[1] O documento discute os princípios e modalidades da ventilação mecânica invasiva e não invasiva, incluindo indicações, contraindicações, modos de ventilação, efeitos adversos e papel da enfermagem. [2] A ventilação mecânica invasiva é utilizada para tratar insuficiência respiratória aguda grave, enquanto a ventilação não invasiva evita a intubação e seus riscos em algumas condições. [3] A enfermagem desempenha um papel importante no monitor
4. Conteúdo Diapositivo
Ventilação Invasiva
História
VM: Objectivos/ Princípios
Modos de VMI
Efeitos Adversos
Monitorização
Cuidados de Enfermagem
Desmame ventilatório
Casos Práticos
Ventilação Não Invasiva
Benefícios
Indicações/ Contra-indicações
Complicações
Limitações
Papel de Enfermagem4
5. Ventilação Mecânica - E agora?
O Ventilador é um “bicho de 7 cabeças”?
Apenas é possível aplicar VM a um doente com TOT?
Só é possível aplicar VMI a doentes sedados?
Ventilação não invasiva é considerada Ventilação Mecânica?
O ventilador está a alarmar, o que está a acontecer?
Como Enfermeiros, teremos que estar atentos, somente, às
informações do ventilador?
5
6. História
1as referências: história bíblica e egípcia (Cawley, 2007).
No entanto, a referência mais crível no que à respiração artificial concerne surge com
Galeno (175 AC): uso de um fole para insuflar os pulmões de um animal morto.
Séculos XIV-XIX: experimentam respiração artificial (Versalius, Hooke, Tossach,
Priestley, Brodie e Dalziel), expondo as base da ventilação mecânica prática.
Pulmão de aço (desenvolvido por Dalziel em 1838 e melhorado por Bebedor e Shaw
em 1929): eficácia como forma não-invasiva de ventilação mecânica de pacientes
com vias aéreas normais, como aqueles com poliomielite.
ccat.sas.upenn.edu
6
7. Avanços Tecnológicos:
Pulmowrap (J. H. Emerson Co, Cambridge, MA)
e Hayek Oscillator (Breasy Medical Equipment Ltd., Londres)
1960-70: ventilador ciclado por volume e dois dispositivos de ciclagem por pressão,
incluindo os ventiladores Bennett e Bird: parâmetros rudimentares, adequados às
exigências ventilatórias básicas.
Inicio da década de 70: Ohio 560 e Bennett MA-I – controlados electronicamente
(selecção de modo de ventilação, fácil leitura dos painéis informativos, fracção exacta
de oxigénio inspirado (FiO2), "respiração de suspiro fisiológica”, PEEP e sistemas
sonoros de alarme.
Novos ventiladores
História
7
9. Indicações
Reanimação devido à paragem cardio-
respiratória;
Hipoventilação e Apneia;
Insuficiência respiratória devido a
doença pulmonar intrínseca e
hipoxémia ;
Falência mecânica do aparelho
respiratório;
Prevenção de complicações
respiratórias;
Redução do trabalho muscular
respiratório e fadiga muscular
Carvalho,C;Júnior,C;Franca,S(2007)
9
10. VM: Objectivos
manutenção das trocas gasosas ;
correcção da hipoxémia e da acidose respiratória associada à hipercápnia;
aliviar o trabalho da musculatura respiratória;
reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória;
diminuir o consumo de oxigénio, reduzindo o desconforto respiratório;
permitir a aplicação de terapêuticas específicas .
10
11. VM: Princípios Gerais
Uso de prótese introduzida na via aérea
Insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente)
Geram gradiente de pressão entre vias aéreas superiores e alvéolos;
Três Conceitos Principais: Trigger, Limites, Ciclagem
Parâmetros reguláveis:
Volume Corrente ( 4 – 12 ml / Kg)
Concentração de O2 (FiO2) 21 a 100%;
Velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório)
O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam num minuto
(frequência respiratória).
