Tissu Nerveux: Organe Précieux Philippe ADAM Clinique Médipôle Garonne Toulouse Expert Groupe Rachis Rugby LNR

4. Epidémiologie
 Atteinte céphalique dans 13% des accidents du Sport (étude
EPAC)
 Rugby : entre 10 et 15% des blessures segment céphalique
essentiellement lors des placages (plaqueur et plaqué) avec environ
5% accompagnés de commotion (un bon nombre ignoré)
 Rugby : inconstance de la perte de connaissance, signes
fréquents amnésie, céphalées, troubles de l’équilibre
 « La Fédération Anglaise de Rugby a annoncé que la commotion
cérébrale était, pour la troisième année consécutive, la blessure la
plus fréquente en match (12,5% du total des blessures) »
 Les traumatismes crâniens auraient, selon une étude, augmenté de
59% entre les saisons 2012-2013 et 2013-2014

5. Après «l’affaire Fritz», la FFR monte au créneau
contre les commotions cérébrales

10. IRB recommande arrêt de 3 semaines (FFR/LNR)
Aptitude à la Reprise ?

17. 1/En général pas d’imagerie
Une imagerie normale est
insuffisante pour décider de la
reprise
2/Scanner
(contusion, massif facial)
3/IRM Cérébrale
Angio IRM
(dissection VX
du cou)
IRM fonctionnelle
(séquelles fonctionnelles)

18.  Les traumatismes crâniens du Rugby ne sont pas aussi violents et
répétés que dans la pratique de la Boxe (CTBI : chronic traumatic
brain injury, démence pugilistique, parkinson, alzheimer) ou les
tramatismes rachidiens cervicaux
 L’usage de l’IRM n’est pas au cahier des charges pour les
commotions cérébrales comme pour l’aptitude à la boxe (cerveau)
 Ou l’aptitude au rugby (risque médullaire)
 Warning ! association Commotion Cérébrale et Trauma Rachidien
 Le scanner peut s’imposer en cas de traumatisme facial (orbite)
 Un joueur ayant subi plusieurs commotions cérébrales ne sera pas
déclaré inapte au rugby mais précautions : séquelles ?
Imagerie et Commotion Cérébrale

19. Complément à la Clinique
Comment éviter des
scanners inutiles
Les Bio-marqueurs !!!

23. “Are rugby players getting bigger? Secular change
in height and weight in the All Blacks”
Peter D. Milburn, PhD

24. Rugby et Rachis
1/Modification du Morphotype
(lean mass, fat mass, bone mass)
2/Augmentation des Impacts
(sport de collision, tous les postes sont exposés)
• increase in strength of players
• increase of inertia in impact
• increase in power output per unit of weight
• little or no increase in speed
• greater risk of injury
• decrease in brain weight per unit of body weight
Samaras & Storm, 2002

25. Mêlée : Engagement / Poussée
Mesure des « ondes de choc »Conquête du Ballon : « Le pack »
« Scrum Machine »
Nombre blessures rachis au cours des plaquages (tackles)
Augmente dans l’après-professionalisme (Ken Quarrie)
Proportion of Spinal Injuries 1976-1995
Tackle
Scrum
Other
Proportion of Spinal Injuries 1996-2000
Tackle
Scrum
Other

26. Saison 2006/2007
Rachis Cervical rang 1
Rachis Global rang 4
Entorse Cervicale rang 1
Discopathie rang 1
Top14
Saison 2007/2008
Top 14
Enquête LNR Sogeti Blessures Rugby 2006-2008

27. 1/Imagerie RX Conventionnelle
*2 incidences de base orthogonales F/P souvent suffisantes
*donc diminuer l’irradiation surtout si RX itérative (suivi trauma,
aptitude) : EOS, capteurs plans (réduction de dose+++/EOS microdoses)
*n’est plus obligatoire pour le dépistage+++
Imagerie du Rachis Cervical du Rugbyman

28. 3/L’IRM
*Non irradiante
*Polyvalente
et surtout montre la moelleet surtout montre la moelle
*Statique, Posturale et Dynamique
simple et reproductible
sur toutes machines
2/Le Scanner à RX
*Sensibilité+++ > à RX conv (98% CT versus 52% RX pour lésions
traumatiques)

