1. 1
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
Fernando Lahoz García
María José Malo Eguren
12 de febrero de 2013

2. 2
 HISTORIA………………………………………………………………….3
 INTRODUCCION………………………………………………………….3
 ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA………………………………..........3
 EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………………5
 CLINICA, SINTOMAS Y SIGNOS……………………………………....6
 DIAGNOSTICO……………………………………………………………9
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL………………………………………..10
 TRATAMIENTO………………………………………………………….11
 PROFILAXIS……………………………………………………………..13
 COMPLICACIONES…………………………………………………….13
 CASO CLINICO………………………………………………………….16
 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………….22
INDICE

3. 3
HISTORIA
El término de mononucleosis infecciosa fue introducido en 1920 por Emil
Pfeiffer, cuando se describió un síndrome caracterizado por fiebre,
linfadenomegalias, cansancio y linfocitosis en seis pacientes. Pero en 1968,
Henle demostró que el VEB era el agente etiológico de los síndromes
mononucleósidos (MNS) asociados con la presencia
de anticuerpos heterófilos.
INTRODUCCION
La mononucleosis infecciosa (MI) es un síndrome clínico causado por el virus
de Epstein-Barr (EBV) que es particularmente común en adolescentes y
niños. Datos recolectados por más de 30 años demuestran mayor incidencia
de casos de mononucleosis en personas de 10 a 19 años (6-8 casos por 1000
personas/año). La incidencia en menores de 10 años y mayores de 30 años
es menor que 1 caso por 1000 personas/año. Más del 90% de los adultos a
escala mundial han sido infectados por el EBV y portan el virus a lo largo de la
vida Se asume que aquellos que no se infectaron durante la niñez se
contagian en la adolescencia a través de los besos, y comúnmente a la
mononucleosis se le conoce como “la enfermedad del beso”
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
El virus Epstein-Barr (VEB) es un herpes virus ubicuo que infecta sobre todo a
los linfocitos B y a las células nasofaríngeas del hombre y de algunos
primates no humanos. Tras la replicación inicial en la nasofaringe, el virus
infecta a los linfocitos B, en los que induce la secreción de inmunoglobulinas.

4. 4
Entre éstas se producen anticuerpos denominados heterófilos (son
anticuerpos Ig M que no se unen a las proteínas del virus Epstein Barr,
prueba de Paul –Bunnel) Los anticuerpos heterófilos son aquellos que
reaccionan frente a antígenos de una especie animal diferente a la propia. En
la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) se producen unos anticuerpos
heterófilos que reaccionan frente a hematíes de carnero y los aglutinan. La
prueba clásica que detecta estos anticuerpos es el test de Paul-Bunnell (P-B),
el método más rápido para el diagnóstico de mononucleosis infecciosa,
producida por VEB. En la actualidad se utilizan variantes de este método en
muchos servicios de urgencias y centros de salud, sobre todo en pediatría, a
pesar de que la sensibilidad en la infancia es baja (se detecta en un 60% de
los niños a lo largo del proceso)2. Aunque en adultos es más sensible (más
del 90% presentarán P-B positivo en la evolución de la mononucleosis
infecciosa)
Los linfocitos B transformados por el VEB son la diana de una variada
respuesta inmunitaria. La respuesta inmunitaria humoral (producción de
anticuerpos heterófilos) permite confirmar la infección por el VEB; la respuesta
celular, que consiste en parte en la inducción de linfocitos T activados con
fenotipo CD8, justifica la linfocitosis atípica característica de la infección
primaria por el VEB. Por tanto, la respuesta inmunitaria celular desempeña un
papel importante en la prevención de la proliferación continua de los linfocitos
B transformados por el VEB durante la infección primaria y en el control de la
activación de las células B policlonales inducida por el VEB.
Tras la infección primaria, el VEB permanece en el huésped durante toda la
vida, produciendo siembras intermitentes a partir de la orofaringe. El virus
puede detectarse en las secreciones orofaríngeas del 15 a 25% de los adultos
sanos seropositivos para el VEB. En los pacientes inmunodeprimidos , la
frecuencia e intensidad de las siembras aumentan considerablemente. A
diferencia de lo que sucede con los virus del herpes simple o varicela-zóster,
la reactivación del VEB suele ser subclínica.
El VEB es relativamente lábil, no se ha aislado en fuentes ambientales y su
contagiosidad es relativamente baja. Sólo alrededor del 5% de los pacientes
refieren contactos recientes con alguien que padeciera una mononucleosis

