MICROHEMATURIA

1. MICROHEMATURIA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Ricardo Llanes Luño MIR 1
Edgar Peña Galo MIR 1
Centro de Salud Torre Ramona, Sector II
Zaragoza, España
07/10/2014

2. Índice
I.- Introducción .............................................................................................. 1
II.- Concepto ................................................................................................. 1
III.- Anamnesis .............................................................................................. 2
IV. Causas..................................................................................................... 4
4.1.-.Idiopática ............................................................................................ 4
4.2.- Motivos de MH sin derivación. ................................................................. 4
4.2.1.- Infección del tracto urinario (ITU). ..................................................... 4
4.2.2.- Miscelánea. .................................................................................... 4
4.2.3.- Fármacos....................................................................................... 5
4.3.- Motivos de MH con derivación (Interconsulta). ........................................... 5
4.3.1.- Nefrología ...................................................................................... 5
4.3.2.- Urología ........................................................................................ 5
V.- Tratamiento .............................................................................................. 6
5.1.- Empírico. ............................................................................................ 6
5.2.- Tratamiento según antibiograma. ............................................................ 7
VI.- Manejo del protocolo en atención primaria. ................................................... 7
VII.- Bibliograf ía ............................................................................................. 8
VIII.- Anexo ................................................................................................. 10

3. I.- Introducción
La prevalencia de la hematuria microscópica en la población general se
encuentra entre 0,19% y un 16.1%, aumentando la incidencia con la edad.
Esta variación en la prevalencia puede estar influenciada por la heterogeneidad
poblacional bajo estudio.(1, 2)
A pesar que la microhematuria (MH) puede ser un motivo de derivación al
servicio de urología, la mayor parte de las veces es un hallazgo casual tras
examinar un análisis de orina realizado por otros motivos en pacientes sin
síntomas del tracto urinario.(3)
Un alto porcentaje de hematurias microscópicas son idiopáticas y raramente
llegamos a un diagnostico y actitud terapéutica de relevancia.(4)
El presente trabajo busca profundizar en el manejo de la denominada MH en la
consulta de atención primaria, con el objetivo de brindar criterios clínico-diagnósticos
que nos permitan discernir que pacientes deben ser investigados
y como deben ser evaluados para luego realizar una correcta derivación del
paciente al especialista correspondiente.
II.- Concepto
Se define MH como la presencia de 2 ó más hematíes por campo de gran
aumento en el sedimento de orina, sin que el paciente haya realizado
previamente actividad física intensa, actividad sexual, sin menstruación, sin
historia de traumatismo o de exploración urológica reciente.(3, 5, 6) Algunos
autores recomiendan para la confirmación del diagnostico de MH realizar una
segunda o tercera determinación de orina, evitando los factores riesgo antes
mencionados.(1, 3)
En los protocolos de actuación en patología urológica de Aragón recomiendan
aumentar el número de hematíes entre 10 – 15 por campo, lo cual mejoraría el
valor predictivo positivo de la prueba y la rentabilidad del estudio urológico,(5)
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4. pero la evidencia actual no garantiza que este nuevo corte en el numero de
hematíes vaya a sustituir la actual definición de MH.(1, 3)
III.- Anamnesis
Una apropiada investigación de MH, debe tener una correcta historia clínica
enfocada en los factores de riesgo, la duración de los síntomas, sin dejar de
lado la sospecha de procesos de mayor gravedad como las neoplasias o
glomerulopatías.(4, 7)
La MH se puede presentar de manera fisiológica tras la realización de actividad
física intensa, actividad sexual o por contaminación menstrual,(2) de manera
mecánica después de traumatismos previos o exploración urológica
reciente,(4) o por motivos farmacológicos como la toma de anticoagulantes
(ACO), antiagregantes plaquetarios u otros tipos de fármacos como,
ciclofosfamida, aminoglucosidos, sulfamidas, cefalosporinas, entre otros.(8)
Ante el hallazgo de un examen general de orina con MH aislada, el siguiente
paso sería descartar las causas antes mencionadas y repetir el examen de
sedimento urinario con un intervalo de una semana (en una o dos ocasiones).
Una primera aproximación diagnóstica no debería excluir la exploración clínica
del riñón y de las vías urinarias: profundamente escondidos en las fosas
lumbares, los riñones escapan casi constantemente a la exploración directa.
