Quản lý sử dụng kháng sinh

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TS.DS. Võ Thị Hà
Bộ môn Dược lâm sàng
Khoa Dược-Trường ĐH Y Dược Huế
Email: havothipharma@gmail.com

Sử dụng kháng sinh không hợp lý

Nội dung
1. Chỉ định KS
2. Ứng dụng PK/PD trong chọn liều và khoảng cách đưa
thuốc
3. Điều chỉnh liều KS khi suy thận
4. Thời gian kéo dài điều trị KS
5. Phối hợp KS
6. Tương tác thuốc
7. Chuyển đường dùng IV sang PO
8. Dị ứng KS
9. Dự phòng NK
10. Pha tiêm KS
11. Đề kháng kháng sinh

Khởi đầu liệu trình KS
1. Chẩn đoán bệnh NK
+ Dấu hiệu lâm sàng: sốt, vị trí NK
+ CLS:
+ BC tăng, BC trung tính tăng
+ CRP tăng
+ procalcitonin
+ 10 thông số nước tiểu: pH acid (NK đường tiểu do E.
coli), kiềm (Proteus và Pseudomonas gây phân hủy urea);
nitrat nước tiều dương tính (vi khuẩn gram âm chứa enzym
chuyển nitrat trong nước tiểu thành nitric)
+ Cấy VK, Kháng sinh đồ, MIC: trước khi dùng KS
+ YTNC: suy giảm miễn dịch, ĐTĐ, cao tuổi, yếu tố phơi
nhiễm
2. Dùng KS chỉ khi nghi ngờ có NK

Khởi đầu liệu trình KS
- NK cấp tính nặng (sốc NK, giảm BC hạt, viêm
màng não do VK): dùng KS kinh nghiệm ngay sau
hoặc cùng lúc với lấy mẫu
- NK ổn định hơn hay phải dùng KS lâu dài (vd:
viêm nội tâm mạc NK bán cấp, Viêm xương/Xơ
vữa cột sống): đợi XN vi sinh trước khi dùng KS

KS kinh nghiệm và KS đặc hiệu
KS kinh nghiệm:
• Trong 1-3 ngày đầu
• KS phổ rộng để khởi đầu
điều trị
• Cân nhắc yếu tố để chọn KS:
• Đặc điểm BN (Vị trí NK, các
VK có khả năng ở đó, tiền sử
dùng KS hay nằm viện, có thủ
thuật xâm lấn…)
• Hướng dẫn điều trị
• Mô hình đề kháng tại Việt
Nam < tại địa phương < tại
BV
• Các KS có tại BV
KS đặc hiệu:
• Thu hẹp phổ KS khi biết
tác nhân VK + KSĐ
• Lợi ích: giảm chi phí, độc
tính, ngăn ngừa đề kháng

Hướng dẫn điều trị
 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế 2015
 Hướng dẫn điều trị của các hội chuyên môn
 Guidelines:
 National Guideline Clearinghouse
 https://www.guidelines.co.uk/
 http://www.who.int/publications/guidelines/en/
 Database:
 CPG Infobase: Clinical Practice Guidelines
https://www.cma.ca/En/Pages/clinical-practice-guidelines.aspx
 International Guideline Library
http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library/
 Tìm “tên bệnh (tiếng Anh) + guidelines” trên Google

Thực hành 1
 Tìm các hướng dẫn điều trị viêm phổi

Mô hình đề kháng tại Việt Nam
https://resistancemap.cddep.org/

Mô hình đề kháng tại bệnh viện

Dược động (pharmacokinetic =
pK) là sự thay đổi nồng độ của
một kháng sinh trong cơ thể theo
thời gian do quá trình hấp thu,
phân bố, chuyển hóa, thải trừ
thuốc
KHÁI NIỆM
Dược lực (pharmacodynamic =
pD) là mối quan hệ giữa nồng độ với
hiệu quả của kháng sinh trên vi
khuẩn gây bệnh có mặt trong cơ thể

Cmax/MIC
AUC/MIC
T>MIC
Nồng độ
(ug/ml)
Thời gian (giờ)
MIC
(ug/ml)
Cmax
MIC cho biết cần bao
nhiêu kháng sinh để
ức chế được vi khuẩn
trong ống nghiệm
AUC cho biết toàn bộ
lượng kháng sinh
đạt được trong huyết thanh
3 thông số pK/pD đánh giá tác động của
kháng sinh đối với vi khuẩn trong cơ thể

128g/ml 64g/ml 32g/ml 16g/ml 8g/ml 4g/ml
2g/ml 1g/ml 0.5g/ml 0.25g/ml 0.12g/ml
MIC
Phương pháp pha loãng kháng sinh trong tube
Phương pháp pha loãng kháng sinh trong thạch
Phương pháp pha loãng kháng sinh trong plate
Phương pháp E‐test
PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH MIC

KSĐ
- Nồng độ KS: dùng liều MIC
khuyến cáo bình thường
- Dựa theo đường kính vô
khuẩn:nhạy cảm, trung gian,
kháng.
- Không phản ánh khả năng diệt khuẩn theo thời gian
- Không tính đến khả năng xâm nhập của kháng sinh vào vị trí NK. Ví
dụ: cefazolin nhạy cảm S. aureus nhưng không vào được dịch não tủy.
- Không xem xét đến hệ thống miễn dịch của người
- Một số VK tiết enzyme kháng lại KS in vivo mặc dù nhạy cảm in vitro.
- ESBL tiết bởi Enterobacteriaceae phân hủy hầu hết beta-lactam trừ carbapenems
- VK nhạy cephamycins (cefoxitin, cefotetan) nhưng kháng cepha III hoặc aztreonam
HOẶC điều trị thất bại với beta-lactam mặc dù kết quả nhạy cảm in vitro: gợi ý ESBL
Hạn chế của KSĐ & MIC
- Pha dãy các đồng độ loãng dần:
xác định MIC
- Dựa theo MIC thực so sánh với
khoảng giá trị MIC chuẩn:nhạy
cảm, trung gian, kháng.
MIC
Dùng kháng sinh phổ hẹp nhưng
nhạy cảm đặc hiệu với VK gây bệnh

PAE – Tác dụng hậu kháng sinh
- PAE (tác dụng hậu KS): khả năng diệt khuẩn kéo
dài của một KS sau khi thuốc được loại khỏi môi
trường in vitro.
- PAE-SME (tác dụng hậu KS dưới MIC): khả năng
diệt khuẩn kéo dài của một KS khi nồng độ thuốc
giảm xuống dưới MIC.
- PAE dài: KS ức chế ADN/protein như FQ,
clindamycin.
- PAE không có hoặc rất ngắn: KS ức chế tổng hợp
vách như beta-lactam
Ứng dụng: KS có PAE dài  số lần đưa thuốc sẽ ít hơn so
với số lần được ước tính dựa trên t1/2.

