1. DOLOR TORACICO : DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN ASISTENCIA PRIMARIA PEDRO ROMANOS CALVERA y SANDRA MILENA GUIO HERNANDEZ R2 UDOMFYC 2010 ZARAGOZA SECTOR II –FEBRERO 2.012-

2. I N D I C E

3. INDICE Definición. Epidemiología. Generalidades. Etiología Diagnostico Tabla I, Tabla II Tabla III, Tabla IV Tabla V, Tabla VI Tabla VII, Tabla VIII Tabla IX, Tabla X Tabla XI Figura 1. Algoritmos del dolor torácico Criterios de Derivación Hospitalaria Bibliografía

4. INTRODUCCION

5. INTRODUCCIÓN : El dolor torácico es una de las causas mas frecuentes de atención a los pacientes en los servicios de Urgencias. El manejo de los pacientes que acuden con dolor torácico, sugestivo de insuficiencia cardiaca aguda, plantea un importante problema asistencial, por la necesidad de diagnosticar y tomar decisiones, de forma rápida, para reducir ,por un lado ,la morbi-mortalidad de los síndromes coronarios agudos (SCA) , evitando al mismo tiempo, ingresos innecesarios, por otro lado .

6. DEFINICIÓN

8. EPIDEMIOLOGÍA

10. GENERALIDADES

13. ETIOLOGÍA

16. MUSCULO ESQUELETICO : miositis, espasmo muscular, fibrositis, esguince, síndrome de Tietze, bursitis subacromial, traumatismo costal, esternal o vertebral, tumor costal, , esternal o vertebral, osteoporosis, osteomalacia, hipercifosis, mieloma, espondiloartrosis. GLANDULAR : mastodinia, mastitis, flebitis de venas torácicas, tumor mamario ORIGEN INFRADIAFRAGMATICO : peritonitis, colecistitis, ulcera péptica, colelitiasis, pancreatitis, perforación gastrointestinal, tumor. ORIGEN PSICOGENO : depresión, ansiedad, simulación, secundario a hiperventilación .

17. DIAGNOSTICO

18. Ante un dolor torácico los pasos a seguir son: 1 .- ANAMNESIS : se orientará a confirmar o descartar las causas "urgentes". Preguntar por el carácter del dolor , localización, irradiación, comienzo, causas precipitantes, maniobras que modifican el dolor, síntomas asociados : cortejo vegetativo acompañante, antecedentes y medicación que está tomando. La existencia de una causa banal no descarta la existencia de una causa importante. Se debe preguntar por la toma de sildenafil, cocaína, especificando la hora. Interrogar sobre antecedentes de factores de riesgo coronario : edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, otras arteriopatias, claudicación intermitente, cardiopatía isquémica sobre todo,,infarto agudo de miocardio, angioplastia o cirugía previa, El manejo del dolor se facilita si se clasifica el dolor en perfil isquémico, pleuropericárdico, osteomuscular, neurógeno, digestivo o psicógeno. Hay pacientes ancianos, diabéticos o con insuficiencia cardíaca, que pueden acudir con síntomas distintos al dolor torácico

19. 2.- EXPLORACIÓN FÍSICA. Registrar las constantes vitales : presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria. temperatura. Si están claramente alteradas debe actuarse inmediatamente para intentar normalizarlas. Si se sospecha disección aórtica, debe tomarse la tensión arterial en los dos brazos. -Continuar después la exploración completa , prestando especial atención a: Existencia de fiebre (sugiere neumonía o pericarditis como causa del dolor, aunque también puede aparecer en el infarto pulmonar).

20. .Inspección torácica , buscando vesículas que orientan hacia un herpes zoster como causa del dolor. . Auscultación cardíaca (en el aneurisma disecante un soplo diastólico aórtico; en la pericarditis un roce pericárdico). . Exploración pulmonar (en el neumotórax hay timpanismo a la percusión con abolición del murmullo vesicular; en la neumonía hay estertores y a veces soplo tubárico). . Palpación abdominal . El dolor en hipocondrio derecho, sobre todo un signo de Murphy, orienta a colecistitis. La existencia de contractura abdominal hace pensar en perforación o en alguna otra causa de abdomen agudo. . Exploración de extremidades y cuello (ausencia de pulsos en la disección aórtica, signos de tromboflebitis en la embolia pulmonar, enfisema subcutáneo en la mediastinitis aguda). .Valoración neurológica elemental (signos de focalidad en la disección aórtica).