Sin embargo, sus alteraciones determinan modificaciones regionales que
recaen no sólo en los riñones, sino también y muy fundamentalmente en la
vejiga y en la uretra. Una correcta inspección puede definir la existencia de
hipospadias, fimosis, exudados uretrales, aumentos de volumen de la vejiga
(globo vesical), enrojecimientos en la piel, con aumento de la red venosa
propio de una perinefritis, etc. (9)
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5. Figura 1
Actuación ante una microhematuria en atención primaria en Aragón, España.
Algoritmo modificado.
Microhematuria
Factores de riesgo:
1.- Fisiológicos:
Actividad física intensa
Actividad sexual
Contaminación menstrual
2.- Mecánicos:
Traumatismos previos
Exploración urológica reciente
3.- Farmacológicos:
Anticoagulantes
Antiagregantes plaquetarios
Ciclofosfamida
Aminoglucocidos
Sulfamidas
Cefalosporinas
Realizar 2 o 3 examen
de orina con 1 semana
de intervalo
(evaluar persistencia
de MH)
SI
NO
I.T.U.
Urocultivo
Tx AB empírico
NO
ALTA
SI
Tratamiento según
Antibiograma
SI
A los 30 días
Repetir urocultivo
y sedimento
Positivo?
SI
Definición:
· Aragón: ˃ 10 – 15 hematíes por
campo (↑ VPP).
· Más aceptada: 2 ó más hematíes por
campo.
ANALISIS
MORFOLOGIA
HEMATIES
NO
Hematíes dismórficos
(˃40%)
¿? Proteinuria,
cilindros hialinos
Causa
Glomerular
NO
ECOGRAFÍA
DERIVAR
NEFROLOGÍA
Negativa
FACTORES DE RIESGO:
˃ 40 años
Síntomas irritativos miccionales
Tabaquismo
Hematuria macroscópica
Productos químicos:
Tintes, medicación
Irradiación pelvis
Positiva
DERIVAR
UROLOGIA
Tratamiento
Etiológico
ACTITUD
EXPECTANTE
Control en 6
meses-1año
NO
ALTA
NO
SI
SI
Tomado de: Coca J, Herranz A, Fantova A, Gil M, Guiote I, Lopez J, et al. Protocolos de actuación en patología urológica
para atención primaria aragonesa.2013.
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6. IV. Causas
4.1.-.Idiopática
La microhematuria es altamente prevalente en la población general, afectando
hasta un 16% de la población adulta en algún momento de su vida. Teniendo
en cuenta que entre un 60 – 90% de los casos de MH son de origen
desconocido(4, 7), desde el punto de vista del médico de atención primaria
(AP) nos interesa discernir qué casos tras realizar un estudio adecuado son los
indicados para derivación a otras especialidades, o ser atendidos debidamente
por el médico de atención primaria (MAP).
4.2.- Motivos de MH sin derivación.
4.2.1.- Infección del tracto urinario (ITU).
La ITU es la causa de MH conocida más frecuente, afectando aproximadamente
un 13% del total. Una vez confirmada la presencia de MH debería ser la
primera causa a descartar. Para ello debemos realizar un urocultivo: en el caso
que salga positivo nuestra primera actitud será tratarlo según el antibiograma,
teniendo en cuenta que si hemos realizado un tratamiento empírico previo al
resultado, éste se iniciará tras la toma de la muestra. Deberemos repetir el
urocultivo a los 30 días para confirmar la curación de la infección y la
desaparición de la MH.
4.2.2.- Miscelánea.
Hay un grupo de MH de orígenes muy diversos que, por lo evidente de su
etiología ó por lo extraordinario de su aparición las englobamos en este grupo.
Así podemos encontrar MH de origen ginecológico (endometriosis,
contaminación menstrual), de origen endocrinológico (p. ej.: alteraciones del
metabolismo del calcio, sobre todo las hipercalciurias y su relación con la
formación de cálculos), de origen metabólico (hiperuricemias, también
relacionadas con formación de cálculos), etc.
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7. 4.2.3.- Fármacos.
Hay fármacos tradicionalmente conocidos como causa de hematuria, además
de los anticoagulantes, tales como ciclofosfamida, fenitoína, etc. de uso poco
corriente. Sin embargo debemos tener en cuenta algunos fármacos que si bien
no originan hematuria en un alto porcentaje, si que por su uso extendido y
frecuente pueden ser una causa de MH a descartar, tales como meticilina,
cefalosporinas, aminoglucósidos y sulfamidas, antibióticos comúnmente
empleados en el tratamiento de las ITU ó fármacos como las tiazidas ó los
AINES, que pueden provocar nefritis intersticial.(8)
4.3.- Motivos de MH con derivación (Interconsulta).