1. Có phụ thuộc vào nồng độ tối đa của kháng sinh
đó đạt trong dịch cơ thể hay không?
2. Có phụ thuộc vào thời gian mà kháng sinh đó tác
động được trên vi khuẩn hay không?
3. Có tác dụng hậu kháng sinh (PAE) hay không?
Để biết được hoạt tính diệt khuẩn của
một kháng sinh trong cơ thể

Các nhóm kháng sinh theo hoạt tính
diệt khuẩn trong cơ thể

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Log10CFU/lúc24hours
24 hrs AUC/MIC Peak/MIC Time/MIC
25 50 75 10010 100 1000 10 100 1000
Liên quan giữa thông số pK/pD của ceftazidime
trên K. pneumoniae ở mô hình viêm phổi chuột

2hr 4hr 6hr 8hr 12 20hr
Thời gian (hr)
16hr
Cmax/MIC = 10/1 = 10
Nhóm I: Cmax/MIC
Cmax = 10ug/ul
Đạt hoạt tính diệt khuẩn khi Cmax ≥ 10 MIC
MIC = 1ug/ul

Aminoside
- KS phụ thuộc nồng độ: ức chế tổng hợp protein
 Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng độ tăng
- Cmax/MIC: 10-12. Nồng độ tăng hơn giá trị 12
không tăng hiệu quả nhưng tăng độc tính
- PAE dài với Gr(-) hiếu khí: 2-8h phụ thuộc Cmax
- Chế độ liều truyền thống (nhiều liều/ngày):
Cmax/MIC < 5 (thấp)
- Chế độ liều cải tiến (1 lần/ngày truyền trong 30-
60 phút): Cmax/MIC >10
 Giảm độc tính
 Tăng hiệu quả

Aminoside
Liều cải tiến (1 lần/ngày)
- CĐ:
• NK Gr(-) và CrCl>60ml/phút
- CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
• Phụ nữ có thai
• Bỏng (>20% diện tích)
• Cổ trướng
• Trẻ em <16 tuổi
Liều truyền thống (nhiều
lần/ngày)
- CĐ:
• NK Gr(-) và CrCl <60ml/phút
• NK Gr(-) nghiêm trọng (vd: TKMX) đang
dùng aminoside + beta-lactam để hiệp
đồng
• NK Gr(+) dùng thêm aminoside để tăng
hiệp đồng (Enterococcal or
Staphylococcal Infections)
- Liều:
• Gầy: cân nặng thực tế TBW
• Vừa: gấp 1-1,2 lần cân nặng lý tưởng (IBW)  cân nặng lý tưởng IBW (kg) = h (cm)
– 100 với nam) (hoặc 105 với nữ)
• Béo phì: Gấp > 1,2 lần IBW  cân nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 0.4 (TBW –
IBW)
• Làm tròn 10mg với genta/tobra,
50mg với amika
• Liều tải chỉ khi NK nặng hoặc BN lọc
thận

Thực hành 2
- Một BN nam cao 1m65 độ thanh thải thận 120
ml/phút, dùng gentamicin để trị nhiễm trùng
máu. Tính liều tấn công và liều duy trì là bao
nhiêu với liều truyền thống và bao nhiêu với liều
cải tiến ?
- Nếu BN nặng 56kg ?
- Nếu BN nặng 70 kg ?
- Nếu BN nặng 80kg ?

Thực hành 2 – Gợi ý
- Một BN nam, nặng 56kg, cao 1m65 độ thanh thải
thận 120 ml/phút, dùng gentamicin để trị nhiễm
trùng máu. Tính liều tấn công và liều duy trì là
bao nhiêu ? Liều truyền thống
- Cân nặng lý tưởng (IBW) = 165 – 100 = 65 kg
- Cân nặng thực tế (TBW) = 56kg < IBW: gầy 
dùng TBW
 Liều truyền thống
- Liều tấn công = 2mg/kg x 56kg = 112mg = 120
mg (tức 3 ống gentamicin 40mg/1 ml) mỗi 8h
- Liều duy trì = 2mg/kg x 56kg = 120mg mỗi 8h
 Liều cải tiến: 7mg/kg x 56 kg = 392mg = 400mg
(tức 5 ống gentamicin 80mg/2ml) mỗi 24h

Bài tập – Trả lời
- Một BN nam, nặng 70kg, cao 1m65 độ thanh thải
thận 120 ml/phút, dùng gentamicin để trị nhiễm
trùng máu. Tính liều tấn công và liều duy trì là
bao nhiêu ? Liều truyền thống
- TBW/IBW = 70/65kg=1,08 < 1,2 (vừa)  dùng
IBW
 Liều truyền thống:
- Liều tấn công = 2mg/kg x 65kg = 130mg (tức 3
+ 1/4 ống gentamicin 40mg/1 ml) mỗi 8h
- Liều duy trì = 2mg/kg x 65kg = 130mg (tức 3 +
1/4 ống gentamicin 40mg/2ml) mỗi 8h
 Liều cải tiến: 7mg/kg x 65kg = 455 mg = 460mg
mỗi 24h

- Một BN nam, nặng 80kg, cao 1m65, độ thanh
thải thận 120 ml/phút, dùng gentamicin để trị
nhiễm trùng máu. Tính liều tấn công và liều duy
trì là bao nhiêu ?
- TBW/IBW = 80/65 = 1,23 >1,2: béo phì  dùng
cân nặng hiệu chỉnh ABW (kg) = IBW + 0.4
(TBW – IBW) = 65 + 0,4(80-65)= 71 kg
 Liều truyền thống
- Liều tấn công = 2mg/kg x 71kg = 142mg = 150
mg (tức 3 ống gentamicin 40mg/1 ml) mỗi 8h
- Liều duy trì = 2mg/kg x 71 kg= 142mg = 150mg
(tức 3 ống gentamicin 40mg/1ml) mỗi 8h
 Liều cải tiến: 7mg/kg x 71 kg = 497mg = 500mg
mỗi 24h

- Một BN nam, nặng 80kg, cao 1m65, độ thanh
thải thận 120 ml/phút, dùng gentamicin để trị
nhiễm trùng máu. Tính liều tấn công và liều duy
trì là bao nhiêu ?
- Dùng phần mềm:
http://clincalc.com/aminoglycoside/
- Liều cải tiến: 480mg/24h
- Liều cổ điển: 160mg/6h

FQ
- Tốc độ diệt khuẩn tăng khi nồng
độ tăng
- PAE dài: do ức chế AND
- Chế độ liều cao 1 hoặc 2
lần/ngày
- Gr(+) như S. pneumoniae:
AUC/MIC>33,7 hoặc Cmax/MIC
> 10
- Gr(-): AUC/MIC >125 hoặc
Cmax/MIC > 10
- Ứng dụng: levofloxacin điều trị
CAP
• Liều cao (750mg) trong thời gian ngắn (5
ngày) được FDA phê duyệt: hiệu quả hơn
• Liều chuẩn: 500mg/ngày dùng trong 10 ngày

