Integrazione precoce delle Cure Palliative in Oncoematologia - Claudio Cartoni - Unità Cure Palliative e Domiciliari - UOC Ematologia Policlinico Umberto I, Roma

1. Integrazione precoce delle Cure
Palliative in Oncoematologia
Claudio Cartoni
Unità Cure Palliative e Domiciliari - UOC Ematologia.
Policlinico Umberto I, Roma

2. CURE PALLIATIVE
• Utilizzano un lavoro di equipe per dare una risposta ai bisogni
del malato e della famiglia, incluso il supporto durante il lutto.
• Vogliono migliorare la qualità della vita, e possono anche
influenzare positivamente il decorso della malattia
• Sono applicabili precocemente nel corso della malattia, insieme
ad altre terapie che hanno come obiettivo quello di prolungare
la vita, quali la chemioterapia e la radioterapia, e comprendono
quelle indagini diagnostiche necessarie a meglio comprendere
e trattare le complicanze cliniche causa di sofferenza
WHO, 2006

3. Simultaneous Care: Definizione e Obiettivi
Le cure simultanee nel malato oncologico rappresentano un
modello organizzativo mirato a garantire la presa in carico
globale attraverso un’assistenza continua, integrata e
progressiva fra Terapie Oncologiche e Cure Palliative
quando l’outcome non sia principalmente la sopravvivenza
del malato.
Le finalità sono:
• Ottimizzare la qualità della vita in ogni fase della malattia,
attraverso una meticolosa attenzione agli innumerevoli
bisogni fisici, funzionali, psicologici, spirituali e sociali del
malato e della sua famiglia.
Agenas, 2012

4. Cure integrate precoci migliorano la Qdv e la
Sopravvivenza

5. Il difficile passaggio di presa in carico
dalle Cure Ematologiche alle Cure Palliative
• Mancanza di uno specifico sistema di fattori prognostici per
prevedere la sopravvivenza in fase terminale (es. PaP score).
• Disponibilità di molte opzioni terapeutiche che prolungano la
vita dei pazienti con remissione dei sintomi e impatto sulla QdV
(life-prolonging therapies).
• Elevata chemiosensibilità neoplasie ematologiche
• Necessità di terapia di supporto intensiva (trasfusionale,anti-
infettiva, ventilatoria) per complicanze da CHT intensiva.
• Elevato livello tecnologico delle procedure diagnostiche e
terapeutiche (monitoraggio molecolare della malattia, trapianto
cellule staminali, terapie biologiche)

6. Cure integrate al paziente ematologico
stadiazione
Lutto
cure attive TERAPIE ANTITUMORALI
(2°- 5° linea)
f. terminale
CURE PALLIATIVE (Simultaneous Care)
(cura dei sintomi , sostegno psico-sociale, riabilitazione, cure domiciliari)

7. Per alcune emopatie rapida transizione da una fase
di malattia iniziale ad una terminale
• I pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali o con
leucemie acute e linfomi non Hodgkin sono ospedalizzati e
trattati con alte dosi CHT .
• La prognosi per loro è riservata durante il ricovero in quanto
una quota di pazienti muore in reparto durante la CHT
d’induzione per complicanze del trattamento o della
progressione della neoplasia.
• Durante il ricovero comparsa di sintomi fisici e psicologici
che richiedono un approccio palliativo integrato con
un’equipe intraospedaliera.

8. Polmonite ed ARDS in paziente leucemico
con sepsi streptococcica

10. Symptom burden lungo la traiettoria delle
malattie oncoematologiche
Death
Jaimie et al. ONCOLOGY, 2011

11. Nel rapporto costo/beneficio di un programma di CP
quale significato assumono i seguenti atti:
• L’impiego di misure di sostegno vitale (NIV, NPT)
• Il trattamento intensivo di infezioni?
• L’esecuzione di frequenti test ematici?
• La soddisfazione di un elevato fabbisogno trasfusionale?
• L’impiego di chemioterapia palliativa?
• La gestione clinica di gravi emorragie?

12. Prestazioni specialistiche ematologiche ed
integrazione tra i servizi
• Anemia ed emorragie Deve essere garantito l’intero processo:
valutazione fabbisogno, prelievo, preparazione, esecuzione
dell’emotrasfusione (anche in urgenza), in collegamento con il Centro
Trasfusionale.
• Infezioni Sono causa di sintomi (dolore, dispnea, diarrea, ecc). La
morbilità e la mortalità correlate impongono una stretta sorveglianza
clinico-microbiologica (Serv. Infettivologia).
• Chemioterapia La sua indicazione per scopi palliativi, l’esecuzione e
la valutazione di efficacia richiede competenze specialistiche ed un
collegamento costante con il servizio farmaceutico (UFA).

13. DESTINATARI E SETTING DI EROGAZIONE DI
CURE PALLIATIVE IN EMATOLOGIA
• Pazienti nel loro ultimo periodo di vita, per i quali non è possibile
o non è vantaggioso continuare i trattamenti specifici (KPS < 50%)
per cure di fine vita in hospice o a domicilio.
• Pazienti con patologie croniche o inguaribili, mielodisplasie,
mielomi, leucemie croniche) per simultaneous care in
ambulatorio o a domicilio.
• Pazienti in trattamento antineoplastico, con sintomi causati dalla
malattia neoplastica o da tossicità iatrogena per simulatenous
care in reparto di degenza, DH e a domicilio.

14. I BISOGNI
Le persone affette da malattie ematologiche e le loro
famiglie presentano bisogni complessi e mutevoli nel
tempo in relazione a fattori clinici, sociali, psicologici.

