Borderline Personality Disorder
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El trastorno límite de la personalidad o borderline (abreviado como TLP), también llamado limítrofe o fronterizo, es definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.831 ) como «un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por inestabilidad emocional, pensamiento extremadamente polarizado y dicotómico y relaciones interpersonales caóticas». El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación. Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados «dramático-emocionales». Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad. El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido, incluso en idiomas distintos al inglés. Fue usado por primera vez en 1884, por el psiquiatra C. Hughes, y posteriormente por el psicoanalista Adolph Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo, situándose el trastorno en el «límite».
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- 1. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Dra. Zoila Tamara Chávez Mejía (MR) Tutor Dr. Mauricio Sánchez Morales (ME)
- 2. INTRODUCCIÓN Más frecuente en poblaciones clínicas Alta comorbilidad de esta entidad con otros trastornos afectivos, de ansiedad y abuso de sustancias, y a la elevada tasa de intentos suicidios Los pacientes con una TLP se sitúan en la frontera entre la neurosis y la psicosis, y se caracterizan por una gran inestabilidad afectiva, conductual, de relaciones objetales y de su automagen. Helen Deutsch Esquizofrenia ambulatoria
- 3. HISTORIA Kraepelin (1921) Reúne los principales criterios diagnósticos del TLP Krestchmer – 1925 Temperamento mixto cicloide – esquizoide (melancolía agitada, actitud hostil e hipocondríaza, nerviosismo, respuesta afectiva insuficiente) Schneider (1925) Personalidad “labil” : caracterizada por cambios rápidos y súbitos del estado del ánimo con una tendencia constitucional hacia reacciones esporádicas de irritabilidad
- 4. HISTORIA Reich (1925) Clasificó a estas personas como sujetos que manifiestan predominancia de agresión infantil, un narcisismo primitivo y con graves alteraciones del superyó Bonet – 1684 Síndrome (impulsividad y estados de ánimos inestables Folie maniaco-melancolique Adolf Stern – 1938 Designación “límite”
- 5. HISTORIA Comienza a esbozarse como entidad diagnóstica década de los 40 Hoch y Polatin (1949) “Esquizofrenia pseudoneurótica” Robert Knight (1954) Acuñó “trastorno borderline” Consideraba la “debilidad del yo” como un elemento crucial de la estructura de la personalidad límite.
- 6. HISTORIA Grinker y col (1968) Rigor diagnostico a principios de 1960 – Chicago Intentaron denominar denominadores comunes en el síndrome borderline Se presentaban cuatro características siguientes: 1. Enojo como afecto mas importante o el único 2. Defectos en las relaciones interpersonales 3. Ausencia de identidad de sí mismo 4. Depresión prevalente Kernberg (1975) Gunderson y col (1990) Identificaron rasgos claramente definidos
- 7. HISTORIA Kernberg (1975) Wender, 1977; Zanarini et al., 1997 Akiskal, 1981; Stone, 1980; Zanarini et al., 1997 Gunderson (1984) Zanarini (1993) Herman y van der Kolk (1987)
- 8. HISTORIA Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages
- 9. HISTORIA Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages
- 10. HISTORIA Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages
- 11. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia del trastorno límite de la personalidad en estudios comunitarios Estudio Instrumento Prevalencia Zimmermann y cols. 1981 SIDP DSM-III 1,6 Reich y cols. 1989 PDQ DSM-III 0,4 Black y cols 1992 SIPD DSM-III 3,2 Maier y cols. 1992 SCID-II DSM-III-R 1,1 Bodlund y cols 1993 SCID-Screen DSM-III-R 3,8 Samuels y cols 1994 Entrevista clínica DSM-III-R 0,4 Moldin y cols 1994 PDE DMS-III-R 2,0 Klein y cols 1995 PDE DSM-III-R 1,7 Lenzeweger y cols 1997 PDE DSM-III.R 0,0 Drake y cols 1998 Entrevista clínica DSM-III 0,5
- 12. Patrones de comportamiento BPD Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 – 558 páginas
- 13. BPD and Parasuicide Characteristics Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 – 558 páginas
- 14. EPIDEMIOLOGÍA DSM – IV TR/KAPLAN Población general: 1 – 2 % Nuevos estudio con muestras representativas: 13 % Pacientes ambulatorios: 11% (servicio psiquiátrico) y 19% en pacientes hospitalizados. 50% de los pacientes hospitalizados corresponden a TLP Tasa de intentos de suicidio de 70% con una media de 3 intentos por paciente. DSM –V Prevalencia 1.6 – 5.9% Atención primaria: 6% Paciente ambulatorios: 10% Pacientes hospitalizados: 20% Disminuye con la edad Borderline personality disorder is diagnosed predominantly (about 75%) in females.