Thời gian(giờ)
Kháng sinh A
T>MIC = 4.5h, đạt 56% thời gian liều
Có hiệu quả diệt khuẩn
Kháng sinh B
1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h
T>MIC = 2.5h
T>MIC = 4.5h
T>MIC = 2.5h, đạt 36% thời gian liều
Không có hiệu quả diệt khuẩn
MIC =2ug/ml
Nhóm II: T>MIC
 T>MIC = 40- 50% khoảng thời gian đưa liều

Beta-lactam
• Ức chế tổng hợp thành tế bào của VK: KS phụ thuộc thời gian
• PAE không có hoặc ít tác dụng kéo dài
• C/MIC= 4 lần
• Cephalosporins: (T>MIC) ≥ 40-50% diệt khuẩn
• Cabapenems: T>MIC đạt 20%: kìm khuẩn, đạt 40% diệt khuẩn
• Ứng dụng:
+ tăng liều dùng
+ rút ngắn khoảng đưa liều (truyền ngắt quãng)
+ dùng công thức giải phóng thuốc kéo dài
+ truyền liên tục (hạn chế bởi độ ổn định của thuốc như nhạy
cảm với ánh sáng, cần bảo quản lạnh…)
• Ví dụ:
 Doripenem: liều thấp 200mg, 3 lần/ngày truyền IV kéo dài (3-
5h)
 Meropenem: liều 500mg, 3 lần/ngày, truyền IV chậm trong
3h vì carbapenems không bền.

Nhóm III: AUC24h/MIC
 Đạt hoạt tính diệt khuẩn khi AUC24h/MIC = 30-125

Vancomycin
• KS phụ thuộc thời gian
• Trị MRSA: AUC/MIC ≥ 400
• AUC/MIC <211 tăng tỷ lệ tử vong gấp 4 lần nếu AUC/MIC > 211
• AUC/MIC khó tính toán  Cmin dùng thay thế
• Cmin: 15-20mg/L, MIC ≤ 1mg/L, AUC/MIC > 400
• Tăng liều vancomycin: tăng độc tính trên thận
• Không thể điều trị ở liều thấp
• Ứng dụng:
- Truyền liên tục (ít nhất trong 60 phút/lần)
- Dùng nhiều lần/ ngày (2-4 lần/ngày)
• Liều: 15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours (2 to 3 g/day)
hoặc 500 mg IV every 6 hours or 1 g IV every 12 hours.

Quy trình thực hiện chiến thuận PK/PD:
1.Lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu máu, đờm…)
2.Dùng liệu pháp KS kinh nghiệm
3.Phân lập vi khuẩn và xác định MIC
4.Chọn liệu pháp KS đặc hiệu
5.Chọn liều & khoảng cách dùng thuốc theo
thông số PK/PD

CG MDRD CKD-EPI
Ý nghĩa
Độ thanh thải
Creatinin
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Độ lọc cầu thận
(eGFR)
Chỉ định
• ≥ 18 tuổi
• Cân nặng = 30% cân
nặng lý tưởng.
• Ccreatinin huyết thanh
ổn định
• ≥ 18 tuổi
• Không béo phì
ổn định
• ≥ 18 tuổi
• Không béo phì
ổn định
Biến
•Tuổi
•Giới
•Cân nặng
•Ccreatinin huyết thanh
•Tuổi
•Giới
•Sắc tộc
•Ccreatinin huyết thanh
Giá trị
•CrCl lớn hơn 10 -
15% GFR thực
• Nếu eGFR < 60
mL/phút/1,73m2:
MDRD nên được ưu
tiên hơn Cockcroft-
Gault.
• CKD-EPI chính xác
hơn MDRD, đặc biệt
khi eGFR > 60
mL/phút/1,73m2
Điều chỉnh liều thuốc khi suy thận
Công thức xác định chức năng thận người bình thường

Đối với các trường hợp đặc biệt
• Trẻ em
• Người béo phì
• Creatinin huyết thanh không ổn định
• Có khối lượng cơ giảm
Công thức
riêng
Cockcroft-Gault

Trang web: http://www.globalrph.com/
Trang web đánh giá chức năng thận

Độ lọc cầu thận (eGFR)
Độ thanh thải Creatinine (CrCl)
eGFR
Phần mềm điện tử đánh giá chức năng thận
eGFR: estimated glomerular filtration rate
Trẻ em: < 18 tuổi
Phone App: eGFR calculator

Giảm liều hay Tăng khoảng cách dùng thuốc ?
Nới rộng khoảng cách giữa 2 lần đưa thuốc (nét đỏ),
giữ nguyên liều  Cmax càng xa Cmin
Giảm liều, giữ nguyên khoảng cách giữa 2 lần đưa
thuốc (nét xanh) Cmax càng gần Cmin

3 cách chỉnh liều
Giảm liều
(Cmax gần Cmin)
Tăng khoảng cách giữa các
lần đưa thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng
khoảng cách giữa các lần
đưa thuốc
- Thuốc có khoảng điều trị
hẹp (digoxin)
- Thuốc có t1/2 ngắn và
không tăng lên trên bệnh
nhân suy thận (penicillin).
- Thuốc cần đạt Cmin hoặc
không đổi trong huyết tương
khi điều trị.
- Thuốc có khoảng điều trị
rộng.
- Thuốc có t1/2 tăng lên (ví
dụ, gentamicin) khi suy
thận.
- Tác dụng của thuốc phụ
thuộc Cmax đạt được hay
tránh độc tính
- Phương pháp này
thường được áp dụng
nhiều hơn (thuận tiện).
Ví dụ: liều bình thường mỗi
15 giờ sẽ gây khó khăn để
dùng thuốc đúng giờ 
giảm liều và dùng thuốc
mỗi 12 giờ.

Các nguồn tài liệu tham khảo
Ebook The Renal Drug Handbook (pdf tải free)
Giấy Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất
Internet https://www.drugs.com/ (Mục Dosage/Renal Dose
Adjustments)
Tài liệu nội bộ
BV
Danh mục kháng sinh điều chỉnh liều khi suy thận

- Tìm kiếm thông tin thuốc
- Kiểm tra tương tác
- Hiệu chỉnh liều
- Price: FREE
Ứng dụng tra cứu thông tin thuốc

Tìm kiếm thông tin thuốc Điều chỉnh liều

Tài liệu nội bộ của BV

Thực hành 4
1. BN nam 45 tuổi, nặng 56kg, cao 165cm creatinin huyết thanh
160mcmol/l, bị nhiễm trùng đường tiểu đường tiểu được kê
levofloxacin đường tiêm. Chọn liều điều trị ?

