếu cơ, giảm khối lượng cơ bắp và sửa chữa.
 Tăng axit amin huyết tương, tăng hình thành urê, giảm nitơ.
 Mỏng da, dễ bầm tím.
 Tăng cân do tăng lắng đọng chất béo ở tạng và thân người (béo phì) và kích thích sự thèm ăn.
 Giảm canxi do giảm hấp thu canxi ở ruột*
 Loãng xương do steroid: giảm mật độ xương (loãng xương, hoại tử xương, nguy cơ gãy xương
cao hơn, lành xương chậm hơn)
21
*Br J Rheumatol. 1993 May;32 Suppl 2:11-4*Neurology 47 (6): 1396–402 **Endocrinol. Metab. 11 (3): 86–90

22.  Tăng cortisol máu với việc sử dụng kéo dài và / hoặc quá nhiều (gọi là hội chứng Cushing
ngoại sinh)
 Suy thượng thận (nếu sử dụng trong thời gian dài và dừng lại đột ngột mà không giảm liều)
 U mỡ (lipomatosis) trong khoang ngoài màng cứng**
 Kích thích hệ thần kinh trung ương (hưng phấn, rối loạn tâm thần)
 Suy giảm trí nhớ và sự chú ý*
 Suy giảm miễn dịch
 Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, chậm tăng trưởng, chậm dậy thì
 Tăng nhãn áp do tăng áp lực nhãn cầu, đục thủy tinh thể
22TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC
*Neurology 47 (6): 1396–402 **Endocrinol. Metab. 11 (3): 86–90*Br J Rheumatol. 1993 May;32 Suppl 2:11-4

23. Tóm lại: GC 23
G Glaucoma
L Lunacy (psychotic episodes)
U Ulceration peptic
C Cushings habitus
O Osteoporosis
C Cataracts (post. Subcapsular in children)
O Opportunistic infections
R Rentention of Na, H2O
T Telangectasia
I Insuline resistance
C Causes muscle weakness on withdrawal
O Growh reatrdation
I Inhabition by GH
D Delayed wound healing
S Supresses HPA axis

24. 24
VẤN ĐỀ SỬ DỤNG GC Ở TRẺ EM VÀ
PHỤ NỮ CÓ THAI

25. KÉM PHÁT TRIỂN Ở TRẺ EM DO GC 25

26. TẦM VÓC THẤP (SHORT STATURE) Ở
TRẺ EM
 Cơ chế: ức chế tác dụng phát triển xương và
sụn của somatomedin C
 Khắc phục:
 Hạn chế kê đơn glucocorticoid cho trẻ em
 Chỉ dung liều thấp trong thời gian ngắn.
 Nếu phải dung kéo dài thì dùng liều cao,
cách ngày thay thế liều hằng ngày giảm rõ
rệt các tác dụng phụ ở trẻ*
26
*Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 Sep;25(3):699-717.

27. HD sử dụng
GC trên LS
27

28. 28Mặc dù trẻ em điều trị corticosteroids toàn thân dài hạn nên được theo dõi về
đục thủy tinh thể, thì điều này là không cần thiết khi cho trẻ dùng corticosteroids
khí dung đơn độc.
Coritcosteroids toàn thân là KHÔNG khuyến cáo cho trẻ em mắc viêm tiểu phế
quản cấp.
Corticosteroids khí dung là KHÔNG khuyến cáo cho trẻ em mắc viêm tiểu phế
quản cấp do virus hợp bào hô hấp (RSV)
Corticosteroids được khuyến cáo cho điều trị viêm thanh-khí-phế quản cấp tính.
Khí dung Budesonide, uống và tiêm Dexamethasone có hiệu quả như nhau và
có thể sử dụng điều trị viêm thanh – khí – quản.

29. 29
Corticosteroids toàn thân được khuyến cáo cho trẻ em có cơn hen phế quản cấp tính.
Corticosterods khí dung được khuyến cáo điều trị cho trẻ em với hen phế quản dai
dẳng (khó điều trị)
Corticosteroids tại chỗ được khuyến cáo cho trẻ em với eczema (chàm) trung bình
đến nặng. Corticosteroids tại chỗ giúp cải thiện độ nặng của bệnh và giảm nguy cơ tái
phát.