- 15. EPIDEMIOLOGÍA 1. Edad Subpoblaciones de edades con frecuencia más elevada Aparece mas frecuente comprende la transición de la adolescencia a la edad adulta Raro su diagnóstico más ella de los 40 años Chabrol y cols Frecuencia 14 % en edades entre 14 y 20 años (10$ en hombres y 18% mujeres) 2. Sexo Más frecuente en el sexo femenino 2:1 y 4:1 3. Raza Anglosajona Negra (13%)
- 16. EPIDEMIOLOGÍA 4. Estado civil: Soltero 5. Nivel educacional: nivel sociocultural mas bajo 6. Nivel sociocultural: áreas urbanos 7. Antecedentes de psicopatología familiar El TLP es 5 veces mas frecuente entre familiar de primer grado que en la población general. Mayor riesgo con familiar con trastorno relacionado con sustancias, antisocial de la personalidad y del estado de ánimo. Población penitenciaria Incremento continuo Tasa de prevalencia: 60 – 65% Fazel, 2002 (62 estudios): 25% TLP
- 18. PSICODINAMIA Los primeros intentos de explicar el desarrollo del TLP provinieron de la comunidad psicoanalítica, cuyas formulaciones más notables pusieron el énfasis en tres aspectos: El papel de la «separación-individuación» y la ambivalencia que ello creaba Una concepción de «insuficiencia» donde la clave era la presencia muy deficiente de la madre La realización de abusos durante los años de formación del niño. Son muchas las teorías que resaltan el papel de los abusos sexuales o la ausencia de roles en la infancia, entre otros, en un posterior desarrollo del trastorno.
- 19. PSICODINAMIA Destacan las propuestas de Kernberg (1984) Basadas en el modelo de las relaciones objetuales. El TLP se produce por un fallo en el proceso de diferenciación Se caracteriza por el síndrome de difusión de identidad, con prueba de realidad conservada, impulsividad, disregulación afectiva, predominio de afectos negativos, baja tolerancia a la frustración y ansiedades intensas. Como mecanismos de defensa inconscientes, el paciente con TLP utiliza Escisión Idealización y la devaluación Negación Omnipotencia Identificación proyectiva. También se produce un establecimiento de reacciones transferenciales intensas, en ocasiones masivas.
- 20. Modelos biosociales Millon Modelo categórico que integra, variables dimensionales, postulados evolucionistas e hipótesis etiopatogénicas que incluyen factores biológicos y experiencias tempranas del aprendizaje. En el TLP destacan tres características clínicas: ansiedad por separación, conflictos cognitivos e inestabilidad afectiva y comportamental.
- 21. MODELOS COGNITIVOS Los trastornos de la personalidad son consecuencia de sesgos perceptivos, pensamientos irracionales y esquemas disfuncionales Linehan (1993) Introduce un modelo cognitivo-conductual del TLP que considera la desregulación emocional y el efecto de un ambiente invalidante como mecanismos etiopatogénicos y mantenedores del trastorno.
- 22. Modelo de Rasgos Se basan en un concepto dimensional de la personalidad. Los sujetos se sitúan a lo largo de unos rasgos continuos: Neuroticismo – estabilidad Extraversión – introversión Afiliación – dureza Impulsividad – control Los trastornos de la personalidad son la expresión de características extremas en una o varias de estas dimensiones. El diagnóstico de TLP se aplica a sujetos con rasgos extremos de neuroticismo, impulsividad, necesidades de estimulación, dependencia, etc.
- 23. FACTORES DE RIESGO TLP Medioambientales Pérdida Parental Implicación parental alterada Abuso infantil Constitucionales Temperamento Familiares con antecedentes psiquiátricos Disfunción neurobiológica
- 25. Gunderson y Col. – 1990 Características distintas del trastorno borderline de la personalidad Pensamiento casi-psicótico Automutilación Esfuerzo manipulativos suicidas Preocupación acerca del abandono/engolfamiento/aniquilación Demandante/pretensioso Regresión terapéuticas Dificultades en la contratransferencia
- 26. Los criterios Clínicos Kernberg Los criterios propuestos por Kenberg para la organización borderline de la personalidad I. Manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica. A. Falta de tolerancia a la ansiedad B. Falta de control de los impulsos C. Falta de desarrollo de canales sublimatorios II. Desplazamiento hacia pensamiento en proceso primario III. Operaciones defensivas específicas A. Escisión B. Ideación primitiva C. Formas tempranas de proyección, especialmente identificación proyectiva D. Negación E. Omnipotencia y desvalorización. IV. Relación de objeto patológica internalizadas
- 27. Áreas afectadas 1. Área emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresión con respuestas emocionales cambiantes y excesivas y con descompensaciones depresivas. 2. Área interpersonal: relaciones caóticas, intensas y difíciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono. 3. Área conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas, conductas bulímicas, delictivas, promiscuidad sexual. Conducta suicida y parasuicida. 4. Área cognitiva: desregulación del pensamiento, fenómenos de despersonalización, disociación, etc. Episodios psicóticos. 5. Problemas de identidad: falta de sentido de sí mismo, sentimientos de vacío, duda de su propia identidad.