eGFR (CKD-EPI) = 44ml/phút/173m2

Thời gian kéo dài điều trị KS
1. Cần các thể hóa theo:
• VK, mức độ NK
• Đặc điểm BN có nguy cơ cao (TKMX hay suy giảm miễn dịch)
• Hiệu quả, ADR, chi phí
• Tuân thủ điều trị
2. NK nhẹ: ngắn ngày
• UTI không biến chứng ở PN: 3 ngày
• VP mắc phải tại CĐ: 5 ngày
• VP do thở máy: 8 ngày
3. NK nặng: 4-6 tuần (viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, áp xe ổ
bụng)
4. Kinh nghiệm: Duy trì vài ngày sau khi triệu chứng đã cải thiện

Rút ngắn thời gian điều trị KS ?
Các kết quả nghiên cứu mới cho thấy dùng KS đợt ngắn có hiệu
quả tương đương và thậm chí hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định.
1. Viêm xoang cấp tính :
• Theo hướng dẫn của của Mỹ, thời gian điều trị các bệnh
nhiễm trùng do vi khuẩn nên từ 5-10 ngày.
• Một phân tích tổng hợp tại Anh đã chỉ ra rằng một đợt điều trị
5 ngày có hiệu quả tương đương một đợt điều trị 10 ngày
2. Nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng ở người
lớn
• Điều trị 3 ngày có hiệu quả tương đương đợt từ 5-10 ngày.
• Khuyến cáo bệnh nhân sử dụng sulfamethoxazole/
trimethoprim trong 3 ngày và nitrofurantoin trong 5 ngày.
Lưu ý: những BN có nhiễm trùng đường niệu có biến chứng,
phụ nữ có thai và người cao tuổi nên điều trị đợt kéo dài

Rút ngắn thời gian điều trị KS ?
Các kết quả nghiên cứu mới cho thấy dùng KS đợt ngắn có hiệu
quả tương đương và thậm chí hiệu quả tốt hơn trong một số
trường hợp nhất định.
3. Viêm tai giữa cấp tính:
• Một số trường hợp là do virus và tự khỏi, do đó nên giảm
đau bằng acetaminophen (paracetamol).
• Thời gian đều trị từ 5-10 ngày tùy thuộc vào độ tuổi và mức
độ nghiêm trọng.
• Trẻ em dưới 2 tuổi, người bị nhiễm trùng tái phát và những
người bị thủng màng nhĩ nên điều trị trong vòng 10 ngày.
• Nhiễm trùng không biến chứng đối với trẻ trên 2 tuổi nên
điều trị trong 3 ngày hoặc ít hơn.

KS diệt khuẩn và kìm khuẩn
1. KS diệt khuẩn: gây chết và phá vỡ tế bào VK. Tác động trên
thành TB (beta-lactam), màng TB (daptomycin), DNA vi
khuẩn (FQ).
2. KS kìm khuẩn: ức chế sự nhân lên của VK mà không làm chết
VK. Ức chế tổng hợp protein (sulfonamids, tetracyclins,
macrolides)
3. Phân chia này không tuyệt đối:
• Một số thuốc có tác dụng diệt khuẩn với VK này nhưng
kìm khuẩn với VK khác.
• Tác dụng phụ thuộc nồng độ: carbapenem (T>MIC) >
20%: kìm khuẩn, >40% diệt khuẩn
Ứng dụng
• Không nên phối hợp VK diệt khuẩn + VK kìm khuẩn
• Ưu tiên KS diệt khuẩn cho NK nặng (Viêm nội tâm mạc,
viêm màng não)
• Không phối hợp 2 KS cùng nhóm

Phối hợp KS
1. Hiệp đồng chống VK: beta-lactams + aminosides trị Viêm nội
tâm mạc do Enterococcus hay Streptococcus
2. Mở rộng phổ để điều trị KS theo kinh nghiệm
3. Trị VK đa kháng thuốc
Sốc NK, nuôi cấy G (-), đặc biệt TKMX : khởi trị bằng 2 KS
chống VK G(-) = beta-lactam kháng TKMX + FQ (hoặc
Aminodisdes)
4. NK nhiều loại VK:
NK ổ bụng thường do nhiều loại cầu khuẩn G(+), trực khuẩn
G(-), VK kỵ khí  Cepha III (hoặc FQ) + metronidazol >
carbapenem đơn độc
5. Ngăn ngừa sự kháng thuốc
Điều trị lao, NK trên bệnh nhân bị HIV, viêm nội tâm mạc.

Phối hợp KS – Bằng chứng ?
1. Nhiều công bố cho thấy tỷ lệ tử vong khi phối hợp KS tương
đương đơn trị liệu ở BN NK máu.
2. Gr (-): 10 meta-analyses, trong đó 1 cho thấy phối hợp giảm tử
vong ở NK nặng đe dọa tính mạng nhưng có hại ở BN nguy cơ
thấp, và 9 cho thấy không làm giảm tử vong so với đơn trị liệu.
3. Tác giả kết luận: phối hợp KS điều trị kinh nghiệp là thích hợp,
trong khi đơn trị liệu KS nên dùng khi điều trị đặc hiệu.
Trừ trường hợp: giảm BC trung tính mạnh, NK máu với TKMX,
BN ở ICU, BN với VAP, BN NK máu nặng.
4. Hiệp đồng aminoside + beta-lactam: chứng minh in vitro + động
vật nhưng TNLS thì không thống nhất.
5. Hiệp đồng FQ + beta-lactam: chứng minh in vitro nhưng TNLS
thì không thống nhất.
Pranita D. Tamma. Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria. Clin Microbiol Rev. 2012 Jul; 25(3): 450–470.

Nhược điểm của phối hợp KS
1. Tâm lý an tâm, không tích cực tìm tác nhân gây
bệnh
2. Tương tác thuốc
3. Tăng chi phí
4. ADR/Độc tính: nấm, tiêu chảy do C. difficile
5. Tăng nguy cơ NK do can thiệp lấy vein

Cặp tương tác thuốc kháng sinh quan trọng trên lâm sàng

Kiểm tra tương tác thuốc
3. Minor: cần theo dõi khi phối
hợp, xem xét thuốc thay thế.
1. Major: Tránh phối hợp.
Phân loại tương tác thuốc:
2. Moderate: Có thể không kết
hợp, chỉ sử dụng trong một
vài trường hợp đặc biệt

Thực hành 5
Một BN nam 45 tuổi, bị viêm phổi và ợ hơi, khó tiêu
được chỉ định
 Ofloxacin 200mg, 2 viên/lần x 2 lần (sáng-tối) x 10
ngày
 Stoccel P 1 gói/lần x 2 lần (sáng-tối) x 3 ngày
Kiểm tra tương tác thuốc và đề xuất hướng xử lý ?

Tình huống 5 – Gợi ý
Đề xuất:
 Cách 1: uống Stoccel ngay sau ăn, và ofloxacin uống 2h sau ăn sáng – tối
 Cách 2:
 thay Ofloxacin 200mg, 2 viên/lần x 2 lần sang levofloxacin 500mg x 1 lần (sáng)
x 10 ngày
 Stoccel P 1 gói/lần x 2 lần (trưa – tối) x 3 ngày.

