Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Phân tích CLS đái tháo đường

Phân tích CLS đái tháo đường. Slide báo cáo của sinh viên D4, năm 2016, ĐH Y Dược Huế

  • Login to see the comments

Phân tích CLS đái tháo đường

  1. 1. LOGO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Lớp D4B – Nhóm 5 - Tổ 6 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ KHOA DƯỢC – BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG
  2. 2. Lý do gặp dược sĩ/ bác sĩ – Lý do vào viện Mờ mắt và mệt mỏi Diễn biến bệnh Mấy tuần nay bệnh nhân thấy mắt nhìn mờ kéo dài và cảm thấy mệt mỏi, người nặng nề nên quyết định đi khám bệnh. Tiền sử bệnh Tăng huyết áp và tiền đái tháo đường cách đây 3 năm những không điều trị gì. Thỉnh thoảng bệnh nhân có đau khớp gối. Tiền sử gia đình Mẹ bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp vẫn còn sống và gần đây có bị một cơn đột quỵ, cha bị bệnh mạch vành. Lối sống Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu nhưng rất ít vận động Tiền sử dùng thuốc Claritin 10mg 1 viên/ ngày khi bị viêm mũi dị ứng. Ibuprofen 400mg 3 viên/ ngày khi đau khớp. Tiền sử dị ứng Không. Nguyễn Thị B Nữ 72kg 1m53 50 tuổi
  3. 3. Khám bệnh Sinh hiệu: Mạch: 145/90 mmHg Thân nhiệt: 37oC Nhịp thở: 12 nhịp/ phút Khám tổng quát Thể trạng mập mạp (BMI = 30,8), khám mắt thấy đồng tử tròn đều có phản xạ với ánh sáng, soi đáy mắt thấy có điểm xuất huyết nhỏ. Cảm giác bàn chân bình thường. Chức năng gan bình thường. Khám tim, phổi, bụng không có gì bất thường. Cận lâm sàng Na+ : 138 mEq/L (135 – 145) K+ : 4,0 mEq/L (3,5 – 5,2) Ca++ : 1,1 mmol/L (1,13 – 1,35) Cl- : 98 mmol/L (95 – 105) BUN: 18 mg/dL (8 – 20) Cr huyết tương: 1,0 mg/dL (0,8 – 1,2) HbA1c: 8,2% (3,5 – 5,5) Glucose khi đói: 156 mg/dL (85 – 110) Glucose ngẫu nhiên: 215 mg/dL (<200) LDL: 147 mg/dL (<130) HDL: 45 mg/dL (>30) Triglycerid: 200 mg/dL (35 – 160) Microalbumin nước tiểu: âm tính Các xét nghiệm chức năng gan bình thường
  4. 4. Thuốc đang sử dụng: + Metformin 250mg 2 lần/ ngày + Lisinopril 5 mg 1 lần/ ngày Chẩn đoán
  5. 5. Câu hỏi 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2016
  6. 6. Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016 Thử nghiệm Kết quả Đường huyết ngẫu nhiên (đường huyết đo ở thời điểm bất kỳ không liên quan đến bữa ăn) ≥ 200 mg/dl Bệnh nhân có kèm triệu chứng điển hình của tăng đường huyết Đường huyết đói (G0) (Đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ) ≥ 126 mg/dl (lặp lai 2 lần) Đường huyết sau ăn (G2) (Đo 2 giờ sau khi khi uống 75g glucose) ≥ 200 mg/dl (lặp lai 2 lần) HbA1c (Đo tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn) ≥ 6.5% (lặp lai 2 lần) Đái tháo đường được chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chí trên. HbA1c: 8.2 % (3.5-5.5) Glucose khi đói: 156 mg/dl (85-110) Glucose ngẫu nhiên: 215 mg/dl (<200) Ca lâm sàng:
  7. 7. Câu hỏi 2: Nêu phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường type 2? Đối với bệnh nhân này khởi đầu điều trị như thế nào?