5. 5
infecciosa. En la mayoría de los casos, parece que el período de incubación
es de 30 a 50 d.
El virus puede transmitirse en transfusiones de hemoderivados, pero es
mucho más frecuente que lo haga por contacto orofaríngeo (besos) entre la
persona no infectada y otra sana pero seropositiva para el VEB, que emite los
virus de la orofaringe de forma asintomática. El contagio en la primera infancia
se produce sobre todo en ambientes socioeconómicos deprimidos y en
condiciones de hacinamiento.
El VEB se ha asociado al linfoma de Burkitt africano, a neoplasias de células
B en pacientes inmunodeprimidos , al carcinoma nasofaríngeo y a
enfermedades linfoproliferativas . Datos epidemiológicos y serológicos
sugieren la asociación entre el VEB y la enfermedad de Hodking aunque la
exacta contribucíon del virus al desarrollo de éste tumor no es conocida. Está
en investigación el papel que pueda desempeñar el VEB como cofactor en la
patogénesis del cáncer de cuello uterino.
En los últimos años, muchos investigadores han identificado pacientes con
síndrome de fatiga crónica, enfermedad que se caracteriza por fatiga, leve
alteración de la función cognitiva y, en algunos casos, febrícula y
adenopatías. Aunque algunos defienden que el VEB interviene en la
patogenia del síndrome de fatiga crónica, son pocas las pruebas objetivas que
apoyan esta hipótesis. Por tanto, cuando se hace una valoración de síntomas
limitados a fatiga, no está indicado un estudio serológico específico del VEB
Se han descrito algunos casos de asociación entre la infección crónica por el
VEB y un síndrome de fiebre, neumonitis intersticial, pancitopenia y uveítis.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección por VEB es de distribución mundial. Su prevalencia es elevada,
habiéndose observado que 95% de adultos tienen anticuerpos frente a este
virus.
La infección por VEB se adquiere en edades
tempranas. En EEUU 50% de los niños
menores de 5 años tienen anticuerpos
específicos. En general la infección es
subclínica en la infancia temprana. La MNI
clínicamente manifiesta se observa
preferentemente de adolescentes y adultos
jóvenes ( edad promedio 15 a 25 años ) por lo
que el SMN por este virus se observa con
mayor frecuencia en aquellas poblaciones con
mejor estado socio-económico
en quienes la exposición primaria al virus se demora hasta la segunda década
de la vida. La escasa incidencia de MNI en los negros quizá se relacione con
la infección primaria más precoz con el VEB.

6. 6
El grado de contagiosidad es escaso. Se transmite en forma directa, de la
persona infectada (sintomática o no) a la susceptible, por contacto íntimo, a
través de la saliva, por lo que se conoce como “enfermedad del beso”.
Después de la infección aguda el virus puede persistir hasta 18 meses en la
faringe y posteriormente reaparecer de forma intermitente, eliminándose por
la saliva, constituyendo el reservorio primario para la transmisión. El virus fue
recogido de la saliva de 20 a 33% de portadores sanos y de 90% de
inmunocomprometidos. Lo antedicho permite comprender que solo 6% de los
casos de MNI refieren haber tenido contacto previo con otro enfermo de MNI.
También puede propagarse por sangre o transplantes y al parecer por
contacto sexual, al haberse encontrado el virus en la mucosa y las
secreciones genitales. El VEB e candidato a integrar la lista de ETS.
El riesgo de infección perinatal parece ser muy poco, aunque se han descrito
anomalías placentarias y miocarditis fetal en los productos de abortos de
mujeres que cursaron una MNI durante el embarazo.
CLINICA. SINTOMAS Y SIGNOS
El período de incubación es de 30 a 45 días. Le sigue el período prodrómico
que dura de 7 a 14 días y está caracterizado por astenia, mialgia y cefalea.
Posteriormente se asiste al período de estado,que suele ser de comienzo
insidioso, pero en algunos casos se inicia de forma brusca con fiebre
alta,escalofríos, sudores, malestar general, cefalea, mialgias, edema
periorbitario, anorexia,malestar abdominal y odinofagia, siendo este último el
motivo de consulta más frecuente. Las amígdalas están aumentadas de
tamaño y pueden observarse petequias en la unión del paladar duro con el
blando. Si bien la erupción cutánea propiamente viral se describe sólo en el
5% de los casos, es muy frecuente la erupción máculopapular pruriginosa
(90%) en aquellos que recibieron aminopenicilinas.
Se han descrito úlceras genitales en personas con MNI, especulándose que el
VEB pudo haber sido transmitido por contacto urogenital.