30. Sử dụng GC ở phụ nữ có thai
 Xác định sử dụng GC để điều trị cho
người mẹ hay thai nhi?
 Loại Corticosteroid nào được sử dụng?
 Liều corticosteroid, phác đồ sử dụng (một
đợt hay lặp lại).
 Đường dùng của corticosteroid
 Thời điểm sử dụng
 Hiệu quả, tính an toàn, tác dụng phụ tức
thời và lâu dài….
30

31. Sử dụng GC ở phụ nữ có thai
 Điều trị Corticosteroids trước sanh cho các trường hợp nguy cơ sinh non có hiệu quả
làm giảm các nguy cơ suy hô hấp, xuất huyết não thất và tử vong sơ sinh cho trẻ sinh
non tháng. Ngoài ra Corticosteroids trước sinh cũng được ghi nhận có hiệu quả cho các
trường hợp ối vỡ non và tiền sản giật.
 Sử dụng Corticosteroids trước sinh không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối hay nhiễm
trùng hậu sản cho mẹ.
 Chưa có đủ bằng chứng cho thấy loại thuốc hay phác đồ sử dụng Corticosteroids nào
tối ưu cho chỉ định này.
 Cần nghiên cứu thêm về ảnh hưởng lâu dài của Corticosteroids trước sinh trên sự phát
triển tâm thần vận động của trẻ đến tuổi trưởng thành.
31
GS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Sản Phụ khoa - từ bằng chứng đến thực hành, NXB y học 2016

32. Sử dụng GC ở phụ nữ có thai
 Hiện nay có 2 loại Corticosteroids được khuyến cáo cho sử dụng trong các phác đồ lâm sàng:
Betamethasone và Dexamethasone (NIH 1995)
 Theo khuyến cáo của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (1995) liều sử dụng
 Betamethasone là 2 liều 12mg, tiêm bắp cách nhau 24 giờ. Có thể sử dụng đường tiêm tĩnh mạch hay trong
khoang ối (lefebvre 1976, Murphy 1982).
 Dexamethasone là 4 liều 6mg, tiêm bắp cách nhau 12 giờ. Có thể sử dụng theo đường uống, tuy nhiên đường
dùng này ít phổ biến (Egerman, 1998).
 Khoảng tuổi thai có tác dụng của Corticosteroids là từ 26 tuần đến 34 tuần 6 ngày.
 Thời gian có tác dụng tốt nhất làm giảm suy hô hấp cho trẻ sơ sinh non tháng, của việc sử dụng
Corticosteroids trước sinh là từ 48 giờ đến 7 ngày sau khi sử dụng.
 Điều trị lặp lại của Corticosteroids trước sinh giúp giảm tần số và độ nặng của bệnh phổi và một số nguy
cơ sức khỏe khác của trẻ trong vài tuần đầu sau sinh, tuy nhiên, có thể có liên quan với giảm cân nặng và
vòng đầu của trẻ lúc sinh.
32
GS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Sản Phụ khoa - từ bằng chứng đến thực hành, NXB y học 2016

33. Ảnh hưởng đến phát triển não bộ
Thai nhi tiếp xúc nhiều với GC trong giai
đoạn phát triển quan trọng của não có thể
làm thay đổi hệ viền (chủ yếu là vùng hải mã
- hippocampus), dẫn đến ảnh hưởng lâu dài
đối với nhận thức, hành vi, bộ nhớ, sự phối
hợp của hệ thống thần kinh thực vật.
33
Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.