  8. 8. Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2016
  9. 9. Ưu điểm của Metformin • Giảm HbA1c khoảng 1.5% • Có thể điều chỉnh liều sau 1-2 tuần điều trị • Không gây hạ đường huyết quá mức • Giúp giảm được cân nặng • Ít tác dụng phụ, chủ yếu trên đường tiêu hóa • Tỷ lệ thành công cao. Đạt mục tiêu trị liệu sau 3 tháng Standard of medical care for diabetes 2016
  10. 10. Bệnh nhân này được bác sĩ chỉ định Metformin 250mg 2 lần/ngày kèm theo thay đổi lối sống Tăng liều 500mg 2 lần/ngày Tăng liều 850mg 2 lần/ngày Metformin 250mg 2lần/ngày + thay đổi lối sống 2 tuần Đường huyết trung bình >130 mg/dl 2 tuần Đường huyết trung bình >130 mg/dl Liều tối đa: 850mg/ngày
  11. 11. Câu hỏi 3: Nêu các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường? Tại sao các thuốc điều trị đái tháo đường khác ít được lựa chọn trong trường hợp này? Thuốc điều trị ĐTĐ Dạng uống Nhóm kích thích tiết insulin từ tế bào β tụy : Sulfamid hạ đường huyết, Nhóm Glinid Nhóm tăng nhạy cảm với insulin tại mô sử dụng : nhóm biaguanid, nhóm TZD Nhóm ức chế hấp thu glucose từ ruột : ức chế enzyme α-glucosidase Dạng tiêm Insulin
  12. 12. Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose Giảm tiết Insulin TỤY TĂNG GLUCOSE HUYẾT Giảm tác dụng Incretin Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ Rối loạn chức năng dẫn truyền thần kinh Tăng tiết Glucagon Tế bào  Gan tăng SXG Tăng ly giải mô mỡ Tăng tái hấp thu Glucose Giảm thu nạp Glucose Sulfonuyurea,Glinid, Insulin GLP-1 RA, DPP4 I Amylin Biguanide,TZD SGLT-2 I Biguanide,TZD
  13. 13. Chỉ định:  ĐTĐ type 1 : tiểu đường phụ thuộc hoàn toàn vào insulin do tế bào β bị hủy hoại, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.  ĐTĐ type 2 không đáp ứng với các thuốc hạ đường huyết dạng uống. - sử dụng ngắn hạn : nhiễm trùng, bệnh nặng, thuốc làm tăng đường huyết (corticoid) - sử dụng dài hạn : BN bị CCĐ với thuốc hạ đường huyết dạng uống ( suy thận mạn, điều trị thất bại, ko dung nạp, ko kiểm soát được đường huyết dù dùng liều tối đa hay phối hợp)  ĐTĐ do cắt tụy.  ĐTĐ trong thai kỳ hoặc chuẩn bị mang thai (ngắn hạn) : do có sự giảm dung nạp glucose. 1.INSULIN
  14. 14. 2.NHÓM SULFONYLUREA • Cơ chế tác động Kích thích tế bào β tiết insulin • Các loại thuốc sulfamid hạ đường huyết Thế hệ 1 : acetohexamide, chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide. Thế hệ 2 : glibenclamide, glipizide, gliclazide, Glimepiride • Chỉ định ĐTĐ type 2. Thường phối hợp SU với TZD, biguanide Không phối hợp 2 loại sulfamide hạ đường huyết uống
  15. 15. NHÓM SULFONYLUREA • Tác dụng phụ Hạ đường huyết Tăng cân TDP khác ( thường gặp SU thế hệ 1) : buồn nôn, ói mửa, vàng da ứ mật, mất bạch cầu hạt, thiếu máu tiêu huyết và bất sản, tăng huyết áp và phản ứng da. • Chống chỉ định ĐTĐ type 1, BN suy gan, suy thận. PNCT và cho con bú, trẻ em.