7. 7
Las manifestaciones clínicas y la frecuencia con que se observan, son:
Lo más frecuente es la tétrada de fatiga, fiebre, faringitis y adenopatías; sin
embargo, los pacientes pueden mostrar todos o sólo algunos de estos
síntomas. En general, existe un malestar general que se prolonga de varios
días a una semana, al que siguen la fiebre, la faringitis y las adenopatías. La
fatiga alcanza su grado máximo en las primeras 2 o 3 semanas. La fiebre
suele ascender por la tarde o primeras horas de la noche, alcanzando 39,5
°C, aunque puede llegar a 40,5 °C. Cuando predominan la fatiga y la fiebre (la
llamada forma tifoidea), tanto el comienzo como la resolución tienden a ser
mucho más lentos. La faringitis puede ser intensa, dolorosa y exudativa,
simulando una faringitis estreptocócica.
Síntomas Signos
Dolor de garganta 82% Adenomegalia 94%
Malestar febril 57% Faringitis 84 %
Fiebre 76% Fiebre 76%
Cefalea 51% Esplenomegalia 52%
Anorexia 21% Hepatomegalia 12%
Mialgias 20% Enantema palatino 11%
Escalofríos 16% Ictericia 9%
Náuseas 12% Exantema10%
Dolor abdominal 9%
Tos 5%
Vómitos 5%
Artralgias 2%

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Las adenopatías pueden afectar a cualquier grupo ganglionar, pero suelen ser
simétricas; a menudo se encuentran grandes adenopatías cervicales
anteriores y posteriores. El aumento de tamaño de un solo ganglio puede ser
la única manifestación y, en estos casos, la detección de anticuerpos
heterófilos permite evitar una biopsia ganglionar o ayuda a interpretar unos
hallazgos histopatológicos preocupantes.
La esplenomegalia, que aparece en alrededor del 50% de los casos, alcanza
su máxima intensidad durante la 2. ª; ó 3.ª; semanas, pero suele limitarse a la
palpación de la punta del bazo inmediatamente por debajo del reborde costal
izquierdo. También pueden encontrarse una ligera hepatomegalia o dolor a la
percusión del hígado. Otros hallazgos menos frecuentes son las erupciones
maculopapulosas, la ictericia, el edema periorbitario y el enantema del paladar
La presencia de esplenomegalia, linfadenopatías cervicales posteriores,
adenopatías axilares, adenopatías inguinales orientan al diagnóstico de MI,
mientras que la ausencia de adenopatías cervicales y fatiga va en contra del
diagnóstico . La mayoría de los pacientes se presentan con linfocitosis, con
incremento de las células mononucleares, anticuerpos heterófilos, elevación
de aminotransferasas, linfocitosis atípica (primordialmente linfocitos T).
Edema periorbitario
Ictericia

9. 9
DIAGNÓSTICO
En general, el mejor procedimiento para el diagnóstico de las infecciones
víricas es el aislamiento del virus o alguno de sus componentes
La sospecha de mononucleosis infecciosa debe de ser cínica. Ante la
presencia de Faringitis, con hipertrofia amigdalar y secreción pultácea,
Adenopatías craneocervicales o generalizadas y Fiebre persistente, hay que
sospecharla.
Diversas pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico
de sospecha:
1. Detección de Anticuerpos Heterófilos. (Prueba de Paul-Bunnel). Es la
prueba serológica más específica y sensible para el diagnóstico de la
Infección por el VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos semanas
de la infección y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un año. En la
primera semana son positivos el 40% de los pacientes; el 80-90% a las
tres semanas.
Desde el punto de vista serológico, la prueba de Paul-Bunnell, que
detecta la presencia de anticuerpos heterófilos, es decir, de aglutininas
frente a hematíes de carnero, sigue siendo la prueba mejor y más
rápida para el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa. Dichos
anticuerpos pueden aparecer de manera inespecífica en otras
situaciones.
Para diferenciarlos de los anticuerpos heterófilos propios de la
mononucleosis infecciosa, se utiliza un método de adsorción diferencial
mediante células de riñón de cobaya, que absorben los no relacionados
con la mononucleosis, y hematíes de buey,
2. Presencia de Linfocitos Atípicos. Luego hay que buscar una orientación
en el hemograma. En la mononucleosis infecciosa suele haber una
leucocitosis importante (12.000-18.000 leucocitos por mm3). Del 30 al
90% de los linfocitos son "atípicos". Estos linfocitos son mayores de lo
normal, con características propias. No son específicos de la
mononucleosis infecciosa (pueden aparecer en hepatitis,
primoinfección VIH, toxoplasmosis...).
3. Otros estudios serológicos. Presencia de diferentes Anticuerpos y
Antígenos del VEB. Se pueden utilizar en las primeras semanas, en
aquellos pacientes con alta sospecha de mononucleosis infecciosa y
prueba de Paul-Bunnel negativa. Hay varios Antígenos del VEB que se
pueden detectar:
a. Anticuerpos frente antígenos de la cápside viral (VCA).
Sugestivos de infección aguda.

