El trastorno negativista desafiante o también denominado "trastorno de las ansias de libertad" es una categoría nosológica incluida en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-IV) de la American Psychiatric Association, donde es descrito como un patrón continuo de comportamiento desobediente, hostil y desafiante hacia las figuras de autoridad, el cual va más allá de la conducta infantil normal.
2. INTRODUCCIÓN
• Los trastornos del comportamiento constituyen uno de los motivos más
frecuente de consulta en psiquiatría y una de las preocupaciones recurrentes en
las consultas de pediatría.
• Las tasas de prevalencia han aumentado en los últimos años.
• Los trastornos de comportamiento se nutren de medios ambientales anómalos y
perturbadores y el sujeto que los sufre devolverá a ese mismo medio la violencia
y el odio inculcado.
• Los trastornos del comportamiento abarcan tres entidades fundamentales, de
acuerdo con las clasificaciones internacionales: el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad; el trastorno disocial y el trastorno negativista
desafiante
García –Caballero Carlos, Gonzáles-Meneses, Antonio. Tratado De pediatría Social – 2000 – 875. (cap. 76 – Página 747)
3. TRATORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
El trastorno negativista desafiante (TND) consiste en un modelo
recurrente de comportamiento negativo, desafiante, desobediente y
hostil dirigido hacia figuras de autoridad y que persiste durante al
menos seis meses (DSM-IV-TR, APA, 2002).
El diagnóstico de TND apareció por primera vez en el DSM-III
(1980), y desde entonces sus criterios diagnósticos se han ido
especificando y restringiendo hasta la actual clasificación diagnóstica
DSM-IV-TR (2000).
Greenberg (1999) reporta que el 80% de los niños con TND
presentan síntomas de un apego (attachment) inseguro.
Greenberg, M.T. (1999). Attachment and psychopatholgy in childhood. In J. Cassidy & P. Shaver (Eds.) Handbook of attachment theory, research, and clinical
applications. New York:The Guilford Press.
4. TRASTORNO NEGAVISTIVA DESAFIANTE
Prevalencia: 3 – 8 %
2 – 16 % según la población estudiada
España: 9.7 y 16.5% - escolares (Granero R, 2008).
Estados Unidos: 16 – 22% edades escolares
Sexo: 2 a 3 veces más frecuente en niños que en niñas
Puede aparecer desde los 3 años o a los 8 años
habitualmente
5. ETIOLOGÍA
Factores Prenatales
Perinatales
Factores
Genéticos
Factores
Neurotransmisión
Factores
Neuroanatómicos
Androstediona → acting out
Dehidroepiandrosterona
Corticotropina
Factores
Hormonales
5 – ácido hidroxiindolacético,
Ácido homovalínico inversamente
relacionados con la agresividad en
niños con TND
Disfunción de la
corteza frontal
6. ETIOLOGÍA
Factores
Ambientales
Teoría del
aprendizaje
Factores
Cognitivos
Factores
Sociales
Factores
Familiares
Refuerzo negativo
7. FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES
• El temperamento del niño, especialmente en niños que muestran dificultades para empatizar y falta
de ajuste emocional
• La genética; aunque menor que en otros trastornos psiquiátricos, queda claro que existe una carga
mayor en el sexo masculino y una carga familiar aumentada
• La presencia de retraso intelectual y problemas de aprendizaje, mediados por niveles altos de
impulsividad y tasas altas de fracaso académico y problemas de autoestima
• Los déficits de habilidades sociales (dificultades de interacción, distorsión en las relaciones sociales
de estos niños y adolescentes y relaciones conflictivas con figuras parentales)
• La presencia de enfermedad crónica como epilepsia o la diabetes
• Factores neuroendocrinos del niño
• La presencia de un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (hasta un
tercio de los niños con TDAH van a desarrollar un TC)
8. FACTORES DE RIESGO FAMILIARES
Estilo de crianza inadecuado (presencia de una pobre supervisión,
disciplina dura o errática, inconsistencia entre los padres, rechazo del
niño y la baja implicación parental)
Estado mental de las figuras parentales ( presencia de depresión,
ansiedad, consumo de alcohol o trastorno de personalidad)
Vínculo afectivo
Abuso de tóxicos y criminalidad
Problemas de pareja
Abuso emocional, físico o sexual (siendo éste uno de los factores de
riesgo más potentes para el desarrollo de TC en la infancia)
9. FACTORES DE RIESGO DEL ENTORNO
Clase social baja, ausencia de vivienda o vivienda
en malas condiciones, pobreza, aislamiento social
Asociación con un grupo de iguales conflictivos
El consumo de alcohol o drogas a etapas tempranas
Las zonas urbanas
10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tiene rabietas frecuentes.
