Tema Psychiatric emergencies during pregnacy and postpartum
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A pesar que el embarazo se ha considerado siempre un período de relativo bienestar psíquico, se sabe que no tiene un factor protector sobre la salud psíquica y que es un acontecimiento potencialmente estresante que puede suponer un riesgo para mujeres vulnerables. La gestación es un momento de vulnerabilidad en la mujer para el inicio o recaída de alguna de las enfermedades psiquiátricas. El embarazo, contrariamente a lo que se pensaba hace años, no es un factor protector de los trastornos psicopatológicos sino que afectan al curso y a la aparición de éstos. La morbilidad psiquiátrica en el embarazo se ha estimado que es del 20-40%1. A pesar de la morbilidad asociada a los trastornos psiquiátricos, hasta la fecha ha habido una tendencia en evitar el tratamiento farmacológico en la mujer gestante, pero actualmente se está produciendo un cambio de tendencias en el abordaje terapéutico de estas enfermedades psiquiátricas en estas pacientes.
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- 1. SERVICIO DE EMERGENCIAS Manejo de Urgencias psiquiátricas en embarazo, lactancia y postparto Dra. Zoila Tamara Chávez Mejía Tutor: Dra. Sterling Mariana Arróliga
- 2. OBJETIVO GENERAL Definir el manejo de las urgencias psiquiátricas durante el embarazo, lactancia y puerperio
- 3. OBJETIVOS Objetivos específicos 1. Señalar los factores de riesgo para la aparición de trastorno mental durante el embarazo, lactancia y el puerperio 2. Advertir las consideraciones generales que deben tenerse sobre el uso de psicofármacos 3. Señalar las complicaciones en el gestante con tratamiento psiquiátrico. 4. Describir los condicionamientos terapéuticos generales y por grupos farmacológicos. 5. Enumerar consejos prácticos sobre el uso de psicofármacos en gestantes.
- 4. INTRODUCCIÓN La gestación es un momento de vulnerabilidad en la mujer para el inicio o recaída de alguna enfermedad mental. El embarazo no es un factor protector de los trastornos psicopatológicos sino que afecta al curso y a la aparición de éstos Es fundamental la información del riesgo-beneficio asociados al tratamiento médico.
- 5. INTRODUCCIÓN Talidomida, 1958 Se estima que el consumo de psicofármacos en mujeres en edad fértil es del 30% La morbilidad psiquiátrica en el embarazo se ha estimado que es del 20-40% Tendencia a evitar el tratamiento farmacológico en la mujer gestante La enfermedad psiquiátrica se considera la principal variable relacionada con la mortalidad materna Oates M. Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality. Br Med Bull. 2003;67:219-29.
- 6. INTRODUCCIÓN El embarazo y el puerperio son períodos de particular susceptibilidad para las enfermedades psiquiátricas. En el periodo prenatal existen influencias dramáticas hormonales y fluctuaciones. Las enfermedades mentales durante el embarazo y en el postparto son frecuentemente en las salas de emergencias Emergency Psychiatry: Principles and Practice, Rachel L. Glick, Jon S. Berlin, Avrim Fishkind Lippincott Williams & Wilkins, 2008 - 538 páginas
- 7. PREVALENCIA Depresión/ansiedad en el embarazo: 8.5 al 11% (Gaines, et. al, 2005). Depresión Posparto: 10 – 20% (Evans G, et. al, 2007) Trastorno de Pánico Posparto 11% de las madres primerizas. (Wisner, Peindl and Hanusa, 1996). Trastorno Obsesivo-Compulsivo Posparto: 3 al 5% (Brandes et al, 2004). Trastorno de Psicosis Posparto: 1 y 4 de cada 1,000 partos (Gaines, et. al, 2005). Hay un 10% de infanticidio/suicidio asociado con la psicosis posparto por lo que resulta imperativo tratar este trastorno inmediatamente
- 8. EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EMBARAZO PUERPERIO LACTANCIA
- 9. SITUACIONES 1. La paciente embaraza en la que se inicia un enfermedad psiquiátrica 2. La paciente con enfermedad mental que se mantiene con tratamiento psicofarmacológico y desea concebir 3. La paciente que tomando tratamiento psiquiátrico queda embarazada inadvertidamente
- 10. PSICOFÁRMACOS EN EL EMBARAZO Factores para iniciar tratamiento 1. Análisis riesgo – beneficio 2. Evaluación de riesgo para el feto y la lactancia 3. Riesgo de herencia del trastorno 4. Antecedentes familiares y personales de respuestas a determinados fármacos. 5. Eficacia del fármaco 6. Perfil de efectos secundarios sobre el feto y la madre.