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b. Early antigens (EA): Anticuerpos frente a Antígenos precoces.
Aparecen sólo durante el periodo de enfermedad.
c. EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Son anticuerpos que
persistirán de por vida.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El caso típico de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos
positivos es bastante fácil de diagnosticar. El problema se plantea cuando las
manifestaciones clínicas son atípicas, o los anticuerpos heterófilos, negativos.
1. En algunos pacientes las pruebas serológicas que detectan
anticuerpos heterófilos pueden ser negativas.
2. En niños, en los que con bastante frecuencia no se forman anticuerpos.
3. A veces la sensibilidad de la prueba puede ser insuficiente, o la
determinación demasiado precoz, por lo que debe repetirse unas
semanas más tarde.
4. Por último, el cuadro puede deberse a otros microorganismos
diferentes del VEB.
5. La causa más frecuente de mononucleosis infecciosa con anticuerpos
heterófilos negativos es la infección por citomegalovirus (CMV). Es muy
difícil, si no imposible, diferenciar.
Existe aproximadamente un 10% de causas de Mononucleosis VEB-
negativas. Esta es su etiología:

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 La mononucleosis infecciosa por CMV produce menos dolor de
garganta y menos linfocitosis atípica y con frecuencia sólo cursa con
astenia y fiebre prolongada; las adenopatías son menos marcadas, así
como la faringitis. Sin embargo, la hepatitis es universal.
La hepatitis por el virus de la hepatitis A puede acompañarse de
linfocitosis atípica, aunque poco intensa; en cambio, la elevación de
transaminasas es mucho mayor que en la mononucleosis infecciosa.
 La toxoplasmosis aguda, síndrome caracterizado por fiebre y
linfadenopatía. No afecta a la faringe ni a las pruebas hepáticas.
 La rubéola también, pero es más ligera con menos linfocitosis y con
erupción cutánea típica.
 El herpesvirus tipo 6, como se verá más adelante, produce cuadros
indistinguibles de la mononucleosis infecciosa por VEB, son cuadros
“mononucleosis-like”
Asimismo, puede confundirse fácilmente con una amigdalitis
estreptocócica, aunque las adenopatías en este caso son
submandibulares y no existe esplenomegalia.
 Una primoinfección VIH también puede asemejar un síndrome
mononucleósico, con fiebre linfadenopatías, odinofagia, lesiones
mucocutáneas, artralgias, mialgias, cefalea, nauseas y vómitos.
 Otros: adenovirus, rubéola, virus de la hepatitis, brucelosis, virus de la
parotiditis, fármacos (fenitoina, carbamazepina).
TRATAMIENTO
En la mononucleosis infecciosa el tratamiento en la mayoría de las ocasiones
es simplemente sintomático, es decir se trata de aliviar las molestias mientras
el individuo elimina el virus, por si solo. Incluye reposo y dietas livianas si el
paciente presenta molestias digestivas,
El 95% de los pacientes se recupera solo con un tratamiento con las medidas
anteriores.
Tradicionamente se recomendaba:
1. Aumentar la ingesta de líquidos con cítricos o simplemente agua, > 1,7
l agua / día.
2. Haga gargarismos con agua caliente con sal para aliviar la irritación de
la garganta.
3. Descanse muy bien.
4. Comidas frugales y nutritivas…
5. Hay quien recomienda un ayuno de 24 horas, no más al inicio de la
enfermedad.
6. Abundante fruta fresca, zumo de verduras, infusiones de hierbabuena,
flores de sauco y agua en abundancia.
7. Evitar el alcohol, que puede dañar el higado deteriorando el sistema
inmunológico.

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8. Indefinitiva, dieta equilibrada y acaso, complementos de vit C y B.
Los pacientes suelen recuperarse en un período de de 3 a 6 semanas
1.- Medidas sintomáticas.
 Tratamiento de la fiebre: Paracetamol o AINES (antiinflamatorios no
esteroideos).
 Ingesta abundante de líquidos.
 Gárgaras con agua caliente y sal para aliviar la irritación de garganta.
 Reposo Relativo. Reducir el riesgo de rotura esplénica, evitar
actividades deportivas o de riesgo, deportes de contacto…
2.- Otros tratamientos.
 Corticoesteroides. Están indicados en caso de complicaciones:
obstrucción de vías aéreas, anemia hemolítica, trombocitopenia severa
o afectación miocárdica o neurológica.
 Tratamiento antiviral: en los últimos años se han estudiado diferentes
antivirales en el tratamiento de la mononucleosis infecciosa. El más
estudiado es el Aciclovir pero parece que los datos recogidos, no
apoyan el uso del mismo en el tratamiento de la mononucleosis
infecciosa, a pesar de que tiene un buen efecto frente al mismo,
disminuyendo la presencia del virus en la orofaringe. Incluso inhibe la
replicación del virus “in vitro”. Esto es debido a que el aciclovir, y otros
antivíricos como el ganciclovir o el foscarnet, actúan sobre la ADN-
polimerasa vírica, pero no sobre la ADN-polimerasa celular implicada
en la replicación del virus.
 Tratamiento con antihistamínicos: en la literatura también aparecen
diversos estudios controlados aleatorizados comparando
antihistamínicos versus placebo, con escasos resultados.
3.- Rash por aminopenicilinas.
Si tratamos una mononucleosis con penicilinas, sospechando que pueda ser
una amigdalitis aguda de etiología estreptocócica, el paciente puede sufrir un
exantema.