PEEP – Positive End Expiratory Pressure
11
12. VM: Fases do Ciclo Ventilatório
1. Fase Inspiratória
O ventilador insufla os pulmões do doente. No
final, esta pode prolongar-se: pausa inspiratória
(melhora das trocas gasosas);
2. Mudança da fase inspiratória para a fase
expiratória
Ventilador interrompe a fase inspiratória, iniciando
a fase expiratória;
3. Fase expiratória
De forma passiva, o ventilador permite o
esvaziamento dos pulmões: parcial (PEEP →
aumentando a capacidade residual funcional);
4. Mudança da fase expiratória para a
inspiratória
Interrupção da fase expiratória, iniciando a fase
inspiratória (novo ciclo)
12
13. Modos de VM
1. Ventilação Controlada
Não há participação do doente
(ventilador determina todas as
fases da ventilação);
Controlada por volume ou
pressão;
Pressão ou volume corrente, FR
e o tempo inspiratório - reguláveis
Pressão Controlada – depende
da compliance pulmonar,
resistência das vias aéreas e
pulmonar
13
14. Modos de VM
2. Assistido-controlado
Parâmetros como Ventilação Controlada
O doente acciona o trigger
Duplo mecanismo duplo de disparo (↑
segurança para o doente): ciclo
controlado entra sempre que o paciente
não disparar o ciclo assistido;
2 mecanismos de deflagração: tempo
(ajustado no ventilador) e pressão
(depende do esforço inspiratório do
doente);
Preconiza-se utilizar FR < da frequência
espontânea do doente (de forma a que
os ciclos controlados sejam a
excepção).
14
15. Modos de VM
3. Mandatório intermitente
Combinação de ventilação
controlada e/ou assistida
intercalada com ventilações
espontâneas do doente;
Ciclos controlados ou assistidos são
volumétricos e podem ser
desencadeados por tempo (IMV);
Também podem ser desencadeados
por um mecanismo misto de
pressão/tempo em que o ventilador
não entra durante um período em
que o paciente esteja expirando
(SIMV);
A respiração espontânea do doente
é auxiliada com recurso a, por ex.,
CPAP (Pressão positiva durante
todo o ciclo) ou PS.
15
16. Modos de VM
4. Pressão Assistida
Ventilador determina o início da
inspiração por um critério de
pressão ou fluxo (iniciado com o
esforço do doente: o disparo é feito
pelo esforço inspiratório do
paciente, de acordo com a
sensibilidade pré-determinada);
Critério: Pressão - detecção de
uma queda na pressão expiratória
dentro do circuito;
Critério: Fluxo - detecção de uma
pequena movimentação de ar em
direcção ao doente dentro do
circuito;
Tempo expiratório e, portanto, a FR:
determinado pelo drive respiratório
do doente.
16
17. Efeitos Adversos
Pulmonares
Barotrauma (aumento da incidência associado a P >40 cm H2O): Enfisema,
pneumomediastino, pneumoperitoneu, Pneumotórax;
Atelectasias;
Altas concentrações de Oxigénio inspirado → danos celulares;
Pneumonia associada à VM
Cardiovasculares
↑ Pressão Intratorácica: ↓ Débito Cardíaco → hipovolémia
Renais, hepáticos e gastrointestinais
Pressão positiva: declínio da função renal (↓ débito urinário e excreção de sódio)
Função hepática afectada pela ↓ do débito cardíaco: ↑ resistencia vascular
hepática e ↑ pressão nas vias biliares)
↓ do débito cardíaco e ↑ Pressão venosa gástrica: isquemia da mucosa e
hemorragia secundária.
17
19. Cuidando…
• Importa sobretudo perceber as razões que levaram ao início do suporte ventilatório…
• …e desenvolver um adequado plano de cuidados que tenha em conta as
características do doente.
19
20. Desmame Ventilatório
20
Devem-se estabelecer estratégias
para identificar sistematicamente os
pacientes elegíveis para o teste de
respiração espontânea (Grau de
evidência: A)
Pacientes sob ventilação mecânica
recebendo sedativos, particularmente
em infusão contínua, devem ter a
sedação guiada por protocolos e
metas que incluam interrupção diária
da infusão (Grau de evidência: A)
Goldwasser (2007)
Sucesso ou insucesso?
21. Desmame Ventilatório
21
Factores Condição requerida
Evento agudo que originou a VM Revertido ou controlado
Troca gasosa PaO2 ≥ 60 cmH2O (FIO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O)
Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, independência de vasopressores
(doses baixas e estáveis são toleráveis), sem IC ou arritmias
com repercussão hemodinâmica
Capacidade de iniciar esforço
inspiratório
Sim
Nível de consciência Reactivo a estímulos verbais, sem agitação psicomotora
eficaz
Tosse Sim
Equilíbrio ácido-básico pH ≥ 7,30
Balanço Hídrico Correcção de sobrecarga hídrica
Electrólitos séricos (K, Ca, Mg, P) Valores normais
Intervenção cirúrgica próxima Não
Factores predisponentes ao sucesso do desmame
ventilatório
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Sumário
VI
VNI
Casos Práticos
22. Casos Práticos
Amitai, A; Sinert, R (2009)
Parâmetros Ventilatórios Iniciais em algumas doenças:
22
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Sumário
VI
VNI
Casos Práticos
23. Casos Práticos
Doente de 60 anos, vítima de atropelamento.
