Traitement des Lésions du Système Musculo-Squelettique par l’Association de Traitements Biologiques Conservateurs

1. Conservateurs
Panorama en partant de la Photo-Bio-Modulation
Cryothérapie
PRP (Facteurs de Croissance) Acide Hyaluronique aux
Cellules Souches
Docteur Philippe ADAM Médipole Garonne Toulouse (Clinique
Du Sport)

2. Accélération de la Cicatrisation (Médecine Régénérative)
Récupération Plus Rapide
2/Traitement Général (Corps Entier) Régional (Articulation)
et/ou Local (Tendon/Ménisque)
3/Traitement Préventif et Curatif
4/Cibles : Tendons, Ligaments, Aponévroses, Muscles, Bourses
Séreuses
Fibro-Cartilage, Cartilage Articulaire, Os Cortical et Spongieux
Très Important d’être au plus prés de la lésion, dans et
autour de la Cible
5/Eviter ou limiter la Chirurgie (environ 10% intervention si échec

3. Tissu Conjonctif Musculo-Squelettique : cellules/ fibres/
substance fondamentale

4. « Tendonitis » and « Fasciitis » are Bio-
Mechanical and Degenerative Diseases
(collagen tears + neovessels)
= Non-Inflammatory Diseases
Désorganisation des Fibres,
altération de la Matrice et des
Ténocytes
Focus sur les
Tendinopathies
Remarques Générales
sur « l’Inflammation »
Il ne faut pas confondre
l’hypervascularisation
« pathologique » avec
des néo-vaisseaux
« dysplasiques », une
hyperhémie et une
production de fluide et
de cytokines
pro-inflammatoires
Avec
l’hypervascularisation

5. 1/Sport = contraintes et conflits (jonction Tendino-
Musculaire et Enthèse)
2/Pas de cellules inflammatoires mais des
médiateurs inflammatoires
3/corticoides peuvent agir par voie générale mais
sans traiter la tendinopathie (à proscrire en
intratendineux)
Tendinopathies : Risque de rupture donc
préserver capital !
Anti-Inflammatoires et Scléro-thérapie ?
Fragilisation (rupture ?)

6. 1/ composition du tendon : Effet
Collagène (synthèse)
*90 % collagène dont type I (95%) avec fibres
alignées longitudinalement, type III au rôle
important dans la cicatrisation, types V et XII,
Elastine 2%
2/ causes de la douleur : Effet
Antalgique
Tendinopathies :
Supports de l’Effet
Thérapeutique

7. Tendinopathies : Traitement de Base (repos, froid,
physiothérapie)

8. Mode d’action des Ondes de Choc Radiales
Ultrasons thérapeutiques
- Libération par l’organisme d’endorphines, et substances inhibitrices de la douleur
- Inhibition des stimuli neurologiques au niveau de la moelle épinière
-Action défibrosante est primordiale (« super » massages transverses profonds)
-Tout se passe comme si on créait une néo-lésion, à échelle microscopique,
susceptible de mieux cicatriser ensuite
-Hypervascularisation à l’origine d’une augmentation du métabolisme local favorisant
une meilleure cicatrisation
Foot Ankle Spec. 2016 Feb;9(1):52-7. doi:
10.1177/1938640015599038. Epub 2015 Aug
7. Preliminary Treatment of Achilles Tendinopathy
Using Low-Intensity Pulsed Ultrasound.
Hsu AR, Holmes GB