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PROFILAXIS
No es necesario aplicar ningún tipo de aislamiento del paciente, pues la
transmisión del virus requiere un contacto íntimo. Sólo se debería evitar el
contacto con pacientes en los que la infección por VEB entraña un gran
riesgo, como individuos trasplantados y niños
con inmunodeficiencias.
Todavía no se ha conseguido desarrollar una
vacuna eficaz y segura frente al VEB. La
administración de la vacuna podría ser universal
o reservarse para
Período de incubación: entre 4 y 7 semanas,
los síntomas pueden durar de 2 a 4 semanas, no está claro cuánto tiempo
pueden contagiar el virus las personas con mononucleosis una vez que no
presentan síntomas. La opinión general es que las personas pueden propagar
la infección por varios meses después de que desaparecen los síntomas;
algunos estudios demuestran que pueden llegar a ser 18 meses.
COMPLICACIONES
En raras ocasiones se producen complicaciones. Aunque la mayoría de los
casos curan sin problemas, las complicaciones pueden ser graves
Las complicaciones del SNC
Pueden manifestarse como encefalitis, convulsiones, síndrome de Guillain-
Barré, neuropatía periférica, meningitis aséptica, mielitis, parálisis de los pares
craneales y psicosis. Las encefalitis asociadas al VEB pueden manifestarse
con síntomas cerbelosos o ser generalizadas y rápidamente progresivas, con
cuadros similares al de encefalitis por el virus herpes simple, de la que se
diferencian porque suelen ser autolimitadas.
Las complicaciones hematológicas
Son, en general, autolimitadas y no necesitan tratamiento específico.
Consisten en granulocitopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica.
Alrededor del 50% de los pacientes desarrollan granulocitopenia o
trombocitopenia leve; en los casos graves, menos frecuentes, pueden
producirse infecciones bacterianas o hemorragias. La anemia hemolítica suele
deberse a anticuerpos con especificidad anti i. La esplenomegalia y la
tumefacción de la cápsula del bazo facilitan la rotura esplénica, circunstancia
que obliga a la esplenectomía. Aunque muchos pacientes sienten dolor
abdominal, en otros la rotura del bazo es indolora y su manifestación inicial es
la hipotensión. Sólo en la mitad de los casos existen antecedentes
traumáticos.

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Las complicaciones pulmonares
Son la obstrucción de la vía aérea o la infiltración pulmonar intersticial. La
primera se debe a las adenopatías faríngeas o paratraqueales y constituye
una indicación para la hospitalización y posible intervención quirúrgica, en
caso de que los corticosteroides no logren controlar el proceso. Los infiltrados
pulmonares intersticiales son más frecuentes en los niños y suelen
descubrirse en las radiografías, ya que clínicamente suelen ser silentes.
Las complicaciones hepáticas
Se reflejan en las alteraciones de las pruebas de función hepática. Las
enzimas hepatocelulares se elevan de 2 a 3 veces por encima del límite
normal en el 95% de los casos, aunque vuelven a la normalidad en 3 a 4 sem.
Si se observan ictericia o alteraciones más importantes de las enzimas
hepáticas, será necesario buscar otras causas de hepatitis.
La infección fulminante
Se asocia esporádicamente al VEB, aunque también se han descrito casos
familiares. En concreto, existen varias familias que presentan un síndrome
proliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan) y en las cuales la
infección primaria por el VEB se asocia a linfoproliferación incontrolada,
anemia aplásica o hipogammaglobulinemia.
Síndrome de Guillain Barré
Rotura esplénica

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Complicaciones
neurológicas
Complicaciones
respiratorias
Complicaciones
esplénicas
-Encefalitis
-Meningitis
-Mielitis
-Síndrome de Guillain
Barré
-Neuritis óptica
-Neuritis retrobulbar
-Parálisis de los nervios
craneanos
-Mononeuritis múltiple
-Neuropatía del plexo
braquial
-Convulsiones
-Panencefalitis
esclerosante subaguda
-Mielitis transversa
-Psicosis
-Desmielinización
-Obstrucción de vías altas
-Neumonías
-Pleuritis
-Adenopatías hiliares
-Neumonitis intersticial
-Rotura
Complicaciones
hepática
-Hepatitis
-Necrosis hepática
-Necrosis hepática
masiva
Complicaciones
hematológicas
Complicaciones
cardíacas
Complicaciones
dermatológicas
-Anemia hemolítica
-Anemia aplásica
-Trombopenia
-Agranulocitosis
-Miocarditis
-Pericarditis
-Rash inducido por
aminopenicilinas
-Vasculitis
-Acrocianosis
-Urticaria a frígore