Đường dùng
1. Nhập viện vì NK: thường dùng IV
2. Nhập viện vì lý do khác (NK là bệnh mắc kèm) + chức năng
tiêu hóa bình thường + KS có PO hấp thu tốt: PO
Vd: viêm thận và CAP bằng FQ đường uống
3. KS có F cao:

Dùng đường tiêm
Dùng KS đường tiêm trong các trường hợp:
1. Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt,
mất ý thức: ngất, hôn mê, không kiểm soát được bản thân)
HOẶC
2. Còn ít nhất ≥ 2 triệu chứng: > 38̊̊
̊ºC hoặc < 36ºC, nhịp tim > 90
nhịp/ phút, nhịp thở > 20/phút, bạch cầu > 12.109/L hoặc <
4.109/L
HOẶC
3. Triệu chứng lâm sàng xấu đi HOẶC
4. Một số bệnh: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh
trung ương ( viêm màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt,
áp xe sâu HOẶC
5. Không có sẵn thuốc đường uống
Nếu không, chuyển sang đường uống

Lợi ích chuyển IV/PO
1. Dễ tuân thủ điều trị
2. Giảm NK do thủ thuật tiêm xâm lấn
3. Tiết kiệm thời gian, công sức của điều dưỡng
4. Giảm chi phí

Dị ứng
• 19% ca cấp cứu do ADR của thuốc liên quan đến KS.
• 80% ADR của KS là dị ứng thuốc
• Báo cáo dị ứng thuốc không đáng tin cậy lắm: 10-20%
BN khai có tiền sử dị ứng penicillin thực sự có test da
dương tính.
• Cần phân biệt phản ứng dị ứng với không phải dị ứng:
nếu không thì KS có hiệu qủa nhất về phổ và giá không
được dùng (vanco dùng thay beta-lactam)
• 4% dị ứng chéo với cephalosporins ở BN có tiền sử dị
ứng penicillin
• Cepha ở BN tiền sử dị ứng peni: phản ứng không
nghiêm trọng, test da âm tính, đánh giá cẩn thận và có
thể cân nhắc dùng.
• Thuốc đó duy nhất được sử dụng hoặc có tác dụng cao:
giải mẫn cảm (tăng liều thuốc từ từ)

Khai thác thông tin của BN
Bảng 1. Thông tin cần khai thác về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân
1. Tên thuốc (tên gốc, biệt dược, dạng bào chế, liều, đường dùng, chỉ định, thời gian
dùng, thuốc dùng đồng thời)
2. Đặc điểm và mức độ nghiêm trọng của phản ứng
3. Mối liên hệ thời gian giữa các thuốc và phản ứng (liều, ngày bắt đầu, ngày
dừng thuốc, ngày bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4. Tiền sử dị ứng khác
5. Phản ứng dị ứng của các thành viên trong gia đình
6. Tiền sử dùng thuốc đó hay các thuốc có cấu trúc tương tự trước đây
7. Xét nghiệm chẩn đoán dị ứng trước đây
8. Xử lý phản ứng dị ứng trước đây (ảnh hưởng khi dừng thuốc, thuốc điều trị phản
ứng là gì, dùng bao lâu, đáp ứng, phản ứng khi dùng lại thuốc)
9. Các yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (ví dụ: hen, nhiễm virus)
10. Các vấn đề y khoa khác

Đặc điểm riêng của dị ứng thuốc
1. Chỉ xuất hiện ở phần nhỏ quần thể (10-15%)
2. Không phụ thuộc nồng độ/liều
3. Không liên quan đến các đặc tính dược lý đã biết của thuốc, không tiên
lượng được
4. Cần thời gian cảm ứng
5. Thường do thuốc có phân tử lớn (polypeptid, polysaccharid...) hoặc phân tử
nhỏ (hapten) gắn với protein, hoặc thuốc làm biến dạng protein nội sinh, hoặc
thuốc nhiễm tạp chất....
5. Triệu chứng lâm sàng phổ biến với các phản ứng miễn dịch như phát ban,
phù mạch, hội chứng bệnh huyết thanh, hen, sốc phản vệ. Các đáp ứng
thường xuất hiện sau 30 phút sử dụng thuốc – tiến triển mạnh mẽ nhất sau vài
phút và giảm dần sau vài giờ.
6. Biến mất khi dừng thuốc hoặc tái xuất hiện khi dùng lại liều thấp thuốc nghi
ngờ hoặc thuốc có cấu trúc tương tự.
7. Có thể tiến hành giải mẫn cảm
8. Thuốc đó được ghi nhận trong y văn là nguyên nhân gây ra loại phản ứng
dị ứng đó.

Các phản ứng dị ứng phổ biến
 Phản vệ
Mày đay, phù mạch, hen, phù thanh quản, hạ huyết áp, loạn nhịp
tim, rối loạn tiêu hóa. Các phản ứng thường đột ngột, dữ dội.
 Bệnh huyết thanh
Sốt, mày đay, đau các khớp và nổi hạch. Nó thường xuất hiện từ
1 đến 3 tuần sau khi sử dụng thuốc và có thể tiếp diễn vài tuần
sau khi ngừng thuốc.
 Bệnh tự miễn gây ra bởi thuốc
Lupus banđỏ hay viêm gan
 Phản ứng trên cơ quan riêng biệt
Rất nhiều thuốc gây ra các phản ứng miễn dịch trên những cơ
quan đặc biệt, VD: penicillin (mày đay cấp tính); neomycin (viêm
da tiếp xúc); methyldopa (thiếu máu tan máu) và penicillamine
(hội chứng thận hư)

Test da trước khi dùng KS
1. Các loại test da: lẩy da (skin prick test -SPT), trong da (intradermal test-
IDT). IDT tiến hành khi SPT âm tính.
2. KS nào nên test da trước khi dùng: khuyến cáo làm thường quy cho BN
nghi ngờ dị ứng với penicillins và cephalosporins.
• Không khuyến cáo với các KS khác (vancomycin, streptomycin, and monobactam…)
• Không khuyến cáo khi BN không nghi ngờ có dị ứng (không có tiền sử dị ứng)
3. IDT:
• V = 0.02 to 0.05 mL với nồng độ pha loãng trong NaCl 0,9% tại Bảng.
• Chứng âm = nước muối sinh lý
• Chứng dương = histamin
• Đọc kết quả: sau 15-20 phút, vùng mề đay/nốt phỏng > 3mm: dương tính
4. Test da âm tính: có thể dùng KS + vẫn có nguy cơ dị ứng
5. Test da dương tính: không dùng KS
6. Test trên da không thể dự đoán các
phản ứng ngoài da hoặc phản ứng
trên đường tiêu hóa hay sốt do thuốc,
các phản ứng muộn.
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals.
Korean J Intern Med. 2010 Jun; 25(2): 207–212.

