muy bueno.

1. HISTORIA
CLINICA
101-3

2. FILIACIÓN
 Nombre y Apellidos: T.M.A
 Edad: 76 años
 Sexo: M
 Raza: Mestiza
 Ocupación: sastrería.
 Fecha de Nacimiento: 16-02- 1941
 Lugar de nacimiento: bambamarca
 Procedencia: bambamarca
 Grado de instrucción: 3ro de secundaria.

3.  Estado Civil: viudo
 Religión: Católica.
 Domicilio: jr.miguel grau 212 bambamarca
 Confiabilidad de Datos: Regular.
 Fecha de Ingreso: 02-11-2017
 Procedencia Laboral: Rural.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de Enfermedad: 14 días.
 Forma de Inicio: brusco
 Síntomas y Signos Principales:
-fiebre
-TOS
-DIFICULTAD RESPIRATORIA

5. RELATO CRONOLÓGICO
 Hace 2 meses + 14 días el paciente ingresa por emergencia por un
cuadro de ACV isquémico .,luego fue derivado a USI donde estuvo
1mes 11 días.,luego 18 días a Sala, LUEGO 6 DIAS A TRAUMA
SHOCK, Y 8 DIAS A HOSPITALIZACION.en donde se encuentra
actualmente.el apaciente ingreso con un cuadro de acv el 2 de
setiembre.pero durante su recuperación se contagia de una
neumonía intrahospitalaria. Presentando los síntomas de fiebre ,tos i
dificultad respiratoria.

6. PERFIL DEL PACIENTE
 Hogar: Ubicada en la zona rural en bambarca, compuesto por 4
miembros.
 Vivienda: Propia, de casa de material noble de 3 pisos en cada piso 02
cuartos sumando un total de 06 cuartos .cuenta con los servicios de
agua, luz eléctrica y desagüe.
 Condición económica: Regular, satisface sus necesidades primarias
(alimentación, vestido, etc.).
 Vestido: Vestimenta propia limpia y con buena integridad.
 Alimentación: 3 veces al día. Un día común consume: quaker, maíz y
alimentos caseros, quaker,leche,soya ,avena.

7. SUEÑO
 Recreación y actividades sociales: Aveces.
Sale a pasear. No hace deporte.
 Residencias y viajes previos: A lima
Chiclayo y jaen hace 2 años.
 Rasgos de conducta y reacción
emocional: Preocupado, muy ansioso.

8. ANTECEDENTES
Antecedentes personales no patológicos
 Prenatales: No refiere datos
 Natales: nacio a los 7 meses.parto natural.
Antecedentes personales patológicos
 Enfermedades congénitas: Niega
 Enfermedades propias de la niñez: voto sangre
de su nariz a los 7 años.
 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Accidentes y traumatismos: caída de caballo hace
13 años.

9. Enfermedades previas:
 Inflamacion de la próstata hace 2 años.ya tratado.
 Hta activo en taratmiento.
 Cardiomiopatia dilatada
 Insuficiencia suprarrenal
 Acv isquémico en febrero del 2017
 Secuelas de acv isquémico desde setiembre hasta hoy
 Arritmias cardiacas.
 Hipertension pulmonar.
 Insuficiencia cardiaca congestiva.

10.  Reacciones de hipersensibilidad o alergias: una vez presento .no
recuerda a que sustancias
 Intoxicaciones: Niega
 Alcohol: si consume,1 ves al mes y ocasionalmente.
 Transfusiones: si
 Inmunizaciones: desconoce
 Automedicaciones: Niega
 Hospitalizaciones previas: varias .cuando tubo las diversas
enfermedades previas ya descritas anteriormente.
Antecedentes heredo-familiares
 Padres: su padre fallecio de infarto.
 Familiares cercanos 3 sufren infarto del corazon.
 Su esposa fallecio de diabetes.

11. EXÁMEN GENERAL
CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO
 Grado de conciencia: no evaluado.
 Piél y faneras
INSPECCIÓN
 Color de piel Trigueña
 No presencia de pápulas, vesículas, ampollas
 No Cicatrices
PALPACIÓN
 Piel pálida generalizada, seca, elástica si presencia de edema en mano
derecha.
 Temperatura fría en miembros inferiores.