- 29. CRITERIOS CLÍNICOS DSM – IV Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
- 30. CRITERIOS CLÍNICOS DSM – IV Continuación 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
- 31. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.
- 32. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros. Incluye: Personalidad explosiva y agresiva. Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad. Excluye: Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).
- 33. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes). Incluye: Personalidad "borderline". Trastorno "borderline" de la personalidad.
- 34. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Entrevistas estructuradas Entrevistas clínicas estructuradas para determinación de los trastornos de personalidad del Eje II según DSM-IV) Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE). Promovido por la OMS y la FDA americana, consta de dos módulos que evalúan respectivamente criterios DSM-IV y CIE-10 Entrevista estructurada para personalidad del DSM-IV (SIDP-IV (Entrevista estructurada para determinación de la personalidad según el DSM-IV) Cuestionarios autoadministrados Entrevista diagnóstica para el trastorno límite – revisada (DIB-R (Entrevista para el diagnóstico del TLP: discriminación entre el TLP y otros trastornos del Eje II) Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Cuestionario diagnóstico de la personalidad (PDQ-4+). Hayler, 1994
- 35. COMORBILIDAD 1. Eje I Trastornos de la conducta alimentaria a. Anorexia tipo compulsivo – purgativo b. Bulimia Anorexia restrictiva → Clúster C Trastornos afectivos Trastorno de uso de sustancias Trastorno por estrés postraumático 2. Eje II Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad 3. Eje III TCE (23%) VIH (11 – 33%) Mujeres con adicción a drogas vía parenteral
- 36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Depresión 2. Trastorno afectivo bipolar 3. Trastornos de la personalidad 4. Cambio de la personalidad secundario a enfermedad médica 5. Abuso de sustancia 6. Problemas de identidad
- 37. TRATAMIENTO Psicoterapia 1. Terapia cognitivo conductual 2. Terapia dialéctica conductual 3. Terapia cognitiva focal de esquemas 4. Terapia cognitivo-analítica 5. Psicoanálisis 6. Psicoterapia enfocada a la transferencia 7. Psicoterapia basada en la mentalización 8. Terapia de pareja, conyugal o de familia
- 38. TRATAMIENTO Psicoterapia Estrategias de control de impulsos Entrenamiento en habilidades e comunicación Entrenamiento en solución de problemas Regulación de emociones
- 39. TRATAMIENTO Terapia cognitivo-conductuales Terapia cognitiva Beck y Freeman, 1995 Terapia cognitiva centrada en esquemas Young, 1990 Terapia cognitivo – interpersonal Safran, 1992 Terapia de conducta dialéctica Linehan, 1993
- 40. PSICOTERAPIA Tipos de técnicas Procedimientos específicos Técnicas emotivas Catarsis emocional Diálogos imaginarios con los padres del paciente Técnicas interpersonales Relación terapeuta - paciente intensa Terapia de grupo Técnica cognitiva Examen de la evidencia empírica a favor de los esquemas Cuestionario concreto de los esquemas en el momento de activación Técnicas conductuales Exposición a las conductas evitadas Cambio del entorno del paciente Terapia cognitiva centrada en esquemas (Young, 1990)
- 41. TRATAMIENTO Psicoterapias psicodinámicas Necesidad de “cuidar” al máximo la relación con el paciente. Papel activo del terapeuta. Límites claros en el encuadre del tratamiento. Actitud flexible por parte del terapeuta. Capacidad del terapeuta para crear una atmósfera cálida y empática. Control de la contratransferencia 1. Psicoterapia analítica intensiva ( 3 veces por semana durante 5 años) 2. Psicoterapia con apoyo y orientación psicodinámica 3. Psicoterapia focalizada en la transferencia 4. Psicoterapia basada en la teoría transgeneracional
- 46. BIBLIOGRAFÍA 1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). 2. American Psychiatric Association DSM-4. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 3. Gabbard, Glen O. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica. Edit. Médica Panamericana, 2002. 646 Pgs. 4. Gaspar Cervera, Trastorno limite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquiátrica. Ed. Médica Panaméricana, 2005 – 385 páginas. 5. Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages 6. Kaplan and Sandock Sinopsis de Psiquiatría Clínica, Benjamin James Sadock, M.D., Virginia Alcott Sadock, M.D. Lippincott Williams & Wilkins, 2009 - 1600 páginas. 7. Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 – 558 páginas 8. Zanarini rating scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD): A continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology Journal of Personality Disorders - New York, Jun 2003