9. Arthroscopy, 2017, 33-4, 861–872. Options for Patellar Tendinopathy: A Systematic
Review
Everhart JS(1), Cole D(2), Sojka JH(2), Higgins JD(2), Magnussen RA(1), Schmitt LC(3),
Flanigan DC(4)
Eccentric training with or without core stabilization or stretching improved symptoms (61% improvement in the
Victorian Institute of Sports Assessment score, 95% confidence interval [CI] 53% to 69%). Surgery in patients
refractory to nonoperative treatment also improved symptoms (57%, 95% CI 52% to 62%) with similar outcomes
among arthroscopic and open approaches. Results from shockwave (54%, 95% CI 22% to 87%) and platelet-rich
plasma (PRP) studies (55%, 95% CI 5% to 105%) varied widely though PRP may accelerate early recovery. Finally,
steroid injection provided no benefit (20%, 95% CI −20% to 60%).
Conclusions :
1/Initial treatment of PT can consist of eccentric squat-
based therapy, shockwave, or PRP as monotherapy or
an adjunct to accelerate recovery
2/Surgery or shockwave can be considered for patients
who fail to improve after 6 months of conservative
Si échec du traitement de base et à l’interface de la
chirurgie : les Choix ?
PBS/Cryo/PRP/Ondes de Choc ou une Association

10. Photo-Bio-Modulation
(photo-stimulation locale, régionale ou
corps entier)

11. Il Faut savoir
Combiner un effet
thérapeutique
« général » et un
effet « spécial »
Un effet « Corps
Entier »
(récupération
effort)
Un effet
« Régional »
(articulation)

12. Action de la
Lumière Anti-
inflammatoire
Angiogénèse
Synthèse
collagène
Effets cellulaires

13. Réparation du Tissu Conjonctif (méta-analyse)

14. Laser Therapy Volume 12 2000
Cicatrisation Tendinites
Entorses
Stimulation Synthèse
Collagène

15. Lasers Med Sci. 2016 Dec;31(9):1915-1923. Epub 2016 Sep 13.
PhotoBioModulation Therapy on collagen type I and III, vascular endothelial
growth factor, and metalloproteinase in experimentally induced tendinopathy in
aged rats.
Marques AC(1), Albertini R(1), Serra AJ(2), da Silva EA(2), de Oliveira VL(1),
Silva LM(3), Leal-Junior EC(1,)(2), de Carvalho PT(4,)(5).
PBMT increased the deposition of collagen type I and III in a gradual manner, with significant
differences relative to the group aged tendonitis (p < 0.001), and in relation to VEGF (p < 0.001);
decreased expression of MMP-3 and 9 were observed in group aged tendinopathy (p < 0.001).
PBMT, therefore, increased the production of collagen
type I and III, downregulated the expression of MMP-3 and MMP-9, and upregulated
that of VEGF, with age and age-induced hormonal deficiency.
PBM et Synthèse du Collagène

16. Lasers Med Sci. 2016 May;31(4):759-66. doi: 10.1007/s10103-016-
1918-7. Epub 2016 Mar 16
Low-level laser therapy modulates pro-inflammatory cytokines
after partial tenotomy
Da Ré Guerra F(1), Vieira CP(2), Oliveira LP(2), Marques PP(3), dos
Santos Almeida M(4), Pimentel ER(2)
Our results showed that the pulsed LLLT seems to exert an anti-
inflammatory effect over injured tendons, with reduction of the
release of proinflammatory cytokines, such as TNF-α and the
decrease in the
i-NOS activity. Thanks to the pain reduction and the facilitation of
movement, there was a stimulation in the TGF-β and IL-1β release
In conclusion, we believe that pulsed LLLT worked
effectively as a therapy to reestablish the tendon
integrity after rupture
Profondeur d’action idéale pour les structures
superficielles: Tendons, Muscles, Aponévroses, Surface
des Articulations mais Diffusion +++en profondeur