Politraumatizado: TCE, fractura cervical,
hemotórax, fractura dos membros inferiores.
Antecedentes: desconhecidos.
CVC + CA + TOT + SOG + SV + Dreno Torácico
+ Dreno aspirativo no MID
23
Suspensa a sedação…
24. Casos Práticos
Doente de 50 anos, no pós-op. de
transplante hepático
Antecedentes: desconhecidos.
CVC + CSWG + CA + TOT + SNG + SV +
Dreno Abdominal + Dreno de Kherr
24
Pós-operatório imediato sem
intercorrências.
Suspensa a sedação.
Alterado modo ventilatório?
25. Casos Práticos
25
Doente de 60 anos, no pós-operatório de
Clipagem de Aneurisma Cerebral.
CVC + CA + TOT + SNG + SV + Cat. PIC
Suspensa a sedação para avaliação do
estado de consciência
Alterado modo ventilatório (PA – 14
cmH2O)
Apneia… E agora?
26. Bibliografia
26
Braz, José et al. - Endotracheal tube cuff pressure: need for precise measurement. Rev Paul Med 1999; 117(6):243-7.
Carvalho, Carlos; Junior, Carlos; Franca, Suelene - Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras
Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
Cawley, Michael - Mechanical Ventilation: A Tutorial for Pharmacists. Pharmacotherapy. 2007;27(2):250-266.
Colleen, M et al. - Nutritional Adequacy in Patients Receiving Mechanical Ventilation Who Are Fed Enterally. American Journal of Critical
Care. 2005;14(3):222-231
Durbin, Charles; Perkins, Michael; Moores, Lisa - Should Tracheostomy Be Performed as Early as 72 Hours in Patients Requiring
Prolonged Mechanical Ventilation?. Respiratory Care. 2010 55 (1): 76-87
Frazier, Susan et al - Hemodynamic Changes During Discontinuation of Mechanical Ventilation in Medical Intensive Care Unit Patients. Am
J Crit Care. 2006;15(6):580-593..
Goldwasser, Rosane et al. - Desmame e interrupção da ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Grap, Mary – Not So Trivial Pursuit: Mechanical Ventilation Risk Reduction. American Journal Of Critical Care. 2009; 18 (4): 299-309
Jongerden, Irene et al. - Open and Closed Endotracheal Suction Systems in Mechanically Ventilated Intensive Care Patients: A Meta-
Analysis. Crit Care Med. 2007;35(1):260-270.
Lyerla, Frank et al. – A Nursing Clinical Decision Support System and Potential Predictors of Head-Of-Bed Position For Patients Receiving
Mechanical Ventilation. American Journal of Critical Care. January 2010;19 (1): 39-47
Pádua, Adriana; Martinez, José – Modos de Assistencia Ventilatória. Simpósio: Medicina Intensiva. 2001; 34: 133-142,
Pertab, D. - Principles of mechanical ventilation – a critical review. British Journal of Nursing, 2009. 18 (15): 915-8
Zeitoun, Sandra et al. - Clinical validation of the signs and symptoms and the nature of the respiratory nursing diagnoses in patients under
invasive mechanical ventilation. Journal of Clinical Nursing . 2007;M16:1417–1426
28. Que no final desta sessão sejam capazes de:
Ilustrar as principais indicações e contraindicações da VNI;
Conhecer as limitações e complicações decorrentes da VNI
Identificar uma correcta actuação da Equipa Enfermagem.