Tiene excesivas discusiones con los adultos.
Se niega a acceder a las solicitudes de los adultos.
Cuestiona constantemente las normas; se niega a obedecer las reglas.
Su comportamiento está dirigido a molestar o enojar a los demás, incluyendo a los adultos.
Culpa a otras personas por su mal comportamiento o errores.
Los demás le causan fastidio con facilidad.
Tiene frecuentemente una actitud de enojo.
Habla con severidad o poca amabilidad.
Se comporta deliberadamente de formas que suscitan venganza.
11. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO
NEGATIVISTA DESAFIANTE
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes
comportamientos:
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. A menudo discute con adultos
3. A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus obligaciones
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. A menudo es colérico y resentido
8. A menudo es rencoroso o vengativo
Nota: considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta
con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de
desarrollo comparables
12. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente
significativo en la actividad social, académica o laboral
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de
ánimo
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene
18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la
personalidad
13.
14. CURSO – PRONÓSTICO
Los niños con ODD no tratados presentan diversos riesgos:
• Rechazo de los compañeros o adultos
• Incremento de las conductas inapropiadas con cristalización de las
mismas (quedan incorporadas al patrón o repertorio de
conductas)
• Fracaso escolar y el riesgo de abandono escolar
• Consumo de sustancias
• Tabaquismo a edad más temprana
• Consumo de alcohol a edad más temprana
• Consumo de drogas
15. CURSO – PRONÓSTICO
• Actividad sexual de riesgo o a edad más temprana
• Desajustes familiares, estrés familiar.
• Continuar su evolución hacia Trastorno de Conducta. En el caso del CIE-10 el
ODD y el Trastorno de Conducta se excluyen mutuamente, sin embargo en la
realidad se observa traslape entre las dos entidades en la adolescencia.
• En los niños adecuadamente tratados puede lograrse remisión de muchas de sus
manifestaciones y un funcionamiento general más apropiado.
16. TRATAMIENTO
La meta es lograr el control de las respuestas agresivas, ajuste a las normas y límites,
desarrollo social positivo y apropiado desarrollo del lenguaje (especialmente en la
expresión de emociones y sentimientos).
Psicofarmacológico (No se consideran eficaces)
• Inhibidores de recaptación de Serotonina
• Conductas agresivas: Risperidona y Aripripazol
• Asociado a comorbilidades psiquiátricas
• Buena respuesta terapéutica.
Psicoterapéutico
17. PSICOTERAPIA
• Psicoterapia individual
• Enfoque cognitivo – conductual: Para resolver los problemas y sus
habilidades de comunicación y de control de la ira y el impulso
• Terapia familiar
• Introducir cambios en la familia
• Mejor capacidad de comunicación
• Fomentar la interacción entre los miembros de la familia
• Terapia Grupal
• Desarrollo y utilizaciones de habilidades sociales e interpersonales
18. TRATAMIENTO
El programa "Defiant Children" de Barkley puede aplicarse como alternativa de
tratamiento, este incluye etapas que cubren los siguientes aspectos:
a) Aprender a prestar atención al hijo.
b) Usar la atención para conseguir que obedezcan o se ajusten a la norma establecida.
c) Ordenar de una manera más eficaz.
d) Enseñar a no interrumpir.
e) Establecer un sistema de recompensas.
f) Aprender a castigar o sancionar el malo comportamiento de una forma constructiva.
g) Tiempo fuera (time out) apropiadamente aplicado.
h) Aprender a controlar al hijo en lugares públicos (Artigas-Pallares J, 2006).