18. Steve Tumilty, Ramikrishnan Mani, George D. Baxter
Associations : Achille
Tendonitis
PBM and Eccentric Exercise

19. Achille Tendonitis PBM and Eccentric Exercises

20. LLLT + PRP for healing achille tendonitis
Combining treatment is better than only one (ADD-ON
EFFECT)
Lasers Med Sci. 2015 May;30(4):1305-13. doi: 10.1007/s10103-015-1733-6. Epub
2015
Mar 11.
Evaluation of low-level laser therapy, platelet-rich plasma, and their combination on the
healing of Achilles tendon in rabbits.
Allahverdi A(1), Sharifi D, Takhtfooladi MA, Hesaraki S, Khansari M, Dorbeh SS.
The results for these parameters showed that PRP or LLLT alone has significant
advantages over untreated animals (P < 0.05). Furthermore, it was found that the
combined treatment with PRP and LLLT is even more efficient.
There was no significant difference (P > 0.05) between the two groups of LLLT and PRP.
However, the treatments combining PRP and LLLT showed significant results in
comparison of PRP or LLLT alone (P < 0.05). Our results demonstrate that the healing
time of injured tendon decreases by using the two therapies combined.

21. Photomed Laser Surg. 2017 Jan;35(1):32-42. doi: 10.1089/pho.2016.4150. Epub
2016
Sep 14.
Low-Level Laser Therapy and Cryotherapy as Mono- and Adjunctive
Therapies for
Achilles Tendinopathy in Rats.
Haslerud S(1,)(2), Lopes-Martins RA(3), Frigo L(4), Bjordal JM(1,)(2), Marcos
RL(5), Naterstad IF(2), Magnussen LH(2,)(6), Joensen J(2,)(6).
Add-On effect of LLLT + Cryotherapy (achille tendonitis)
CONCLUSIONS:
Our results demonstrate that cryotherapy in combination with
LLLT
can produce an anti-inflammatory "add-on" effect.
The order of therapy administration seems essential, as superior histology and
biomechanical results were found in the cryotherapy first/LLLT group.

22. Epicondylitis LLLT,
ECSWT

23. PBM
And Muscle
fatigue/
Muscle
Performanc
e/
DOMS
Compléme
ntarité avec
Cryothérapi
e
(récupérati

24. Muscle Recovery (DOMS)
Comparaison PBM
>Cryothérapie

25. Muscle Recovery (DOMS)
Comparaison PBM
>Cryothérapie

26. PBM
And Muscle injury

27. PBM Arthrose Polyarthrite Rhumatoide

28. PBM : stimulation chondrocytes, fibroblastes, osteoblastes

29. PBM et Stem Cells

30. Synergie Biologique+++
De même que le PRP peut
être activé par l’Acide
Hyaluronique
De même que les cellules
souches peuvent être
activées par le PRP
Le PRP peut être activé par

31. Cryothérapie Corps Entier-WBC
ou Locale-NCS

32. Cryothérapie Corps Entier avec Chambre Globale (tête
incluse, arc réflexe)
plus efficace que Cryo-Sauna (tête dehors) Choc
Thermique Global

33. Neuro-Cryo-Stimulation : Choc Thermique Local (tendon,
muscle, rachis)

34. Neuro-Cryo-Stimulation Focalisée Anesthésie locale par le
froid (antalgique)
Vaso-constriction réflexe (anti-inflammatoire) Rigidité
accrue

35. *Celle-ci permet un abaissement brutal de la température cutanée (de 30 à 2° en 30 secondes) qui
permet d’obtenir une réponse neurovégétative réflexe immédiate.
C’est ce « Choc thermique » qui permettra de traiter durablement les pathologies aiguës ou chroniques.
Il est créé grâce au Dioxyde de Carbone à -78°C ;
*L’efficacité des résultats est obtenue grâce à la potentialisation des effets analgésiques
et vasomoteurs, associés à un puissant effet anti-
inflammatoire
*Particulièrement efficace dans le cadre de la traumatologie, des crises inflammatoires, en post-
opératoire ou dans le cadre de la prise en charge de la Douleur en urgence, la technique
Neuro-Cryo-Stimulation

36. Cryothér
apie
Tendinite
s
Achille et
Patellaire
Animal

37. Cryothérapie Tendinite Achille
Warm up + Ice pack

38. Cryothérapie Corps Entier (WBC) : Rhumatismes
Inflammatoires+++ Récupération (fatigue musculaire,
DOMS), Algodystrophie, Jambes sans repos