Test da sau khi dùng KS
Để chẩn đoán xác định sau khi BN dùng thuốc có dấu
hiệu nghi ngờ dị ứng với thuốc KS
The Current Practice of Skin Testing for Antibiotics in Korean Hospitals.
Korean J Intern Med. 2010 Jun; 25(2): 207–212.
General considerations for skin test procedures in the diagnosis of
drug hypersensitivity. Allergy 2002: 57: 45–51

Test da sau khi dùng KS
General considerations for skin test procedures in the diagnosis ofdrug hypersensitivity. Allergy 2002: 57: 45–51

Ứng dụng
 Ưu tiên sử dụng kháng sinh đã chắc chắc dung nạp
trên bệnh nhân
 Bệnh nhân có dị ứng với một loại penicillin, chưa
chắc đã dị ứng với các các kháng sinh khác
 10% nhóm carbapenem (imipenem) và cephalosprin có
phản ứng chéo penicillin, trong khi nhóm
monobactam (astreonam) thì không
 Cephalosporin thế hệ 3 có tỉ lệ gặp dị ứng ít hơn
cephalosporin thế hệ 1 và 2

ADR và Theo dõi
1. YTNC: liều cao, dùng kéo dài, chức năng gan thận kém,
tương tác thuốc…
2. Độc tính
Aminoside (thận), penicillin (thần kinh), metronidazole (thần
kinh ngoại vi)
2. Theo dõi
• Beta-lactam, TMP-SMZ, linezolid: số lượng BC, HC
• Creatinin kinase: daptomycin
• Creatinin: aminoside, bata-lactam

Theo dõi
Tác nhân kháng
khuẩn
Kiểm tra Tần số Khác
Aminoglycosides CBC 1 lần/tuần theo dõi lâm sàng thính giác /
rối loạn chức năng tiền đìnhBUN, Creatinine 2 lần/tuần
Cmin 1 lần/tuần (2 lần/tuần nếu tăng
rủi ro)
Beta-lactams CBC, BUN, Creatinine 1 lần/tuần
Oxacillin,
Nafcillin,
carbapenems
Thêm
AST/ALT/bilirubin
1 lần/tuần
Linezolid CBC 1 lần/tuần Giám sát lâm sàng cho bệnh
thần kinh ngoại biên và viêm dây
thần kinh thị giác.
Rifampin CBC,
AST/ALT/bilirubin
1 lần/tuần Tương tác thuốc (theo dõi bắt
đầu của bất kỳ
thuốc mới)
Vancomycin CBC, BUN, Creatinine 1 lần/tuần
Cmin 1 lần/tuần, trừ khi thay đổi
creatinine
(trên 50% so với ban đầu), sau đó
2 lần/tuần hoặc khi lọc máu
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016

Tiêu chảy do dùng KS
Chẩn đoán:
• đại tiện phân lỏng ≥ 3 lần ≤ 24 giờ
• 1 tuần sau dùng KS (thậm chí sau vài ngày/tuần khi dừng KS)
• xét nghiệm phân dương tính với C. difficile hoặc phát hiện bằng soi
ruột kết /thấy mô bệnh học của viêm đại tràng giả mạc. C. dificile còn
gây triệu chứng: đau bụng, nôn, chán ăn, sốt nhẹ
• KS: all KS đều có nguy cơ, phổ biến beta-lactam, clindamycin và FQ.
*Điều trị:
- Ngừng tất cả các kháng sinh bất cứ khi nào có thể
- Dừng PPIs bất cứ khi nào có thể, tài liệu cho rằng PPIs làm tăng nguy cơ
tiêu chảy do C. difficile
- Trị C. difficile: Liệu pháp đường uống phải được sử dụng bất cứ khi nào có
thể, IV Metronidazol và IV Vancomycin không có hiệu quả.
Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016

Phụ nữ có thai
1. Quy tắc
• Chỉ dùng KS khi cần
• Tránh kê KS trong thai kì I khi có thể
• Chọn KS an toàn
• Kê đơn trị liệu hơn là đa trị liệu khi có thể
• Dùng liều thấp nhất có hiệu quả
2. NK thông dụng: NK đường niệu, bể thận, bàng quang, viêm
ruột thừa…
3. Chọn KS an toàn
+ Phân loại A, B: an toàn
+ Phân loại C, D: cân nhắc lợi ích/nguy cơ từng trường hợp
+ Phân loại X: không dùng

Phụ nữ có thai
Phân loại KS
Loại A: NCLS có đối chứng cho thấy thuốc
không có nguy cơ đối với bào thai trong suốt
thai kỳ
-
Loại B: NC trên động vật không thấy có nguy
cơ cho bào thai và không có NCLS có đối
chứng trên PNCT
All Cephalosporin, All Erythromycin except Erythromycin
Estolate, Azithromycin, All Penicillin, Clindamycin,
Sulfa antibiotics (second trimester only)
Loại C: NC trên động vật thấy có nguy cơ và
không có NCLS thiết kế tốt trên PNCT.
Imipenem-Cilastin, All Fluoroquinolone antibiotics (avoid
in pregnancy due to cartilage damage risk),
Clarithromycin, Trimethoprim (May be used as part of
Trimethoprim-Sulfamethoxazole in second trimester),
Vancomycin, Chloramphenicol, Gentamicin
Loại D: Có bằng chứng nguy cơ đối với thai
thu thập từ NC trên người, NC hậu marketing
nhưng trong vài trường hợp lợi ích điều trị tỏ
ra cao hơn nguy cơ.
Amikacin, Streptomycin, Tobramycin , Sulfa (Third
Trimester), All Tetracycline, Erythromycin Estolate,
Nitrofurantoin (Third Trimester)
Loại X: NC trên động vật hoặc trên người hoặc
trên kinh nghiệm dùng thuốc cho thấy có nguy
cơ đối với thai và nguy cơ này cao hơn lợi ích
điều trị ở PNCT.
-
http://www.fpnotebook.com/ID/OB/AntbtcsInPrgncy.htm

Phụ nữ cho con bú
1. Yếu tố ảnh hưởng thuốc qua sữa
• Thời gian đưa liều
• F
• Độ thanh thải ở mẹ
• Thuốc: không ion hóa, không gắn protein, phân tử thấp,
thân lipid, pH cao
• KS không ảnh hưởng đến khả năng cung cấp sữa

Phụ nữ cho con bú
1. Hầu hết KS tương hợp với sữa mẹ
2. KS phổ biến an toàn cho PNCCB:
• Penicillins
• Cephalosporins
• Macrolides
• Aminosides
3. Còn tranh cãi:
• Ofloxacin/Quinolones
• Metronidazole
4. KS cần tránh:
• Cloramphenicol (H/c xanh xám, ức chế tủy xương)
• Tetracyclin (đổi màu men răng, không dùng lâu dài)
5. ADR ở trẻ: thay đổi khuẩn ruột, tiêu chảy
http://www.ucsfcme.com/2007/MOB07003/Aziz_2pmThursAntibiotics.pdf