Objectivos
28
29. Evitar entubação endotraqueal
Descanso músculos respiratórios
Melhoria das trocas gasosas
Diminuição das complicações associadas à ventilação invasiva
Diminuição da duração do internamento na UCI e hospitalar
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Benefícios
29
30. Desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa/uso de
musculatura acessória/respiração paradoxal
pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg
FR > 25 rpm (adultos)
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Indicações
30
31. Paragem cardiorespiratória
Falência de órgão não respiratório:
encefalopatia (ECG<10)
hemorragia gastrointestinal grave
instabilidade cardiovascular grave
Dismorfia, trauma ou cirurgia facial
Obstrução da via aérea superior
Incapacidade de protecção da via aérea
Incapacidade de tosse eficaz
Risco elevado de aspiração
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Contra-Indicações
31
32. Úlceras de pressão (asa do nariz) - 2 a 18%
Conjuntivite e irritação ocular - 16%
Distensão gástrica e aspiração (P insp > 25 cm H2O)
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Complicaçõs
32
33. Selecção inapropriada do doente
Ausência de “drive” inspiratório
Falta de colaboração
Ausência de acesso directo à via aérea
Ausência de equipa médica e de enfermagem familiarizada com a técnica
Ausência de vigilância e monitorização
International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv
positive pressure ventilation in acute respiratory failure
Intensive Care Med 2001; 27; 166-178
Limitações
33
34. Kit Ventilação
Máscara facial
Tubuladura
Filtro
Cabresto
Conexões
Swivel (incorporado nas máscaras mais recentes)
Material
34
35. Relação Enfermeiro/Doente
Minimizar de complicações associadas (fugas, desconforto)
Modalidades utilizadas (CPAP e BIPAP)
Parâmetros reguláveis
Alarmes
Conhecimento do equipamento e seu manuseamento antes e após a utilização
Montagem de circuitos e conexões
Esterilização – Como enviar/receber o material?
Cuidando… e não só!
35
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Sumário
VI
VNI
Casos Práticos
36. 36
1. Uma das principais indicações da Ventilação Mecânica (VM) é para doentes desorientados.
2. A VM apenas pressupõe que o Enfermeiro monitorize os parâmetros ventilatórios.
3. A VMI apenas é possível em doentes com tubo orotraqueal.
4. É passível usar Ventilação Não Invasiva (VNI) num doente em PCR.
5. A VM Invasiva permite reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória.
6. Pressão Assistida significa que o Enfermeiro assiste o Ventilador no fornecimento de Oxigénio ao doente.
7. Num doente conectado ao Ventilador em modo de PA é extremamente importante monitorizar a Pressão.
8. Num doente conectado ao Ventilador em modo de VC é importante monitorizar as Pressões.
9. Em PA é possível regular a frequência respiratória.
10. Uma das indicações da VMI é na prevenção de complicações respiratórias.
11. A VNI é uma alternativa à VMI por ser mais barata.
12. O risco de UP (na face) encontra-se presente na VNI.
13. Na VMI apenas são parâmetros reguláveis o volume, a FR e o fiO2.
14. O Ciclo Ventilatório é constituído por 3 fases: Controlado, Assistido e Mandatório Intermitente.
15. Na Ventilação Controlada o doente controla todos os ciclos.
16. Idealmente dever-se-á fornecer a maior concentração de Oxigénio possível.
17. Mais importante que programar o desmame ventilatório é o empirismo inerente ao mesmo.
18. A VNI permite a redução do tempo de internamento em UCI.
19. Na VNI é fundamental a colaboração do doente.
20. Não é contra-indicação absoluta para VNI a obstrução da via aérea superior.
37. Yes I understand that every life must end, aw huh,..
As we sit alone, I know someday we must go, aw huh,..
I’m a lucky man to count on both hands
The ones I love,..
Some folks just have one,
Others they got none, aw huh,..
Stay with me,..
Let’s just breathe.
Practiced are my sins,
Never gonna let me win, aw huh,..
Under everything, just another human being, aw huh,..
Yeh, I don’t wanna hurt, there’s so much in this world
To make me bleed.
Stay with me,..
You’re all I see.
Did I say that I need you?
Did I say that I want you?
Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,..
No one knows this more than me.
As I come clean.
I wonder everyday
as I look upon your face, aw huh,..
Everything you gave
And nothing you would take, aw huh,..
Nothing you would take,..
Everything you gave.
Did I say that I need you?
Oh, Did I say that I want you?
Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,..
No one know this more than me.
As I come clean.
Nothing you would take,..
everything you gave.
Hold me till I die,..
Meet you on the other side.
Editor's Notes
Boa tarde, queria desde já agradecer aos enfermeiros presentes para uma sessão sob a qual se pretende que obtenham uma relação de maior proximidade com a ventilação mecânica. Estão presentes cerca de 40 pessoas aqui com diferentes conhecimentos de ventilação, uma área da responsabilidade médica mas cujo sucesso depende da supervisão contínua que apenas poderá ser realizada pelo nosso grupo profissional.
Tal como no mundo, quando surge uma doença crítica e é necessário o estabelecimento de ventilação mecânica, a sobrevida do doente irá depender e muito da manutenção de uma apropriada função pulmonar.
