Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

непліддя

1,806 views

Published on

  • Login to see the comments

непліддя

  1. 1. Алгоритм діагностики та лікування безпліддя подружньої пари Юзько О.М. д.мед.н.,проф.,президент Української асоціації репродуктивної медицини
  2. 2. Безпліддя - проблема подружньої пари
  3. 3. Класифікація безпліддя залежно від статі <ul><li>жіноче (50-60%) </li></ul><ul><li>чоловіче (40-50%) </li></ul><ul><li>змішане (5-10%) </li></ul><ul><li>неясного походження (10%) </li></ul>
  4. 4. Структура безпліддя в Україні (2009 рік )
  5. 5. «… Обстеження чоловіка є простим, недорогим, неболючим і швидко призводить до вияснення причин безпліддя …» WHO , 2000, р.6. Просто? Недорого? Швидко?
  6. 6. Причини чоловічого безпліддя
  7. 7. Етіологія та розповсюдженість різних форм чоловічого безпліддя , % 38.0 5.0 17.5 2.5 27.4 7.0 7.2 32.0 0.5 Божедомов В. та співавт., 2006 (n=3059) 31.1 12.0 4.5 8.9 15.6 3.1 7.8 8.0 5.9 Nieschlag E., Behre H.M. (Eds.), 2001 (n=10462) WHO, 2000 (n=7053) Причини безпліддя 75.1 ІдІопатичні порушення якості сперми 3.0 Інша патологія 3.1 Імунологічний фактор 0.6 Ендокринні порушення 12.3 Варикоцеле 2.6 Дія неблагоприємних зовнішніх факторів 2.1 Вроджені аномалії развитку 6.6 Урогенітальні інфекції 1.7 Сексуальні дисфункції
  8. 8. <ul><li>Нормальна сперма (за даними ВООЗ (200 6 )) – крайні межі норми: </li></ul><ul><li>Число сперматозоїдів, ×10 6 /мл ≥20,0 </li></ul><ul><li>Рухливість, % ≥50 </li></ul><ul><li>Морфологія, % ≥30 </li></ul><ul><li>Об’єм еякуляту, мл ≥2 </li></ul><ul><li>В’язкість нормальна </li></ul><ul><li>рН ≥7,2 </li></ul><ul><li>Число лейкоцитів, ×10 6 /мл <1,0 </li></ul><ul><li>Аглютинація відсутня </li></ul>
  9. 9. Dr. Makler Камера Маклера для спермограми
  10. 10. СПЕРМОАНАЛІЗАТОРИ Визначення 15 показників якості сперми за 75 секунд, відеозапис Компьютерний спермоаналізатор гарантує якість показників за рекомендаціями ВООЗ
  11. 11. Тактика гінеколога повинна залежати від показників спермограми <ul><li>Нормозооспермія </li></ul>Олігозооспермія Тератозооспермія Астенозооспермія Азооспермія Аспермія Лікування жіночого фактору безпліддя Направлення в клініку ДРТ
  12. 12. Техн і к а отримання сперматозо ї д і в при важкій патоспермії , аспермії MESA - мікрохірургічна епідидимальна спермаспірація PESA - перкутанна епідидимальна спермаспірація TESA / FNA - тестикулярна спермаспірація TESE - тестикулярна спермекстракція. Черезшкірна асп і рац і я, TESA Ч ерезшкірна асп і рац і я PESA Закрита методика Операційна б і опс і я TESE Операційна асп і рац і я, MESA Відкрита методика З яєчка З придатка
  13. 13. Заморожування сперми зупинить час…
  14. 14. Чинники жіночого безпліддя
  15. 15. Діагностика безпліддя трубного походження - лапароскопія спайковий процес та / або стеноз труб 1 ст. 2 ст. 3-4 ст. Лапароскопічна операція і раннє відновне лікування Через 1 місяць - контрольована індукція овуляції, можлива внутрішньоматкова інсемінація Спрямування до клініки ДРТ на запліднення КІО 3-6 міс. КІО 3 міс. NB! Тактика при безплідді трубного походження
  16. 16. Лапароскопія з необхідним об'ємом оперативного втручання Лікарська терапія 3-4 міс. ( аГнРГ, гестагени, КОКи, антиестрогени ) або контрольована індукція овуляції з ВМІ Спостереження впродовж 12 міс. або індукція овуляції 3-4 міс ., ВМІ Спрямування до клініки ДРТ на запліднення NB ! Тактика при зовнішньому генітальному ендометріозі
