Phân tích CLS suy tim. Slide báo cáo của sinh viên dược 4, năm 2016, ĐH Y Dược Huế

1. Thành viên:
Hoàng Thị Hiền
Nguyễn Trung Hiếu
Bùi Văn Hiếu
Hồ Thị Thúy Hoa
Zơrâm Hùng
Võ Trịnh Quốc Hưng

2. Ca lâm sàng số 18: Suy tim
Thông tin bệnh nhân
Tên: Nguyễn Tiến X
Giới: Nam
Tuổi: 67 tuổi
Lý do nhập viện
Vào viện cấp cứu do lên cơn khó thở cấp. Trong 2 đêm gần đây, bệnh nhân đều bị tỉnh giấc vì khó
thở
Diễn biến bệnh
Bệnh nhân khó thở nhẹ và mệt mỏi tăng dần trong 2 tháng gần đây, hiện tại bệnh nhân chỉ có
thể đi bộ trong khoảng 20m
Chẩn đoán hiện tại: suy tim cấp
Tiền sử bệnh:
Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim 10 năm nay
Nhồi máu cơ tim 1 năm về trước
Tăng huyết áp đã 10 năm
Tiền sử gia đình
Gia đình không có ai mắc các bệnh tim mạch
Lối sống
Bệnh nhân hút thuốc thường xuyên (>30 điếu/ngày) và thường xuyên uống rượu bia

3. Ca lâm sàng số 18: Suy tim
Tiền sử dùng thuốc
Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng như sau:
Bisoprolol 5mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày
Aspirin 75mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày
Isosorbid mononitrat 60mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày
Glyceryl trinitrat 400mg, xịt 1-2 nhát/lần, khi cần thiết
Tiền sử dị ứng
Không ghi nhận tiền sử dị ứng
Khám bệnh
Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt
Các thông số cơ bản:
+ Cân nặng: 75 kg (bình thường 65 kg), cao 168 cm
+ Nhiệt độ: 36,8 độ C
+ Huyết áp: 105/60 mmHg
+ Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không đều
+ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm
+ Ran nổ 2 bên phổi

4. Ca lâm sàng số 18: Suy tim
Kết quả cận lâm sàng
+ X-quang ngực: bóng tim to
+ Điện tâm đồ: bình thường
Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:
Na+ 132 mmol/L (135-145 mmol/L)
K+ 4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)
Ure 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L)
Creatinin 169 micromol/L (35-125 micromol/L)
Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L (<4 mmol/L)
Glucose 4,4 mmol/L (4-10 mmol/L)
Bilirubin 12 micromol/L (0-17 micromol/L)
ALT 30 units/L (0-50 units/L)
Phosphatase kiềm 65 units/L (30-135 units/L)
Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp cũng được tiến hành và đều cho kết quả
bình thường
Các xét nghiệm huyết học cho kết quả bình thường

5. 1.1 Khả năng tiềm ẩn dẫn đến suy
tim
- Nhồi máu cơ tim cũ
- Tăng huyết áp mạn tính gây phì đại thất trái và thiếu máu
cục bộ mức độ vi mạch
- Thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính với biểu hiện rối loạn
vận động vùng và giảm chức năng tâm thu thất trái
- Rượu là nguyên nhân thường nhân dẫn đến thiếu vitamin
B1
- Hút thuốc gây tổn thương tới mạch máu, làm giảm lượng
ôxy trong máu và khiến tim đập nhanh hơn
- Nhịp tim không đều
- Tuổi già làm tăng thêm tác động của suy tim

6. TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP CHẨN
ĐOÁN SUY TIM
 → Chẩn đoán xác định : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ
hay 2 tiêu chuẩn chính.
TIÊU CHUẨN CHÍNH TIÊU CHUẨN PHỤ
- Khó thở kịch phát về đêm
- Giãn tĩnh mạch cổ
- Ran ẩm
- Tim lớn (khi siêu âm ngực)
- Phù phổi cấp
- T3, ngựa phi
- Tăng áp lực tĩnh mạch (> 16 cm H2O ở nhĩ-
phải)
- Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ
-Giảm cân> 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim
-Phù chi
-Ho về đêm
-Khó thở khi gắng sức
-Gan to
-Tràn dịch màng phổi
-Dung tích sống (VC) giảm khoảng -
1/3 bình thường
-Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút

7. 1.2 Những dấu hiệu chứng tỏ bệnh
nhân bị suy tim
Triệu chứng
lâm sàng
Triệu chứng
cận lâm
sàng
- Cơn khó thở cấp tính
- Hạn chế vận động thể lực
- Phù 2 chi dưới, trắng mềm, ấn
lõm
- Tăng cân
- Ran rỗ ở cả 2 bên thùy phổi
- Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng
- Da xanh nhợt nhạt
- Hình ảnh tim to trên X
quang
- Ure và creatinin tăng (
Biểu hiện suy thận)

8. 2.1 Phân loại suy tim theo NYHA
(Hội tim mạch học New York)
Mức suy tim độ I
-Có bệnh tim
- Không có triệu chứng cơ năng
- Sinh hoạt và hoạt động thể lực
gần như bình thường
1
Mức suy tim độ II
-Triệu chứng cơ năng chỉ xuất
hiện khi gắng sức nhiều
- Có giảm nhẹ hoạt động thể lực
2
Mức suy tim độ III
-Triệu chứng cơ năng xuất hiện
khi gắng sức ít
- Hạn chế nhiều hoạt động thể
lực
3
Mức suy tim độ IV
- Triệu chứng cơ năng tồn tại
thường xuyên, ngay cả lúc nghỉ
ngơi
4

9. 2.2 Phân loại suy tim trên lâm sàng
 Dựa vào mức độ khó thở và mức độ gan to, áp dụng
chủ yếu suy tim phải và suy tim toàn bộMức độ suy tim I
- Khó thở nhẹ
- Gan chưa sờ thấy trên
lâm sàng
Mức độ suy tim II
- Khó thở mức độ vừa
- Gan to dưới bờ sườn vài
cm
Mức độ suy tim III
- Khó thở nhiều
- Gan to gần sát rốn
- Điều trị gan có thể nhỏ lại
Mức độ suy tim IV
- Khó thở thường xuyên
- Gan luôn to mặc dù đã
được điều trị

10. 2.3 Phân độ suy tim theo giai đoạn của
AHA/ACC ( Hội tim mạch Mỹ/ Trường
môn Tim mạch Mỹ)
Suy Tim
Giai đoạn
A
Suy Tim
Giai đoạn
B
Suy Tim
Giai đoạn
C
Suy Tim
Giai đoạn
D
• Nguy cơ cao của suy tim
• Không có bệnh tim thực
thể
• Không có triệu chứng cơ
năng của suy tim
• Có bệnh tim thực thể
• Không có triệu chứng
của suy tim
• Có bệnh tim thực thể
• Có triệu chứng cơ năng
• Suy tim giai đoạn cuối
• Suy tim kháng trị
• Cần can thiệp đặc biệt

11. 3. A/ Chọn thuốc:
Thuốc lợi tiểu nên được sử dụng đầu tiên khi cần kiểm
soát ngay lập tức biểu hiện phù liên quan đến suy tim cấp. Bệnh
nhân này bên cạnh suy tim cấp còn kèm suy thận, vì vậy lợi tiểu
quai (Furosemid) là một lựa chọn phù hợp
Bệnh nhân với chức năng thận bình thường nên bắt đầu
với 20mg Furosemid nhưng ông X là người lớn tuổi, chức năng
thận suy giảm và còn có dấu hiệu suy thận ( ure và creatinine
máu tăng )
Bắt đầu sử dụng Furosemid với liều 40mg*2 lần/ngày (8h sáng
và 2h chiều) để duy trì lượng ure, creatinine trong máu và cân
nặng.
Mục đích của sử dụng Furosemid để làm giảm khó thở và làm
bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn

12. Lưu ý khi sử dụng Furosemid
Huyết áp
Nhịp Tim
Cân nặng
Ure và các chất điện
giải
Cân bằng dịch
Lưu ý khi sử
dụng Furosemid

13. Lưu ý khi sử dụng Furosemid
Huyết áp:
- Đảm bảo kiểm soát HA ở gần với giá trị HA bình thường
- Tránh tụt HA quá mức
- Giữ ở mức trên 100/60 mmHg
- HA cần cần được theo dõi thường xuyên ( trước và sau khi
uống vài giờ
- Giai đoạn cấp tính: kiểm tra 4-5 lần/ngày
- Theo dõi HA bằng thiết bị điện tử tùy bệnh nhân
Nhịp tim:
- Giao động trong giới hạn bình thường (60-90 nhịp/phút)
- Nếu dùng lợi tiểu quá mức có thể làm tăng nhịp tim do cơ
chế bù trừ
Cân nặng
- Theo dõi hằng ngày -> không bị mất dịch quá mức
- Kiểm soát không giảm cân quá 1kg/ngày
- Giảm cân quá mức là biểu hiện của quá liều thuốc lợi tiểu
Cân bằng dịch
- Kiểm soát chặt chẽ lượng dịch đưa vào và bài tiết
- Giai đoạn su tim cấp: giảm ứ trệ tuần hoàn và giảm thể
tích dịch lưu hành
 Kết hợp thuốc lợi tiểu và hạn chế lượng dịch đưa vào cơ
thể người bệnh
Ure và các chất điện giải
- Na+, K+, ure và creatinin cần được theo dõi chặt chẽ hàng
ngày
- Kiểm soát ở mức bình thường và tránh làm giảm nồng độ
các chất điện giải quá mức
- Các yếu tố điện giải khác như Mg2+, Ca2+ cũng cần được
kiểm soát thường xuyên

15. 4
Mục tiêu tổng thể của liệu pháp điều trị bằng thuốc trong
điều trị suy tim cấp:
 Đảm bảo lựa chọn thuốc lợi tiểu đúng với liều dùng và số lần
dùng phù hợp
 Giảm tình trạng sung huyết, cải thiện các triệu chứng của
bệnh nhân do ứ đọng dịch như: khó thở, phù mắt cá, giảm áp
lực tĩnh mạch cảnh
 Kiểm soát cân nặng như một yếu tố để đánh giá lượng dịch
mất ra ngoài
 Duy trì huyết áp và nhịp tim trong giới hạn bình thường cho
phép
 Kiểm soát nồng độ ure và các chất điện giải để đảm bảo nằm
trong giới hạn bình thường

16. Sau khi triệu chứng suy tim được kiểm soát ổn định liệu bệnh
nhân có cần được điều trị với loại thuốc nào nữa không?
 Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) được dùng cho bệnh nhân
suy tim có suy giảm chức năng tâm thu tâm thất trái
Tên thuốc Liều khởi đầu trong
suy tim
Liều duy trì tối đa Số lần dùng trong ngày
Captopril 6,25 mg 50 mg 3-4 lần
Enalapril 2,5 mg 10 mg 2 lần
Lisinopril 2,5 mg 20-40 mg 1 lần
Benazepril 2 mg 20 mg 2 lần
Perindopril 2 mg 8-16 mg 1 lần
Quinapril 5 mg 20mg 2 lần
Trandolapril 1 mg 4 mg 1 lần
Ramipril 1,25-2,5 mg 10mg 1 lần
Ví dụ về thuốc AECI và liều trong điều trị suy tim:

18. Tác dụng phụ của thuốc ACEI

19. “ Hạ huyết áp đầu” là tác dụng phụ
rất thường xảy khi bắt đầu dùng ACEI
Điều này còn dễ xảy ra hơn khi bệnh nhân đã dùng
thuốc lợi tiểu quai liều cao
Bắt đầu từ liều ACEI thấp nhất và theo dõi huyết áp
 Không dừng thuốc lợi tiểu vì có thể gây phù phổi hồi
quy