E em que casos é que esta se deve iniciar? Quando devido a sedação os doentes não estão despertos o suficiente para manter uma apropriada ventilação; quando os doentes estão em coma, por traumatismo severo ou quando simplesmente os queremos calar como o Bush
As primeiras referências sobre ventilação artificial surgiram na bíblia e na história egípcia, no entanto… as teorias de Claudio Galeno, médico do período romano, influenciaram a classe médica durante um milénio….
Entre os séculos XIV e XIX, baseados nos princípios de Galeno, estabeleceram vários princípios da ventilação artificial…..no entanto a aplicação prática da ventilação começou com o pulmão de aço…amplamente usado até aos anos 50, eram ventiladores que funcionavam com pressão negativa
Ventiladores que funcionam sob pressão negativa ainda são usados em casos de desordens neuromusculares, deformações da parede torácica, e hipoventilação central
Após anos de estudo nos anos 60 70 surgiram os primeiros ventiladores a funcionar com pressão positiva…
Nos anos 70 surgiram os primeiros ventiladores controlados electronicamente…
*1 - aguda, como em pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia pulmonar ou crónica nos DPCO em fase de agudização e na obesidade mórbida;
*2 - Diminuição da PaO2 resultado das alterações da ventilação/perfusão: vigiar alterações da concentração de hemoglobina (Hb), do débito cardíaco (DC), do conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH sangüíneo;
*3 - Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia; e comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas);
*4 - Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida e Parede torácica instável ;
diminuir o consumo de oxigénio……Que se encontra elevado em situações de elevada demanda metabólica
uso de uma prótese introduzida na via aérea – TOT, TNT, TQ por oposição à VNI - máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial
Trigger – sinal para a abertura da válvula inspiratória / Limites – regula o fluxo de gás para os pulmões / Ciclagem – interrompe a fase inspiratória permitindo a abertura da válvula expiratória, poderá ser ciclado por volume, pressão ou tempo
Volume corrente: 4 – 8 restritivo, 8 – 10 obstrutivo, 10 a 12 normal
O FiO2 deve ser o ideal para manter uma PaO2 e SaO2 adequada, quando desconhecido deve começar nos 100 e depois reduzido devido há toxicidade do oxigénio, libertação de metabolitos e mediadores inflamatórios – o acerto faz-se após 20 a 30 minutos da sua alteração através de uma gasimetria.
FR – normal ou obstrutivo entre 8 – 15, restritivo 15 – 20
Fluxo – 40 a 60 l/min vão determinar a relação I:E, sendo necessário identificar dois factores, o tempo inspiratório e sua frequência, maior fluxo – menor I, menor fluxo – maior I
PEEP – Função de melhorar a ventilação alveolar, normalmente inicia-se com 5 mmHg até se atingirem valores adequados de oxigenação arterial, mas tem riscos – aumenta a pressão intratorácica o que poderá levar ao volutrauma pulmonar e a diminuição do retorno venoso
Não permite um ciclo activado pelo doente, em pacientes a acordar da sedação ou paralisia farmacológica pode ocorreragitação e "fome de ar", já que eles não podem interagir com o ventilador. A ventilação controlada é utilizada principalmente com os pacientes que não podem gerar um esforço voluntário respiratório
Com um volume pré estabelecido de 500 ml se estiver regulada uma FR de 14 = 7 l/min, com as respirações adicionais do doente ex: FR de 10 = 5 l/min o que irá dar um total de 24 x 500 = 12 l/min o que poderá levar a hiperventilação e alcalose , neste caso será melhor mudar por exemplo para simv.
Yes I understand that every life must end, aw huh,.. As we sit alone, I know someday we must go, aw huh,.. I’m a lucky man to count on both hands The ones I love,.. Some folks just have one, Others they got none, aw huh,.. Stay with me,.. Let’s just breathe. Practiced are my sins, Never gonna let me win, aw huh,.. Under everything, just another human being, aw huh,.. Yeh, I don’t wanna hurt, there’s so much in this world To make me bleed. Stay with me,.. You’re all I see. Did I say that I need you? Did I say that I want you? Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,.. No one knows this more than me. As I come clean. I wonder everyday as I look upon your face, aw huh,.. Everything you gave And nothing you would take, aw huh,.. Nothing you would take,.. Everything you gave. Did I say that I need you? Oh, Did I say that I want you? Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,.. No one know this more than me. As I come clean. Nothing you would take,.. everything you gave. Hold me till I die,.. Meet you on the other side.