Editor's Notes
- Kernberg, en la década de los 70, encuadró a este grupo de pacientes bajo una perspectiva psicoanalítica, aplicando una combinación de la psicología del yo y de las relaciones objetales. A diferencia de la epistemología descriptiva predominante de la época (fundamentalmente de autores como Grinker), la definición por parte de Kernberg de ‘organización borderline de la personalidad’ permitía un acercamiento no sólo a la fenomenología descriptiva, sino también a la estructura de este trastorno, la cual sería, además, la base de otras caracteropatías (como la personalidad narcisista, antisocial, esquizoide, paranoide y ciclotímica). Las diferencias entre estas entidades diagnósticas quedarían definidas por la diferente combinación de cuatro criterios estructurales básicos: debilidad yoica, predominio del proceso primario, operaciones defensivas específicas y relaciones de objeto patológicas. Autores como Akiskal (1985) y Stone (1980) consideraron que, debido a la alta prevalencia de depresión entre los pacientes borderline, este trastorno podría ser entendido como una presentación atípica de la depresión. Fyer y col. (1988) sostuvieron que el diagnóstico de trastorno borderline se aplicaba con mucha frecuencia a un grupo heterogéneo de pacientes que presentaban síntomas compatibles con otros diagnósticos. Concretamente, hallaron que el 91% de los pacientes presentaban síntomas compatibles con un segundo diagnóstico, y en un 42% de los casos, hasta tres diagnósticos. Paralelamente, Zanarini y Gunderson (1990) aplicaron una sistemática descriptiva con la que identificaron rasgos singulares de la enfermedad que ya comenzaba a denominarse ‘síndrome borderline’.
- Desde entonces, se han ido realizando diversas conceptualizaciones del término que podríamos resumir, básicamente, en seis. La primera está basada en el trabajo de Kernberg (1975), en que el empleó el término «límite» para describir la mayoría de las formas serias del carácter patológico. La segunda surgió en los años sesenta y setenta, y estuvo centrada en la tendencia de los pacientes límite a tener experiencias transitorias psicóticas. Desde esta perspectiva se creyó que el trastorno límite pertenecía al espectro de los desórdenes esquizofrénicos (Wender, 1977; Zanarini et al., 1997). La tercera agrupó muchas de las investigaciones empíricas durante los años ochenta, enfatizó la disforia crónica y la labilidad afectiva de los pacientes límite, y llevó a pensar que se trataba de un trastorno afectivo (Akiskal, 1981; Stone, 1980; Zanarini et al., 1997). La cuarta definición se refleja en la obra de Gunderson (1984), en la que el término «límite» describe una forma específica del trastorno de personalidad que puede ser distinguida de un número sustancial de otros trastornos del Eje II. De este modo, se diagnosticó al margen de los síndromes esquizofrénicos y los estados neuróticos, y se propusieron así las siguientes características distintivas: automutilación, comportamientos parasuicidas, preocupación excesiva por el abandono y la soledad, actitud muy exigente, pensamiento cuasi-psicótico, regresiones terapéuticas y dificultades en la contratransferencia (Zanarini y Frankenburg, 1994; Millon, 1998). Las conceptualizaciones quinta y sexta sobre la psicopatología límite han surgido durante los años noventa. Zanarini (1993) piensa que es más correcto concebir el trastorno límite dentro de los trastornos de los impulsos (por ejemplo, similar a los trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas, con el trastorno antisocial de la personalidad y, quizás, con los trastornos de la alimentación). Desde esta posición, el TLP no es una forma atenuada o atípica de uno de estos trastornos del impulso, sino que sugiere que se trata de una forma específica de trastorno de personalidad pero que aparece junto con otros trastornos del control de impulsos (Zanarini y Frankenburg, 1997). En la misma línea, Herman y van der Kolk (1987) sugieren que se trata de una variación crónica del trastorno postraumático, relacionado con problemas disociativos, incluyendo el trastorno disociativo de identidad.
- La persona con problemas emocionales busca una vida más anónima y por otra parte el nivel de estrés es mayor en ambientes urbanos.
- Estudios ponen de manifiesto un continuo incremento de los trastorno mentales en la población reclusa respecto a la población general.
