Dokumen tersebut membahas tentang penyusunan dokumen akreditasi di fasilitas pelayanan kesehatan. Terdapat beberapa jenis dokumen yang dibutuhkan untuk akreditasi, seperti kebijakan, pedoman, prosedur, rencana kerja, dan rekaman untuk membuktikan pelaksanaan kegiatan. Dokumen-dokumen tersebut perlu disusun secara sistematis dan hirarkis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh lembaga

1. PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI

2. HEALTH CARE
REGULATION
(NIHAL HAFEZ, 1997)
Suatu aksi sosial yang dilakukan (oleh
pemerintah) untuk mempengaruhi secara
langsung atau tidak langsung terhadap
perilaku dan fungsi tenaga kesehatan
dan/atau organisasi kesehatan
2

3. Mekanisme regulasi
 Perijinan (lisensi)
 Sertifikasi
 Akreditasi
 Peraturan
perundangan
3

4.  Regulasi internal vs Regulasi eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturan-
peraturan internal yang disusun oleh
fasyankes, dituangkan dalam
dokumen regulasi internal

5. DOKUMEN AKREDITASI
 Adalah semua dokumen/regulasi internal yg
harus disiapkan, yang merupaan persyaratan
yang diminta oleh standar akreditasi.
 Dibedakan :
 Dokumen yg merupakan REGULASI
 Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

6. Hirarki Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu

7. DOKUMEN REGULASI :
 Regulasi Pelayanan :
 Kebijakan pelayanan di Puskesmas / Klinik
 Rencana Jangka Panjang ( Renstra / Renstra Bisnis /
Bisnis Plan dll)
 Rencana KerjaTahunan Puskesmas / Klinik
 Pedoman / Panduan Pelayanan Puskesmas / Klinik
 Standar Prosedur Operasional (SPO)

8.  Regulasi di Unit Kerja :
 Kebijakan Pelayanan Puskesmas / Klinik
 Rencana KerjaTahunan Unit Kerja
 Pedoman / Panduan Pelayanan Puskesmas / Klinik
 Standar Prosedur Operasional (SPO)

9. Rekaman sebagai dokumen bukti pelaksanaan :
1. Bukti tertulis kegiatan / rekam kegiatan
2. Dokumen pendukung lainnya : ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi dll

10. A. Regulasi penyelenggaraan manajemen
Puskesmas/ Klinik :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,
2. Pedoman mutu/ manual mutu,
3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
5. Rencana LimaTahunan Puskesmas
6. PerencanaanTingkat Puskesmas (PTP), tahunan ,
yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

11. B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas/
Klinik:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,
2. Pedoman upaya Puskesmas/ Klinik,
3. Standar Prosedur Operasional (SPO),
4. RencanaTahunan upaya Puskesmas/ Klinik,
5. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Puskesmas,

12. C. Regulasi Pelayanan Klinis
1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan
klinis,
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Pelayanan klinis,
4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/ Klinik,
5. Pedoman Pelayanan Klinis,
6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis

13.  Kebijakan : merupakan regulasi yg tertinggi
 Rencana:
 Rencana strategi bisnis (untuk puskesmas BLUD), atau rencana lima
tahunan
 Rencana BisnisAnggaran (BLUD) atauRencana Usulan Kegiatan
(RUK)
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
 Pedoman / Panduan
 Prosedur (SPO)
 Program :
 Rencana tahunan dilaksanakan dalam bentuk program dan kegiatan
 Oleh karena itu perlu disusun kerangka acuan program/kegiatan,
misalnya:
 Program/kegiatan pelatihan customer service bagi karyawan puskesmas
 Program/kegiatan pelatihan jumantik
 dsb

14. KEBIJAKAN dan PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis atau bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.

15. 2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
 ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan

16. 3. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
 Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

17. REGULASI INTERNAL DI PUSKESMAS

18. FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
• Konsiderans :
1. Konsiderans Menimbang : memuat uraian singkat ttg
pokok-pokok pikiran yg menjadi latar belakang dan
alasan ( dletakkan di bagian kiri).

