Hiponatremia isrs

A. Objetivo General
1. Realizar una revisión bibliográfica sobre el SIADH como efecto
adverso del uso de los ISRS.
B. Objetivos específicos
1. Describir el SIADH secundario al tratamiento con ISRS
2. Discutir en plenario la importancia del uso de los ISRS en nuestro
medio

 A principios del siglo XX, se empleaban el hidrato de cloral, barbitúricos
y anfetaminas en pacientes melancólicos agitados
 En la década de 1950: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
 1960: Primera generación → Antidepresivos tricíclicos
 1970: Segunda generación → Antidepresivos heterocíclicos
 1980: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),
 1990: Antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos
(NaSSA), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
(IRNS), etc.
Copyright © Junio 2014. All rights reserved

Impulsado por la hipótesis de la serotonina de la
depresión
1960 Carlson, Sweden
 Anti-hisamine chlorpheniramine → zilmedine (Zelmid)
 Published in March 1972
 Clinical trials
 Guillain-Barré Syndrome
 Great number of suicidal attempts
1974: Prozac
 Anxiety disorders y panic attacks

Son fármacos de elección en la depresión y los trastornos de
ansiedad.
Se han promocionado como los más seguros (tricíclicos), sobre
todo el pacientes de edad avanzada
Son fármacos ampliamente prescritos por presentar pocos efectos
cardiovasculares y un perfil bajo de riesgo de sobredosis en
comparación con los tricíclicos
No están desprovistos de reacciones adversas potencialmente
graves

ISRS
Citalopram Escitalopram Fluoxetina
Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl – 2000 – 601 páginas (Pág. 235 – 240)

ISRS
Fluvoxamina Paroxetina Sertralina

El mecanismo de acción
 Inhibición de la recaptación de la noradrenalina
 Inhibición de la recaptación de la dopamina
 Antagonismo α-adrenérgico
 Acciones antagonistas (5HT2C)
 Antagonista colinérgico/muscarínico.
 Inhibición de la óxido nítrico sintetasa (NOS),
 Inhibición de CYP450 2D6, 3A4, y 1A2.

Mecanismo de acción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Fármaco
Inhibición de la recaptación Antagonismo de los receptores
NA 5-HT DA H1 Ach/Musc α1 α2 5-HT2
Escitalopram + ++++ + + - + - +
Citalopram + +++ + + - + - +
Sertralina + +++ ++ - + + + +
Fluvoxamina + +++ + - - + + +
Fluoxetina + +++ + + + + - +
Paroxetina ++ +++ + - ++ + + -
Manual de farmacología: Guía para el uso racional del medicamento, A. López Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier España– 2010 – 400 páginas (Pág. 27)

Propiedades farmacocinéticas de los antidepresivos
Fármaco
Intervalo de dosis
terapéutica (mg/Día
Unión a proteínas Biodisponibilidad T. máx. Vida media
Citalopram
20 - 60 80 % 80% 1 – 4 hrs 33-37 hrs
Escitalopram
10 - 20 56% 80% 3 – 6 hrs 22-32 hrs
Fluoxetina
20 – 80 >95% 80% 6–8 hrs 24-72 hrs
Fluvoxamina
50 - 200 80% 94% 1-8 hrs 15,6 hrs
Paroxetina
20 - 60 95% 50% 5-6 hrs 17 – 22 hrs
Sertralina
50 – 200 99% 44% 6-8hrs 24 hrs
Farmacología Básica y Clínica, Velásquez, Lorenzo, Moreno, González, Leza, Lizasoain Hernández, Moro Sánchez, Portolés Pérez, Pedro, Ed. Médica Panamericana,
2009. Edición: 18ª

Kaplan and Sadock’s Pocket Handbook of Psychiatry Drug Treatment, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Norman Sussman, 2005 – 293 páginas (Pág. 196)

Farmacología Básica y Clínica, Velásquez, Lorenzo, Moreno, González, Leza, Lizasoain Hernández, Moro Sánchez, Portolés Pérez, Pedro, Ed. Médica Panamericana,
2009. Edición: 18ª

Perfil de efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Fármaco Anticolinérgico
Sedación
Somnolencia
Insomnio
agitación
Hipotensión
ortostática
Arritmia
Malestar
GI/diarrea
Disfunción
Sexual
Aumento de
peso
Escitalopram +/- + + ++
Citalopram +/- + + ++
Sertralina - +/- + - +/- +++ ++ -
Fluvoxamina +/- ++ ++ - - +++ ++ -
Fluoxetina - +/- ++ - +/- +++ ++ -
Paroxetina +/- ++ + + +/- +++ ++ -
Manual de psiquiatría del niño y del adolescente, César Soutullo Esperón, María de Jesus Mardomingo Sanz, Ed. Médica Panamericana, 2010 –
438 Páginas (Pág- 358)
Manual de farmacología: Guía para el uso racional del medicamento, A. López Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier España– 2010 – 400
páginas (Pág. 27)