21. 3.- ELECTROCARDIOGRAMA . Ayuda al diagnóstico y al pronóstico, en la mayoría de los casos, de infarto de miocardio y de angina inestable (al ver alteraciones características durante el episodio doloroso), aunque puede ser normal en ambos casos. En la pericarditis y en la embolia pulmonar puede ser orientador

22. Paciente que llega a consulta por dolor precordial y disnea, a la exploración física se escuchan campos pulmonares congestionados, saturación O2 83% con mascarilla de oxigeno, al tomar un electrocardiograma muestra patrón S1Q3T3. Posible TEP La pericarditis aguda suele producir un patrón de elevación difusa del segmento ST (en este caso, en las derivaciones I, II, aVF y V2 a V6) por la corriente de lesión ventricular.

23. El IAM comienza con una elevación del ST a los pocos minutos y se sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparición de ondas Q (amarillo) e inversión de ondas T. Necrosis septal (V1-V2-V3), con isquemia inferior (T isquémica en II, III, avF en verde)

24. 4.- Si después de hacer las exploraciones anteriores no hay diagnóstico , hay que valorar el perfil clínico para tomar decisiones : Isquémico . Debe enviarse siempre al hospital para valoración y observación

25. Pleuropulmonar . En este caso es necesario hacer una Radiografía de Tórax que dará el diagnóstico en el neumotórax (a veces es necesaria radiografía en espiración para ponerlo de manifiesto) y neumonía . Un ensanchamiento mediastínico sugiere disección aórtica ; una silueta cardíaca aumentada con borde izquierdo rectificado va a favor de pericarditis con derrame pericárdico ; la existencia de neumomediastino hace pensar en una mediastinitis aguda ; la aparición de signos radiológicos de infarto pulmonar apoyan este diagnóstico y obligan a realizar gammagrafía pulmonar. Si se observa neumoperitoneo, la causa del dolor es una perforación de víscera hueca abdominal . Se debe descartar infarto pulmonar y/o pericarditis. Ello obliga a realizar ecocardiograma o gammagrafía pulmonar en algunos casos, para lo que habrá que enviar al enfermo al hospital. Si el cuadro no es sugestivo de ninguno de estos diagnósticos se puede dar tratamiento analgésico y eventual estudio ambulatorio .

26. Digestivo . Hay que individualizar cada caso. Si no existe orientación y el dolor es significativo se deberá enviar se al hospital. Osteomuscular . Debe tratarse con antiinflamatorios, remitiendo al enfermo a consulta programada. Neurálgico . Hay que prestar especial atención a la existencia de vesículas que aparecen en el herpes zoster. Psicógeno . Debe iniciarse tratamiento y reevaluar la situación pasados unos minutos.

27. T A B L A S

29. TABLA I Patrón clínico coronario Localización: Más frecuente: Retroesternal. Otras: Precordio, cualquier zona de irradiación. Irradiación: Cara anterior de tórax, miembros superiores, región interescapular. Calidad: De tipo visceral. Opresión, quemazón, disconfort.. Inicio y evolución: Nunca es súbito. Agudo. Aumenta progresivamente. Entre los episodios no hay dolor. Intensidad: Variable, dependiendo del sujeto y de la causa. Umbral del dolor: Variable, menor por la mañana. Duración: Variable, según la causa. Desde 1 a 10 minutos. En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos. Factores desencadenantes y agravantes: Cualquiera que aumente el consumo de oxígeno miocárdico (estrés, ejercicio físico) Puede no haber factor desencadenante. Factores que lo alivian: Supresión del factor. En general el reposo psicofísico. Nitroglicerina sublingual. Cloruro morfico I.V.. Síntomas asociados: Sudoración fría, nauseas, vómitos. E.C.G : Supra o infradesnivelación segmento ST. Inversión onda T.