30. Les Malformations Anatomiques Cervicales « Pré-existantes »
Rachidiens (bloc, C1-C2) ou Médullaires (Chiari, Syringomyélie)

31. Entorse Cervicale par Hyperflexion
*IRM : atteinte discale, hématome épidural postérieur, rupture ligaments jaunes
*Scanner : luxation-fracture massifs articulaires
*Cliché RX en flexion : baillement inter-épineux, découverture articulaire > 50%
antérolisthésis, angulation inter-vertébrale >11° (critères de gravité)
Pilier : tétraplégie
Les Lésions Cervicales Traumatiques Aigues

32. Hernie Discale Cervicale (NCB aigue , paresthésies)
*Scanner : ostéophyte(hernie dure)/hernie molle
*IRM : STIR(œdème)/moelle

33. Les lésions dégénératives
joueur 17 ans international 27 ans vétéran 60 ansjoueur 17 ans international 27 ans vétéran 60 ans
Liées au « vieillissement » et aux « traumatismes répétés »
voire à la chirurgie
Les Lésions Cervicales Traumatiques Chroniques

34. Conduisent à l’instabilité rachidienne
Position neutre
Contact discal
médullaire antérieur
Extension du rachis
Contact ligamentaire postérieur
Flexion du rachis
Contact mixte

35. Et à la sténose canalaire (« quantification ») :
Surtout conservation ou non d’un liseré de sécuritéliseré de sécurité
3/Indice médullo-canalaire = 2 : 1
(diamètre sagittal cordon médullaire/DAP)
0 : rapport normal < 0,6
1: limite 0,6 ≤ IMC < 0,7
2 : étroit ≥ 0.7
1/Diamètre antéro-postérieur (DAP) du canal
: Sténose franche si < 11 mm
2/Indice de Torg = 3 : 4
(DAP/diamètre sagittal vertèbre)
Normal à 1,
Sténose modérée < 0,8
Sténose sévère si < 0.6

36. Avec éventuellement « Moelle fragile chronique »
(œdème, ischémie, cavité)

37. Les constatations épidémiologiques, les données cliniques et les
découvertes de l’Imagerie par
Résonance Magnétique Nucléaire
ont conduit à la
« Nouvelle classification » des lésions cervicales pour l’aptitude
au rugby professionnel (LNR)
P Bernard, J Sénégas, V Fière, JC Peyrin
P Cauhapé, M Lafargue, B Dusfour,
Ph Adam, B Roger, B Castinel
Journal de Traumatologie du Sport
2009 ; 26 (3) : 148-54

38. Les bases de la classification
1/L’examen clinique : interrogatoire, ATCD de médullapraxie,
morphologie cervicale, amplitude de mobilité, signes d’irritation
pyramidale
2/L’IRM statique (+/- dynamique) :
°malformations rachis et moelle (« moelle fragile »)
°DAP, IMC, (Torg)
°recherche d’une instabilité pouvant décompenser une
sténose
(Les radiographies cervicales conventionnelles non
systématiques)

39. Les groupes de sténose canalaire
*sténose modérée : Torg < 0,8 , DAP > 11 mm
*sténose franche : Torg entre 0,6 et 0,8 , DAP ≤ 11 mm
Sans image de compression de la moelle
avec un liseré de sécurité de LCR en arrière du cordon
*sténose sévère : Torg < 0,6 ou entre 0,6 et 0,8, DAP ≤ 11 mm
Avec image de compression de la moelle
pas de liseré de sécurité de LCR en arrière du cordon

40. Groupes de risque cervical croissant
*Groupe 0 : aucune pathologie cervicale, « probabilité de risque
médullaire » non modifiée
*Groupe 1 : pathologie n’entrainant pas de contre-indication à la
pratique du rugby en compétition
°critères cliniques : épisode de radiculalgie résolutive
°critères radiologiques : entorse bénigne, fracture consolidée
stable, sténose foraminale arthrosique, protrusion discale,
sténose canalaire modérée, hernie discale non compressive
sur la moelle
« probabilité de risque médullaire » voisine de la normale

