Phân tích CLS tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận. Slide báo cáo của sinh viên D4, năm 2016, ĐH Y Dược Huế

2. Thông tin bệnh nhân:
- Tên: Nguyễn Văn X
- Giới : Nam
- Tuổi : 42 tuổi
Diễn biến bệnh:
- Đau đầu và ngủ li bì kéo dài 6 tuần nay
Bệnh sử:
- Không phát hiện tiền sử bệnh mãn tính
Tiền sử gia đình:
- Không có gì đặc biệt
Lối sống:
- Nhân viên văn phòng, lối sống lành mạnh,Không nghiện rượu, không hút thuốc.
Tiền sử dùng thuốc:
- Trong 6 tuần qua thỉnh thoảng có dùng paracetamol 500mg uống 1-2 viên/ngày khi quá
đau đầu
Tiền sử dị ứng:
- Không có
Ca: Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn
42
tuổiĐau đầu
ngủ li bì

3. Ca: Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn
Khám bệnh
- Cân nặng: 63kg
- Chiều cao: 165cm
- Huyết áp: 180/105mmHg
- Nhịp tim: 70/phút
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt, đau đầu nhiều, cảm giác buồn nôn.
Cận lâm sàng
- Creatinin huyết thanh 298mol/L (60-110mol/L)
- Ure huyết thanh: 10,5mmol/L (3,2-6,6mmol/L)
- Proterin niệu: +++
- Hồng cầu niệu: ++
- Chuẩn đoán xác định
Suy thận mạn do viêm cầu thận,
biến chứng THA
Chuẩn đoán
xác định

4. 1
2
3
Bàn luận về các kết quả xét nghiệm
của bệnh nhân.
Xác định chức năng thận của bệnh
nhân. Sử dụng chỉ số MDRD và
công thức Cockcroft - Gault
Trên bệnh nhân có tăng huyết áp và
suy thận, đích huyết áp cần đạt được
là bao nhiêu
4
5
6
Biện pháp kiểm soát tình trạng tăng
huyết áp trên bệnh nhân
Đề xuất liệu pháp điều trị tăng
huyết áp cho bệnh nhân
Nguyên nhân dẫn đến những triệu
chứng mới trên bệnh nhân
7Đề xuất liệu pháp điều trị mới cho
tình trạng tăng huyết áp trên bệnh
nhân
Đặt vấn đề

5. Tên xét nghiệm Kết quả
Giá trị bình
thường
Đánh giá
Huyết áp 180/105 mmHg <120/<80 mmHg Tăng huyết áp
Nhịp tim 70/phút 60-100/phút Bình thường
Creatinin huyết
thanh
298mol/L 60-110mol/L
Cao gần gấp 3
bình thường
Ure huyết thanh 10,5mmol/L 3,2-6,6mmol/L Cao
Protein niệu +++ -
Dấu chứng tổn
thương thận
Hồng cầu niệu ++ -
Dấu chứng tổn
thương thận
Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân
Câu 1: Bàn luận về các kết quả xét nghiệm
của bệnh nhân

6. Từ kết quả xét nghiệm trên, ta đánh giá được sơ bộ tình hình của bệnh
nhân như sau :
Trị số huyết áp ở mức cao
Tăng HA độ 3 ( Theo tiêu chuẩn SCORE)
Tăng HA độ 2 ( Theo JNC 2003)
Các giá trị creatinin huyết thanh, ure huyết
thanh đều ở mức cao hơn bình thường,
chứng tỏ chức năng thận ở bệnh nhân bị suy
yếu
Dấu protenin niệu, hồng cầu niệu => Dấu
hiệu tổn thương thận.