30. TABLA II Patrón clínico pericárdico Localización: Más frecuente: precordial, retroesternal. Irradiación: Similar al coronario. También dolor en cuello, mandíbula. Calidad. Tipos de dolor: Pleurítico. Isquémico (similar al contrario). Dolor sincrónico con los latidos cardíacos. Inicio y evolución: Inicio agudo, raras veces súbito. Aumenta progresivamente de intensidad. Intensidad: Variable, desde molestia a gran intensidad. Duración: Variable. En general, días. Factores desencadenantes y agravantes: No relacionado con el esfuerzo. Se agrava con la tos, inspiración, deglución. Aumenta con el decúbito supino, la rotación del tórax y elevación de los brazos. Factores que los alivian: La sedestación, posición genupectoral, decúbito prono. Antiinflamatorios. Síntomas asociados: Según la etiología. Respiración superficial, fiebre. Exploración Física: Roce pericárdico .

32. TABLA III Patrón clínico: disección aórtica aguda Localización: Retroesternal, cara anterior del tórax. Región interescapular, abdomen. Irradiación: Cuello, espalda, abdomen, región lumbar, extremidades Inferiores a medida que avanza la disección, disminuyendo el dolor en las zonas de inicio. No se modifica con la respiración. Calidad: . Desgarrante, lacerante, severo. Inicio y evolución: Inicio muy súbito. Evoluciona en minutos a horas.. Intensidad: Máxima desde el inicio.. Se mantiene o disminuye de forma progresiva RX Tórax : Mediastino amplio. Duración: Variable. En general de minutos a horas Factores desencadenantes y agravantes: Aumento de la T.A. Se agrava mientras persista la TA elevada Factores que lo alivian: La normalización de la TA. Analgésicos narcóticos. Síntomas asociados: Síncope, déficits neurológicos, insuf. Aórtica. Síntomas vegetativos. Según los órganos afectados por la disección arterial. Exploración Física: Asimetría de pulsos. Signos derivados de los órganos afectados. Soplo de insuficiencia aórtica. E.C.G : Elevación generalizada del ST.

33. Clasificación de disección de aorta. De Bakey y Stanfor:

34. TABLA IV Patrón clínico pleural Localización e irradiación Costado, región mamaria o inframamaria. Pleura mediastínica: Región retroesternal y cuello. Pleura diafragmática: En el límite toracoabdominal, irradiación a cuello y hombro. Niños y adolescentes: Puede aparecer en el abdomen (homolateral) Vértice pulmonar: Hombro y cara interna del brazo. Calidad: Punzante. Inicio y evolución: Inicio variable según la causa. Evoluciona de forma estable. Si hay derrame pleural disminuye de intensidad. Intensidad: Variable, muy intenso en el neumotórax. Influye la rapidez de instauración . Duración: Variable según la causa. En general de horas a días Factores desencadenantes y agravantes: Dependen de la causa. Se agrava con la tos, inspiración, estornudo, y extensión de la columna dorsal. Factores que los alivian: La aparición de derrame lateral. Inmovilización del hemitórax afecto. Decúbito sobre el hemitórax afecto. Respiración abdominal. Síntomas asociados: Tos, dísnea. Otros síntomas según la causa. Exploración Física: Normal. Segmiología de neumotórax, neumonía o derrame pleural RX Tórax : Según patología.