- 11. Etapa que se administra el fármaco • Primer trimestre • Tercer trimestre Tipo y dosis del psicofármaco Propiedades del psicofármaco • Peso molecular • Solubilidad • Metabolización
- 12. FACTORES DE RIESGO Primípara Estado civil Estado socioeconómico Antecedentes de enfermedad mental Deprivación del sueño Poco soporte social y familiar Abandono del tratamiento
- 13. FACTORES DE RIESGO Complicaciones obstétricas en la gestación y el postparto Gestación no deseada Antecedentes familiares Ansiedad Materna Mayor número de ingresos Violencia doméstica Historia de trastorno disfórico premenstrual
- 16. Modificaciones fisiológicas e implicaciones en la farmacocinética
- 17. Modificaciones del embarazo e implicaciones farmacocinéticas
- 18. Factores que contribuyen en la función de barrera e intercambio de sustancias
- 19. Estimulan el eje HPA Noradrenalinda Amigdala Estrógeno Inhibidor Corteza prefrontal Hipocampos Perinatal and Postpartum Mood Disorders: Perspectives and Treatment Guide for the Health Care Practitioner Susan Dowd Stone MSW, LCSW, Alexis E. Menken PhD Springer Publishing Company, 12/5/2008 - 400 páginas
- 20. Stress System Disregulation in Perinatal and Pospatrum
- 22. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y GESTACIÓN Enfermedad Complicaciones Esquizofrenia Gestaciones son planificadas • El máximo riesgo es Muerte perinatal • Episodio psicótico Parto prematuro Parto pretérmino Bajo peso para la edad gestacional Trastorno Bipolar Alto riesgo de exacerbación de los síntomas durante el puerperio inmediato Depresión Parto pretérmino y bajo peso
- 23. Consideraciones sobre el uso de psicofármacos Embarazo confirmado Complicaciones de psicofármacos durante el embarazo Gravedad del cuadro psiquíatrico Psicoterapia insuficiente? Amenorrea enmascarada Antecedentes embrioteratogenia Beneficios vrs riesgos
- 24. COMPLICACIONES EN GESTANTES CON TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO Madre Propias de la enfermedad psiquiátrica Efectos secundarios de los psicofármacos
- 25. COMPLICACIONES EN GESTANTES CON TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO Embrión - Feto Primer Trimestre Abortos Toxicidad Teratogénesis Tercer trimestre S.F.A. Parto Parto prolongado Parto distócico Asfixia
- 26. PSICOFÁRMACOS EN EMBARAZO LACTANCIA Y PUERPERIO ANTIDEPRESIVOS ISRS Primer trimestre Anencefalia Craneosinostosis Onfalocele Tercer trimestre Distrés respiratorio Llano débil Hipotonía Taquipnea transitoria ATD Estudios menos exhaustivos y menos rigurosos Otros Datos limitados Venlafaxina Duloxetina Reboxetina Mirtazapina Bupropión Riesgo incrementado de malformaciones congénitas o efectos adversos neonatales
- 27. ANTIDEPRESIVOS En agosto 2009, el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría emitieron una recomendación conjunta sobre el tratamiento de la depresión durante el embarazo. Hasta la fecha podríamos afirmar que: Si existiera un aumento de riesgo para las malformaciones congénitas, ese riesgo es muy bajo. En caso de existir ese riesgo, no hay un IRS más seguro que otro, ya que todas las drogas de este tipo han sido asociadas con un aumento de riesgo de malformaciones en algún estudio. Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander TF, et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:703-13.