7. Độ lọc cầu
thận là gì ?
Tuy thận có nhiều chức năng, song cho đến nay, để trả lời câu hỏi thận có suy
hoặc chưa, người ta đánh giá dựa vào các xét nghiệm đánh giá độ lọc cầu thận.
Độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate,
GFR) : Được định nghĩa là lưu lượng máu lọc
qua cầu thận trong một đơn vị thời gian.
Các kỹ thuật
đo độ lọc
cầu thận
Inuline và độ thanh lọc inuline :
Inuline là một polymer của đường fructose chiết xuất từ phần củ
của cây Jerusalem artichoke, của hoa hướng dương và cây
chickory.
Inuline được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá GFR về
sự chuẩn xác và chính xác.
Creatinine huyết thanh và độ thanh lọc creatinine :
Creatinine hội gần đủ những yêu cầu của một chất lọc lý tưởng qua
thận để đo GFR
Ngoài ra còn có thể sử dụng Ure, các dược chất
phóng xạ để xác định độ lọc cầu thận
Tại sao hay
sử dụng
Creatinin ?
Câu 2: Xác định chức năng thận của
bệnh nhân, sử dụng chỉ số MDRD
và công thức cockcroft-Gault

8. Trong đó:
- Scr là nồng độ creatinin huyết thanh, đơn vị mg/dl.
Nếuscrtínhbằngđơnvị𝜇mol/l thì CT là:
Vì 32788= 186× 88,41,154 với 88,4 là hệ số chuyển đổi đơn vị của
creatinin huyết thanh
GFR= 186 × 𝑆𝑐𝑟−1,154
× 𝑇𝑢ổ𝑖−0,203
× 1,212 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛𝑔ườ𝑖 𝑑𝑎 đ𝑒𝑛 ×
0,742(𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛ữ)
Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease study) do KDOQI (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative) đề xuất, ước đoán độ lọc cầu thận từ
creatinine huyết thanh:
GFR= 32788 × 𝑆𝑐𝑟−1,154
× 𝑇𝑢ổ𝑖−0,203
× 1,212 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛𝑔ườ𝑖 𝑑𝑎 đ𝑒𝑛 ×
0,742(𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛ữ)

9. GFR= 270 × 𝑆𝑐𝑟−1,007 × 𝑇𝑢ổ𝑖−0,18 × 1,178 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛𝑔ườ𝑖 𝑑𝑎 đ𝑒𝑛 ×
0,755 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛ữ × 𝐵𝑈𝑁−0,169
GFR= 170 × 𝑆𝑐𝑟−0,999
× 𝑇𝑢ổ𝑖−0,176
× 1,178 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛𝑔ườ𝑖 𝑑𝑎 đ𝑒𝑛
× 0,762 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛ữ × 𝐵𝑈𝑁−0,170
× 𝐴𝑙𝑏𝑢𝑚𝑖𝑛0,318
Nếu có giá trị urê huyết thanh thì CT là
Nếu có thêm giá trị albumin thì CT là
Đơn vịtính GFR theo CT MDRD là ml/phút/1,73𝑚2
Do CT tính này phức tạp nên trên thực tế thường được tính toán dựa
trên phần mềm mấy tính hoặc trang web về thận.
Công thức Cockcroft - Gault
ước đoán độ thanh lọc Creatinin từ Creatinin huyết thanh
Nếu creatinin
tính bằng đơn
vị mg/dl GRF =
140−𝑡𝑢ổ𝑖 ×𝑘ℎố𝑖 𝑙ượ𝑛𝑔
𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 ℎ𝑢𝑦ế𝑡 𝑡ℎ𝑎𝑛ℎ×72
× 0.85 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛ữ
Nếu creatinin
tính bằng đơn
vị 𝜇𝑚𝑜𝑙/𝑙
GRF =
123× 140−𝑡𝑢ổ𝑖 ×𝑘ℎố𝑖 𝑙ượ𝑛𝑔
𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 ℎ𝑢𝑦ế𝑡 𝑡ℎ𝑎𝑛ℎ×72
× 0.85 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛ữ

10. www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculatorhttp://nephron.org/mdrd_gfr_sihttp://clincalc.com/Kinetics/CrCl.aspx