- Theodore Millon (Manhattan, 1928-Greenville Township, 29 de enero de 2014) fue un psicólogo estadounidense pionero en la investigación sobre la personalidad
- Kernberg Atravesaron la fase simbiótica Quedaron fijados durante la fase de separación – individuación Señaló a la subfase de acercamiento (16 – 24 meses) como el lugar cronológico de esta crisis de desarrollo. En este periodo el niño teme que su madre pueda desaparecer y esto provoca una angustia intensa, sobre todo cuando no está. Desde el punto de vista del desarrollo se puede considerar que estos pacientes reviven una crisis infantil temprana en la cual temían que los intentos de separación de sus madres provocarían en la desaparición de ellas y por ende, el abandono de ellos. En la forma adulta de esta crisis infantil, los individuos son incapaces de tolerar períodos de soledad
- El principio fundamental de la teoría biosocial sostiene que el principal trastorno en el TLP es la desregulación de las emociones. La desregulación de las emociones es el resultado conjunto de cierta disposición biológica, cierto contexto ambiental y determinada transacción entre estos dos factores durante el desarrollo. La teoría afirma que los sujetos con trastorno de personalidad límite tiene dificultades para regular varias, si no toas sus emociones. Esta desregulación sistémica está producida por la vulnerabilidad emocional por el uso de estrategias de modulación de las emociones inadecuadas y poco adaptativas.
- Factores de predisposición 1. Trastornos psicopatológicos que se inician en la infancia La hiperactividad constituye un marcador central de la mala adaptación general a la etapa adulta. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad, junto con otras variables como las relaciones familiares poco definidas, la falta de límites y un posible trauma en la infancia, se considera el patrón más asociado a un posterior desarrollo del trastorno límite de la personalidad. Un segundo diagnóstico asociado al desarrollo de este trastorno es el trastorno negativista desafiante, caracterizado por el negativismo, la rabia, los problemas de comportamiento, la hostilidad y la inadaptación. 2. Acontecimientos vitales y hechos psicosociales Carencias afectivas y distorsiones relacionales de la primera infancia (Kernberg, Kohut, Mahler, Masterson y Erikson). Los estilos educativos y actitudes de los padres, ligados o no a trastornos psicopatológicos de éstos, parecen tener un papel que predispone a la aparición del trastorno. Desestructuraciones y disfunciones familiares graves que inciden directamente en los estilos de comunicación familiar. Una incidencia más elevada de abusos sexuales durante la infancia en pacientes diagnosticados de trastorno límite.
- Tendencias hacia el proceso primario de pensamiento: Igual que Robert Knight, Kernberg señaló que estos pacientes tienden a regresar hacia el pensamiento de tipo psicótico en ausencia de una estructura o bajo la presión de afectos intensos. Sin embargo, estos cambios ocurren principalmente en el contexto de una prueba de realidad por lo general. Operaciones defensivas específicas: Por encima de estas defensas estaba la escisión e introyectos contradictorios uno del otro. La escisión en las personas con organización bordeline de la personalidad se manifiesta de la siguiente manera: 1) una expresión alternada de conductas y actitudes contradictorias, que el paciente no considera importantes y las niega débilmente; 2) una compartimentación de todas las personas que están vinculadas con el paciente en partes “buenas del todo” y “malas del todo”, con oscilaciones frecuentes en tre estas partes en cada individuo; y 3) visiones contradictorias coexistentes e imágenes de uno mismo (representaciones del self) que alternan en su predominio de día en día de hora en hora. Otras defensas como la idealización primitiva, la omnipotencia y la desvalorización reflejan de modo similar las tendencias de escisión. La identificación proyectiva, en la cual las representaciones del self o del objeto son escindidas o proyectadas sobre otros en un esfuerzo para controlarlas, es otra defensa que predomina en la organización bordeline de la personalidad, de acuerdo con Kernberg. Relaciones de objeto patológicas internalizadas: Como resultado de la escisión, la persona con organización borderline de la personalidad no ve a las otras personas como poseedoras de una mezcla de cualidades positivas y negativas. En cambio, los otros son divididos en extremos polarizados y son considerados, usando las palabras de una paciente como “dioses o diablos”. Estos individuos no pueden integrar los aspectos libidinales y agresivos de otros, lo que inhibe su capacidad para apreciar verdaderamente las experiencias internas de otras personas. Sus percepciones de los otros pueden alternar diariamente entre la idealización y la migración, lo que puede ser muy perturbador para cualquiera que esté relacionado con él. De modo similar, su incapacidad para integrar representaciones positivas y negativas del self resulta en una profunda difusión de la identidad.