- 28. ANTIDEPRESIVOS Evitar el uso de antidepresivos en las embarazadas con depresión mayor leve En embarazadas con un episodio de depresión mayor de intensidad moderada o grave se recomienda iniciar o mantener el tratamiento con los antidepresivos. Mantener la medicación en las pacientes que han presentado con anterioridad recurrencias al intentar retirar el tratamiento De los ISRS → la fluoxetina. ATD → Desipramina o nortriptilina
- 29. ANTIPSICÓTICOS Durante la gestación se recomienda la sustitución del estabilizante del ánimo y las benzodiacepinas por un antipsicótico, dado el elevado riesgo de malformaciones congénitas asociado a la utilización de los estabilizantes del ánimo en el primer trimestre de embarazo. Los antipsicóticos se consideran la primera posibilidad terapéutica para el tratamiento de un cuadro afectivo o psicótico durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre No se recomienda el uso de antipsicóticos de depósito Se debe utilizar dosis bajas pero si requieren dosis mayores o estén en politerapia deben suspender la lactancia materna. Se ha observado la posibilidad de aparición de efectos secundarios extrapiramidales en el recién nacido, como inquietud psicomotriz, temblor, distonía e hipertonía. Éstos, si aparecen, tienen poca duración y no influyen en el posterior desarrollo motor neuroconductual o cognitivo.
- 30. ANTIPSICÓTICOS Alta Baja Antipsicóticos típicos Potencia Haloperidol Ha mostrado mayor seguridad en su uso De elección en la depresión psicótica Clorpromacina Mejor estudiado Tratamiento de los vómitos, y en menor medida para los cuadros psicóticos. Tioridacina Mayor peso al nacimiento Acción farmacológica Rápida Liberación Retardada (Depot)
- 31. ANTIPSICÓTICOS Antipsicóticos atípicos Clozapina B Diabetes gestacional materna, Cefalohematoma Hiperpigmentación de pliegues, Hipotonía, Convulsiones neonatales, Se han descrito malformaciones congénitas y síndromes perinatales Olanzapina C Problemas cardíacos, ictericia, letargia, dificultad para la succión, exantema cutáneo, alteraciones del sueño, alteraciones gastrointestinales y retraso transitorio del neurodesarrollo Risperidona C incidencia de muerte súbita y de prematuridad, abortos espontáneos, oligohidramnios. Con 4-6 mg/día no se han observado alteraciones en el neurodesarrollo. Retraso en la osificación, disminución del peso y aumento de la mortalidad fetal. Con dosis de 200 mg/día los valores en leche materna son bajos Quetiapina C
- 32. Teratogenia Fisura palatina Labio leporino Incremento de la incidencia Síndrome de exposición Retraso del crecimiento, dismorfia, retraso mental y psicomotor, hipotonía, hipotermia, respiración débil. Bajo riesgo de producir malformaciones congénitas Loracepam es la benzodiacepina de elección durante la gestación al tener menor concentración placentaria, menos metabolitos activos y más eficacia.
- 33. EUTIMIZANTES PSCOFÁRMACOS Sales de Litio Gestación Cardiopatía de Ebstein, arritmias cardíacas, hipoglicemia, diábetes insípida nefrogénica, polihindramnios, alteraciones tiroides, prematuridad e hipotonía Lactancia Letargo, hipotonía, alteraciones en electrocardiograma e intoxicación Valproato 1 -3,8% Defectos de tubo neural Síndrome valproico Fetal: alteraciones del crecimiento fetal, dismorfia facial, anomalías de los miembros y tabiques cardíacos, retraso de desarrollo y síndrome de asperger. La incidencia global de malformaciones congénitas se sitúa entre el 2,2 y el 5,7%. Carbamacepi na Dismorfía facial, defectos del tubo neural, labio leporino, malformaciones cardiovasculares y anomalías del tracto urinario, hemorragias neonatales Lamotrigina Deformaciones faciales. Se asocia con ácido fólico
- 34. CONSEJOS PRACTICOS Evitar terapéuticas innecesarias Favorecer los tratamientos psicosocioterapéuticos Calcular beneficios – riesgos Es posible que el gestante no tenga conciencia de enfermedad y niegue terapia oral por lo que habrá que hacer un notificación judicial Recordar que el 20% de mujeres en edad fértil toma algún psicofármaco con consumo creciente del mismo
- 35. CONSEJOS PRACTICOS Máxima prudencia durante la blastogénesis y organogénesis Evitar tratamientos complicados (IMAO, Litio) Precaución con BDZ en el tercer trimestre y parto El orden de antidepresivos sería imipramina, fluoxetina, sertralina y citalopram en dosis moderadas Evitar la lactancia si se inicia psicofármacos Antipsicóticos según el orden: Haloperidol, clorpomacina, risperidona y olanzapina No está probado que los psicofármacos aumenten la morbilidad teratogénica Del 2 – 3% de todas las teratogenias son desconocidas
- 36. BIBLIOGRAFÍA Emergency Psychiatry: Principles and Practice, Lipson Glick Rachel, Berlin Jon S, Fishkind Avrim, Zeller L. Scott, Williams & Wilkins, 2008 – 538 páginas Manual de Urgencias psiquiátricas, Chinchilla Alfonso, Elservier Espaa S.A. Ed 2, 2009 – 792 Páginas. Perinatal and Postpartum Mood Disorders: Perspectives and Treatment Guide for the Health Care Practitioner Susan Dowd Stone MSW, LCSW, Alexis E. Menken PhD Springer Publishing Company, 12/5/2008 - 400 páginas Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality. Oates M. Br Med Bull. 2003;67:219-29.