19. 2. Konsideran Mengingat :
 memuat dasar kewenangan dan peraturan per-
UU yang memerintahkan pembuatan keputusan
tsb.
 Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau
sederajad.

20. b. Diktum.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata Mengingat)
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X”
Tentang
Kebijakan Pelayanan di …………….

21. c. Batang tubuh :
• Memuat semua substansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal :
KESATU :
KEDUA :
DST
• Cantumkan saat pemberlakuan keputusan /
perubahan / pembatalan / pencabutan dll.
• Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai
LAMPIRAN Keputusan.
• Pada halaman pertama Lampiran harus
dicantumkan JUDUL dan NOMOR Keputusan.
• pada halaman terakhir ditandatangani oleh
Pejabat yg membuat Keputusan.

22. d. Kaki.
• Merupakan bagian akhir substansi keputusan.
• Memuat penandatangan penetapan Keputusan,
pengundangan.
• Tempat dan tanggal penetapan
• Nama, Jabatan danTandatangan serta Nama
Lengkap Pejabat yg menandatangani.
e. Penandatanganan : ditandatangani oleh
Pimpinan.

23. PEDOMAN
Pedoman adalah:
 kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
 merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
 mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
 petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,
Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar perlu SPO.

24. Sistematika Pedoman / Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB IIIVisi, Mis, Falsafah, Nilai danTujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BABV Struktur Organisasi Unit Kerja
BABVI Uraian Jabatan
BABVIITata Hubungan Kerja

25. BABVIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 LaporanTahunan

26. b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

27. BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
(Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

28. BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BABV LOGISTIK
BABVI KESELAMATAN PASIEN
BABVII KESELAMATAN KERJA
BABVIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

29. c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

30. PEDOMAN (MANUAL) MUTU.
 Adalah dokumen yg memberi
informasi yg konsisten ( kedalam
maupun keluar ) tentang sistem
manajemen mutu Puskesmas / Klinik.

31.  I. Pendahuluan, yang berisi:
 Latar belakang
 Ruang Lingkup (proses bisnis)
 Tujuan
 II. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang
menjadi acuan)
 III. Istilah dan definisi
 IV. Sistem Manajemen Mutu:
 Persyaratan umum
 Pengendalian dokumen
 Pengendalian rekaman

32.  V.Tanggung jawab manajemen:
 Komitmen manajemen
 Fokus pada pelanggan
 Kebijakan mutu
 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
 Wakil manajemen mutu
 Komunikasi internal

33.  VI.Tinjauan Manajemen:
 Umum
 Masukan tinjauan
 Luaran tinjauan
 VII. Manajemen sumberdaya
 Penyediaan sumber daya
 Manajemen sumber daya manusaia
 Infrastruktur (sarana dan prasarana)

34.  VIII. Penyelenggaraan pelayanan:
 Upaya Puskesmas
 Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
 X. Penutup

35. RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
 Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota
 Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes
 Sesuai dgVisi, Misi danTupoksi Puskesmas
 Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
 Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja,
faktor-faktor pendorong dan penghambat)

36. Sistematika Rencana Kerja LimaTahunan.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung
dan penghambat pencapaian kinerja

37. Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja LimaTahun
A.Program Kerja dan kegiatan: berisi program-
program kerja yang akan dilakukan yang meliputi
antara lain:
 Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
 Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
 Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.

38. B. Rencana anggaran:
 merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
BAB IV. Penutup.
(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima
Tahunan Puskesmas.)

39. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima
Tahunan Puskesmas / Klinik.
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima
tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama
dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

40. d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator
kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang
akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-
tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

41. Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima
Tahunan (lihat form Excel):
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan
Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang
menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun
terakhir

42. f. Target pencapaian: diisi dengan target-target
yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk
tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.

43. i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang
direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara
volume dengan harga satuan.
Penutup.

