2. 2
ĐẠI CƯƠNG
1786: Caleb Hilier Parry mô tả 13 bnh có
bướu giáp + nhịp tim nhanh, (1 tr. hợp lồi
hai mắt)
1835 Robert James Graves: mô tả 3 tr.hợp
có TG lớn, hồi hộp (1 tr.hợp lồi 2 mắt)
1840 và 1848, Karl Adolph von Basedow
bàn luận về sự xuất hiện đồng thời bướu
giáp, nhịp tim nhanh và lồi mắt (tam
chứng Merseburger)
3. 3
ĐẠI CƯƠNG
Bướu giáp lan toả nhiễm độc (toxic
diffuse goiter).
BL chỉ gặp ở người
Đặc trưng bởi tuyến giáp sản xuất quá
nhiều hormon giáp (cường giáp) và
tuyến giáp lớn đều lan toả.
4. 4
Bệnh Basedow là bệnh lý tự miễn đặc hiệu cơ quan
(organ-specific autoimmune disease)
Tiêu chuẩn Bệnh Basedow
Thâm nhiễm lympho ở cơ quan đích +
Có kháng nguyên đặc hiệu +
Tạo ra đáp ứng MD thể dịch và/hoặc tế bào (hoặc cả
2) ở súc vật được mẫn cảm với tự kháng nguyên
+
Có thương tổn đặc hiệu cơ quan ở súc vật được gây
tự mẫn cảm
+
Phối hợp với các bệnh lý tự miễn khác +
5. 5
DỊCH TỄ HỌC
Là nguyên nhân NĐG thường gặp nhất ở
những quốc gia cung cấp đủ iode.
Là một trong những bệnh lý tự miễn
thường gặp nhất.
Tỉ lệ hiện mắc: 1%.
6. 6
Vai trò iode.
Cơ chế: (1) iode gây NĐG ở những người có
bướu giáp hoặc nhân giáp hoạt động tự động
trước đó; (2) iode làm bộc phát bệnh
Basedow tiềm ẩn trước đó.
Yếu tố chủng tộc.
Nữ / nam = 5-10 / 1
Tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi, cao nhất: 40-50
7. 7
BỆNH NGUYÊN
Thụ thể TSH (TSHR): KN quan trọng nhất
TSHR Ab [stim] đặc điểm đặc trưng
của bệnh.
Nguyên nhân: chưa rõ.
Là một BL đa yếu tố: di truyền, hormon và
môi trường.
8. 8
1. DI TRUYỀN
1.1. PHỨC HỢP HLA
HLA-B8 và bệnh Basedow: RR = 3,9
DQ3 ở bnh gốc Phi, Bw46 ở người gốc Á.
HLA không phải là yếu tố duy nhất trong bệnh
Basedow.
1.2. CÁC GENE KHÔNG PHẢI HLA
Gene 4 phối hợp với lympho T độc tế bào.
3 vị trí gene quyết định yếu tố gia đình: ở NST
14q31 (GD-1), ở NST 20 (GD-2) và ở NST
Xq21-22 (GD-3).
9. 9
2. YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG
2.1. NHIỄM KHUẨN
• Yersinia enterocolitica chủng O:3 ?
• Virus: KT chống retrovirus HIAP-1 +
trong 87,5% BN Basedow so với 10-
15% ở nhóm chứng.
• Vai trò của siêu kháng nguyên
10. 10
2.2. STRESS
Biến cố gây stress trong đời sống.
Các stress cá nhân quan trọng hơn
stress “xã hội”.
Vai trò ACTH, cortisol trong stress
11. 11
LÂM SÀNG
Đặc điểm chính: bướu giáp lớn lan toả +
triệu chứng NĐG + BL mắt điển hình.
Phù niêm: ít gặp.
Triệu chứng xuất hiện: từ từ (tuần,
tháng); có thể rất đột ngột hoặc phải
mất nhiều năm.
Nhiều triệu chứng NĐG có thể gặp trong
các BL giáp khác.
Triệu chứng đặc trưng: BL mắt và phù
niêm trước xương chày.
15. 15
1.3.Tim mạch
Triệu chứng tim mạch rất thường gặp: nhịp tim
nhanh, hồi hộp. Suy tim và phù chi dưới
thường thấy ở bệnh nhân lớn tuổi.
Cung lượng tim tăng. Tăng công tim làm tăng
nhu cầu oxy.
Khó thở khi gắng sức hoặc khi nghĩ ngơi, đau
ngực
Loạn nhịp: ngoại tâm thu lẻ tẻ đến rung nhĩ.