20. Chống chỉ định của ACEI

21. Thận trọng khi dùng ACEI

23. Sử dụng thuốc chẹn beta trong
điều trị suy tim?
Trước đây thuốc chẹn beta không dùng trong điều trị
suy tim nhưng ngày nay theo những thử nghiệm lâm
sàng thì cho thấy chẹn beta có hiệu quả trong điều trị
suy tim
Lợi ích Rủi ro ngắn hạn
_ Cải thiện sự sống còn
_ Cải thiện việc kiểm soát
suy tim
_ Giảm nhập viện
_ Cải thiện chất lượng cuộc
sống
_ Có thể làm xấu đi tình hình
suy tim
_ Rối loạn nhịp Brady
_ Dẫn thất kéo dài
_ Huyết áp thấp
_ Suy giảm chức năng thận

24. Thử nghiệm lâm sàng Hiệu quả của thuốc chẹn beta đã được đánh giá thông qua hơn 20 thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng trên hơn 20000 bệnh nhân suy tim.
 Tất cả các bênh nhân này đều có giảm LVEF (EF<35-45%) và đều được điều trị bằng một thuốc lợi
tiểu và một thuốc ức chế men chuyển, có hoặc không kèm theo digitalis.
 3 thử nghiêm quan trọng đánh giá hiệu quả của chẹn beta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol) so với
placebo (CIBIT II, COPERNICUS và MERIT-HF) tiến hành trên 9000 bệnh nhân suy tim từ nhẹ đến
nặng cho thấy chẹn beta
+ Làm giảm tỷ lệ tử vong do suy tim (mức giảm nguy cơ tương đối (RRR) khoảng 34% ở mỗi thử
nghiệm)
+ Làm giảm nhập viện trong vòng 1 năm kể từ khi bắt đầu điều trị (RRR 28-36%).
+ Giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) của tỷ lệ tử vong sau 1 năm điều trị ở các bệnh nhân suy tim từ nhẹ đến
trung bình trong hai thử nghiệm CIBIT II và MERIT-HF là 4,3% (tương đương số bệnh nhân cần điều trị
để tránh xảy ra 1 trường hợp tử vong trong 1 năm-NNT là 23)
Trong thử nghiệm COPERNICUS, đối với các bệnh nhân suy tim nặng , các kết quả tương tự là
ARR=7,1% và NNT=14. Nghiên cứu CIBIT II thực hiện trên 2647 bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV cho
thấy sau 18 tháng, bisoprolol làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân là 32% và giảm đột tử 44%
 Nghiên cứu MDC cho thấy Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân
bệnh cơ tim giãn
 Nghiên cứu SENIORs trên 2128 bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) dùng Nevivolol cho thấy thuốc làm
giảm tử vong hoạc nhập viện (RRR=14%)

26. Với chi phí quá cao cho việc điều trị suy
tim, vậy việc phòng ngừa nhờ vào lối sống
lành mạnh là hết sức cần thiết

27. Sau khi ra viện bệnh nhân cần có lối
sống như thế nào?
Chế độ ăn giàu năng lượng, đặc biệt hạn chế chất
béo
Không hút thuốc lá
Hạn chế rượu bia, thức uống chứa cafein
Không được gắng sức nặng hoặc làm việc nặng, chơi thể
thao đòi hỏi gắng sức nhiều
Không được ăn mặn
Tránh căng thẳng, lo âu kéo dài
Tuân thủ điều trị suy tim do bác sĩ chỉ định.
Nên cân nặng hằng ngày, đo huyết áp, theo dõi
lượng nước tiểu hằng ngày để báo bác sĩ điều chỉnh
thuốc.

28. Cám ơn cô và các bạn đã
chú ý lắng nghe