  17. 17. Лікування безпліддя,пов ׳ язаного з ендометріозом (Керівництво Королівського коледжу акушерства і гінекології Великобританії,2010) <ul><li>Пригнічення функції яєчників даназолом, медоксипрогестерон-ацетатом або гестриноном при легких формах ендометріозу є неефективним ( А, рівень доказовості Іа ) </li></ul><ul><li>Лікування аГнРГ протягом 3-6 місяців перед IVF збільшує частоту настаня вагітності ( А, Іа ) </li></ul><ul><li>Видалення ендометріоїдних гетеротопій і спайок при ендометріозі легкого ступеня є ефективним порівняно з лише діагностичною лапароскопією ( А, Іа ) </li></ul><ul><li>Роль хірургічного лікування в поліпшенні показників настання вагітності при помірному чи тяжкому ендометріозі залишається невизначеною ( В, рівень доказовості ІІІ ) </li></ul>
  18. 18. Лікування безпліддя,пов ׳ язаного з ендометріозом (Керівництво Королівського коледжу акушерства і гінекології Великобританії,2010) <ul><li>Лапароскопічна цистектомія є кращим методом лікування при ендометріозі яєчників, ніж дренаж і коагуляція ( А, Іа ) </li></ul><ul><li>Післяопераційне гормональне лікування не чинить позитивного впливу на показники настання вагітності ( А, ІА ) </li></ul><ul><li>Застосування ВМІ дещо підвищує показники народжуваності при ендометріозі легкого/середнього ступеня ( А, Ів ) </li></ul><ul><li>IVF є ефективним методом лікування безпліддя, особливо при порушенні функції маткових труб, чоловічому факторі безпліддя та/або коли інші методи лікування не увінчалися успіхом (В, ІІІ) </li></ul>
  19. 19. Лапароскопія Гістероскопія Відновне лікування 3-4 міс. (протизапальна, гормонотерапія) Спостереження впродовж 6-12 місяців (індукція овуляції 3-4 міс.) NB ! Тактика при матковому факторі Спрямування до клініки ДРТ на запліднення
  20. 20. Жінки до 35 років Подружжя старшого  репродуктивного віку КІО 3-4 міс. та інсемі- нація спермою NB ! Тактика при безплідді неясного генезу Спрямування до клініки ДРТ на запліднення
  21. 21. АНОВУЛЯТОРНЕ БЕЗПЛІДДЯ ЛГ↑ або ↔ ФСГ↔ або ↓ ЛГ:ФСГ↑ Е 2 ↔ Т↑ або ↔ СПКЯ ЛГ↔ або ↓ ФСГ↔ або ↓ ЛГ:ФСГ↔ Е 2 ↔ Т↔ Гіпоталамо- гіпофізарна дисфункція ЛГ↓ ФСГ↓ Е 2↓ Гіпоталамо- гіпофізарна недостатність ЛГ↑ ФСГ↑ Е 2 ↓ Первинна яєчникова недостатність ПРЛ↑ Гіпер- пролак- тинемія ПЕРША ЛІНІЯ ТЕРАПІЇ Кломіфен на 3-6 циклів або КІО гонадотропінами Гормональний профіль, АМГ, УЗД, лапароскопічний дрилінг ФСГ+ЛГ+ХГл ДРТ-СМ Парлодел Д остінекс ДРУГА ЛІНІЯ ТЕРАПІЇ Доведено СПКЯ ФСГ+ХГл Не доведено СПКЯ ФСГ+ЛГ+ХГл ФСГ+ЛГ + ХГл ЗГТ ДРД СМ
  22. 22. Імунологічний фактор безпліддя <ul><li>По різним оцінкам 10-20% випадків безпліддя пов ’ язані з імунологічними факторами ( зокрема з АСАТ -антиспермальними антитілами) </li></ul><ul><li>1954 – Ramk at Vilsson вперше повідомили про роль АСАТ </li></ul><ul><li>АСАТ - перешкоджають проникненню сперматозоїдів в zona pellucida та пригнічують акросомальну реакцію </li></ul><ul><li>АСАТ - знаходять у 9-36% безплідних пар (в контролі 0,9-4% ) </li></ul>
  23. 23. Показання для дослідження АСАТ <ul><li>Зміни показників спермограми: </li></ul><ul><li>Низька рухливість сперматозоїдів ; Феномен &quot; руху на місці &quot; </li></ul><ul><li>Низька життєздатність ; Аглютинація </li></ul><ul><li>Негативний післякоїтальний тест </li></ul><ul><li>Феномен “тремтіння “ сперматозоїдів в цервікальному слизу </li></ul><ul><li>Безпліддя неясного походження безпліддя </li></ul><ul><li>Невдалі спроби штучного запліднення або низька ефективність процедур </li></ul><ul><li>Фактори ризику в чоловіка: </li></ul><ul><li>Травма ; варикоцеле; обструкція сім’яв и відних шляхів; крипторхізм; </li></ul><ul><li>Інфекція сечостатевої системи; перенесені хірургічні операції геніталій </li></ul>