4.3.1.- Nefrología
Siguiendo el algoritmo de la guía de manejo de la MH en atención primaria de
Aragón, una vez descartado el origen infeccioso de la misma, procede la
observación microscópica del sedimento urinario: la presencia de acantocitos ó
hematíes dismórficos en un porcentaje elevado, al igual que la presencia de
microalbuminuria, proteinuria ó la presencia de cilindros hialinos orientan a un
daño glomerular y, por tanto el paciente deberá ser remitido al nefrólogo para
continuar el estudio.(5, 6)
4.3.2.- Urología
En el paciente con MH persistente, en el que tanto los análisis de sangre, como
el urocultivo y el estudio microscópico del sedimento han sido negativos,
procede continuar investigando el origen de la misma. Desde atención primaria
podemos dar el siguiente paso que es la solicitud de una ecografía cuyo
resultado nos orientará en la actitud a seguir.
Si la ecografía es positiva y revela la presencia de cálculos, hiperplasia
prostática benigna, lesiones renales ó del aparato urinario incluidas las lesiones
malignas o anormalidades anatómicas, determinará la derivación del paciente
al urólogo. Ahora bien si el resultado de la ecografía es negativo, tendremos
que analizar los factores de riesgo que presenta el paciente y que pueden
aumentar significativamente la existencia de complicaciones graves, sobre todo
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8. enfocadas a la presencia de un cáncer vesical (tabaquismo, edad mayor de 40
años, antecedente previo de hematuria macroscópica, exposición laboral a
productos químicos como benceno, presencia de síntomas irritativos
miccionales, etc.). La presencia de uno ó más factores de riesgo apoyarán la
idea de remitir al paciente al urólogo para continuar el estudio, mediante
cistoscopia, mientras que si dichos factores no están presentes nos orientarán
a mantener una actitud expectante.(5)
La actitud ante un paciente con estudio negativo y presencia de MH
persistente, en el que no hemos creído conveniente derivar al urólogo, consiste
en mantener un seguimiento, que varía según las guías consultadas. Desde un
nuevo análisis de orina a los 6 meses (5) a un control anual, al menos durante
dos años consecutivos. (10)
Otra técnica diagnóstica, actualmente con una validez controvertida para el
diagnóstico de cáncer vesical es la Citología. Si bien hay quién la defiende para
que continúe siendo el patrón oro para el cribado de cáncer vesical (Actas
urológicas españolas v.32 n.9, Madrid oct. 2008. García Castro MA, etc.)
muchos otros autores se decantan por la cistoscopia como mejor prueba para
poder realizar un diagnóstico. (9)
V.- Tratamiento
5.1.- Empírico.
Nos vamos a centrar en el tratamiento de la ITU, como causa conocida más
frecuente de MH. La elección de un tratamiento empírico para la infección del
tracto urinario es en la actualidad un reto, debido a la creciente resistencia
mostrada por le E. Coli, sin embargo los recientes estudios internacionales in
vitro, que miden la susceptibilidad del E. Coli han demostrado en diferentes
regiones del mundo tasas de resistencia a la Amoxicilina iguales o superiores al
20%, con similar comportamiento al implementar Trimetropin-Sulfa/Metoxazol.
Las Quinolonas, Cefalosporinas y Amoxicilina/Clavulánico tiene tasas de
resistencia próximas al 10%, aunque se ésta observando un aumento de la
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9. resistencia al uso de quinolonas. Los antibióticos que en la actualidad están
presentando las tasas más bajas de resistencia son: Nitrofurantoina,
Fosfomicina y Meticilina. (11, 12) Para el manejo empírico de las ITU
recomendamos las siguientes pautas, ver anexo 1 (tabla 1)
5.2.- Tratamiento según antibiograma.
La causa diagnosticada más frecuente de MH son las infecciones de vías
urinarias, por tanto se hace necesario la utilización de cultivos para confirmar
la presencia bacteriana, a parte de la realización del antibiograma que nos
guiara sobre la pauta terapéutica a seguir,(4) por tanto la presente guía nos
indica la toma de un urocultivo previo al inicio del tratamiento antibiótico
empírico.(5)
VI.- Manejo del protocolo en atención primaria.