44. PERENCANAANTINGKAT PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
 Proses kegiatan yg harus dilakukan
 Secara urut
 Utk mengatasi masalah
 Dalam rangkai mencapai tujuan
 Memanfaatkan sumberdaya dg efektif – efisien.

45. PTP :
 untuk tahun yad.
 Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
(wajib, pengembangan maupun spesifik)
 Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
 Mekanisme :
 Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
 Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
 Lengkapi dg usulan pembiayaan
 Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan Dinkes
Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas > RPK

46. PENYUSUNAN RUK.
a. Tahap Persiapan.
 Persiapkan Staff yg akan terlibat
 Persamaam persepsi dan pengetahuan
b. Tahap Analisis Situasi.
 Kepala Puskesmas menetapkanTim Penyusun RUK
 Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum,
khusus, hasil penilaian kinerja dsb) > diperoleh
informasi.

47. Tahap Penyusunan RUK :
 Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai
 Perhatikan upaya / program yg masih bermasalah
 Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil dan
kemampuan Puskesmas.
 Tahap penyusunan RUK:
 Analisis masalah
 Penyusunan RUK.

48. a. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,
pemngembangan dan khusus).
1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.

49. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK).
a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg
RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.
(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman
Penyusunan Dokumen).

50. PROGRAM.
 Collin Cobulld English Language Dictionary
 adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk satu
tujuan tertentu
 Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu akan
dilaksanakan.
 Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian
kegiatan, daftar tugas dsb (Longman) .
 Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan
masalah, termasuk pengumpulan
data,memproses dan mempresentasikan hslnya

51.  Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan
dikerjakan (Oxford Dictionary).
 Adalah penjabaran terperinci tentang strategi
dan langkah-langkah yg dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra
dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan
dilaksanakan, yg disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga /
unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program

52. Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan
kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan
bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.

53. B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum danTujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

54. PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih
terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa
disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah
langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan
untuk tercapainya tujuan program.

55. Cara melaksamakan kegiatan : metode
melaksanakan kegiatan, a.l : membentukTim,
melakukan rapat, adalah target per tahun
ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan
terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu

56. Sasaran yang baik harus memenuhi
kriteria “SMART” yaitu :
 Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.

57.  Measurable :
 harus terukur dan
 dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya.
 Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan > metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.

58.  Agressive but Attainable, Achievable :
 sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
 sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
 Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran : “Pengurangan kematian akibatTB akan
dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu” tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.

59.  Result oriented : sedapat mungkin sasaran
harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%
 Time bound : sasaran sebaiknya dapat
dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai
dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.

60.  Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
 Seni di dalam penentuan sasaran :
 menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
 Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas,
namun dalam batas-batas kelayakan.
 Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/
kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan,
 juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya
diri pada para pelaksananya.
 penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi karyawan.

61. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/
kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time
table (Gan Chart). (lihat Lampiran)

62. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporan :
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadual kegiatan.
 jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu
tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.

63.  Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah :
 bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan
 kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

64. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
 Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

65. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
( SPO )

66.  Standard Operating Procedures (SOP) :
 adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun
2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.

67. Tujuan Penyusunan SPO,
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SPO,
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas

68. Format SPO :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SPO.
 Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat
lampiran

69. Petunjuk Pengisian SPO :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama
Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan nama
Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (
Puskesmas, judul SPO, No. dokumen, No.revisi,
Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :

70.  Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya
kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama
Puskesmas, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas
dan Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik
sesuai logo organisasi Klinik,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses
kerjanya

71.  No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

72.  SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah)
yang digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya : SPO,
Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam
akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO
tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan nama
jelasnya.

73. ISI SPO :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/
Klinik yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.

74. 4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai
acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut

75. Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh
SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

76. Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan
SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi,
dan distribusi ).

77. Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila
sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SPO.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan danTeknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

78.  SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.

79.  SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
 Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
 Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan danTeknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

80. Proses penyusunan SPO
 SPO disusun dengan menggunakan format sesuai
dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas/Klinik ini.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan mekanisme
sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO
dengan melibatkan unit terkait.
 SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja/ upaya disampaikan ke tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/Klinik,

81. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan SPO adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
 Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat
oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi
duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

82. Penyusunan SPO dilakukan dengan:
 mengidentifikasi kebutuhan SPO.
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut.
 identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja menghsilkan
seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit
kerja tersebut

83.  untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut.
 Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit
kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO
yang harus dibuat/ disusun.

84.  identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi Puskesmas/Klinik, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada.
 SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/Klinik.

85.  SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi
subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
 Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan
kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.

86.  Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
 Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila
SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO
tersebut perlu dilakukan pelatihan.

87. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan SPO
 Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik ,
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya.
 Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO
(aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
 Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati
 Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO.

88. Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen,(kriteria
2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas,
sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen
penilaian 4,)
 Semua SPO harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SPO,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang
khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara
sentral.

89. Kode-kode yang dipergunakan untuk
pemberian nomor :
 Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di
Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri
yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08
(apabila menggunakan angka) atau g (apabila
menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian
dokumen dan rekaman.
 Kode SPO : diatur dalam tata persuratan
Puskesmas. Misal kode untuk SPO adalah 03
(apabila menggunakan angka) atau c (apabila
menggunakan kode huruf).

90.  Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di
dalam unit kerja / upaya di Puskesmas/Klinik.
Misal SPO di Unit Gawat Darurat No.08.03.15
(artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor
urut SPO= 15).
 Cara penomoran lainnya :
 SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang
berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi
nomor : …./UGD/Keperawatan/bln/thn

91. Tata Cara Penyimpanan SPO
 Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di
sekretariatTim Akreditas Puskesmas/Klinik atau
BagianTata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai dengan
kebijakan pengarsipan dokumen yang berlaku di
organisasi tersebut.
 Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.

92.  SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan.
 Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau bagianTata Usaha
 di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja.
 SekretariatTim Mutu atau bagianTata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku
tersebut,
 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.

93.  SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan
e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO
asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up
 SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy,
SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.

94. Tata Cara Pendistribusian SPO
 Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya.
 Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagianTata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir
tanda terima.
 Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

95.  Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa
melalui internet dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SPO.

96. Evaluasi SPO.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan > revisi secara total/ sebagian
SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua
langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list

97.  Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO,
bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.

98. Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.

99. Compliance rate ( CR) = ΣYa x 100 %
ΣYa+Tidak

100. 2. Evaluasi isi SPO.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin
oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.

101. Pemberlakuan SPO.
 Semua SPO wajib dibuatkan surat keputusan
(SK) pemberlakuan,
 Disarankan SK pemberlakuan SPO sesuai Unit
Kerja

102. Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
 Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg
harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk
memenuhi instrumen Akreditasi.
 Jenis dan macam dokumen mengacu kepada
standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm
instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik,
 Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik
untuk peningkatan mutu,

103. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah:
 sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen
mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan.
 Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
 Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan
diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen
pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik
pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,

104. Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan:
 Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum
terbit,
 Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu,
dan persetujuan ulang dokumen,
 Memastikan bahwa perubahan dan status revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi,
 Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia ditempat
pengguna,
 Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca
dan segera dapat teridentifikasi,

105.  Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar
organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi
dan distribusinya dikendalikan,
 Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kadaluwarsa dan
 untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada
dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

106.  Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk
memberikan bukti kesesuaian terhadap persyaratan
dan bukti operasional yang efektif dari sistem
manajemen mutu harus dikendallikan.
 Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk :
 identifikasi,
 penyimpanan,
 perlindungan,
 pengambilan,
 lama simpan dan
 pemusnahan.
• Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.


107. Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-
pilah dalam bentuk tata dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku
maka urutan dokumen tersebut diberi lembar
penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.

108. TUGAS DISKUSI
 Masing-masing kelompok menyusun satu
buah Surat Keputusan (Kebijakan) yang
dipersyaratkan:
 Kel admen: Bab I
 Kel program: Bab IV
 Kel klinis: BabVII

109. TERIMA KASIH