ISRS con Resultado
Alprazolam Aumento de los niveles de alprazolam y posiblemente diazepam
Antidepresivos tricíclicos Aumento de sus niveles
Benzotropina y antipsicóticos Reportes de confusión y delirium
Carbonato de Litio Aumento de niveles de carbamazepina con fluoxetina
Ciproheptadina Posible síndrome serotoninérgico y aumnento de los niveles de litio
Clozapina Reduce el efecto antidepresivo serotoninérgico por antagonismo
Dextrometorfano Aumento de sus niveles con fluoxetina y fluvoxamina
Fenitoína Aumento de los niveles fenitoína (fluoxetina)
Inhibidores de la MAO Síndrome serotoninérgico
Metoprolol – Propanolol Aumento del bloqueo neta reportado con fluoxetina, posible bradicardia y letargia
Sibutramina Riesgo de síndrome serotoninérgico
Teofilina Aumento de toxicidad por teofilina (fluvoxamina)
Tramadol Posible síndrome serotoninérgico
Warfarina Aumento de INR riesgo de Sangrado
Psiquiatría Clínica, Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos, Gomez Restrepo, Hernández Bayona, Rojas
Urrego, Santacruz, Uribe Restrepo, 3ª Edición, Ed. Médica Panamericana, 2008 – 848 Páginas (Pág. 603)

 La primera descripción existente acerca de la relación de un ISRS con el SIADH data de
1989, observándose un caso con fluoxetina (Hwang and Magraw).
 La notificación de casos de hiponatremia provocada por antidepresivos aumentó con la
aparición de los ISRS.
 Hay estudios que apuntan un mayor riesgo de hiponatremia con los ISRS frente a otros
antidepresivos
 La hiponatremia < a 135 mEq/l.
 El (SIADH) aparece en la mayoría de los casos publicados, como la posible causa de la
hiponatremia secundaria a tratamiento con ISRS.
R.A.M. Reacc Advers Medicam. Boletín informativo del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Diciembre 2003; 10 (3).

 Schwarts (1957)
 1967 (Bartter u Schwartz) Caracterizaron el síndrome en una serie de situaciones
clínicas
 Constituye un síndrome caracterizado por la presencia de una estado hipotónico
que cursa con hiponatremia originada por una secreción mantenida de hormona
antidiurética (ADH) en ausencia de cualquier estímulo osmótico o no osmótico
 Diagnóstico SIADH:
 Hiponatremia e hipoosmolaridad plasmática
 Orina concentrada
 Sin signos de depleción de volumen ni edema
 Función renal, suprarrenal y tiroidea conservada
Diagnóstico y tratamiento en endocrinología, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernández, M. López de la Torre Casares, Ediciones Díaz
De Santos, 1994 - 648 Páginas (Pág. 119)

oAumento de la concentración de arginina-vasopresina en
ausencia de estímulos
oSe caracteriza por hiponatremia con euvolemia, baja osmolalidad
plasmática y aumento de la natruria con osmalalidad urinaria
inapropiadamente elevada
oCausas más frecuentes en el medio hospitalario como
extrahospitalario.
oLa hiponatremia es habitualmente crónica
oPuede precipitar una hiponatremia aguda en el medio
hospitalario.

oEdad: rango de edades 25 – 95 años
oMedia: 69.8
o75%: > 74 años
oResponsable del 22-34% de las hiponatremias hospitalarias.
oSíndrome producido por múltiples causas entre ellas se
encuentran de origen farmacológico.
Riesgo estimado se sitúa entre el 0,5 y el 25%
Incidencia de 3,5-6,3/1.000 pacientes/año
4.7 por 1000 expuestos

ETIOLOGÍA DE SIADH
Neoplasias
Cárcinoma broncogénico, carcinoma microcítico de pulmón (80%) gastroduodenal, páncreas,
vejiga, cérvix, uretra, próstata, recto, Sarcoma de Erwing, linfoma, timoma, mesotelioma,
carcinoide, leucemia.
Neurológicas
Meningintis, absceso cerebral, encefalitis, tumores cerebrales, atrofia cerebral o cerebelosa,
traumatismos craneales, defectos congénitos, accidente cerebrovasculares, hidrocefalia, esclerosis
múltiple, síndrome de Shy Drager, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Guillian-Barré.
Neuropatía periférica, epilepsia, encefalopatía alcohólica, trombosis de seno carvernoso, hipoxia
neonatal
Pulmonares Neumonía bacteriana o viral, tuberculosis, asma, absceso pulmonar, fibrosis quística, empiema
Fármacos
Vasopresina, oxitocina, clorpropamida, carbamazepina, tiazidas, ciclofosfamida, fenotiazinas,
fluoxetina, amitriptilina, haloperidol, IMAO, ciclofosfamida
Otros
Lupus eritematoso sistémico, Angioendoteliomatosis, mononucleosis, infección por VIH,
criptocososis, porfiria intermitente aguda, postoperatorio
1. Endocrinología clínica, Luis Felipe Pallardo Sánchez, Ediciones Díaz de Santos 2009 – 400 Páginas (Pág. 27)
2. Diagnóstico y tratamiento en endocrinología, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernández, M. López de la Torre Casares, Ediciones
Díaz De Santos, 1994 - 648 Páginas (Pág. 120) Copyright © Junio 2014. All rights reserved