34.  Điều trị GC sau sinh cho bệnh phổi mãn tính ở trẻ đẻ non, đặc biệt là
dexamethasone, đã được chứng minh là gây ra sự suy giảm phát triển thần kinh và
làm tăng nguy cơ mắc bệnh bại não.*
 Ngược lại với những nghiên cứu liên quan đến dexamethasone sau khi sinh, các
nghiên cứu theo dõi dài hạn cho điều trị hydrocortisone đã không tiết lộ ảnh hưởng
xấu đến kết quả phát triển thần kinh.**
 Như vậy, dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, có đủ bằng chứng để
khuyên thận trọng việc sử dụng GC trong giai đoạn chu sinh.
34
*Neonatology. 2010;98(4):289-96. **J Pediatr. 2007 Apr;150(4):351-7. Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.
Ảnh hưởng đến phát triển não bộ

35. 35
NGUYÊN TẮC CHUNG KHI SỬ
DỤNG GLUCOCORTICOID

36. Nguyên tắc chung
 Luôn cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích khi dùng thuốc cho từng bệnh nhân.
 Nên chọn loại GC có thời gian tác dụng ngắn hoặc vừa (như prednisolone) vì những chế phẩm
có tác dụng càng kéo dài càng tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ.
 Với bất cứ một bệnh nhân nào và đối với từng bệnh nhân cần xác định liều thích hợp có hiệu
quả điều trị bằng cách định kỳ đánh giá tiến triển của bệnh, tác dụng không mong muốn của
thuốc để thay đổi liều. Nếu không phải là chống chỉ định thì một liều duy nhất dù hơi cao hoặc
một đợt điều trị ngắn dưới 1 tuần thì thường là vô hại.
 Để tránh nguy cơ suy thượng thận cấp do thuốc, tuyệt đối không ngưng thuốc đột ngột sau một
đợt điều trị dài ngày (> 2 tuần), kể cả khi dùng ở liều rất thấp. Để giảm nguy cơ ức chế trục
HPA, nên dùng thuốc 1 lần vào khoảng 8h sáng, hoặc nếu dùng liều cao thì có thể dùng 2/3 liều
buổi sáng và 1/3 còn lại vào buổi chiều.
36

37. Nguyên tắc chung (tt)
 Khi thời gian dùng thuốc kéo dài trên 1 tuần thì các tác dụng không mong muốn sẽ
tăng cả về số lượng và cường độ, thậm chí có nguy cơ tử vong. Ngừng thuốc đột
ngột sau một đợt điều trị dài thường có nguy cơ suy thượng thận cấp rất nguy hiểm.
 Chê độ ăn: nhiều protein, calci và kali; ít muối, đường và lipid. Có thể dùng thêm
vitamin D như Dedrogyl 5 giọt/ngày (mỗi giọt chứa 0,005 mg 25 - OH vitamin D3).
 Tuyệt đôi vô khuẩn khi tiêm glucocorticoid vào ổ khốp.
 Kiểm tra định kỳ nước tiểu, huyết áp, dạ dày và cột sống, glucose máu, kali máu,
thăm dò chức phận trục HPA.
37

38. PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN LÂM SÀNG
38

39. Hồ sơ bệnh án
 Họ tên bệnh nhân: Ngô Thị B Tuổi: 63 Giới tính: Nữ
 Địa chỉ: Bào lớn, TT phú lộc, Huyện Thạnh trị, Sóc trăng.
 Vào viện: 10/05/2016 Ngày ra viện: 01/06/2016
 Tiền sử: Đái tháo đường 5 năm; COPD 3 năm nay; Suy tim.
 Lý do vào viện: Khò khè, khó thở.
 Quá trình bệnh lý: Ho, khò khè, khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, khó thở nằm đầu thấp, tiêu chảy
3 lần, nôn ói dịch dạ dày. Phổi nhiều ral ngáy, ral ẩm.
 Chẩn đoán: Đợt cấp COPD + Tiêu chảy nhiễm trùng/ Tiểu đường
 Tiên lượng: Nặng
39
Huyết áp Nhiệt độ Mạch Nhịp thở Chiều cao Cân nặng BMI
150/80mmHg 370C 108 lần/ phút 30 lần/ phút 150 cm 38 Kg 17 Kg/m2