- 37. MUCHAS GRACIAS
Editor's Notes
- A pesar que el embarazo se ha considerado siempre un período de relativo bienestar psíquico, se sabe que no tiene un factor protector sobre la salud psíquica y que es un acontecimiento potencialmente estresante que puede suponer un riesgo para mujeres vulnerables. La gestación es un momento de vulnerabilidad en la mujer para el inicio o recaída de alguna de las enfermedades psiquiátricas. El embarazo, contrariamente a lo que se pensaba hace años, no es un factor protector de los trastornos psicopatológicos sino que afecta al curso y a la aparición de éstos.
- La talidomida, que fue desarrollada por la compañía farmacéutica alemana Grünenthal GmbH, es un fármaco que fue comercializado entre los años 1958 y 1963 como sedante y como calmante de las náuseas durante los tres primeros meses de embarazo (hiperémesis gravídica). Posee efecto antiinflamatorio, inmunomodulador, antiangiogénico y teratogénico. Los efectos antiinflamatorios de la talidomida son atribuidos a la inhibición del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos y los linfocitos. Además inhibe la fagocitosis por los neutrófilos y macrófagos. El efecto de la talidomida sobre el factor TNFalfa está mediado por la aceleración de la degradación de su ARNm. Sobre la inmunidad celular se ha demostrado inhibición de la transformación linfoblástica inducida por fitohemaglutinina en los linfocitos humanos. Con relación a las citoquinas, la talidomida inhibe selectivamente la producción de IL-1b, IL-6, IL-12 y TNF-alfa, interfiriendo en la respuesta inmune celular. Sobre las células da lugar a inversión de la relación CD4/ CD8. La talidomida transforma la respuesta Th1 a una respuesta Th2. Además induce y favorece la producción de IL4, IL-5 e inhibe en forma significativa la producción de INF-gamma y supresión de la proliferación de células tumorales. Sobre las moléculas de adhesión, la talidomida regula negativamente la beta 2-integrina (CD18) y, en menor grado la beta 1-integrina (CD29) y la alfa 4-integrina de los leucocitos circulantes. La talidomida actúa sobre la expresión de moléculas de adhesión e integrinas, cruciales para la interacción matriz célula y adhesión de células sanguíneas al endotelio. La talidomida, por ser un potente inhibidor de la angiogénesis, se usa en las enfermedades en las que la proliferación vascular pudiera ser nociva. 1. La morbilidad psiquiátrica en el embarazo se ha estimado que es del 20-40% 2. A pesar de la morbilidad asociada a los trastornos psiquiátricos, hasta la fecha ha habido una tendencia en evitar el tratamiento farmacológico en la mujer gestante. 3. El puerperio se considera un momento de alto riesgo para el desarrollo de un trastorno afectivo grave en todas las mujeres, sobre todo si existe un trastorno psiquiátrico previo con posibilidad de ingreso hospitalario 4. La enfermedad psiquiátrica se considera la principal variable relacionada con la mortalidad materna en el período perinatal en los países desarrollados, y alcanza el 28% en los casos en los que el diagnóstico es incorrecto o no reciben tratamiento
- Pregnacy and the pospartum period are times of particular susceptibility to psychiatric illnesse. Sex differences for many psychiatic disorders have been atributed to genetics, gender role socialization, and hormonal influences During the perinatal period, dramatic fluctuations in gonadal hormones influence the presentation of both affective illness and the anxiety disorders. Accordingly, these are the illnesses that are most likely to be seen in an emergency room setting during pregnacy and following childbirth Recent studies, however, have shown that up to 20% of women suffer from mood or anxiety disorders during the gestation and postpartum periods.