19. • Reforzamiento
• En conductismo se llama reforzamiento al procedimiento mediante el cual la aplicación de un estímulo
(llamado reforador) hace que aumente la probabilidad de que una conducta se repita en el futuro. Puede ser
positivo o negativo.
• Extinción
• Extinción de conductas negativas: Eliminar la atención que actúa como reforzamiento negativo
• En muchos casos se debe dejar sólo al niño en el habituación y volver cuando pare de llorar o gritar
• Tiempo fuera
• El tiempo fuera, tiempo fuera de reforzamiento positivo o time out, es una técnica de modificación del
comportamiento, que busca eliminar conductas indeseables.
• Contratos de conducta
• Los contratos de conducta, o contratos de contingencias, son una técnica específica para el desarrollo y/o
disminución de determinadas conductas.
20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TDAH
Se diferencia del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad por la falta de
intencionalidad en el no seguir las órdenes y en que en éste no se da tan
frecuentemente el desafío
Trastorno Disocial
No se pueden diagnosticar juntos
Presencia de violación de los derechos fundamentales de los demás (robo,
intimidación, ataque y la destrucción)
Trastornos del lenguaje (por ejemplo pérdida de la audición, trastorno
del lenguaje mixto receptivo – expresivo)
Incapacidad de seguir normas resultante de una alteración de la comprensión del
lenguaje
No hay conducta desafiante.
21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos del aprendizaje
Trastornos del desarrollo
Deterioro de la comprensión del lenguaje (Retardo
Mental)
EL comportamiento negativista no es notable o mayor que la
observada en sujetos según el sexo, edad y gravedad del
retraso mental
Trastorno del Humor (incluyendo el trastorno Bipolar)
Trastorno psicóticos
22. COMORBILIDAD
• - TDAH
• - Trastornos del humor
• - Problemas del Aprendizaje
• - Problemas del lenguaje
El ODD
puede ser
comórbido
con:
24. BIBLIOGRAFÍA
• García –Caballero Carlos, Gonzáles-Meneses, Antonio. Tratado De pediatría Social – 2000 – 875. (cap. 76 –
Página 747)
• Greenberg, M.T. (1999). Attachment and psychopatholgy in childhood. In J. Cassidy & P. Shaver (Eds.)
Handbook of attachment theory, research, and clinical applications. New York:The Guilford Press.
• Greene RW, Biederman J, Zerwas S, Monuteaus MC, Goring JC, Faraone SV. Psychiatric comorbidity, family
dysfunction, and social impairment in referred youth with oppositional defiant disorder. American Journal of
Psychiatry 2002; 159: 1214-1224.
• Gómez Restrepo C. Hernández Bayone, Rojas Urrego, Santacruz Oleas, Uribe Restrepo, Psiquiatría Clínica,
Ed. Médica Panamericana, 2008 – 848 (Páginas Página 238)
• Hamilton S, Armando J. Oppositional Defiant Disorder. American Journal of Family Phyisician 2008; 78:
861-866.
• Wiener Jerry M., Dulcan Mina K., Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia, Ed. Barcelona
Masson; Elservier, 2006, 1140 páginas (Capítulo – 27; Páginas 511 – 529)
Editor's Notes
EL trastorno disocial presenta un patrón de conducta en que el individuo infringe los derechos básicos de los demás y que tienen comportamiento anormal para la edad, que generalmente lleva a violar los derechos de los demás.
El apego inseguro representa un factor de alto riesgo, pero no es la causa del TND. La presencia de otros factores tales como la inconsistencia en los estilos de crianza/disciplina o abandono extremo promueven la aparición de síntomas.
Niños víctimas de maltrato tienen actividad reducida de la MAO.