Dự phòng trước phẫu thuật
1. Giảm tỷ lệ NK vết mổ sau PT
2. BN: tỷ lệ cao bị NK, có cấy ghép vật liệu giả, BN có NK gây hậu
quả nghiêm trọng
3. Một liều duy nhất cefazolin trong vòng 1h trước PT phù hợp
hầu hết thủ thuật
4. Ngắm VK có khả năng nhất (không cần KS phổ rộng)
5. Không quá 24h sau PT ở đa số trường hợp

Dự phòng ở BN suy giảm miễn dịch
1. BN suy giảm miễn dịch, đặc biệt HIV/AIDS, đang dùng hóa
trị ung thư, đang điều trị ức chế miễn dịch sau ghép tạng: có
nguy cơ NK cao
Dự phòng tránh lây lan bệnh
1. Ciprofloxacin cho người tiếp xúc với Bn bị viêm màng não do
N. meningititis
2. Macrolide: giảm lây lan ho gà
3. Trước thủ thuật nha khoa và thủ thuật xâm lấn khác ở BN có
nguy cơ viêm nội tâm mạc NK
4. BN nguy cơ cao: van nhân tạo, viêm nội tâm mạc, bệnh tim
bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa
5. Thú vật cắn hoặc vết thương thấu não.

Sai sót khi pha chế + tiêm KS
Thuốc
Sai kĩ thuật
chuẩn bị
Sai thời
gian
Sai
đường
dùng
Sai tốc độ tiêm
truyền
Amikacin
Tiêm lúc
10h35
TM Tiêm trong 3s
Ceftizoxim
Hòa tan
trong 5 ml
NCPT
Tiêm lúc
9h35
Tiêm trong 7 - 60s
Ceftazidim
Hòa tan
trong 5 ml
NCPT
Tiêm lúc
10h05
Tiêm trong 7 - 60s
Vancomycin
Truyền lúc
10h50
Truyền trong 38ph
Levofloxacin
Truyền lúc
11h00
Truyền trong 12ph

Pha chế + tiêm Kháng sinh
1. Cần ghi rõ y lệnh: tên thuốc, hàm lượng, V và dung môi
pha loãng, tốc độ truyền, giờ tiêm
2. Tốc độ truyền phù hợp:
• Giảm thiểu ADR khi tiêm/truyền nhanh
• Bảo đảm nồng độ thuốc trong máu đạt yêu cầu, tăng
hiệu quả điều trị
3. DM pha loãng: chọn DM tương hợp
Vd: Không pha ceftriaxone với dung dịch có chứa Ca++
4. Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa các thuốc tiêm
5. Độ ổn định của thuốc: thuốc KS pha xong nên tiêm ngay,
thường chậm nhất là tiêm trong 1h sau tiêm. Phần thừa phải
bỏ đi.

Kiểm tra tương kỵ thuốc
1. Cần ghi rõ y lệnh: tên thuốc, hàm lượng, V và dung môi
pha loãng, tốc độ truyền, giờ tiêm
2. Tốc độ truyền phù hợp:
• Giảm thiểu ADR khi tiêm/truyền nhanh
• Bảo đảm nồng độ thuốc trong máu đạt yêu cầu, tăng
hiệu quả điều trị
3. DM pha loãng: chọn DM tương hợp
Vd: Không pha ceftriaxone với dung dịch có chứa Ca++
4. Kiểm tra tương kỵ thuốc giữa các thuốc tiêm
5. Độ ổn định của thuốc: thuốc KS pha xong nên tiêm ngay,
thường chậm nhất là tiêm trong 1h sau tiêm. Phần thừa phải
bỏ đi.

Tương kỵ Vật lý
 Tương tác giữa 2 hay nhiều chất dẫn đến thay đổi
màu, mùi, vị, độ nhớt và hình thái.
Loại Cách phòng tránh
Không tan -Không dùng thuốc đã bị kết tủa
-Tránh trộn các thuốc đã được pha trong
các dung môi đặc biệt với các thuốc khác
- Khi tiêm nhiều thuốc IV, chuẩn bị
riêng mỗi thuốc trong một bơm tiêm
Không trộn lẫn/đục
Hiện tượng hấp thụ
Tạo khí
Thay đổi pH

Tương kỵ Vật lý
 Kết tinh của Midazolam
do pH không thích hợp
[Riemann et al. 2005].
 Kết tinh của Diazepam.

Tương kỵ vật lý với vật liệu đồ chứa
 Phản ứng vật lý không nhìn thấy giữa thuốc và vật liệu
nhựa gây hiệu ứng hấp thụ  thuốc bị bất động ở mặt
trong của bình chứa hay đường truyền  làm giảm
nồng độ và giảm lượng thuốc dùng cho bệnh nhân.
[Trisel 1996]. Ví dụ: propofol

Tương kỵ Hóa học
 Kết quả của việc thay đổi phân tử và dẫn đến phân hủy
thuốc.
Loại phản ứng hóa học Cách phòng tránh
Thủy phân Bảo quản thuốc trong các đồ chứa chống ẩm
hay dùng chất chống ẩm
Phản ứng Oxy hóa Đựng thuốc trong các hộp màu hổ phách
Phản ứng Khử Tránh xa các chất khử
Quang phân Dùng đồ chứa chống ánh sáng

Tương kỵ Hóa học
 Kết tinh hóa học của Midazolam và Ketamine [Riemann
et al. 2005].

Tương kỵ xảy ra khi nào ?
 Thuốc và dung môi không phù hợp
 02 thuốc tương kỵ:
 Trộn cùng nhau: vd: trong cùng một đường truyền
và/hoặc bình chứa
 Tiêm thuốc này sau thuốc khác, nhưng dùng chung ống
truyền
 Thuốc và tá dược (chất bảo quản, dd đệm, chất ổn
định)
 Thuốc và vật liệu bình chứa (vd: nhựa PVC) hay thiết
bị y khoa

Yếu tố ảnh hưởng gây TK
Yếu tố Biện pháp phòng
Ánh sáng Tránh ánh sáng (vd: Amphotericin B, cisplatin và
metronidazole)
Nhiệt độ Bảo quản ở nhiệt độ thích hợp (thường ở NĐP 25-
300C hay Tủ lạnh 2-80C)
Nồng độ Xác định nồng độ tương hợp của các 2 thuốc
Khác nhau về pH Xem bảng tương hợp thuốc
Thời gian dd ổn định Dùng trong thời gian thuốc còn ổn định
Thứ tự trộn Trộn riêng từng thuốc theo thứ tự (vd: luôn thêm
phospho sau calcium vào Dung dịch dinh dưỡng
truyền)
VÍ DỤ
Nhiệt độ
Cefazolin ổn định ở nhiệt độ phòng trong 24 h nhưng để trong tủ lạnh thì
ổn định trong 14 ngày
Nồng độ
Bactrim 5 ml/75 ml Dextrose 5% trong nước: ổn định trong 2 h, trong khi
5 ml/125 ml ổn định trong 6 h

Hậu quả về sức khỏe BN
 Tổn thương mô/cơ quan
 Gây thuyên tắc mạch máu do kết tinh hay phân tách
thuốc
 Kích ứng mô do thay đổi pH
 Thất bại điều trị

Các chiến lược phòng tránh
1. Luôn tra cứu tài liệu, hỏi Dược sĩ để kiểm tra tương
kỵ
Các câu hỏi thường gặp:
1. Pha thuốc trong Dung môi nào ?
2. Trộn lẫn 2 dd thuốc với nhau được không ?
3. Truyền 2 dd thuốc đồng thời qua ống truyền chữ Y có
được không ?
4. Dung dịch sau khi pha loãng nên bảo quản ở nhiệt độ
bao nhiêu ? Và có thể dùng trong thời gian bao lâu ?