39. WBC

40. WBC comparée à NCS

42. Platelet-Rich-Plasma
Platelet-Rich-Growth Factors
PRP-Hyaluronic Acid
Effet Local : Echo-Guidage In
situ+++

43. L'attribution du
prix Nobel de
Médecine 1986
à
Stanley Cohen
et
Rita Levi
Montalcini
a récompensé
la découverte,
dans les
années
cinquante, des

44. Bon PRP = sans hématies et sans neutrophiles+++
1/PLASMA
55% du volume sanguin
● Protéines plasmatiques (globulines, albumine,
fibrinogène)
● Nutriments
● Vitamines
● Hormones
● Electrolytes
● Facteurs de croissance (IGF)
2/Eléments cellulaires
45% du volume sanguin
● Globules rouges (44%)
● Globules blancs(1%)
● Plaquettes (0.15%)
Rôle des Plaquettes
Les Plaquettes sont des entités vivantes et fonctionnelles impliquées dans l’hémostase et la
cicatrisation
Elles sécrètent, de façon contrôlée des doses de facteurs de croissance spécifiques
pour chaque étape du

45. - de facteurs de croissance
- mais aussi de centaines (> 400) d’autres molécules sécrétées par les granules alpha, telles que:
*Protéines d’adhésion
*Facteurs chémo-attractants pour les leucocytes
*Modulateurs de l’inflammation et de l’immunité
*Cytokines, interleukines
*Peptides antimicrobiens (anti-bactérien : traitement plaies)
*Protéases et antiprotéases
- Les molécules contenues dans les granules alpha peuvent avoir des effets antagonistes. Nécessité
d’avoir une sécrétion contrôlée!
- De plus elles ont un effet sur la douleur en stimulant la sécrétion d’endocannabinoïdes par les
cellules environnantes
Les Plaquettes sont source notamment de
Facteurs de Croissance antalgiques, anti-inflammatoires et
anti-bactériens

46. Source de nutriments cellulaires et de facteurs de croissance (IGF, HGF…)
Source du fibrinogène --------> Fibrine
Caillot de fibrine, structure de base pour la nouvelle synthèse de tissus+++
(« scaffold »)
Matrice permettant la
migration des:
-Macrophages
- Leucocytes
- Cellules souches
Rôle du Plasma : Il contient aussi des Facteurs de
Croissance et la Fibrine

47. Rôle+++ des
Facteurs de
Croissance
apportés au
cœur de la
lésion+++
=
Accélérer
la
Cascade
de
Cicatrisation

48. Saignement
(needling,
ténotomie)
+ apport
Growth Factors

49. Pas de Grand
Froid
Si Cryothérapie
à distance+++

50. Pas
d’anti-
inflammatoires
!!!

51. Angiogénèse
(péricytes)
Fibroblastes
Collagène
(tissu fragile)

52. Arrêt activité
physique
Ou reprise
progressive ?

53. Créer la bonne
cicatrice sans
fibrose
(tissu stable,
bon collagène,
fibres alignées)
En pratique
clinique
On retrouve
vraiment cette
frontière à 1 mois

54. Améliorer
La cicatrisation
Par l’activité
Et pas par
L’immobilité
Bon moment
pour les
Compléments
thérapeutiques ?
Lumière et Froid

55. A/Treatment by US Guiding of needle and injection is efficient
1/ mechanical way : needling, tenotomy, evacuation of collection
2/ biochemical way : direct injection of PRP (growth factors)
into a cavity and around tendon or fascia
(collagen synthesis and stimulation of cells)
B/US evaluation of anatomical improvement after PRP and correlation with clinical
improvement
Pain Echogenicity Size of lesions
Vascularization Elasticity
PRP Therapy for Tendonitis/Fasciitis, Acute Sprains and
Muscular Lesions
By UltraSonographic Guidance