  16. 16. 3.NHÓM GLINIDE REPAGLINIDNATEGLINID
  17. 17. 4.NHÓM BIGUANIDE • Cơ chế tác động Tăng nhạy cảm insulin ở gan và mô ngoại biên. Giảm sản xuất glucose ở gan. Tăng sử dụng glucose ở ngoại biên • Chỉ định ĐTĐ type 2 không đáp ứng với SU hay chế độ ăn kiêng. Sử dụng riêng lẻ hay phối hợp với SU để kiểm soát đường huyết và lipid. • Ưu điểm: không làm tăng cân, không gây hạ đường huyết nặng nếu dùng đơn độc.
  18. 18. NHÓM BIGUANIDE • Tác dụng phụ RL tiêu hóa : tiêu chảy, khó chịu, buồn nôn. Nên uống lúc no và tăng liều dần. Thiếu máu do giảm hấp thu vitB12 và acid folic. Nhiễm toan do acid lactic : ít nhưng nguy hiểm, chủ yếu ở BN tăng sx lactic (suy tim, thiếu oxy mô), giảm thải acid lactic ( suy gan, thận, nghiện rượu) • Chống chỉ định oSuy gan, suy thận, tiền sử nhiễm acid lactic. oBệnh giảm oxy ở mô ( bệnh tim mạch, hô hấp) oNghiện rượu.
  19. 19. 5.NHÓM Thiazolidinedione(TZD) • Cơ chế tác động Tăng nhạy cảm insulin với mô ngoại biên, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng vận chuyển glucose vào cơ và mô mỡ. • Chỉ định ĐTĐ type 2 kháng insulin
  20. 20. NHÓM Thiazolidinedione(TZD) • Tác dụng phụ Tăng cân, phù, tăng thể tích huyết tương. Tăng men gan có hồi phục. Tăng nguy cơ gãy xương tay chân ở PN sau mãn kinh. Hiện nay, FDA khuyến cáo thận trọng với Rosiglitazon vì tăng nguy cơ bệnh tim mạch • Chống chỉ định Suy tim xung huyết tiến triển hay rối loạn chức năng gan. PNCT và cho con bú. ALT >2,5 chỉ số bt.
  21. 21. 6.THUỐC ỨC CHẾ MEN α-GLUCOSIDASE Acarbose • Cơ chế tác động Thuốc ức chế men α-glucosidase tại ruột, giảm hấp thu các đường phức ( đường đôi, đường đa phân tử) . Không làm giảm hấp thu đường đơn. Làm giảm đường huyết sau ăn • Chỉ định ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao. Thuốc chỉ có tác dụng với bữa ăn có carbonhydrat phức tạp, nhiều chất xơ.
  22. 22. THUỐC ỨC CHẾ MEN α-GLUCOSIDASE Acarbose • Tác dụng phụ RLTH : đầy bụng, chậm tiêu, tiêu chảy. Khắc phục : tăng liều từ từ ( từ 25mg – 75mg/ngày) • Chống chỉ định Sưng viêm, hay nghẽn ruột. PNCT và cho con bú.
  23. 23. 7.CHẤT ĐỒNG VẬN INCRETIN (GLP- 1) Exenatide
  24. 24. 8.CHẤT ỨC CHẾ MEN DPP-4 Sitagliptin
  25. 25. 9.CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN (Pramlintide) • Pramlintide: chất tương tự amylin do tuỵ tiết ra. • Làm giảm tiết glucagon  giảm G máu sau ăn. • Tiêm dưới da trước ăn. • Điều trị hỗ trợ với insulin thường hay insulin nhanh.