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CASO CLINICO
ADOLESCENTE CON ASTENIA, FIEBRE, ODINOFAGIA, ERUPCIÓN Y
ADENOMEGALIAS.
Paciente de 18 años, sexo masculino, que desde hacía 15 días se
encontraba enfermo. Su enfermedad comenzó con astenia y cefalea,
agregándose posteriormente sensación febril y dolor de garganta. Durante
esos días disminuyó el apetito pero no perdió peso. En la última semana fue
visto por un médico que le dijo que tenía faringitis, le indicó amoxicilina oral y
le solicitó exámenes paraclínicos. Cinco días después notó la aparición de
una erupción generalizada, ligeramente pruriginosa. No se observó lesiones
genitales y no usó drogas.Negó contacto con animales y personas enfermas.
Vivía en zona urbana de la ciudad con sus padres y sus dos hermanos ,
donde las condiciones sanitarias eran buenas. Estudiaba y trabajaba como
cajero de un supermercado.
Del examen físico se destacó: buen estado general, temperatura axilar de
38,8ºC, piel y mucosas bien coloreadas, erupción generalizada, con
predominio en tronco, constituída por elementos máculopapulares de 5 mm,
no confluyentes. Faringe congestiva con escaso exudado blanquecino,
petequias en paladar blando.
Adenomegalias de 0,5 a1,5 cm cervicales posteriores y anteriores, sensibles a
la palpación, siendo de mayor tamaño las subángulomaxilares.
Adenomegalias de 0,5 cm en regiones supraepitrocleares y de 1 a 2 cm en
axilas. Bazo palpable a 2 cm del reborde costal. El resto del examen fue
normal.
Exámenes paraclínicos:
- Hemoglobina 14 g/dl, hematocrito 42%
- Leucocitosis 36.000/mm3, linfocitos 74%, mononucleares 6%, algunos
linfocitos hiperbasófilos, plaquetas 120.000/mm3
- VSG 34mm.
- Funcional hepático: bilirrubinas totales 1,20 mg/dl, GPT 156 MUI/ml,
fosfatasa alcalina 310 MUI/ml.
- Orina: normal.
- Radiografía de tórax :normal
PREGUNTAS
1. ¿Cuál es el diagnóstico de la afección de este enfermo?
2. ¿Qué exámenes solicitaría para confirmar la etiología del síndrome?
3. ¿Cuál es su pronóstico?
4. ¿Qué informaría al enfermo y a su familia con los datos aportados
hasta el momento?
5. ¿Lo trataría ambulatoriamente o piensa que hay algún motivo para su
internación hospitalaria?
6. ¿Existe alguna complicación o puede haberlas en el futuro?
7. ¿Qué tratamiento indicaría?
8. ¿Es necesario el aislamiento?

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EVOLUCION
Por la asociación de fiebre prolongada, faringitis y adenomegalias se
sospechó un síndrome mononucleótico, lo que fue confirmado por leucocitosis
elevada y la presencia de linfocitos hiperbasófilos. La esplenomegalia se
observa con frecuencia en este síndrome. Por tratarse de una enfermedad
benigna y sin complicaciones se decidió no ingresar al enfermo y completar
su estudio y tratamiento de forma ambulatoria. Se le indicó reposo y
tratamiento sintomático solicitándose los estudios serológicos necesarios para
conocer la etiología del síndrome : búsqueda de anticuerpos para el virus de
Epstein Barr ( VEB), CMV, VIH y toxoplasma. También se pidieron
marcadores virales de hepatitis A, B y C.
El test de MNI resultó positivo, estando ausente los anticuerpos relacionados
con los otros gérmenes.
El diagnóstico fue de mononucleosis infecciosa (MNI).
El cuadro clínico de este enfermo es la forma típica de presentarse la MNI, no
teniendo ninguna complicación de la misma. Las leves alteraciones del
funcional hepático observadas son muy frecuentes; lo mismo que la
plaquetopenia moderada y a veces puede haber una neutropenia moderada .
Las petequias del paladar se encuentran con frecuencia en la mononucleosis
e incluso son útiles para el diagnóstico clínico. En el curso de la MNI puede
observarse un exantema, de distintas características que puede ser
espontáneo aunque en la mayor parte de las veces está causado por la
amonopenicilina.
En las personas previamente sanas, la MNI suele ser una enfermedad
benigna y autolimitada. Algunos pacientes se siguen quejando de astenia un
tiempo más o menos prolongado.
Fuera de las medidas de higiene no se justifica el aislamiento, pues la
infección es benigna, muchas veces inaparente, su prevalencia es muy
elevada en la población general, la mayoría de los adultos están inmunizados,
el VEB se sigue eliminando por la saliva hasta muchas semanas después de
la infección, es alto el porcentaje de personas asintomáticas que excretan
virus y como el virus es frágil para su transmisión se necesita un contacto
próximo. Se estima que 90 a 95% de los adultos del mundo tienen evidencia
serológica de infección por VEB y el virus está presente en las secreciones
orofaríngeas de casi 20% de adultos asintomáticos de EEUU. En países
industrializados 50% de los niños de 5 años poseen anticuerpos para el VEB.