- Se estima que una tercera parte se exponen a medicación con psicofármacos en algún momento del embarazo
- A partir de la octava semana de la gestación aparecen cambios en casi todas las capacidades, volúmenes y ventilaciones pulmonares, los cuales obedecen principalmente a cambios anatómicos, mecánicos y hormonales
- Ese órgano pensante, que contiene tantos misterios y del que siempre se ha dicho que se desgasta con el tiempo, que no se regenera, que con la edad se pierden neuronas y no se pueden recuperar, nos sorprende dejándose modificar por las oleadas de hormonas que invaden el cuerpo femenino a lo largo de los meses de embarazo. El crecimiento del feto en el vientre, el nacimiento, la lactancia, el contacto diario… Los aspectos físicos generan nuevas pistas neuroquímicas en el cerebro, junto con una modificación química provocada por las neurohormonas procedentes del feto y de la placenta, y el tremendo aumento de la oxitocina, crean y refuerzan sus circuitos. Así se crea un cerebro motivado, atento, protector, que “obliga” a la madre a cambiar sus reacciones y prioridades en la vida. Los cambios en el cerebro de una madre son los más profundos y permanentes dentro de la vida de una mujer. La transformación comienza desde la concepción. En primer lugar, el cerebro frena las células del hipotálamo responsables de iniciar un ciclo menstrual. Dos semanas después de la fertilización, el óvulo se implanta en el tejido uterino y se conecta con el aporte sanguíneo de la madre. Desde ese instante comienzan los cambios hormonales en el cuerpo y en el cerebro. Al comienzo, los circuitos cerebrales se sedan. La mujer está somnolienta y tiene mayor necesidad que nunca de dormir y descansar. Los centros cerebrales de la sed y el hambre aumentan sus demandas por efecto del alza de hormonas, ya que el cuerpo necesita producir el doble de su volumen normal de sangre. El cerebro cambiará sus reacciones frente a determinadas comidas y olores, como una prevención ante alimentos que podrían dañar al feto. Entre el segundo y el cuarto mes de embarazo, la progesterona sube de diez a cien veces su nivel normal y el cerebro queda inundado por esta hormona de efectos sedantes. Esto y el aumento de estrógenos protegen contra las hormonas del estrés, las cuales son producidas en grandes cantidades por el feto y la placenta e inundan el cuerpo y el cerebro de la madre, de modo que al final del embarazo los niveles hormonales de estrés son bastante elevados. Sin embargo, no provocan tensiones en la madre. Su función es controlar que la mujer vigile su alimentación, su seguridad y su entorno, dejando de lado otras cuestiones menos vitales para el desarrollo del bebé. De ahí, las distracciones y los olvidos. Al cuarto mes, el cerebro ya se ha habituado a esos cambios hormonales y desaparecen, en cierta medida, los problemas con la comida y los olores. Tanto el cerebro consciente como el inconsciente están focalizados en lo que sucede en el útero. Entre los seis meses y el final del embarazo, el cerebro también cambia de tamaño y estructura, encogiéndose. Algunas partes crecen en detrimento de otras que tienen que cederles sitio, pero vuelven a su estado natural aproximadamente seis meses después del parto. En la semana o quincena previas al nacimiento, el cerebro vuelve a crecer en tamaño mientras construye amplias redes de circuitos maternales. Al acercarse la fecha, el cerebro se preocupará casi exclusivamente por el bebé y los circuitos cerebrales maternos se ponen en alerta. Impulsado por señales que proceden del feto, el nivel de progesterona desciende de repente y la oxitocina inunda el cerebro y el cuerpo, haciendo que el útero comience a contraerse. A medida que la cabeza pasa por el canal del parto, se disparan las aportaciones de oxitocina al cerebro, activando nuevos receptores y creando nuevas conexiones entre las neuronas. El resultado, euforia e incremento de los sentidos. En el plazo de unas horas o unos pocos días, la mujer se siente embargada por el afán de protección. La resolución de cuidar y proteger a ese nuevo ser se apodera de los circuitos cerebrales maternos. Los cambios también se dan en otros aspectos: mejor memoria espacial, más flexibilidad y capacidad de adaptación, mayor valor. Cualidades estas necesarias para custodiar y proteger a los bebés. Estos cambios duran toda la vida. Todos estos cambios son válidos incluso para las madres adoptivas. Mientras se permanezca en contacto físico continuado con el niño, el cerebro emitirá oxitocina y formará los circuitos necesarios para hacer y mantener el cerebro maternal. Estudios realizados con escáneres demuestran que, ante la visión de