15. Unità di Cure Palliative Intra-Ospedaliera con attività di
Simultaneous Care: Progetto co-finanziato SSR-ONP
1. Attività ambulatoriale integrata e di consulenza di medicina
palliativa nella UOC di Ematologia (52 posti letto).
2. Supporto psicologico, sociale e riabilitativo, per pazienti in
ospedalizzati, in ambulatorio e a domicilio.
3. Presa in carico totale del paziente a domicilio, con attività di cure
domiciliari di 2°- 3°livello e palliative.
4. Attività di formazione rivolta agli operatori del Dipartimento sui
temi dell’approccio palliativo.

16. Quali Cure Domiciliari

17. Costo medio settimanale per paziente nei due
modelli assistenziali, totale e per tipologia di malati
TOTALE FASE CURATIVA F. TERMINALE
ASDOM € 1045.4 (*) 974.0 (*) € 1127.1 (*)
(min 624 – max 4351)
OSPEDALE € 3139.0 3095.3 € 3340.5
(min 2243 – max 6901)
Sole 24h Sanità, 2011

18. Frequenza delle infezioni nel corso
dell’assistenza
P<0.05

19. Unità Cure Palliative e Domiciliari: Dati di attività
Anno 2011 N.
Cicli assistenziali domiciliari 220
Visite mediche 2.538
Emotrasfusioni 1.979
Chemioterapie 467
Visite infermieristiche 4.871
Visite fisioterapista 441
Visite psicologo 279
Visite ambulatoriali / Consulenze 654/480

20. Università degli studi di Roma,
Sapienza
Valutazione di fattibilità ed efficacia di un ambulatorio
integrato di cure palliative e terapia dei sintomi
(Simultaneneous Care) in pazienti affetti da mieloma multiplo
in terapia curativa o in fase avanzata-terminale di malattia
Vincenzo Federico
Gregorio Brunetti, Ida Carmosino, Elisabetta Meloni, Francesco Piterà, Anna Levi, Eleonora Russo, Maria Teresa
Petrucci, Valerio Gargiulo, Laura Montalto, Robin Foà,
Claudio Cartoni
Comunicazione orale - 11 ottobre ore 10, Sala Londra
Unità Operativa di Cure Palliative e Domiciliari, Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma
UOC Ematologia, Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma
Associazione Italiana contro le Leucemie, Mieloma e Linfoma

21. Sopravvivenza nel Mieloma Multiplo
100
S
o
p
r
a
v
v
50
i
v
e
n
z
a
%
0
0 5 10 15
Anni di trattamento

22. Mieloma Multiplo
Manifestazioni cliniche
Fase sintomatica:
• Fatigue
• Insufficienza renale
• Insufficienza midollare
• Dolore osseo
Lesione osteolitica del cranio
• Sindrome da ipercalcemia
• Morbilità infettiva
• Complicanze neurologiche
• Neuropatia da farmaci
Crollo vertebrale

23. Ambiti d’intervento dell’Ambulatorio di Cure Integrate
Gestione dei sintomi
Dolore
Mucositi
Fatigue
Depressione e ansia
Neuropatie
Gastrointestinali (anoressia e perdita di peso, nausea e vomito, stipsi)
Raccordo con medici referenti / prescrizioni
Identificare un piano di assistenza per gli appuntamenti futuri integrandoli con quelli del gruppo di riferimento
Facilitare il dialogo con i consulenti (es. infettivologo, neurologo, ortopedico)
Assistenza per problemi di compliance/aderenza ai trattamenti farmacologici – uso di medicine complementari
Il processo decisionale
Informazioni sulla malattia e comprensione della prognosi
Chiarire gli obiettivi terapeutici
Assistenza nella scelta del tipo di approccio assistenziale (passaggio dalla fase curativa a quella palliativa)
Counseling/supporto psicologico)
Paziente
Familiari e caregiver
Riabilitazione
Motoria, funzionale

24. Misurazione dei sintomi e loro impatto sulla QdV

25. S
R
N
D
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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IV
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A
↓
↑
Andamento dei sintomi a partire dall’avvio delle Cure Integrate
GIO RNO 7
GIO RNO 1
GIO RNO 56
GIO RNO 28
Sintomi moderati-severi

26. Abilità comunicative: formazione dei professionisti Sanitari
•La formazione alle abilità comunicative è un
presupposto essenziale per stabilire una buona
relazione con i pazienti e i caregiver.
•Il percorso formativo deve avvenire attraverso
l’acquisizione di strumenti di counseling in sessioni
teoriche e pratiche.

27. Dare cattive notizie: un progetto di formazione
degli operatori
 Workshops residenziali sul modello di “Oncotalk”
 Due -tre giorni e mezzo più una giornata di follow up
 Basato su un modello centrato sui bisogni dei partecipanti
(learner-centered), didatticamente ancorato e orientato sulla
pratica
 Lezioni forniscono il “come si fa”
 I piccoli gruppi sono utilizzati per la pratica ed esercizi
riflessivi
 Attori impersonano il paziente attraverso la traiettoria del
cancro (diagnosi, transizione a cure palliative, fine della vita)
Costantini A., Baile W. et al, 2009

28. Dare Cattive notizie: corsi in Oncoematologia
FACULTY: Walter Baile, Anna Costantini, Luigi Grassi

29. Conclusioni
• In Ematologia, in accordo con la definizione del WHO, le cure
palliative meritano di essere integrate precocemente con le terapie
specifiche.
• La rapida evolutività di alcune forme di emopatie richiede una
tempestiva applicazione delle cure integrate.
• Equipe di CP intra-ospedaliere possono aiutare a controllare i sintomi
dei pazienti e facilitare soluzioni assistenziali alternative.