Quản lý thuốc LASA-BV ĐH Y Dược Huế

1. Người báo cáo: DS Dương Hà Minh Khuê
Duyệt Giám đốcTrưởng khoa DượcTrưởng Đơn vị DLS
Bệnh viện Đại học Y Dược Huế
Huế, ngày 04 tháng 05 năm 2017
04/05/2017 1
1

2. Bệnh viện Đại học Y Dược Huế
DS. Dương Hà Minh Khuê, TS. Võ Thị Hà
Đơn vị Dược lâm sàng - Khoa Dược
Huế, ngày 04 tháng 05 năm 2017
04/05/2017 2

3.  Giới thiệu, định nghĩa LASA
 Các yếu tố gây nhầm lẫn các thuốc LASA và hậu quả
 Một số biện pháp hạn chế nhầm lẫn thuốc LASA
 Danh mục LASA năm 2017 của bệnh viện Đại học y
Dược Huế
04/05/2017 3

4.  Thuốc nhìn gần giống nhau (Look Alike - LA):
Thuốc được đóng gói trong bao bì trực tiếp (vỉ, viên, ống, lọ,
chai, túi) hoặc bao bì gián tiếp (thùng, hộp) tương tự nhau về
hình dạng, màu sắc, kích thước và thiết kế trên bao bì.
04/05/2017 4

5.  Thuốc đọc viết gần giống nhau (Sound Alike- SA):
Là thuốc có tên phát âm tương tự nhau hay có cách viết tương
tự nhau.
 Dễ bị nhầm lẫn trong quá trình lưu trữ, kê đơn, cấp phát, giao
nhận và sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
Dobutamin Dopamin
04/05/2017 5

6. Lị Amíp
Đau bụng, mót rặn
nhiều, đi cầu phân
nhầy, máu 5-
6lần/ngày
BN không sốt,
bạch cầu không
tăng, soi phân
thấy có kén
amip
04/05/2017 6

7. Bệnh nhân nam viêm họng và được chỉ định thuốc rửa âm đạo?
04/05/2017 7

8. 04/05/2017 8

9. 04/05/2017 9

10.  Lỗi nhận thức bằng thị giác.
 Lỗi nhận thức bằng thính giác.
 Lỗi khi ghi nhớ tên thuốc
trong thời gian ngắn.
04/05/2017 10

11.  Lỗi nhập dữ liệu vào máy tính (chọn sai tên thuốc từ hộp
thoại thả rơi các tên thuốc đọc viết gần giống nhau đã
được cài đặt trên phần mềm bảo quản và kê đơn thuốc).
 Yếu tố con người như thói quen trong công việc, thiếu
sự tập trung trong quá trình cấp phát và sử dụng thuốc
cho bệnh nhân, nhân viên y tế chưa nắm rõ tên thuốc
đặc biệt là các tên thuốc mới.
04/05/2017 11

12. Không có hiệu quả điều trị Gây nguy hại cho bệnh nhân
Tử vong
04/05/2017 12

13. Năm 2012 tại
Malaysia
-5003 ca báo cáo
về sai sót sử
dụng thuốc
-6% liên quan
đến nhầm lẫn do
LASA
Tại Mỹ
-Nhầm lẫn do
LASA chiếm 7-
20% sai sót trong
sử dụng thuốc
- 30% do bao bì,
chữ viết không rõ
ràng
Trong 700.000 ca cấp
cứ và 120.000 ca nhập
viện mỗi năm có
khoảng 26.000 ca liên
quan đến LASA
04/05/2017 13

14.  Lưu trữ thuốc
 Cấp phát, giao nhận thuốc
 Sử dụng thuốc cho bệnh nhân
 Tổ chức thực hiện việc chống nhầm lẫn thuốc
04/05/2017 14

15. • Sắp xếp vào vị trí xa nhau. Thuốc cấp phát lẻ đã bóc ra
khỏi hộp phải để vào khay riêng có nhãn bên ngoài, dán ở
vị trí dễ thấy.
• Dùng nhãn cảnh báo «NGUY CƠ NHẦM LẪN».
NGUY CƠ
NHẦM
LẪN
04/05/2017 15

16. • Dùng chữ IN ĐẬM/IN HOA/MÀU để nhấn mạnh sự khác
biệt đối với thuốc đọc gần giống nhau (Sound alike).
Hoặc in màu, tô màu, đánh số… để làm rõ sự khác biệt của hai
tên thuốc.
STT Tên thuốc Tên thuốc nhầm lẫn
1 Dopamin Dobutamin
2 VONtarel VAStarel
Seretide 25/50 Seretide 25/125 Seretide 25/250
04/05/2017 16

17.  Cấp phát, giao nhận thuốc:
 Đọc kĩ đơn thuốc. Các thông tin chưa rõ ràng phải xác
nhận lại với người ghi thông tin, không suy diễn.
Panadol
(Paracetamol 500mg)
Partamol
(Paracetamol 500 mg viên sủi)
Paratramol
(Tramadol 37.5mg,Paracetamol 325mg)
04/05/2017 17

18.  Chỉ thực hiện cấp phát, giao nhận thuốc đối với đơn
thuốc, sổ hoặc phiếu xuất nhập thuốc được viết rõ ràng,
dễ đọc.
04/05/2017 18

19.  Cấp phát, giao nhận thuốc (tt):
 Nhận diện thuốc dựa vào đồng thời nhiều yếu tố (tên
thuốc, hàm lượng, nồng độ, dạng bào chế/đường dùng).
Không nên nhận diện dựa vào hình dạng bao bì thuốc.
 Kiểm tra 2 lần trước khi cấp phát (Double check).
Đơn
thuốc
Thuốc
Nhãn
thuốc
04/05/2017 19

20.  Sử dụng thuốc cho bệnh nhân:
 Giáo dục cho bệnh nhân:
 Giáo dục cho BN về thuốc:
tên thuốc, công dụng.
 Thông tin cho BN khi có sự
thay đổi thuốc
 Dặn BN báo cho NVYT
khi phát hiện có thuốc nào
khác so với những thuốc
thường dùng.
 Khuyến khích BN nhớ tên
thuốc (bệnh mãn tính).
04/05/2017 20

21. Khoa Dược xây dựng và cập nhật DM LASA.
Thông tin đến khoa Lâm Sàng
Đưa danh mục LASA lên website của bệnh viện
Khoa Lâm sàng xây dựng danh mục LASA riêng
Báo cáo về trường hợp nhầm lẫn và nguyên nhân
nhầm lẫn
Khoa Dược tổng kết báo cáo các sai sót liên
quan LASA và phổ biến kinh nghiệm
04/05/2017 21

22. Nhìn giống nhau (LA)
Nhìn giống nhau, đọc
giống nhau LASA
Đọc giống nhau (SA)
Danh mục thuốc có tên
giống nhau (SA) nhưng
khác hàm lượng hoặc dạng
bào chế.
Nhóm A
Nhóm A
Nhóm A
Nhóm A
04/05/2017 22

23.  Tài liệu tham khảo
1. Look alike, Sound alike medication names, Patient Safety
Solution, Volume 1, Solution 1, May 2007.
2. Filik R et al. Drug name confusion. Evaluating the effectiveness
of capital (« Tall Man ») letters using eye movement data. Social
Science & Medicine, 2004, 59:2597–2601.
3. Look-alike and sound-alike drug names—a step forward. Hospital
News, January 2004.
http://ismpcanada.org/download/HNews0401.pdf.
04/05/2017 23

24. 04/05/2017 24