12. SIGNOS Y FUNCIONES
VITALES
 Temperatura: 36.4
 Presión Arterial: 110/60 mmHg
 Frecuencia Cardiaca: 60 Lat/min
 Frecuencia Respiratoria: 24 Resp/min
 Peso: 50
 Talla: 1.55 m
 Saturación: 90 %
 FiO2: 21%

13. EXÁMEN FÍSICO POR
REGIONES
CABEZA
Cráneo:
 Normocéfalo
 Forma: Ovalada en sentido anteroposterior.
 Implantación de oídos: normal
Cabello: Color negro y blanco, largo, lacio, grueso, reseco y en escaza cantidad
(disminuido en la parte frontal de la cabeza), regular distribución, de regular
implantación.
Cara: Trigueña, simétrica.
Frente: No hay borramiento de arrugas.
Ojos:
 Cejas: escasamente pobladas, negras
 Párpados: No existe ptosis palpebral
 Conjuntivas: poco rosadas y húmedas.
 Escleras: blancas.
 Córneas: Transparentes.
Nariz: Fosas nasales triangulares

14. OIDOS
 Pabellones auriculares de implantación normal
 Conductos auditivos externos sin signos de hemorragia ni
secreciones.
 La audición se encuentra normal en ambos oídos.
Boca y faringe:
 Labios: resecos y rosados, simétricos y sin lesiones.
 Encías: Rosadas, sin alteraciones
 Lengua: Normoglosa.
 Tiene plancha.
Cuello:
 Inspección: Simétrico,
 No adenopatía palpable

15. ÁREA RESPIRATORIA
INSPÉCCIÓN
 Expansión simétrica de pared torácica durante la
respiración Durante la respiración el abdomen se
deprime.
 Hay dificultad respiratoria.
AUSCULTACIÓN
 Murmullo vesicular disminuido.
 sibilancias escazas, crepitantes basales..

16. CARDIACA
INSPECCIÓN Y
No lesiones.choque de punta no palapable.
AUSCULTACIÓN
 Ruidos cardiacos arítmicos.
 Ausencia de soplos.

17. ABDOMEN
INSPECCIÓN
 Abdomen simétrico, no hay presencia de cicatriz .
 Forma normal, con región epigástrica levemente deprimida.
AUSCULTACIÓN
 Ruidos hidroaéreos: +
 Ausencia de soplos.
PERCUSIÓN
 Matidez en hipocondrio derecho.
PALPACION:
SUPERFICIAL:
Abdomen blando, depresible,no se palpan
masas

18. PARES CRANEALES
I par craneal: NO EVALUADO.
II par craneal:
 Reflejo consensual normal
 Reflejo foto motor normal
III par craneal: Normal
 Abertura palpebral normal en ambos párpados.
 Paciente puede dirigir la mirada hacia adentro, arriba,
abajo con ambos ojos sin complicaciones.
IV par craneal: Normal
 Ausencia de mirada patética, puede dirigir la mirada hacia
adentro y abajo.
V par craneal: Alterado
 Sensibilidad de la cara no evaluable.
 Mandíbula SIN desviación.
VI par craneal: Normal

19. SISTEMA NERVIOSO
VI par craneal: Normal
 Paciente puede dirigir la mirada hacia afuera con
ambos ojos.
VII par craneal:
 Paciente si puede cerrar completamente el ojo
derecho,
VIII par craneal: conservado
IX par craneal: NO EVALUADO.
XI par craneal:
 No evaluable

20. LISTA DE DATOS BASICOS. DE
MI PACIENTE
1. Presencia de crepitos basales y
2. Presencia de roncantes difusos.
3. 2..T. fría en extremidades inferiores
4..fiebre
5..SECUELAS DE ACV.
6..dificultad respiratoria
7.Antecedente de arritmias .HTA.insuficiencia
cardiaca,insuficiencia suprarrenal,acv isquémico
que afecto la mano derecha en febrero,inflamación
de próstata.

21. PROBLEMAS DE SALUD
 1.síndrome neumónico (1+2+4).
 Secuelas de ACV.(5)
 Dificultad respiratoria
 7.Antecedente de arritmias .HTA.insuficiencia
cardiaca,. insuficiencia suprarrenal,acv
isquémico que afecto la mano derecha en
febrero.inflamación de prostata

22. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
 Neumonia
 Acv isquémico :hemiplejia derecha
 Sindrome de dificultad respiratoria
 Hta activo.

23. plan de trabajo.
 OXIMETRIA DE PULSO
 PRUEBA DE ESPUTO
 HEMOCULTIVO.
 INMUNODIANOSTICO.
 BIOPSIA PULMONAR
 TORACOCENTESIS.
 PUNSION TRANSTRAQUEAL.
 TAC TORAX.
 RADIOGRAFIA DE TORAX
 TAC CEREBRAL
 EEG
 ECG

24. PLAN TERAPEUTICO
 ANTIBIOTICOTERAPIA
 OXIGENACION
 TERAPIA DE SECUELAS DE ACV
 TAQUEOSTOMIA.