En la actualidad no se dispone de datos para evaluar a este tipo de pacientes y
su seguimiento según estos nuevos protocolos en Aragón, debido a lo reciente
de la publicación de estas guías. Sin embargo estudios realizados en los países
anglosajones, evidencian la necesidad de un correcto manejo de los pacientes
según las guías. La evidencia en estos países muestra que un 5% del total de
pacientes evaluados por HM o hematuria fueron diagnosticados de un cáncer
urológico, esto independientemente de que hallan o no seguido las guías. Sin
embargo cuando se evaluaron únicamente los pacientes a los cuales se aplicó
correctamente el protocolo, el porcentaje de pacientes con diagnostico de
cáncer urológico aumento a un 16%. Todo ello pone en evidencia la necesidad
de una correcta adherencia al protocolo de seguimiento del paciente con
MH.(13) Por otro lado también se demostró que los urólogos son los médicos
con mayor adherencia a los protocolos, esto puede explicarse por el
¨sentimiento de responsabilidad¨ de dar respuesta a un problema meramente
urológico.(13) Sin embargo en el sistema nacional español el primer contacto
de estos pacientes es con el médico de atención primaria (MAP), por tanto
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10. creemos en la importancia de difundir adecuadamente estas guías entre el
gremio para tomar una actitud más dinámica con estos pacientes.
VII.- Bibliografía
1. Masahito J. Evaluation and Management of Hematuria. Prim Care
Clin Office Pract. 2010;37:461 - 72.
2. Viana C, Naya C. Microhematuria. Fisterra. 2011.
3. Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the
management of asyntomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol
Assoc J. 2009;3(1):77 - 80.
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5. Coca J, Herranz A, Fantova A, Gil M, Guiote I, Lopez J, et al.
Protocolos de actuación en patología urológica para atención primaria
aragonesa.2013.
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7. Buteau A, Sieideman C, Svatek R, Youssef R, Chakrabarti G, Reed G,
et al. What is evaluation of hematuria by primary care physicians? Use of
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follow-up. Urology Oncology. 2014;32:128 - 34.
8. García-Vicente J, Costa J, Salvá P. Hematuria inducida por fármacos.
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9. Balcells G, et al. Patología general: Toray; 1978.
10. Davis R, Jones J, Barocas D, Castle E, Lang E, Leveillee R, et al.
Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria
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11. Hooton T. Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med.
2012;366:1028 - 37.
R. LLanes & E. Peña (Microhematuria) Página 8

11. 12. Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women:
A clinical review. JAMA. 2014;311(8):844 - 54.
13. Shinagare A, Silverman S, Gershanik E, Chang S, Khorasani R.
Evaluating hematuria: Impact of guideline adherence on urologic cancer
diagnosis. The American Journal of Medicine. 2014;127:625 - 32.
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12. VIII.- Anexo
Tabla 1
Tratamiento empírico de las infecciones de tracto urinario
Primera línea terapéutica
Eficacia Comentarios
Antibiótico Dosis
Nitrofurantoína
100mg c/12hrs x
5 días
84 – 93%
Impacto ecológico mínimo. Evitar si se sospecha de pielonefrítis.
Eventos adversos secundarios: nauseas, cefalea y flatulencia.
TMP/SMX
160mg/800mg
c/12hrs x 3 días.
90 – 100%
Probablemente menor impacto que el observado en las quinolonas.
Eventos adversos secundarios: nauseas, vómitos, anorexia, rash,
urticaria, complicaciones hematológicas y fotosensibilidad
Fosfomicina
3grs dosis única 91%
Impacto ecológico mínimo. Evitar si se sospecha de pielonefrítis.
Eventos adversos secundarios: diarrea, nauseas, cefalea y vaginitis.
Segunda línea terapéutica
Eficacia Comentarios
Antibiótico Dosis
Quinolonas
Ciprofloxacina
Levofloxacina
250 mg c/12hrs x
3 días.
250mg o 500mg
c/24hrs x 3 días
85 – 98%
Propenso de desarrollar impacto ecológico. Puede ser usado en otras
patologías diferentes a las ITUs. Eventos adversos secundarios:
nauseas, vómitos, diarrea, cefalea, somnolencia e insomnio.
Beta-lactámicos
Amoxicilina/clavulánico
875mg/125mg
c/8-12hrs x 5 días
79 – 98%
Probablemente menor impacto ecológico que el observado en
celafosporinas de amplio espectro de uso parenteral. Eventos adversos
secundarios: diarrea, nauseas, vómitos, rash y urticaria.
Fuente: Hooton T. Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med. 2012 y Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older w omen: A clinical review . JAMA. 2014.
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