la pareja y del hijo, se iluminan las mismas regiones del cerebro, activadas por la oxitocina. En ambos tipos de amor hay aportes de dopamina y oxitocina que crean el vínculo, desconectando el pensamiento juicioso y las emociones negativas, y conectando circuitos de placer que producen sentimientos de felicidad y apego. Por ello, en la mayoría de los casos, los lazos se estrechan cuanto más cerca se está físicamente del bebé. La lactancia materna regala un beneficio extra a las madres. Cuando el bebé chupa, se desencadenan flujos de oxitocina, dopamina y prolactina en el cerebro. Estas hormonas hacen a la mujer sentirse amada, vinculada y satisfecha emocionalmente. Muchos de los sentimientos positivos que se obtienen por medio del acto sexual están suscitados, varias veces al día, por la satisfacción de las necesidades básicas del bebé. Este es un motivo más (junto a los de carácter físico, como los puntos, la cuarentena y otros) por el que tener sexo con la pareja se convierte en una actividad secundaria, en ocasiones, ni siquiera apetecida. Sin embargo, la lactancia tiene un efecto secundario: la falta de concentración mental. Las partes del cerebro que se ocupan de la precisión y la concentración se hacen cargo, también, de proteger y seguir al recién nacido durante los primeros seis meses. En este tiempo no debemos olvidar que el cerebro aún no ha vuelto a su tamaño normal y además se añade la falta de sueño. Muchas madres sienten miedo, ansiedad, incluso pánico cuando se separan de sus bebés. Ahora se reconoce que se trata de un estado neuroquímico más que psicológico, quizá provocado por un declive en los niveles cerebrales de la oxitocina que regula el estrés y que, como ya se ha dicho, es activada continuamente por medio del contacto físico.
- These results suggest that pregnancy alters regulation of brain GABA, norepinephrine, and prolactin, which may play a role in changes in vulnerability to anxiety and depression during pregnancy and postpartum. Prolactin circulating in the bloodstream seems to be the major source of CSF prolactin during pregnancy.
- Hormonal Changes In Pregnancy And The Postpartum Maternal hormone levels change drastically over pregnancy and the postpartum period. Included here is a synopsis of physiological endocrine variations that characterize this time period, as collected by Bloch and colleagues3 unless otherwise noted. Estradiol levels rise to 50 times the highest menstrual cycle levels by the third trimester of pregnancy. These levels return to early follicular levels by day 3 postpartum. Estriol and estrone take longer to normalize. Plasma progesterone levels increase 10 times the highest menstrual cycle levels by the third trimester. Progesterone normalizes to follicular levels by days 3–7 postpartum. After 2 weeks postpartum, progesterone increases again and ovulation can resume between 4 and 12 weeks in mothers who are not breast-feeding. Luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone are low during pregnancy, remain suppressed for 2 weeks postpartum, and returning to the baseline pattern by 3 months postpartum. The hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis shows hyperactivity in adaptation to pregnancy. Total cortisol levels steadily increase throughout pregnancy to two times normal levels, with the free fraction increasing to three times normal.9 These levels are thought to be achieved through increased secretion of corticotropin-releasing hormone (CRH).10 Plasma CRH levels can rise to 1,000 times the normal level during pregnancy, as a result of secretion of CRH by the placenta, decidua, and fetal membranes.9 Postpartum cortisol gradually decreases while the HPA axis normalizes. CRH normalizes rapidly and the HPA axis shows suppression in the immediate postpartum period, with suppressed adrenocorticotropic hormone (ACTH) responses. However, hypertrophic adrenal glands release normal levels of cortisol before the axis achieves equilibrium.9 Androgen levels are also affected, primarily as a result of alterations in the clearance rate of the hormones. Testosterone and androstenedione levels increase moderately, while dehydroepiandrosterone (DHEA) and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) decrease during pregnancy. DHEAS levels rise during childbirth, then return to normal postpartum. Vasopressin secretion is increased during pregnancy but the metabolic clearance increases, resulting in normal levels. Oxytocin is generally normal during pregnancy, but is higher in postpartum breast-feeding women. Prolactin shows a seven-fold increase in pregnancy, and returns to nonpregnant levels by 3 months postpartum.