35. Neumonía basal derecha Neumotórax derecho

36. TABLA V Patrón clínico: tromboembolismo pulmonar Duración: Variable. En general de horas a días. Factores desencadenantes y agravantes: Tos, respiración . Dependen del tipo de dolor. Factores que lo alivian: Según el tipo de dolor. Síntomas y signos asociados: Según la intensidad del cuadro. Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad, febrícula, taquipnea, hasta hipotensión, shock y muerte súbita. Pa O2 y Pa CO2 disminuidos. Factores de riesgo: Factores de riesgo tromboembólico.. E.C.G : Similar a infarto inferior: Elevación ST en DII ,DIII Y AVF. Localización: En región torácica lateral. Irradiación: Resto del tórax, cuello y hombro. Calidad: Tipos de dolor: Pleurítico. Isquémico (similar al coronario) Mecánico.. Inicio y evolución: Inicio súbito.. Evoluciona de forma estable. Disminuye de forma progresiva.. Intensidad: Variable. Falta hasta en un 20% de los casos.

37. TABLA VI Patrón clínico esofágico Localización: Retroesternal. espalda, cuello, mandíbula, epigastrio. Irradiación: Similar al coronario. Calidad: Urgente, constrictivo, quemazón. Inicio y evolución: Según la causa. Desde súbito (perforación) a progresivo. Intensidad: Variable, según la causa. Duración: Desde segundos hasta horas. En la perforación es más prolongado. Factores desencadenantes y agravantes: Bebidas alcohólicas, ingesta de alimentos ácidos, el vómito... Aumenta con el decúbito, la deglución y las maniobras de Valsaba. Factores que lo alivian: Reflujo gastroesofágico: los antiácidos, el ortoestatismo. Espasmo esofágico: Nitratos y antagonistas del calcio Síntomas y signos asociados: Pirosis en el reflujo. Disfagia en los trastornos de motilidad. Perforación: vómitos, DTA y enfisema subcutáneo (Triada de Mackler).. Exploración Física: Normal, salvo en caso de perforación. E.C.G : Normal.

38. TABLA VII Patrón clínico osteomuscular Calidad: Punzante en los casos agudos. Sordo en los casos crónicos. Evolución: Intermitente. Intensidad: Variable. Factores desencadenantes y agravantes: Sobrecarga de peso. Traumatismos recientes o poco importantes u olvidados. Movimientos de la caja torácica y extremidades superiores. Respiración profunda. Palpación de la zona dolorosa. Tos. Factores que lo alivian: Calor local, reposo, analgésicos. Síntomas y signos acompañantes Nunca se acompaña de datos objetivos de gravedad ni de cortejo vegetativo. Exploración Física: Deben buscarse puntos álgidos que se antiguos, desencadenan con la presión o la movilización . Contusiones.

39. TABLA VIII Patrón clínico articular Dolor Inflamatorio : – De predominio matutino. – Tras el descanso nocturno presenta dolor y rigidez que mejora con la actividad a lo largo del día. – No suele mejorar con el reposo. – Es diurno y nocturno. Dificulta el sueño. – Aumenta con la movilización de la zona afecta, lo que impide la actividad física normal del paciente. – Se acompaña de otros signos de inflamación. – Hay limitación de la movilidad, aunque los movimientos articulares no se afectan en la misma media. – Es frecuente que se acompañe de manifestaciones sistémicas. Dolor Mecánico: – Se desencadena siempre al movilizar la articulación afecta. – Mejora por la mañana tras el reposo nocturno – Cede con el reposo, salvo estados muy avanzados. – Mejora con el «calentamiento» de la articulación y reaparece con la sobrecarga. – Hay escasa limitación de la movilidad. – Predomina en las articulaciones de carga. – No suele aumentar con todos los movimientos articulares. – No se acompaña de otros signos inflamatorios. – No se acompaña de manifestaciones sistémicas.

40. TABLA IX Patrón clínico neurológico Neuritis y Neuralgias: Localización: Siguiendo el recorrido del nervio afectado. Calidad: Urente. Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio y duración: Rápido. Mínimo horas. Puede durar varios días. Factores que lo alivian: Infiltración del nervio (anestésicos locales). Analgésicos (escasa utilidad). Síntomas y signos asociados: Lesiones cutáneas. Parestesias, hipoestesias, paresias. Radiculalgias : Localización: Trayecto y territorio de las raíces afectadas. Calidad: Urente, como «paso de corriente», como «calor». Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio y duración: Rápido relacionado con el factor desencadenante. Variable, de minutos a horas. Factores Desencadenantes y Agravantes: La tracción de la columna. Reposo en decúbito supino. Analgésicos (poca utilidad). Síntomas y signos asociados: Parestesias e hipoestesias, paresias.