41. *Groupe 2 : contre-indication relative (sur risque connu, à faire
accepter par le joueur)
°critères cliniques : radiculalgie chronique, atcd de
médullapraxie,
°critères radiologiques : sténose canalaire franche avec liseré
de sécurité
hernie discale compressive sur la moelle, bloc congénital ou
fusion chirurgicale à 1 ou 2 niveaux
« probabilité de risque médullaire » augmentée mais jugée
« acceptable », joueur informé et consentement éclairé

42. *Groupe 3 : contre-indication absolue
°critères cliniques : tétraparésie transitoire > 36h, 3 épisodes
ou + de tétraparésie transitoire, Σ tétrapyramidal
°critères radiologiques :
entorse grave (hyperlaxité), sténose canalaire modérée ou
franche avec instabilité ligamentaire, sténose sévère,
malformation odontoide, bloc ou fusion de 3 niveaux ou +,
moelle fragile (hypersignal, cavité, Chiari), pas de liseré de
sécurité
« probabilité de risque médullaire » trés augmentée jugée
« inacceptable »

43. Compte rendu type
Fourni avec l’imagerie d’aptitude
(Clinique Medipole Garonne)

44. Ce qu’il faut retenir (principes)
*l’IRM est l’imagerie de référence (mesures DAP, IMC)
pour aptitude, traumatologie et séquelles
*le rugby peut générer une maladie professionnelle
dont les points cardinaux sont :
-le statut musculaire altéré
-la présence d’un « sur-risque » anatomique acquis
-le vieillissement (âge/traumatismes)
-la moelle fragile

45. Ce qu’il faut retenir (prévention et traitement)
*la prévention musculaire :
exercices posturaux cervicaux + entrainement à la mêlée
*l’imagerie à but thérapeutique : infiltration foraminale cervicale

46. Anomalies Anatomiques chez rugbymen professionnels asymptomatiques entre
2002 et 2006 : 102 joueurs sur 206 (≈ 50%)
Dans le cadre du bilan d’aptitude (dépistage du risque)+++
Castinel B, Adam Ph, Milburn PD, Castinel A, Quarrie KL, Peyrin JC, Yeo J. Epidemiology of cervical spine abnormalities in asymptomatic adult professional Rugby Union
players using static and dynamic MRI protocols – 2002 to 2006. Br J Sports Med doi:10.1136/bjsm.2007.045815.

48. Classification de Modic
1/Modic I oedémateux
(STIR++ marqueur(STIR++ marqueur
inflammatoire)
2/Modic II graisseux
3/Modic III scléreux
Hypo T1 Hyper T2/STIR

49. Physio-Pathology of Facet Joint Syndrom
Three components
1/Mechanical disease
(rotational instability, degenerative arthritis, hyperlordosis, obesity)
2/« Inflammatory » disease (fluid, synovitis, gadolinium IV+++)
3/Neuropathic disease (nervous ramus irritation, rhizolysis)

50. position HD : migration verticale et axiale, scanner guide
accès infiltration foraminale ou épidurale, IRM > dans le plan sagittal

51. Sténose Canalaire Lombaire
*Canal étroit constitutionnel ( DAP sagittal moyen 15mm L3,
étroit <12 mm, mesure IRM « Getroa »; mesures scanner>RX)
*Canal rétréci acquis (IRM dynamique en charge, Sacco-radiculographie)
*Sténose acquise multifactorielle : discopathie, hypertrophie zygapophysaire, kyste
arthrosynovial, ligaments jaunes épaissis et calcifiés, lipomatose épidurale, spondylolisthésis,
nodule de Gill,…

52. 1/dépister anomalie isthme(s) : RX, scanner, IRM (précoce : œdème
fracture fatigue), tomoscintigraphie/PET-SCAN
2/quantification glissement : RX en charge (grades 1 à 5), scanner et IRM
3/stabilité glissement : RX flexion/extension, IRM dynamique
4/conflit radiculaire : hernie discale ascendante canalaire ou foraminale,
applatissement du foramen par étirement de l’isthme, nodule de Gill
(cal)
Pas de véritable contre-indication au rugby
Buts de l’Imagerie dans la Lyse Isthmique