Principales medicamentos asociados a hiponatremia
Diuréticos: Diuréticos tiazídicos, IECA y ARA
Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, imipramina, ISRS (fluoxetina,
citalopram), venlafaxina, IMAO (fenelcina, tranilcipromina)
Antipsicóticos Fenotiazinas (tioridacina, flufenacina), haloperidol.
Antiepilépticos Carbamacepina, oxcarbacepina, ácido valproico, lamotrigina.
Antibióticos Ciprofloxacina, trimetropin-sulfametazol, rifabutina.
Anti-arrítmicos Amiodarona
Antihipertensivos IECA, ARA, amlodipino
Antineoplásicos Vincristina, vinblastina, cisplatino, carboplatino, agentes aquilantes, metrotexato
Otros Inhibidores de la bomba de protones, AINES, oxitocina y análogos de ADH

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas neurológicos
• Letargia, confusión, desorientación
• Reflejos patológicos
• Convulsiones
• Hiponatremia
• Coma
Síntomas musculares
• Astenia
• Calambres
• Debilidad
Ocasionalmente polidipsia

1. Edad avanzada
2. Sexo feminino
3. Comorbilidad
4. Usos de
diuréticos
5. Otros
psicofámacos
6. Antecedentes de
hiponatremia
7. Exceso de ingesta
hídrica

Mecanismo fisiopatológico
Modelos experimentales
1. ↑ Concentraciones de Serotonina en el núcleo supraóptico
 Se produce un ↑ de la secreción arginina-vasopresina
2. La inhibición de noradrenalina, posee capacidad de estimular los
receptores α1-adrenérgicos
 Estimulan la secreción de arginina-vasopresina.
3. Inhibición del metabolismo hepático de fármacos que producen
hiponatremia
Juncậ Creus, Recasens Sala M. Ricart Ángel W. Manuel Fernández-Real J. Citalopram and escitalopram induced symptomatic
hiponatremia, Revista Endocrinología y Nutrición, España. Elsierver Vol. 55, Núm 04, abril 2008

Mecanismo fisiopatológico
Estimulación directa de la producción de hormona
antidiurética
Efecto directo a nivel tubular renal con incremento de la
reabsorción
Sensibilidad a la acción ADH
Estimulación de la liberación ADH mediante bloqueo
prolongado de los receptores D2
Martínez-Córtes, Mireia y cols, Hiponatremia recurrente inducida por antidepresivos: a propósito de un caso, Actas Esp
Psiquiatría 2013;41(6):361-4
Pedrós C, Arnau JM. Hiponatremia y SIADH por medicamentos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(4):229-31.

Se trata de una asociación escasamente estudiada. No hay datos
que permitan distinguir un mayor o menor riesgo para cada
antidepresivo individualmente, por grupo de antidepresivos, ni
tampoco para cada tipo de depresión.
Se indica la sustitución del tratamiento antidepresivo tras la
aparición del SIADH
Es necesario recomendar precaución cuando se prescribe estos
fármacos a pacientes de edad avanzada y a tratados
simultáneamente con diuréticos.

Incluir en la práctica clínica ´la detección de sujetos con alto riesgo al
momento de instaurar este tipo de fármacos
El incremento sostenido del consumo de ISRS puede seguirse de un
incremento del número de pacientes con esta RA potencialmente grave
Es necesario mantener un alto grado de sospecha y considerar esta
posibilidad ante un paciente con síntomas inespecíficos atribuibles a
hiponatremia.
Valorar el uso de fármacos más seguros y medidas de precaución y
detención precoz

Risk for developing hyponatraemia was greatest in the first 2 weeks of
serotonergic drug therapy.
Use of serotonergic antidepressants is associated with the development
of hyponatraemia.
Serum sodium levels should be monitored closely during treatment,
especially in the first few weeks of therapy
Elderly psychiatric inpatients seem to develop hyponatremia more
often than younger patients
Movig KL.L, Leufkens HG.M, Lenderink AW, Egberts ACG. Serotoninergic antidepressants associated with an increased risk
for hyponatraemia in the elderly, European Journal of Clinical Pharmacology, May 2002, Volumen 58, Issue 2, pp 143 - 148

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o Diagnóstico y tratamiento en endocrinología, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernández,
M. López de la Torre Casares, Ediciones Díaz De Santos, 1994 - 648 Páginas (Pág. 120)
o Endocrinología clínica, Luis Felipe Pallardo Sánchez, Ediciones Díaz de Santos 2009 – 400 Páginas
(Pág. 27)
o Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl,
Stephen M. Stahl – 2000 – 601 páginas (Pág. 235 – 240)

BIBLIOGRAFÍA
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