40. Cận lâm sàng
Cận lâm
sàng
10/05 11/05 12/05 13/05 14/05 15/05 16/05 17/05
Glucose
(mmol/L)
7.8 5.7 6.2 4.8 4.4 4.7 4.6 4.0
40
Cận lâm
sàng
18/05 19/05 20/05 21/05 22/05 23/05 24/05 25/05
Glucose
(mmol/L)
4.4 4.4 4.3 3.7 5.6 8.7 3.5 (s)
14.8 (c)
8.3
Cận lâm
sàng
26/05 27/05 28/05 29/05 30/05 31/05 01/06
Glucose
(mmol/L)
9.4 21.4 (s)
13.5 (c)
8.2 12 6.9 6.4 6.1

41. Cận lâm sàng (tiếp theo). 41
Cận lâm sàng Kết quả Ghi chú
Tổng phân tích nước tiểu. Bình thường
Tổng phân tích tế bào máu Bạch cầu tăng WRC: 18.4 (4 -11) k/µL
Sinh hóa máu. Cholesterol, Triglycerid, LDL – C tăng, AST tăng,
Ure tăng.
Siêu âm. Theo dõi viêm gan mãn
X – Quang.
Mờ thâm nhiễm 2 phổi, hình ảnh xẹp đỉnh phổi trái,
mờ nhạt góc sườn hoành trái; quai động mạch chủ
dãn.
Điện tim
Nhịp nhanh xoang 106 lần/ phút
Thiếu máu cơ tim
Block nhánh phải

42. Sử dụng thuốc điều trị 42
Thuốc 10/05 11/05 đến 17/05 18/05 đến 20/05
Cefotaxim 1,5g 1 lọ TM cách 6h. 1 lọ TM cách 6h. 1 lọ TM cách 6h.
Methylprenisolon 0,04g 1 lọ TM (8h) 1 lọ TM (8h) 1 lọ TM (8h)
Metformin 0,5g 1 v x 2l (8h; 16h) 1 v x 2l (8h; 16h) 1 v x 2l (8h; 16h)
Gliclazide MR 0,03g 1 v x 1l (8h) 1 v x 1l (8h) 1 v x 1l (8h)
Lactobacilus acidophilus 2 gói x 2l (8h; 16h) 2 gói x 2l (8h; 14h) 2 gói x 2l (8h; 14h)
Ventolin 5mg + Dexamethason 4mg Phun khí dung (8h,
14h, 20h, 2h).
Phun khí dung (8h, 14h,
20h, 2h).
Phun khí dung (8h,
14h, 20h, 2h).
Carvedilol 0,0125g 1 v x 2l (8h; 16h)

43. Sử dụng thuốc điều trị 43
Thuốc 21/05 đến 23/05 24/05 đến 25/05 26/05 đến 01/06
Cefotaxim 1,5g 1 lọ TM cách 6h. 1 lọ TM cách 6h.
Methylprenisolon 0,04g 1 lọ TM (8h)
Ventolin 5mg + Dexamethason 4mg Phun khí dung (8h,
14h, 20h).
Phun khí dung (8h, 14h,
20h).
Phun khí dung (8h,
14h, 20h).
ATP 0,02g 1 v x 2l (8; 16h) 1 v x 2l (8; 16h) 1 v x 2l (8; 16h)
Mephenesin 0,5g 1 v x 2l (8; 16h)
Prednisolon 0,05g PO: 4v (8h)
2v(16h)
4v (8h)
Insulin N 100UI/10ml SC: 10UI (8h)
5UI (16h)
Vitamin C 0,5g 1 ống TM (31/05 và
ngày 01/06

44. Phân tích vấn đề
1. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD (AECOPD).
 Lựa chọn kháng sinh trên bệnh nhân này hợp lý chưa?
 Liều dùng và thời gian điều trị bao lâu trong AECOPD?
2. Sử dụng Glucocorticoid trong AECOPD.
 Glucocorticoid toàn thân có vai trò hay lợi ích gì trong AECOPD?
 Chọn GC, liều dùng và thời gian điều trị như thế nào ?
3. Đánh giá việc sử dụng thuốc khác trên bệnh nhân này.
 Carvedilol; A.T.P;….
44

45. QUẢN LÝ AECOPD NẰM VIỆN 45
 O: Oxygen therapy (ventilatory suppor noninvasive or invasive)
 B: Bronchodilators (Thuốc giãn phế quản)
 C: Corticosteroids (Thuốc corticosteroids)
 A: Antibiotics (Thuốc kháng sinh)
O-B-C-A
(A.B.C.O)