  24. 24. Нормативні значення вмісту АСАТ в еякуляті <ul><li>0 - 10 % - рухливі сперматозоїди покриті АСАТ (допустимі значення АСАТ в еякуляті) </li></ul><ul><li>11 – 39 % - проміжні значення вмісту АСАТ веякуляті </li></ul><ul><li>(порушується проникнення сперматозоїдів в цервікальний слиз) </li></ul><ul><li>40 - 49 % - імунологічне безпліддя (зменшується ймовірність спонтанного зачаття,неохідні ВМІ або IVF ) </li></ul><ul><li>більше 50 % Ig G – позитивних сперматозоїдів (знижена ймовірність успіху стандартного IVF ,необхідно ICSI ) </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Лікування імунологічного безпліддя: </li></ul><ul><ul><li>кондом-терапія впродовж 6 місяців для зменшення сенсибілізації в організмі жінки; </li></ul></ul><ul><ul><li>імуносупресивні методи – призначення невеликих доз кортикостероїдів впродовж 2-3 місяців; </li></ul></ul><ul><ul><li>неспецифічна десенсибілізація антигістамінними препаратами: тавегіл, лоратидин та ін.; </li></ul></ul><ul><ul><li>внутрішньоматкове введення сперми чоловіка або донора (після виключення ендоцервіциту і кольпіту у жінки та простатиту і уретриту у чоловіка). </li></ul></ul>
  26. 26. <ul><li>Посткоітальний тест Шуварського-Гунера – через 2-3 години після coitus в середині менструального циклу (овуляція) досліджують вміст заднього склепіння піхви та цервікального каналу; при цьому звертають увагу на «феномен коливання сперматозоїдів», що являє собою коливальні рухи цих клітин замість поступальних; даний феномен свідчить про наявність у цервікальному слизі антиспермальних антитіл. </li></ul><ul><li>Позитивний тест – наявність 10 і більше рухливих сперматозоїдів у полі зору з активно-поступальними рухами; </li></ul><ul><li>сумнівний – менше 10 рухливих сперматозоїдів у полі зору з рухом вперед; </li></ul><ul><li>негативний – сперматозоїдів у слизу немає або вони нерухомі, або виконують маятникоподібні рухи. </li></ul>
  27. 27. Контроль сперми на АСАТ Сумнівний Негативний АСАТ менше 40% NB ! Проведення післякоїтального тесту АСАТ більше 40% КІО 3 міс. та ВМІ Спрямування до клініки ДРТ на запліднення
  28. 28. Основні методики ДРТ СПЕРМОЮ ЧОЛОВІКА СПЕРМОЮ ДОНОРА ЕМБРІО- ДОНАЦІЯ ОВОДОНА- ЦІЯ ІКСІ БЛАСТО- ЦИСТА 120 год БЛАСТОМЕ- РИ 48-72 год ЕМБРІОТРАНСФЕР ІНТРАЦИТОПЛАЗМА- ТИЧНЕ ВВЕДЕННЯ СПЕРМАТОЗОЇДА ЗАПЛІДНЕННЯ Базова технологія ДРТ КРІОПРОГ- РАМИ IN VITRO IN VIVO ВНУТРІШНЬО- МАТКОВА ІН- СЕМІНАЦІЯ
  29. 29. П ідготовка сперми до ВМІ Процедура ВМІ
  30. 30. Інсемінація спермо ю чоловіка / донора <3 5 років 3 5 -39 40+ Всього Цикли стимуляції 1 077 / 605 353 / 187 48 /18 1478 / 810 Вагітність % 20,3 20,4 8,3 20 ,0 / 20,9 Пологи % 17,3 15,9 2,1 16,4 / 15,3
  31. 31. <ul><li>Додавання сперматозоїдів (на одну яйцеклітину – 1 00 тис. сперматозоїдів) із попередньо підготовленої сперми. </li></ul><ul><li>Процедура IVF </li></ul>
  32. 32. Процедура ICSI -введення одного сперматозоїда в яйцеклітину
  33. 33. Цикли штучного запліднення в Україні Клінічні вагітності після запліднення (абс . / % ) в У країні 269/ 21,89% 268/ 23,45% 360/ 24,05% 551/ 30,76% 652/ 26,99% 1044/ 30,39% 1657/ 33,07% 1816/ 33,57% 2759/ 35,44% 3933/ 35,81%
  34. 34. Типові помилки в діагностиці та лікуванні безпліддя подружньої пари <ul><li>Затягування термінів обстеження з приводу безпліддя </li></ul><ul><li>Ігнорування віку пацієнтки при виборі тактики лікування </li></ul><ul><li>Призначення неефективних методів лікування </li></ul><ul><li>Необґрунтоване залучення великої кількості медичних установ і фахівців у лікувально-діагностичний процес </li></ul><ul><li>Запізніле спрямування пар в клініки ДРТ </li></ul>«Руковоцтво по амбулаторно-поликлинической помощи  в акушерстве и гинекологии », 2007

×