  26. 26. 10.Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển G-Na 2 (SGLT2 – I) Các loại SGLT2-I: - Dapagliflozin - Canagliflozin - Empagliflozin - Ipragliflozin
  27. 27. Câu 4: Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân này • Theo ADA 2016 Nồng độ HbA1C < 7% Đường huyết mao mạch trước ăn (FPG) 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) Đường huyết mao mạch đạt đỉnh sau ăn (1-2 giờ) (PPG) <180 mg/dl (10 mmol/l) Trong đó tăng PPG thường xảy ra sớm trong quá trình tiến triển của bệnh đái tháo đường và là một nguy cơ dự báo cho các biến chứng của bệnh đái tháo đường.
  28. 28. Theo IDF 2015 Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới Bình thường Đích HbA1C < 6% (42mmol/mol) < 7% (53mmol/mol) FPG 5.5 mmol/l (100mg/dl) 6.5 mmol/l (115mg/dl) PPG 7.8 mmol/l (140mg/dl) 9.0 mmol/l (160mg/dl) Sau 3 tháng dùng Metformin đơn trị liệu, nếu HbA1c không đạt được mục tiêu thì phải chuyển phác đồ.
  29. 29. Câu 5: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và cần phải điều trị, nhóm thuốc tăng huyết áp nào được sử dụng hợp lí nhất? Huyết áp hiện tại: 140/95 mmHg Huyết áp mục tiêu 130/80 mmHg
  30. 30. 0403 01 02 Thuốc lợi tiểu Thuốc chẹn beta Thuốc chẹn kênh canxi ức chế men chuyển ACEI hoặc chẹn thụ thể AT2 Bệnhnhânbịtănghuyếtápkèmđáitháođường
  31. 31. ức chế men chuyển ACEI hoặc chẹn thụ thể AT2
  32. 32. Trong mọi trường hợp, ức chế hệ thống renin- angiotensin có thể làm chậm sự suy giảm độ lọc cầu thận (GRF) và tiến triển albumin niệu và tác dụng bảo vệ thận của thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu mang tính bước ngoặt trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
  33. 33. Thuốc chẹn kênh canxi
  34. 34. Thuốc lợi tiểu Các thuốc lợi tiểu Thiazid có thể làm khởi phát bệnh đái tháo đường hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường vì làm giảm kali máu do đó gây rối loạn dung nạp glucoza ở ngoại vi, tăng nhẹ LDL-cholesterol và triglycerid. Tác dụng không mong muốn này phụ thuộc liều. Ngoại trừ, Indapamid không gây tác dụng trên chuyển hóa
  35. 35. Thuốc chẹn beta
  36. 36. Trên các thử nghiệm riêng rẽ, các thuốc chẹn ß giao cảm thế hệ thứ ba như celiprolol, carvedilol được chứng minh cải thiện sự nhạy cảm insuline trên các bệnh nhân nghiên cứu. Các thuốc chẹn beta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với các thuốc lợi tiểu thiazid, không nên lựa chọn cho bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao đái tháo đường
  37. 37. Câu 6: Đánh giá lipid huyết ở bệnh nhân và hướng dẫn xử trí Bệnh đái tháo đường nếu không được điều trị sẽ gây ra các biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn (nhồi máu cơ tim,đột quỵ, hoại tử chi) và biến chứng mạch máu nhỏ (suy thận mạn, mù loà, giảm tình dục, loét chân...). các biến chứng mạch máu này càng gia tăng nếu có hiện diện rối loạn lipid máu. Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch từ 2– 4 lần, trong thử nghiệm can thiệp đa yếu tố nguy cơ (Multiple Risk FactorIntervention Trial) cho thấy tăng cholesterol toàn phần, hút thuốc lá, tăng HA là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch nơi người đái tháo đường hoặc không đái tháo đường. Người đái tháo đường bị tổn thương mạch máu nhiều gấp 10 lần so với người không có đái tháo đường. Phần lớn các tổn thương mạch máu trong bệnh đái tháo đường là hậu quả của rối loạn lipid máu, nếu không được điều trị các tổn thương mạch máu sẽ diễn tiến xấu dần, xơ cứng và tắc hẹp dẫn đến các biến cố về tim mạch.