11. • Nhập các số liệu của bệnh nhân vào công thức, ta sẽ có
giá trị GFR là : 22ml/ph tương đương với gia đoạn 4 của
bệnh nhân suy thận mạn (Theo Hội Đồng cải thiện kết Quả Bệnh Thận
Tòan Cầu ( Kidney Disease Improve Global Outcomes, KDIGO 2012)

12. • Theo hướng dẫn của Hội Thận học Mỹ (KDOQI guideline), đích huyết áp
cần đạt trên bệnh nhân suy thân mạn là <125/75mmHg ( Bệnh nhân tăng
huyết áp đơn thuần là <140/90mmHg.
• Theo khuyên cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, tăng huyết áp ở bệnh
nhân có protein niệu dai dẳng và/hoặc suy thận cần được kiểm soát tối ưu ở
mức <130/80mmHg và giảm huyết áp xuống dưới 125/75mmHg có thể đêm
them lợi ích cho BN suy thận mạn bất cứ căn nguyên nào có protein niệu
>1g/24h
Câu 3: Trên bệnh nhân có tăng huyết áp và suy thận,
đích huyết áp cần đạt là bao nhiêu?

13. Source: James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high
blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
THEO JNC 8 (Eighth Joint National Committee)
Mặc dù 1 phân tích cho thấy một lợi thế có thể có trong kết quả với
mục tiêu thấp hơn 130/80 mm Hg khuyến cáo của JNC 7, 2 phân
tích chính khác không hỗ trợ việc tìm kiếm này. Ngoài ra, 3 thử
nghiệm khác cho thấy không có lợi thế với < 130/80 mm Hg so với
mục tiêu mức < 140/90 mm ​​Hg cho bệnh nhân bị bệnh thận mãn
tính.
Kết quả là, các hướng dẫn mới khuyên bệnh nhân bị bệnh thận mãn
tính nhận thuốc đủ để đạt được mức mục tiêu < 140/90 mm ​​Hg

14. 4.Biện pháp kiểm soát tình trạng tăng huyết áp
4.1 Chiến lược chung
- Tuân thủ theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp nói chung.
- Cá nhân hóa huyết áp mục tiêu và thuốc điều trị theo tuổi,
bệnh tim mạch phối hợp và lối sống, nguy cơ tiến triển của bệnh
thận mạn, có hay không có bệnh lý võng mạc (trong bệnh thận
mạn đái tháo đường) và sự dung nạp của điều trị.
- Chú ý vấn đề chóng mặt tư thế và kiểm tra hạ huyết áp tư thế
thường xuyên khi điều trị thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh thận
mạn.
4.2 Biện pháp kiểm soát tình trạng tăng huyết áp
trên bệnh nhân :
Đối với bệnh nhân suy thận này cần kiểm soát huyết áp chặt chẽ, đích
huyết áp nên là 125/75
Dùng thuốcKhông dùng thuốc
Thay đổi lối sống
- Đạt được hoặc duy trì cân
nặng hợp lý (BMI từ 20 đến 25)
- Giảm muối < 90 mmol (2g)
natri/ngày ( tương đương 5 gam
natrichloride), trừ khi có chống
chỉ định.
- Thực hiện chương trình vận
động thể lực thích hợp với sức
khỏe tim mạch, ít nhất mối lần
30 phút và 5 lần/tuần.
- Hạn chế rượu, bia ,…
- Nhóm thuốc lợi tiểu
- Nhóm thuốc chẹn bê-ta giao
cảm
- Nhóm thuốc chẹn kênh Canxi
- Thuốc ức chế ACE
- Thuốc ARB ( ức chế thụ thể
Angiotensin II )
- Nhóm thuốc chẹn alpha giao
cảm
- Nhóm thuốc tác dụng trên giao
cảm trung ương
Các thuốc được dùng đơn độc
hoặc phối hợp