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COMENTARIO
Las causas más frecuentes de sindrome mononucleótico son VEB, VIH, CMV
y toxoplasma
Otras causas menos habituales son: virus de la rubeola, Adenovirus,
Herpesvirus humano 6, virus de la hepatitis A, virus
Urleano, Brucella spp.,Coxiella burnetti, difenilhidantoina.
La MNI es la forma sintomática de la primoinfección por el VEB y
habitualmente se observa entre los 15 y 25 años de edad.
El VEB pertenece a la familia de herpesvirus, es linfotropo e infecta los
linfocitos B.
Como sucede con los otros virus de la misma familia, el VEB permanece en el
huésped que infecta, durante toda su vida. Esta infección se diferencia de las
producidas por otros herpesvirus en que no se observan reactivaciones
sintomáticas en personas inmunocompetentes.
Después de la primoinfección el virus continúa eliminándose por la orofaringe
durante semanas y se transmite de persona a persona por la saliva o el beso.
Excepcionalmente puede transmitirse por transfusión sanguínea o transplante
de médula ósea.
La infección ocurre más tempranamente en la vida de las personas que
habitan países con bajo nivel socioeconómico.
El período de incubación es de 30 a 50 días.
En el niño la infección es frecuentemente asintomática o produce síntoma
inespecíficos leves. En el adolescente y adulto joven la forma sintomática más
habitual de la primoinfección corresponde a la MNI.
Además de causar MNI el VEB está implicado en la patogenia de algunos
linfomas o carcinomas (linfoma de Burkitt y carcinoma indiferenciado de
nasofaringe) y en inmunodeprimidos (transplantados, infectados VIH y con
otras inmunodeficiencias) puede provocar linfoproliferaciones B malignas.
La respuesta inmune es probablemente responsable de muchas de las
manifestaciones clínicas de la infección aguda por el VEB.
La formación de anticuerpos es útil para el diagnóstico, pero la inmunidad
celular es la encargada de controlar la infección. El virus estimula la
producción de anticuerpos específicos y no específicos. Las células B
activadas por el VEB determinan la producción de anticuerpos policlonales,
causando un elevado título de anticuerpos heterófilos y ocasionalmente
aglutininas frías, crioaglubulinas, anticuerpos antinucleares y factor
reumatoide.

19. 19
El diagnóstico de la MNI es serológico. Dos test son útiles para poner en
evidencia la existencia de anticuerpos heterófilos que aparecen muy
específicamente en el curso de la enfermedad (aunque inmunológicamente no
específicas del virus): la reacción de Paul- Bunnell-Davidsohn y el test de
MNI. Títulos mayores de 1/56 de la primera indican infección reciente. En la
práctica se realiza el test de MNI que es una reacción cualitativa de
aglutinación en lámina. Ambas revelan la presencia de IgM con la propiedad
de aglutinar ciertos hematíes animales. La positividad de estas pruebas puede
retardarse 2 a 3 semanas. El porcentaje de personas con infección por VEB
que tienen anticuerpos heterófilos aumenta en relación con los días
transcurridos desde el comienzo de los síntomas, habiéndose encontrando 60
a 69% de test positivos a la semana y 80% a las 3 semanas. Los títulos
disminuyen después de la fase aguda, pero pueden persistir hasta más de 1
año del inicio de los síntomas. Los falsos positivos son raros y pueden
observarse en pacientes con linfoma, hepatitis viral o enfermedad
autoinmune. Aunque el test de MNI es una reacción simple, rápida y
económica, deja sin diagnosticar más de 10% de las MNI.
Si el test de MNI es positivo no es necesario investigar la presencia de
anticuerpos específicos, los que deben buscarse cuando esa prueba resulta
negativa.
IgM anti-VCA (virus capsid antigen) es más sensible y específico y se
positiviza precozmente. Se negativiza después de los 6 meses. Indica
infección aguda por VEB, aunque también puede ser positivo en infección por
CMV.
IgG anti-VCA (que va a persistir indefinidamente) también es de aparición
precoz, siendo los anticuerpos anti-EA (early antigen) y anti-EBNA (Epstein
Barr nuclear antigen) más tardíos.
EBNA IgG, es el último en aparecer, está ausente en la primoinfección aguda,
lo que permite hacer la diferencia con una reactivación.
Anticuerpos específicos para el VEB
ANTICUERPO APARICIÓN PERSISTENCIA FRECUENCIA UTILIDAD
Anti-VCA IgM Precozmente en
fase aguda
6 meses 100% Diagnostica
primoinfección
Anti-VCA IgG Precozmente en
fase aguda (1 a 2
semanas)
Toda la vida 100% Diagnostica
infección aguda o
pasada
Anti-EA 3 a 4 semanas 3 a 6 meses 70% En enfermedad
prolongada o
grave
Anti-EBNA 6 a 12 semanas Toda la vida 100% (tardíos para
diagnóstico
precoz)