- Hormonal Changes In Pregnancy And The Postpartum Maternal hormone levels change drastically over pregnancy and the postpartum period. Included here is a synopsis of physiological endocrine variations that characterize this time period, as collected by Bloch and colleagues3 unless otherwise noted. Estradiol levels rise to 50 times the highest menstrual cycle levels by the third trimester of pregnancy. These levels return to early follicular levels by day 3 postpartum. Estriol and estrone take longer to normalize. Plasma progesterone levels increase 10 times the highest menstrual cycle levels by the third trimester. Progesterone normalizes to follicular levels by days 3–7 postpartum. After 2 weeks postpartum, progesterone increases again and ovulation can resume between 4 and 12 weeks in mothers who are not breast-feeding. Luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone are low during pregnancy, remain suppressed for 2 weeks postpartum, and returning to the baseline pattern by 3 months postpartum. The hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis shows hyperactivity in adaptation to pregnancy. Total cortisol levels steadily increase throughout pregnancy to two times normal levels, with the free fraction increasing to three times normal.9 These levels are thought to be achieved through increased secretion of corticotropin-releasing hormone (CRH).10 Plasma CRH levels can rise to 1,000 times the normal level during pregnancy, as a result of secretion of CRH by the placenta, decidua, and fetal membranes.9 Postpartum cortisol gradually decreases while the HPA axis normalizes. CRH normalizes rapidly and the HPA axis shows suppression in the immediate postpartum period, with suppressed adrenocorticotropic hormone (ACTH) responses. However, hypertrophic adrenal glands release normal levels of cortisol before the axis achieves equilibrium.9 Androgen levels are also affected, primarily as a result of alterations in the clearance rate of the hormones. Testosterone and androstenedione levels increase moderately, while dehydroepiandrosterone (DHEA) and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) decrease during pregnancy. DHEAS levels rise during childbirth, then return to normal postpartum. Vasopressin secretion is increased during pregnancy but the metabolic clearance increases, resulting in normal levels. Oxytocin is generally normal during pregnancy, but is higher in postpartum breast-feeding women. Prolactin shows a seven-fold increase in pregnancy, and returns to nonpregnant levels by 3 months postpartum.
- Se calcula que el 10 % y el 16% de la mujeres embarazadas cumplen criterios de un trastorno depresivo y que hasta el 70% pueden manifestar algún síntoma depresivo 1. No ha sido atribuido a ningún antidepresivo un efecto teratogénico. Al menos, en lo referente a malformaciones mayores. 2. La tasa de abortos se ha visto incrementada con el uso de antidepresivos, aunque la depresión misma se constituye en un factor de riesgo para el aborto y este factor de confusión no ha sido manejado adecuadamente en los estudios. 3. De los antidepresivos tricíclicos la mayoría de estudios reportan mejores resultados con la imipramina y nortriptilina. NO existe evidencia suficiente para descartar alteraciones del neurodesarrollo secundarias a antidepresivos. En el estudio prospectivo de Chambers et al8, aunque el riesgo de malformaciones mayores tampoco fue superior, se halló una mayor incidencia de tres o más malformaciones menores en los hijos de las 226 mujeres expuestas a fluoxetina durante el primer trimestre, respecto al grupo control de mujeres expuestas a fármacos no teratogénicos. Además, en las mujeres expuestas durante el tercer trimestre a fluoxetina se halló un aumento del riesgo de parto prematuro, una menor adaptación neonatal (como dificultad respiratoria y cianosis durante la lactancia) y un mayor porcentaje de ingresos en unidades de cuidados especiales, así como una menor talla y peso al nacer. En cuanto a la toxicidad perinatal y alteraciones del desarrollo, se han descrito varios casos de síndromes de abstinencia con irritabilidad, agitación y, en algún caso, con convulsiones, en neonatos expuestos a ADT durante el tercer trimestre de la gestación y durante el parto