56. PRP therapy for Achille tendonitis : Double Needle Approach
(premedication, meopa)

57. Lateral epicondylitis : PRP « filling » of intra-tendinous tear
Calcifying epicondylitis : PRP « crushing »

58. Bigard : J Traum Sport (2012) 29, 164-170
For muscular lesions we are also using biochemical way
(growth factors : stimulation of promyoblastic cells « stem cells
like » for scaffolding)
And mechanical way (draining of haematoma and occupation of
the empty space by muscular fascicles)

59. Hamstring muscle is brocken at the ischiatic enthesis
PRP therapy is a very good alternative to surgery
No surgery !!!

60. Myo-aponeurotic desinsertion : Medial Gastrocnemius
Slowly emptying
then filling (US guiding)
PRP Therapy Myo-aponeurotic desinsertion (Medial
Gastrocnemius)

61. Synergistic Anabolic and Anti-Inflammatory Action of PRP and
Hyaluronic Acid
For Fibro-Cartilage and Osteo-Arthritis
The IL-1β + TNF-a dramatically induced the expressions of CCL2, CCL3, CCL5 and CCL20, as well as CXCL1, CXCL2, CXCL5 and
CXCL16, which were less decreased in HA group but strongly inhibited in PRP and HA + PRP groups
IL-1β + TNF-a worked as a positive feedback in chondrocytes which caused stronger activation of ILs family including IL1A, IL1B,
IL6, IL8, IL10, IL16, IL18 and ILRN in which HA showed no significant inhibition effect
However, the enhanced Ils expressions could be reduced by PRP, and highly declined by the HA + PRP treatment

62. PRP Therapy : Meniscus
Growth factors can impact meniscal healing by stimulation of vascular
proliferation (meniscal wall+++) and by impregnation (joint)
R R R W WW
PRP Therapy : Meniscus
Growth factors can impact meniscal healing by stimulation of vascular
proliferation
(meniscal wall+++) and by impregnation (joint)

63. Knee Joint : UltraSonographic approach, Injection
near to the lesion
Before
injection
After PRP
injection
Peri-meniscal
Sub-patellar
Perimeniscal needle
US control

64. Kellgren and Lawrence (X-Ray) Moderate Grade II and Grade III
Knee Osteo-Arthritis
Meniscal extrusion
demonstated by US
is a sign for evolutive arthritis by
rupture of perimeniscal fixations

65. Lutter contre la
destruction par
l’inflammation
Peu de frontières
entre les
rhumatismes
inflammatoires et
l’arthrose
Unicité
thérapeutique ?
Efficacité PRP
pour synovites
inflammatoires

66. Molecular basis of anti-inflammatory action of PRP
on human chondrocytes: Mechanisms of NF-κB inhibition via
HGF
Bendinelli P et al J Cell Physiol. 2010 Nov;225(3):757-66. doi:
10.1002/jcp.22274
*First, activated PRP in chondrocytes reduced the transactivating activity of NF-κB, critical regulator
of the inflammatory process, and decreased the expression of COX-2 and CXCR4 target genes
*By analyzing a panel of cytokines with different biological significance, in activated PRP we observed
increases in hepatocyte growth factor (HGF), interleukin-4 and tumor necrosis factor-α (TNF-α).
HGF and TNF-α, by disrupting NF-κB-transactivating activity, were important for the anti-inflammatory
function of activated PRP
*The key molecular mechanisms involved in PRP-inhibitory effects on NF-κB activity were for HGF the
enhanced cellular IkBα expression, that contributed to NF-κB-p65 subunit retention in the cytosol and
nucleo-cytoplasmic shuttling, and for TNF-α the p50/50 DNA-binding causing inhibition of target-gene
expression. Second, activated PRP in U937-monocytic cells reduced chemotaxis by inhibiting
chemokine transactivation and CXCR4-receptor expression, thus possibly controlling local
inflammation in cartilagePRP + HA against Bone Marrow Lesions with Bone Marrow
Edema
Primary Osteo-Arthritis Secondary OA Osteochondritis and