15. - Để đạt được mục tiêu kiểm soát chặt chẽ huyết áp ở bệnh nhân suy
thận mạn cần lưu ý :
+ Việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp là rất khó khăn, đặc biệt là bệnh
nhân suy thận phải phối hợp nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp
+ Nguyên tắc chung là bắt đầu điều trị từ liều thấp nhất và sau đó
tăng dần liều một cách thận trọng dựa vào sự đáp ứng của bệnh
nhân.
+ Lựa chọn thuốc nào để điều trị tăng huyết áp cần dựa vào đặc điểm
của cá thể hóa của bệnh nhân, bao gồm tổn thương cơ quan đích,
bệnh tim mạch mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch. Riêng đối với
bệnh nhân suy thận cần chú ý tới mức độ và giai đoạn của suy thận ,
mức Protein niệu, có hay không bệnh lý đái tháo đường đi kèm?
+ Trong một số trường hợp phải thẩm tích máu để kiểm soát tăng HA
Những khuyến cáo điều trị theo Kdigo 2012
Tác giả: Võ Tam / Nguyễn Văn Tuấn - Trường Đại Học Y Dược Huế /
Trường Đại Học Y Vinh
• ACEI hoặc ARB: làm chậm tổn thương thận và giảm protein niệu
. Tuy nhiên ACE cần phải được sử dụng thận trọng đối với bệnh
nhân suy thận nặng vì làm giảm tưới máu thận làm suy giảm
chức năng thận  cần phải đánh giá chức năng thận trước khi
sử dụng nhóm thuốc này
• Thuốc lơi tiểu : Có tác dụng tốt trong điều trị tăng huyết áp ở suy
thận mạn. Chỉ có thuốc lợi tiểu quai thường được sử dụng khi
mức lọc cầu thận < 30ml/phút ( Nhóm Thiazide ít tác dụng, còn
lợi tiểu trên ống lượn xa thì có nguy cơ gây tăng Kali máu)

16. Câu 5 : Đề xuất liệu pháp điều trị tăng
huyết áp cho bệnh nhân
Ông WD được kê Nifedipin LA 30 mg, 1 lần mỗi ngày và Enalapril 10
mg hai lần mỗi ngày để điều trị bệnh tăng huyết áp. Sau một tuần
điều trị, huyết áp của ông chỉ còn ở mức 150/85 mmHg, nhưng bệnh
nhân phàn nàn rằng bị mắt cá chân. Ông cũng nói rằng ông bị các cơn
ho khan

17. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong trường hợp này là
giảm huyết áp xuống mức 140/90 mmHg cho bệnh nhân
Thay đổi lối sống, kết hợp sử
dụng thuốc nhanh chóng
- Chỉ số BMI = 23,14 => tiền béo
phì.
Tích cực hoạt động thể lực, tránh tình
trạng thừa cân.
- Cải thiện chế độ ăn uống
- Điều trị bằng thuốc
Nên lựa
chọn
thuốc gì ?
Nhóm thuốc Đặc điểm Lưu ý, thận trọng
Lợi tiểu Lợi tiểu là thuốc được chọn lựa đầu tiên
trong điều trị THA. Nên sử dụng phối hợp
với các thuốc khác
(Kaplan NM, Giford RW 1996,
Matersson BJ, Reda DJ, Preston RA &
cs. 1995).
Chú ý: Các thiazid lợi tiểu
kém hiệu lực ở người suy
thận, hơn nữa còn có thể làm
giảm chức năng thận. (theo
Dược thư việt nam 2008,
trang 848)
Ức chế Canxi
Là nhóm thuốc thường dùng trong đau thắt
ngực và THA
ADR gây phù ngoại vi
Ức chế men
chuyển
Có lợi trong suy thận mạn ,giảm protein
niệu
Dùng thận trọng, giám sát kỹ
càng
Ức chế thụ thể
angiotensin II Có lợi trong suy thận mạn
Dùng thận trọng, giám sát kỹ
càng
Chẹn beta,
alpha
Ko có gì lưu ý trong trường hợp này