- Los datos sobre los efectos derivados del empleo de ISRS durante el embarazo no han mostrado una consistencia sólida: Por un lado, su uso en mujeres gestantes se ha relacionado con la aparición de problemas en los neonatos como hipotonía, agitación, convulsiones, hiponatremia, distress respiratorio, bajo peso al nacer, hemorragias, defectos del septo cardíaco, síndrome de retirada o hipertensión pulmonar Por otro lado, se han publicado varios estudios de cohortes en los que no se ha encontrado un incremento significativo del riesgo de efectos adversos para el neonato e informes en los que se sugiere que si existiera un incremento del riesgo de malformaciones congénitas importantes asociadas a la exposición del feto a los ISRS, las cifras absolutas serían muy bajas. Se dispone de pocos datos sobre el uso de antidepresivos durante la lactancia. Se podrían valorar las siguientes opciones: recurrir a la psicoterapia, ajustar las tomas teniendo en cuenta la pauta posológica del antidepresivo o, en último caso, interrumpir la lactancia natural. Si se requiere el empleo de antidepresivos los fármacos más adecuados pueden ser: nortriptilina, paroxetina y sertralina, pues los niveles en el lactante son indetectables. El uso de fluoxetina es menos aconsejable, por la larga vida media de su metabolito activo y porque se ha observado que se excreta en leche materna La venlafaxina puede incrementar la tensión arterial, tiene más riesgo de toxicidad que el resto de los ISRS en sobredosis y el neonato puede presentar síndrome de abstinencia. Tampoco se han observado efectos secundarios con sertralina, doxepina, fluoxetina y paroxetina. Fluoxetina y su metabolito, norfluoxetina, se excretan por la leche materna y alcanzan concentraciones significativas en el plasma del lactante. En éste puede originar aumento del llanto, disminución del sueño, vómitos y diarreas. Fluvoxamina también se excreta por la leche materna pero no hay datos que permitan asegurar que afecte al lactante. Sertralina parece ser el único fármaco que no induce valores plasmáticos detectables en el niño
- Evitar el uso de antidepresivos en las embarazadas con depresión mayor leve En embarazadas con un episodio de depresión mayor de intensidad moderada o grave se recomienda iniciar o mantener el tratamiento con los antidepresivos porque el riesgo de la enfermedad no tratada puede ser superior al de los fármacos. Mantener la medicación en las pacientes que han presentado con anterioridad recurrencias al intentar retirar el tratamiento, ya que el riesgo de recaída durante la gestación es alto
- El mejor estudiado ha sido la clorpromacina ya que su uso en la mujer embarazada se extendió a mediados del siglo pasado para el tratamiento de los vómitos, y en menor medida para los cuadros psicóticos.
- El mejor estudiado ha sido la clorpromacina ya que su uso en la mujer embarazada se extendió a mediados del siglo pasado para el tratamiento de los vómitos, y en menor medida para los cuadros psicóticos.
- Clozapina es el único antipsicótico que pertenece a la categoría B de la clasificación de la FDA. Los datos y resultados de su utilización durante la gestación provienen de casos clínicos, series de casos y revisiones bibliográficas. La utilización de clozapina durante la gestación y la aparición de malformaciones congénitas no quedan del todo claras, tal como se ha observado en estudios realizados tanto en animales como en seres humanos. Se han descrito malformaciones congénitas y síndromes perinatales. Las alteraciones encontradas hasta la actualidad relacionadas con el uso de clozapina son: síndrome del niño floppy, convulsiones neonatales, desarrollo o empeoramiento de la diabetes gestacional en la madre, disminución del bienestar fetal (disminución de la variabilidad fetal, retraso en el crecimiento intrauterino, oligoamnios y muerte intraútero y reflujo gastroesofágico). Aunque no hay datos sobre la influencia de la exposición al fármaco en el neurodesarrollo posterior del recién nacido, los resultados hasta la fecha indican que el neurodesarrollo entra dentro de la normalidad. Es de especial atención el riesgo de agranulocitosis y de hipotensión ortostática secundaria a clozapina.
- Con los datos disponibles hasta el momento, se puede considerar que las benzodiacepinas tienen un potencial teratogénico muy bajo. La mayoría de los estudios indican que si existe relación con algún tipo de malformación sería con los defectos de cierre de la cavidad oral, por lo que se recomienda realizar un seguimiento ecográfico preciso para detectar este tipo de defectos. Su uso durante el embarazo se puede considerar cuando exista una indicación suficientemente justificada en la madre (como la epilepsia y como tratamiento de corta duración, en pacientes con ansiedad que no respondan a la terapia no farmacológica). Si la indicación obliga a mantener el tratamiento hasta el final del embarazo, se recomienda una vigilancia estrecha del recién nacido expuesto, descartando la presencia de depresión neurológica o de un posible síndrome de abstinencia.