41. TABLA X Patrón clínico psicógeno Dolor atípico sin ajustarse a ninguno de los patrones anteriores. Existen datos de neurosis, depresión. Suele relacionarse con un precipitante emocional. Carácter «no fisiológico». Mejoría del dolor con el uso de «placebos». Nunca despierta al paciente. Suele localizarse sobre la punta cardíaca, brazo izquierdo. Síntomas asociados : Hiperventilación, parestesias.

42. TABLA XI Exploraciones complementarias de urgencia Disponibles en los Servicios de Urgencia Hospitalarios : – Hemograma con fórmula y recuento leucocitario. – Estudio enzimático (CK, CK-MB, AST ,D-Dímero). – Bioquímica sanguínea. – Análisis de orina. – Gasometría de sangre arterial. – Electrocardiograma. – Radiografía (columna, tórax, abdomen). – Estudio radiológico baritado esofágico. – Ecografía abdominal. Disponibles en algunos Centros Hospitalarios – Endoscopia digestiva alta. – Ecocardiogafía (normal y transesofágica). – Gammagrafía pulmonar (de perfusión o de ventilación- perfusión). – TAC torácico. – Aortografía. – Arteriografía pulmonar.

47. IV) ESOFÁGICO: A) Trastornos de la motilidad. B) Reflujo gastroesofágico. C) Perforación de esófago. V) CARDIOVASCULAR: A) Patrón de dolor coronario: 1) Enfermedad coronaria. – Angina de pecho. – Infarto agudo de miocardio. 2) Taquiarritmias y bradiarritmias. 3) Valvulopatías: a) Mitral. b) Aórtica. 4) Miocardiopatía hipertrófica. 5) Miocardiopatía hipertensiva. 6) Anemia grave. B) Patrón de dolor pericárdico: 1) Pericarditis aguda benigna. 2) Pericarditis postinfarto. - Epistenocárdica. - Síndrome de Dressler. 3) Síndrome postpericardiotomía. 4) Pericarditis urémica. 5) Pericarditis actínica. C) Disección aórtica aguda (Aneurisma disecante VI) CAUSAS NO ORGÁNICAS DE DOLOR A) «Palpitaciones». B) Dolor torácico agudo idiopático. C) Reumatismo psicógeno (Dorsalgia benigna). VII) DOLOR TORÁCICO AGUDO DE CAUSANOCIDA

48. Criterios de Derivación Hospitalaria . – Todos los pacientes con dolor torácico agudo secundario a patología potencialmente grave. – Pacientes con dolor torácico agudo secundario a patología no vital, pero subsidiaria de estudio hospitalario según medio y disponibilidad. – Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración y que necesite pruebas complementarias hospitalarias. Criterios de Ingreso Hospitalario : – Patología potencialmente grave, con riesgo vital: Área de observación o U.C.I. – Patología no vital que requiere estudio y tratamiento reglados. Dependiendo de los criterios de cada tipo de patología, ingresaran en planta de hospitalización o será dado de alta para estudio y tratamiento ambulatorio.

49. A N E X O S

53. BIBLIOGRAFIA — J.A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. Manejo del paciente con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145. — J.M Azpiazu, J.L Casado. Dolor torácico agudo no traumático. Grupo de trabajo SEMES - Insalud. emergencias 2000;13:66-71 — J.R Aguilar. Dolor torácico: diagnostico diferencial. Servicio Provincial de Málaga. — Dolor torácico agudo: diagnóstico y tratamiento. Guías clínicas 2005; 5 (12). Fisterra.com. — García Pardo G. anual de práctica clínica en urgencias. Hospital Universitari Joan XXIII; 2008. — Manuel de Medicina Harrison 15 Edición. — Jiménez Murillo. L. y Montero Pérez, FJ. “Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica”. Ediciones Harcourt. Madrid, 2006.