46. 1. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD. 46
 Phân tích trên bệnh nhân này.
 Ho, khó thở, khò khè, co kéo cơ hô
hấp phụ, khó thở nằm đầu thấp
 Bạch cầu tăng
 Phổi có ral ngáy, ral nổ.
 Những yếu tố trên cho thấy có đủ cơ
sở để dùng KHÁNG SINH
Cefotaxim

47. 47Thường gặp
– Haemophilus influenzae
– Moraxella catarrhalis
– Streptococcus pneumoniae
– Staphylococcus aureus
Thường gặp khi bệnh nặng
– Pseudomonas aeruginosa
– Gram-negative bacilli
– Chlamydia pneumoniae
– Mycoplasma pneumoniae
– Legionella spp
Virus
- Influenza, Parainfluenza
- Respiratory syncytial virus (RSV)
- Human metapneumomia virus
- Picornaviruses, Coronavirus
- Adenovirus
Cefotaxim ???
Sanjay Sethi-Chest 2000;117;380S-385S

48.  HƯỚNG DẪN DÙNG
KS TRONG AECOPD
48

49. 49
 HƯỚNG DẪN DÙNG
KS TRONG AECOPD
(uptodate 2016)
http://www.uptodate.com/contents/i
mage?imageKey=ID%2F53537&top
icKey=ID%2F7019&rank=2~150&so
urce=see_link&search=exacerbatio
n%20of%20

50. Đánh giá sử dụng kháng sinh trên
bệnh nhân này.
 Lưa chọn kháng sinh trên bệnh nhân này:
 Cefotaxim trong trường hợp này là hợp lý về mặt phổ kháng khuẩn lý thuyết.
 Nhưng BS cần đánh giá lại việc sử dụng KS trên bệnh nhân này sau 72h. (Đánh giá các
triệu chứng trên lâm sàng, bạch cầu và CRP…)
 BS có cần xem xét phải kết hợp KS hay không? Hay thay đổi KS cho bệnh nhân?
 Thời gian và liều sử dụng kháng sinh: 16 ngày
 Theo khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh trong AECOPD: 5 – 10 ngày. (GOLD 2016)
 Liều sử dụng Cefotaxim 1g IV mỗi 8h (Theo hướng dẫn BYT 2012) ở mức độ nặng.
 Cefotaxim là KS nhóm β – lactam, tác động phụ thuộc thời gian.
50

51. 2. Vai trò của glucocorticoid trong đợt
cấp COPD (AECOPD).
51
 Glucocorticoid toàn thân có lợi ích trong kiểm soát đợt cấp COPD.
 Rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh trong AECOPD.
 Cải thiện được chức năng của phổi FEV1 và tình trạng giảm oxy máu (PaO2).
 Giảm nguy cơ tái phát của AECOPD tiếp theo.
 Giảm nguy cơ thất bại điều trị và giảm thời gian nằm viện.

52. Đánh giá sử dụng GC trong AECOPD
 Trên bệnh nhân này sử dụng GC: Methylprednisolon 40mg, Dexamethason 4mg (phun khí dung)
 Chọn GC có hoạt tính kháng viêm mạnh, hoạt tính Mineralocorticoid ít thời gian tác dụng trung bình để hạn
chế tác dụng ức chế HPA.
 Thời gian sử dụng GC: 23 ngày
 Theo các khuyến cáo thì nên sử dung GC toàn thân trong AECOPD thời gian ngắn (7 – 14 ngày) sau thời gian
đó nên chuyển sang ICS không nên sử dụng kéo dài.
 Khi sử dụng kéo dài trên bệnh nhân hen hoặc COPD thuốc làm nhược cơ hô hấp có thể làm nặng thêm tình
trạng suy hô hấp (GS. Ts. Đào Văn phan, Các thuốc giảm đau, kháng viêm NXB y học 2012. Trang 96).
 Làm tăng nguy cơ tăng Glucose máu mà trên bệnh nhân này có tiền sử ĐTĐ typ 2. Đây cũng là yếu tố góp
phần làm cho Glucose máu bệnh nhân không ổn định, khó kiểm soát.
 Đồng thời sử dụng GC có sự tái hấp thu Na+ kéo theo sự tái hấp thu H2O => Tăng thể tích dịch ngoại bào =>
tăng CO làm cho tình trạng suy tim của bệnh nhân càng trầm trọng hơn.
52