  38. 38. Chỉ số cận Lâm sàng 240 mg/dl 147 mg/dl 200 mg/dl 45 mg/dl
  39. 39. Biện pháp điều trị: Cần kiểm soát tốt tất các chỉ số liên quan · Chế độ ăn uống hợp lý · Tăng cường vận động thể lực: đi bộ ít nhất 30 phút/ngày hoặc 150 phút /tuần · Giảm cân: đạt cân nặng lý tưởng, không béo phì (giữ BMI 18,5 – 22.9kg/m2) , không béo bụng (vòng eo < 80 cm ở nữ và < 90 cm ở nam) · Ngưng hút thuốc lá, bỏ rượu bia. · Kiểm soát tốt mức đường huyết (HbA1c < 7%) · Kiểm soát tốt huyết áp (HA < 130/80 mmHg) · Kiểm soát mỡ máu đạt mục tiêu
  40. 40. Statin là chỉ định bắt buộc trong trường hơp BN có tuổi từ 40-75 và có Đái tháo đường
  41. 41. Tác dụng trên lipid máu o. Giảm LDL-C: 20-60% o. Giảm triglyceride: 10-33% o. Tăng HDL-C: 5 - 10% Theo dõi khi điều trị statin o. 4-12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu o. 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra ALT o. Hàng năm o Kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu o Kiểm tra ALT, nếu ALT < 3 lần ngưỡng Những tác động khác của statin o. Cải thiện mức độ rối loạn dãn mạch do nội mô o. Chống huyết khối o. Giảm viêm mạch máu o. Giảm tăng sinh cơ trơn mạch máu o. Làm ổn định mảng xơ vữa Trường hợp không dung nạp statin o. Giảm hấp thu acid mật o. Acid nicotinic o. Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, đơn độc hay phối hợp với thuốc giảm hấp thu acid mật
  42. 42. Câu 7: Bệnh nhân này có cần dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hay không, nếu cần thì dùng thuốc nào, liều lượng như thế nào? Khi lượng cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-c tăng cao, tạo điều kiện cho sự lắng đọng trong các thành mạch, nội mạc mạch máu bị tổn thương, lâu dần tiến triển thành mảng xơ vữa khiến mạch máu trở nên xơ cứng và lòng mạch máu hẹp dần lại. Tuần hoàn máu qua chỗ hẹp bị cản trở, nếu mảng xơ vữa lớn có thể gây tắc nghẽn lòng mạch. Nếu động mạch cung cấp máu cho tim bị tắc nghẽn sẽ xuất hiện cơn đau ngực, nhồi máu cơ tim, thậm chí đột tử; nếu động mạch cung cấp máu cho não bị tắc sẽ dẫn đến đột quỵ, hôn mê, liệt nửa người; nếu động mạch cung cấp máu ở chi bị tổn thương thì sẽ dẫn đến viêm tắc động mạch chi và có thể gây hoại tử chi… Dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel
  43. 43. Aspirin Khuyến cáo về vệc dùng Aspirin để phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường (Hiệp hội Đái tháo đường (ADA), Hiệp hội Tim Mạch (AHA) và Hiệp hội Trường Môn Tim mạch Hòa Kỳ (ACCF) - 2010) Bệnh nhân này chưa dùng thuốc kháng tiểu cầu nên sẽ dùng aspirin với liều thấp là 75 mg/ngày
  44. 44. + Thuộc nhóm ức chết kết tập tiểu cầu khác + Có hiệu quả phòng ngừa những cơn đột quỵ, nhồi máu cơ tim hay tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh động mạch ngoại biên + Hạn chế: - Đắt tiền - Gây tương tác với một số thuốc như nhóm ức chế bơm proton Chỉ dùng khi bệnh nhân không dung nạp được aspirin Hoặc dùng phối hợp với Aspirin để tăng hiệu quả Clopidogrel

×