Factores prenatales y perinatales pueden favorecer la vulnerabilidad a la aparición de algún trastorno de comportamiento.
FISIOPATOLOGÍA
No hay una explicación clara sobre su causalidad pero se considera que los niños con ODD pueden no tener las habilidades cognitivas y emocionales necesarias, suficientemente desarrolladas, para cumplir con las demandas del entorno o los requerimientos de las figuras de autoridad (Greene RW, 2002). Puede haber cierta alteración o menor desarrollo de la modulación afectiva y la función ejecutiva. Aunque no hay una explicación neuroquímica específica se han vinculado vías relacionadas con la serotonina y la norepinefrina (Hamilton S, 2008).
Teoría del aprendizaje: plantea que las características negativas del trastorno son actitudes que los jóvenes de las técnicas negativas empleadas por los padres y figuras de autoridad)
Por tanto, el Temperamento es la “materia prima”, el material sobre el que se modela el carácter y la personalidad, es innato, heredado e inmodificable, mientras que el Carácter es el resultado de actuar sobre esa “materia prima” mediante la interacción con el entorno y las personas que nos rodean y mediante las acciones educativas. Es, por tanto, adquirido, modificable y educable y podemos controlar su manifestación externa. Mientras que con el temperamento nacemos, es en la etapa de la niñez y adolescencia cuando vamos configurando el carácter, mediante el proceso relacional y educativo.
Factores de riesgo: maltrato infantil, maltrato entre los padres, abandono del padre o la madre, entorno de amigos, nivel social, uso inadecuado de los medios de comunicación, temperamento difícil, malas relaciones con los miembros de la familia, la escuela o el entorno social.
Factores protectores: Buena educación, ambiente familiar tranquilo y de respeto, confianza, establecimiento de vínculos apego, grupo de iguales, control del uso de los medios de comunicación, carácter, y personalidad del niño.
Alrededor de 25 de cada 100 niños a los que les hace el diagnóstico de TND puede ser que dejen de cumplir con el después de unos años. En estos casos, se desconoce si los criterios se aplicaron a niños, cuyo comportamiento era normal desde el punto de vista evolutivo o si el trastorno remitió espontáneamente. Estos pacientes tienen el mejor pronóstico.
Las personas en las que el diagnóstico persiste pueden mantenerse estables o comenzar a violar los derechos de los demás y así desarrollar un trastorno Disocial. Por lo tanto, el pronóstico
Un reforzador o refuerzo es todo ese estímulo que hace que la conducta que lo ha provocado aumente. Una de las distinciones que se hace en cuanto a refuerzos es el refuerzo positivo o negativo.
Un refuerzo positivo es ese reforzador que aumenta nuestra conducta porque al hacer esta conducta recibimos algo que nos gusta. Es un refuerzo positivo dar un caramelo a un niño por haber concluido sus obligaciones; la conducta de hacer sus obligaciones aumenta porque el niño recibe algo que le agrada (un caramelo). El reforzador positivo es aquello que va a ayudar a que la conducta se mantenga. Por ejemplo cuando se le compra un helado a un niño que ha obtenido buenas notas.
Un refuerzo negativo es ese reforzador que aumenta nuestra conducta porque al hacer esta conducta nos quitan algo que no nos gusta o que queremos evitar. Un niño acabará de comerse la sopa (conducta) con la promesa de que no tendrá que comerse el pescado que tanto le disgusta (la retirada del pescado como refuerzo negativo).
Es importante no confundir los términos de positivo o negativo en el sentido de bueno o malo; se habla de refuerzo positivo siempre que se reciba algo por la conducta, y se habla de refuerzo negativo siempre que se elimine un estímulo aversivo para aumentar la frecuencia de la conducta.
CONTRATO DE CONDUCTA
La técnica en sí consiste en un acuerdo escrito entre las partes afectadas (padre‐hijos, profesor‐alumno, etc...). El contrato debe establecerse en torno a una negociación previa. Mediante el contrato de conducta se regulan las conductas que el paciente ha de realizar y las consecuencias que obtendrá.