53. 3. Đánh giá việc sử dụng thuốc khác 53
 Carvedilol: Có tác dụng chẹn chọn lọc α1 – adrenergic và có tác dụng chẹn không chọn lọc thụ thể β -
adrenergic.
 Không nên chỉ định trên bệnh nhân này do ức chế β - adrenergic không chọn lọc gây nên tình trạng
co thắt phế quản làm cho triệu chứng khó thở bệnh nhân càng trầm trọng hơn.
 Phải sử dụng thận trọng ở người bệnh có đái tháo đường không hoặc khó kiểm soát, vì thuốc chẹn
thụ thể beta có thể che lấp triệu chứng giảm glucose máu.
 Adenosin: Chủ vận purin, tác động trên các thụ thể P1 và P2 (mặc dù thụ thể P1 nhạy với adenosin
hơn). Tác dụng dược lý của thuốc gồm giãn mạch vành, giãn mạch ngoại biên, giảm lực co cơ tim, ức
chế nút xoang và dẫn truyền nút nhĩ thất.
 Không nên chỉ định Bệnh hen và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn, vì có thể gây thêm co thắt phế
quản.
 Ventolin 5mg/3ml + Dexamethson 4mg (Phun khí dung): GC làm tăng độ nhạy cảm của β2 tăng tác
dụng giãn phế quản của β2. Đồng thời sự kết hợp này gây tình trạng giảm kali máu dẫn đến làm tăng
tác dụng kích thích tim của các thuốc β2 giao cảm kết hợp với tính nhảy cảm của tình trạng thiếu oxy
cơ tim nên có thể sẽ dẫn đến tăng nguy cơ loạn nhịp tim.
Dược thư quốc gia việt nam 2012

54. KẾT LUẬN
 Bs cần đánh giá lại hiệu quả điều trị khi sử dụng KS? Cần đổi KS hoặc phối hợp
KS trong trường hợp này là Cần thiết.
 Liều dùng, thời gian sử dụng KS chưa hợp lý dẫn đến tăng chi phí điều trị và
tăng khả năng chọn lọc VK kháng thuốc.
 Thời gian sử dụng GC trong AECOPD BS cần cân nhắc không nên sử dụng
kéo dài khi bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (ĐTĐ, suy tim..)
 Cần điều trị ngay từ đầu các bệnh đồng mắc phải.
 Sử dụng các thuốc Carvedilol và A.T.P BS có thể thay đổi các thuốc khác có thể
phù hợp hơn?
54

55. Considerations for Specific Medications
for Comorbidities in COPD
Medication Considerations
Cardioselective beta
blockers
• Reduce the risk of exacerbations and improve survival in patients with COPD in long term treatment
• Associated with reduced mortality in acute COPD exacerbation and in COPD with atherosclerosis
• No significantly change in FEV1 or respiratory symptoms, no affect on the FEV1 treatment response to beta2-
agonists
• Conflicted results in FEV1 improvement in long term treatment studies [146, 147].
Suggestions:
• Despite benefits they are still underused in COPD
• Not a first choice for hypertension
• An individualized approach starting at low doses and gradually titrating up is recommended
• Caution with cardioselective agents as cardioselectivity decreases with increased doses
Angiotensin
converting enzyme
inhibitors or
Angiotensin receptor
blockers
• Chronic lowering of ACE improves pulmonary inflammation, respiratory muscle function, peripheral use of
oxygen for long term treatment in COPD
• Reduce hospitalization and mortality in patients with COPD
Suggestions:
• May be used in hypertension, CVD, metabolic syndrome with hypertension component
Tsiligianni IG et al. Curr Drug Targets. 2013;14:158-176.

56. CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA ĐỒNG NGHIỆP !
56