18. Theo khuyến cáo của hội Tim mạch
VN, trong phác đồ điều trị tăng huyết
áp của bệnh nhân suy thận không kèm
đái tháo đường, thuốc được ưu tiên
nhất là ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
ƯCMC Lợi tiểu Tăng hiệu quả hạ HA
ƯCMC Chẹn Canxi
Vừa giảm HA, còn
giảm Protein niệu
Nếu phối hợp với các
thuốc nhóm
dihydropyridine có thể
làm giảm phù mắt cá

19. Như trong trường hợp này, bác sĩ đã kê đơn cho bệnh nhân là
Enalapril (ƯCMC) + Nifedipin (chẹn canxi nhóm dihydropyridine)
Đúng như phác đồ chuẩn
Bệnh nhân thắc mắc về các hiện tượng «lạ» khi sử dụng thuốc.
Cần tư vấn và giải thích rõ để tránh sự hoang mang của bệnh nhân
ADR của Nifedipin :
Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Phù mắt cá chân, đau
đầu, mệt mỏi, chóng mặt, nóng đỏ
bừng mặt.
ADR của Enalapril :
Hô hấp: Ho khan, có thể do tăng
kinin ở mô hoặc prostaglandin ở
phổi.
Bệnh nhân không có tiền sử sử dụng các thuốc hạ huyết áp. Nên các thuốc trong
phác đồ điều trị cần bắt đầu bằng liều thấp. Kết hợp theo dõi, giám sát chặt chẽ

20. Vậy cần sử dụng thuốc gì cho bệnh
nhân tăng huyết áp suy thận độ 4
Theo trung tâm DI và ADR Quốc gia

21. Câu 6: Nguyên nhân dẫn đến các triệu
chứng mới trên bệnh nhân
Triệu chứng mới là do tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị tăng
huyết áp, cũng có thể do tương tác, tương kỵ giữa các thuốc (nếu có)
Gây ho
Gây phù (ít gặp)
Tăng kali máu -> k nên dùng cho BN suy thận
độ III, IV
Nguyên nhân:
+ ức chế sản xuất angiotensin II -> hạ huyết áp
+ ức chế quá trình thoái hóa bradykini -> tăng
nồng độ trong tuần hoàn -> gây phản ứng ho
Tác dụng phụ :
Phù
Táo bón (ít gặp)
Nguyên nhân:
+ gây dãn mạch, “rò rỉ” -> thoát
dịch ra ngoài -> tích lũy ở các mô
-> gây phù
Lưu ý!!!
• Dừng thuốc nếu muốn ngừng các triệu chứng
• Cân nhắc giữa khả năng điều trị tăng huyết áp và tác
dụng không mong muốn gây ra để cân nhắc nên tiếp
dùng hay dừng thuốc

22. Câu 7: Đề xuất liệu pháp điều trị mới
cho tình trạng tăng huyết áp trên BN
HA: 150/85mmHg
Phù mắt cá
chân
Sau khi điều trị 1 tuần:
Tiếp tục điều trị theo
phác đồ ( tăng HA
giai đoạn I ) để đạt
HA mục tiêu
Ho khan về đêm
TDKMM:
Thay thế bằng thuốc
TD kéo dài cùng
nhóm, vd: Amlodipin
Thay thế nhóm thuốc
khác: (-) alpha/Beta
Thay ACE bằng ARB
VD: Losartan

23. Nguồn và tài liệu tham khảo
• http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/72
• http://tapchi.vnha.org.vn/news/1923/tang-huyet-ap-trong-benh-than-
man-nhung-khuyen-cao-dieu-tri-theo-kdigo-2012.html
• http://www.ykhoa.net/duoc/sudungthuoc/27_118.htm
• http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_7.
htm
• https://www.kidney.org/atoz/content/gfr
• Dược thư quốc gia Việt nam 2008
• Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều
trị tăng huyết áp ở người lớn
• Pharmacy Case Studies First edition của Dhillon S và Raymond R