Tình huống 1
 Có thể trộn chung dung dịch Amikacin và dung dịch
Amphotericin B HOẶC cho truyền cùng một lần qua
cổng truyền chữ Y được hay không ?

Cách 1: Bảng tra tương hợp – Tương kỵ
Kiểm tra Tương kỵ

Amikacin + Amphotericin B: TK >> Không được
trộn chung hay truyền qua cổng chữ Y
Tình huống 1-Đáp án

Cách 2: Sách
 Dược thư Việt Nam, Vidal, MIMS…

Cách 2: Sách Dược thư VN
Amikacin
Amphotericin B

Cách 3: Tra online bằng Stabilis
www.stabilis.org

Cách 3: Tra online bằng Stabilis
Dấu chéo đỏ X = Có tương kỵ >>> Không được trộn với nhau

2. Chuẩn hóa các protocol pha chế thuốc

Các nguyên tắc
1. Giảm tối thiểu số thuốc trộn cùng nhau trong cùng một dung dịch.
2. Trộn kỹ khi thêm một thuốc vào chế phẩm pha chế.
3. Dùng các dung dịch mới pha để pha chế.
4. Luôn kiểm tra đúng dung môi, thuốc và nồng độ cuối cùng trước khi pha chế.
5. Lưu ý khi thêm các tá dược ảnh hưởng đến Tương kỵ (vd: thêm PO4 vào TPN)
6. Các dung dịch nên được dùng ngay sau khi trộn hoặc trong cửa sổ ổn định
8. Kiểm tra bằng mắt sản phẩm cuối sau khi pha chế về sự toàn vẹn, rò rỉ, vẩn đục,
tiểu phân, màu, và pha chế thích hợp…trước khi dùng.
9. Ghi nhãn rõ ràng, đầy đủ: thuốc, nồng độ, tên bệnh nhân.
3. Thực hiện dúng các nguyên tắc khi tiêm/truyền

4. Các biện pháp xử lý khi có
tương kỵ:
 Kiểm tra xem có đường dùng
khác
 Cần lập kế hoạch dùng thuốc
tách riêng nhau
 Dùng thuốc khác nhau về thời
gian và địa điểm tiêm
 Rửa hệ thống truyền IV bằng
dung môi trung tính (NaCl
0.9%) trước khi truyền thuốc
khác

Liệu pháp không sử dụng kháng sinh cho các bệnh NK
1. Dẫn lưu sau PT
2. Thêm corticoid toàn thân giúp kháng viêm + kháng sinh:
viêm màng não do VK, viêm màng não do lao, viêm phổi do
Pneumocytis và bệnh AIDS.
3. Ngừng tạm thời các thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốt
NK: bệnh nhân bị bệnh thấp khớp
4. Dùng yếu tố kích thích bạch cầu hạt ở BN bị giảm BC hạt kéo
dài: NK do nấm sợi xâm lấn
5. Immunoglobulin IV trung hòa độc tố do Vk tiết ra
6. Men vi sinh (lactobacillus, Saccharomyces): viêm đại tràng do
C. difficile gây ra

VK đa kháng thuốc
• Đa kháng thuốc (multidrug resistant - MDR): VK đề kháng
với ít nhất 1 thuốc KS thuộc 3 nhóm KS.
• Cần phối hợp KS kinh nghiệm sớm
Gr (+) NK Điều trị
methicillin-
resistant Staphyloco
ccus aureus (MRSA)
NK máu, NK vết thương, NK
khi có vật giả (VAP,
prosthetic valve endocarditis
or post-thoracotomy
mediastinitis), hospital-
acquired pneumonia
1st line: vancomycin
2nd: linezolid, daptomycin,
tigecycline, telavancin
Vancomycin-
resistant enterococci
(VRE)
endocarditis, NK máu and
urinary tract infection in ICU
Daptomycin, Linezolid,
Tigecycline, Telavancin
Gr(-) đa kháng
Enterobacteriaceae,
Pseudomonas
aeruginosa and A.
baumannii
-NK bệnh viện
- Enterobacteriaceae: tiết
extended spectrum β-
latctamses (ESBLs)
1st : Carbapenems
2nd: colistin and tygecycline and
fosfomycin
Surveillance and Management of Multidrug-resistant Microorganisms. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9(8):653-679.

Biện pháp phòng đề kháng KS
1. Không kê quá mức một loại kháng sinh
2. Không kê lại KS đã dùng gần đây (1-3 tháng)
Vd: NK máu do Gr(-): 37% BN dùng piperacillin-tazobactam
trong tháng trước thì bị kháng bởi P. aeruginosa trong tháng
kế tiếp  nên chọn carbapenem hoặc thêm aminoside
3. Theo dõi bằng xét nghiệm vi sinh thường quy và chủ động
4. Kiểm soát NK
• Cách ly những BN có VK đa kháng
• Vệ sinh tay

Tài liệu tham khảo
1. Standard for Infusion Therapy – Royal College of
Nursing 3rd 2010.
2. Nhipcauduoclamsang.com
Nên dùng kháng sinh ngắn ngày hay dài ngày ?
Chuyển đổi đường IV sang đường uống với các kháng sinh
3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Bộ Y tế (2015)
4. Hướng dẫn quản lý sử dụng KS tại BV. BYT (2016)
5. Johns Hopkins Antibiotic Guidelines 2015-2016
6. Uptodate

“Nếu bạn muốn đi nhanh,
hãy đi một mình. Nếu bạn
muốn đi xa, hãy đi cùng
nhau.” Danh ngôn Phi Châu
Xin cảm ơn mọi người đã chú ý lắng nghe!

Quản lý sử dụng kháng sinh

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (16)

Similar to Quản lý sử dụng kháng sinh

Similar to Quản lý sử dụng kháng sinh (20)

More from HA VO THI

More from HA VO THI (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Quản lý sử dụng kháng sinh

Editor's Notes