68. Woman 40 yo, overweight, KL III, internal pain 4/10 MRI at one
month, pain 0/10Obvious decrease of the hypersignal of medial femoral condyle
(BME)
Other KL III, important decrease of BME and pain at one month
after CMTM

69. Mesenchymal Stem Cells
Effet Local +++ in situ

70. 1/Les cellules
souches
Il y en a partout
dans les tissus
(graisse, LCA…)
Mais en nombre
faible
2/Les plus faciles
à stimuler sont
celles des
muscles (cellules
sentinelles,
promyoblastes)
3/Option
thérapeutique :

71. Il faut les activer : Si pas de facteurs de croissance elles meurent
Ne pas les conserver au froid (comme le PRP)
Origine : le péricyte (Caplan)

72. Synergie PRP / MSC Aide à l’orientation

74. Tibial and Femoral CSM Grafts by microdrilling
(by cortesy of Michel Assor) Kellgren IV knee arthritis
Completed at 2 months by PRP-HA
because of permanent pain
Resolution of pain after 2 PRP-HA
Association of HA, PRP and MSCs (adipose or hematopoietic) for a
Biological Synergy

75. The use of PRP show an impact on Chondrogenic Differentiation
Migration and Proliferation of Mesenchymal Progenitor cells

76. 1/PRP-HA or MSC is a good
complement to surgery (mosaic
plasty, microfracturing, graft
transfer)
2/An association of techniques
(HA + PRP + MSCs) will be more
successful
than a single isolated technique
(add-on effect)
if we want to make of a real
cartilage and not only a fibro-
cartilage
3/Activate chondrocytes grafts

77. Les Algorythmes Thérapeutiques

78. PRP-HA
Synergie+++
Bascule
positive du
métabolisme
articulaire
All in one+++
Aide Imagerie
US guiding
MRI edema
marker

79. chondroprogenitors
In cell-based cartilage therapy
(Chathuraka T. Jayasuriya and Qian Chen, Connect Tissue Res. 2015;
56(4) 265-271)

80. Fig. 1. In addition to their regenerative properties,
the immunoregulatory potential of MSCs
make them ideal for use as therapeutic agents as
they are uniquely positioned to suppress
local inflammation and at the same time participate
in tissue repair. MSCs isolated from
the bone marrow (as shown here) or elsewhere
employ diverse molecular mechanisms to
modulate the immune system including expression of
cell surface receptors (HLA-E, HLA-F
and HLA-G non-canonical type I MHC receptors, as
well as the co-stimulatory molecule B7-
H3 (CD276) that inhibits T cell activation) and the
secretion of soluble mediators (IL-10, interleukin-
10; TNF-α, tumour necrosis factor-alpha; TFG-β,
transforming growth factor-beta;
PGE2, prostaglandin-E2; IDO, indoleamine-2,3-
dioxygenase). Please note that this list is not
exhaustive.
Mesenchymal Stem Cells and their
Potential for Microengineering the
Chondrocyte Niche
Csaba Matta, Ali Khademhosseini, AliEBioMedicine 2 (2015) 1560–1561

81. Adipose Stem Cells

82. Complémentarité des
Techniques
Unité Diagnostique et
Thérapeutique
Traitements
Classiques
• Repos, Froid et
Chaud simple
• Ultrasons
• Ondes de Choc
Radiales
• Rééducation
Excentrique
• Chirurgie
Médecine
Régénérative
• Plasma Riche en
Plaquettes
administré sous
contrôle US
• Association PRP-
HA administrée
sous contrôle US
• Cellules Souches
Traitements
Complémentaires
• Photo-Bio-
Stimulation
• Cryothérapie
Locale (Neuro-
Cryo-Stimulation)
• Cryothérapie
Corps Entier
(WBC)