53. 32 ans, 3ème
ligne, douleur latérale droite charnière lombo-sacrée
accentuée en hyperextension et lors des efforts de course,
depuis une saison, accentuée lors de la préparation physique de l’intersaison
douleur à la pression para-épineuse droite à hauteur de L5
Scanner : fracture verticale du massif articulaire droit
en avant de l’isthme, densification +++ du massif de L5
Pas de listhésis

54. EOS ® is a tool that is especially adapted to long-axis imaging in
weight-bearing, functional positions (standing, sitting), for children
(scoliosis, leg lengths)
as much as for adults (scoliosis, leg lengths, joint replacement)
Scans with EOS ® are quicker and more accurate than doing the
traditional radiograph stitching, and the fact that you get a frontal
and a lateral view with a single exposure also gives a considerable time
advantage. It has improved our patient care and opened up an
important area of research

55. Imagerie des Lordoses (morphotypes)
IP (incidence pelvienne, 52°) = PS (pente sacrée)+ VP(version pelvienne)
Merci à Hubert Vidalin
Mémoire STAPS Clermont Ferrand Retentissement de la courbure dans les atteintes lombaires chez le rugbyman

56. Three-compartment body composition measurement by Dual-Energy X-ray Absorptiometry.
Use in the prevention of cervical spine traumas and in the follow-up of muscular injuries in
elite rugby union players.
Philippe ADAM MD, David BRAUGE MD, Bernard CASTINEL, Peter MILBURN
Christophe PRAT MD, Albert SADACCA MD, Jean François FERRIE MD
Muscle Injuries in Sport Athletes, Clinical Essential and Imaging Findings. Bernard ROGER,
Ali Guermazi, Abdallah Skaf eds. Springer 2017
Il est possible d'étudier segmentairement la composition corporelle
notamment sur le rachis

57. The protective role of cervical spinal muscle masses in sports related trauma.
Brauge David MD, Philippe Adam MD, Marc Julia MD, Patrick Chaynes MD Ph D, Pierre
Bernard MD, Jean Christophe Sol MD PhD
Muscle Injuries in Sport Athletes, Clinical Essential and Imaging Findings. Bernard ROGER, Ali
Guermazi, Abdallah Skaf eds. Springer 2017

58. Impact des programmes de renforcement
Les programmes de préparation physique au rachis cervical
permettent d’améliorer les paramètres suivants :
- Force maximale isométrique
- Volume musculaire
- Fatigabilité
(Mansell J Athletic Train 2010, Burnett Work 2005, Portero
Eur J Appl Physiol 2001, Falla Clin Neurophysiol 2006)
La musculature péri-rachidienne cervicale outre un facteur
de performance dans certains sport semble être un élément
protecteur en cas de traumatisme à forte cinétique.
Dans certaines situations la composante « active » est
dépassée (apparition de la lésion avant le délai de recrutement
musculaire, commotion associée)
L’évaluation musculaire est encore trop peu utilisée et non
standardisée

59. "Clinical and radiological cervical spine evaluation in retired professional rugby players"
David Brauge, M.D., Cyrille Delpierre, M.D., Philippe Adam, M.D.,
Jean Christophe Sol, M.D., Ph.D., Pierre Bernard, M.D.,
Franck Emmanuel Roux, M.D., Ph.D.
Journal of Neurosurgery: Spine, 2015; 1 DOI: 10.3171/2015.1.SPINE14594
https://www.sciencedaily.com/releases/2015/07/150721081509.htm
 Two groups, one composed of 101 former rugby players (mean age 40.3
years, range 35 to 47 years, SD: 2.3) and the other of 85 control volunteers
(mean age 41.6 years, range 35 to 49 years, SD: 4.5)
 Due to their former sporting activity, young retired professional rugby
players have more degenerative cervical lesions and clinical
consequences than the general population
 Former professional rugby players seem to have more frequent cervical
spine pain and MRI degenerative lesions, such as foraminal stenosis and
narrowing of the spinal canal