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Diagnóstico serológico según el perfil de anticuerpos específicos
VCA IgM VCA IgG EA IgG EBNA IgG
No infectado - - - -
Primoinfección + ++ + -
Infección antigua o
latente
- + - +
Reactivación - ó + +++ ++ - ó +
La MNI cura espontáneamente en 3 a 4 semanas, dejando inmunidad. La convalescencia puede ser
prolongada y caracterizada por astenia.
Las complicaciones son poco habituales:
 a) hematológicas: anemia hemolítica con test de Coombs positivo,
anemia aplástica, púrpura trombocitopénico, crioglobulinemia
 b) neurológicas: sindrome de Guillan Barré, neuropatías periféricas,
encefalitis, sindrome cerebeloso, mielitis transversa, parálisis facial,
meningitis linfocitaria
 c) respiratorias: obstrucción de vía aérea alta, pleuritis, neumonia
 d) cardíacas: miocarditis, pericarditis
 e) oculares: uveitis, queratitis, coroiditis, retinopatía
 f) otras son: rotura de bazo, monoartritis, sindrome urémicohemolítico.
La MNI crónica es posible pero rara. Puede ocurrir en una persona
anteriormente sana y se define por la presencia de 3 hechos:
 a) enfermedad severa de más de 6 meses que se inicia como una
infección primaria por VEB o que está asociada con un título elevado
de anticuerpos de VEB
 b) evidencia histológica de enfermedad orgánica, tal como hipoplasia
de médula ósea, neumonia, hepatitis, uveitis
 c) demostración de antígenos del VEB o DNA-VEB en los tejidos.
El tratamiento es sintomático, aconsejándose reposo. No están indicados los
corticoides salvo en casos de obstrucción de la vía aérea, trombopenia grave
o anemia hemolítica. Los antivíricos no han mostrado ser eficaces para
mejorar el cuadro clínico, aunque in vitro el aciclovir inhibe la replicación viral.
Tampoco están indicados los antibióticos.
Debe evitarse el uso de aspirina pues se han reportado raros casos de
sindrome de Reye. Por 3 o 4 semanas y hasta que la esplenomegalia se
resuelva, deben evitarse los ejercicios o traumatismos por el riesgo de la
rotura del bazo.

21. 21
INFECCIÓN POR VEB EN EL ADULTO MAYOR
El diagnóstico puede estar dificultado, pues no se piensa en esta enfermedad.
Después de los 40 años sólo 3 a 10% de las personas son suceptibles al
VEB. La faringitis y las adenomegalias pueden estar ausentes, la ictericia se
observa en 20% de casos. El diagnóstico de infección por VEB debe ser
considerado en pacientes con fiebre inexplicada de más de 1 semana de
duración o ictericia colostática sin otra causa.
INFECCIÓN POR VEB EN EL INMUNODEPRIMIDO
La primoinfección por VEB puede ser grave en niños con inmunodeficiencia
primaria.
Según el tipo de transplante (médula ósea y corazón) y el grado de
inmunodepresión celular, las personas receptoras de transplantes están más
predispuestas a sindromes linfoproliferativos B y linfoma maligno. Esta
predisposición es mayor en inmunodeprimidos por el VIH (linfoma no Hodgkin
y linfoma de Burkitt).
El VEB parece ser el responsable de la leucoplasia vellosa de la lengua en el
inmunodeprimido por VIH y algunos receptores de transplante. Se trata de
una lesión hiperplásica benigna y corresponde al crecimiento exofítico de las
células epiteliales de la mucosa lingual y boca. También se atribuye al VEB la
neumonia intersticial linfoide que se observa especialmente en niños
infectados por el VIH, aunque también en algunos adultos.

22. 22
BIBLIOGRAFIA
- www.iqb.es/monografia/patologias/infeccion/mononucleosis.ht
m
- www.infecto.ed
- REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVI (587)
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Madrid 1997. pág 272.
- http://www.fisterra.com/guias-clinicas/mononucleosis-infecciosa/
- Medicina Interna. Farreras/Rozman. 14ª ed. Ediciones Harcourt. S A
Dep Legal. B-13.514-2000. pág 2813 y ss.
- http://www.infecto.edu.uy/revisiontemas/tema6/mononucleosis.html