ECG: nhịp nhanh xoang. Rung hay cuồng nhĩ:
10-15%. Thay đổi do thiếu máu cục bộ.
16. 16
• Tiêu hoá: thèm ăn nhưng sụt cân, đi
cầu nhiều lần.
• TKTW: bất an, dễ xúc động, nói nhiều,
giảm tập trung, dễ mệt và suy nhược.
Người lớn tuổi: nhiễm độc giáp dạng vô
cảm.
• TK ng.biên: run đầu chi, run đầu lưỡi
hoặc run ở mi mắt. PXGX tăng.
17. 17
• Cơ: yếu cơ và mau mỏi. Teo cơ trong trường
hợp nặng. Nhược cơ nặng ( <1%); liệt chu kỳ
do hạ kali máu.
• Hệ tạo máu: giảm nhẹ BC. Thiếu máu ác tính
ít gặp.
• RL Sinh dục: ở cả nam và nữ.
• Chuyển hoá:
• - Sụt cân dù ăn nhiều. Nhiệt độ cơ thể tăng
tăng tiết mồ hôi, khó chịu nóng và sụt cân.
• Làm bộc phát ĐTĐ. Cholesterol và TG giảm.
18. 18
Các biểu hiện đặc trưng của bệnh
Basedow
• Bệnh lý mắt Basedow:
Chỉ gặp trong Basedow. Do sự gia tăng
thể tích của mô sau hốc mắt do viêm.
Lồi mắt, ứ máu tĩnh mạch gây phù nề, cơ
quanh mắt bị ảnh hưởng gây nhìn đôi,
mí mắt phù và bị co kéo, kết mạc mắt bị
phù, hở mi ...
Lồi mắt nặng, lệch nhãn cầu có thể xảy ra
và ảnh hưởng thị lực.
20. 20
Xét nghiệm cận lâm sàng
• Định lượng hormon:
TSH là xét nghiệm hữu ích duy nhất để
xác định tình trạng nhiễm độc giáp.
FT3, FT4 tăng cao. Một số chỉ tăng FT3.
Định lượng FT4, FT3 và TSH: đánh giá
toàn diện chức năng tuyến giáp.
21. 21
Các tự kháng thể:
- TPO Ab: 90% case, Tg Ab: 50-60%
bệnh nhân Basedow chưa được điều
trị. (+) 25% người bình thường.
- TSHR Ab: rất đặc hiệu và rất nhạy
(90%).
23. 23
- Siêu âm
• Không thể thiếu trong
bệnh lý nhân tuyến
giáp.
• Basedow: hình ảnh
echo nghèo.
• Đánh giá kích thước.
- Siêu âm doppler màu:
bán định lượng dòng
máu qua tuyến giáp
24. 24
Điều trị
• Nhằm làm giảm triệu chứng NĐG, điều
trị bệnh lý mắt Basedow mức độ nặng
nếu có; làm giảm triệu chứng chèn ép
do bướu giáp gây ra.
25. 25
• Tình trạng quá SX hormon giáp
ức chế tổng hợp hay phóng thích
hormon
loại bỏ bớt mô tuyến giáp (ph.thuật
hay iode PX)
can thiệp vào chuyển hoá hormon giáp
ở ngoại biên.
• Chọn lựa ph.pháp điều trị cần được cân
nhắc và hỏi ý kiến của bệnh nhân.
26. 26
1. Các thionamides:
• Ức chế hữu cơ hoá iode và kết hợp
các iodotyrosine. PTU còn (-) chuyển
T4 thành T3 ở ng. biên. Còn tác động
vào quá trình MD.
• Không ng. cản sự phóng thích hormon
đạt bình giáp khi lượng hormon và
lượng iode dự trữ đã cạn (1-6 tuần).
27. 27
- Tỉ lệ tái phát rất cao sau
khi ngừng thuốc:
50-60% trong vòng 1 năm.
28. 28
• Carbimazole: không có hoạt tính
chuyển gần như hoàn toàn thành
methimazole. Methimazole mạnh
hơn PTU 10 lần.
• PTU và methimazole được hấp thu
nhanh, đạt nồng độ đỉnh trong
huyết thanh sau 1-2 h.
29. 29
• Hoạt tính kháng giáp của PTU kéo
dài 12-24h, và dài hơn với
methimazole.
• Thời gian tác dụng kéo dài của
methimazole cho phép chỉ cần
dùng thuốc 1 lần/ngày; trong khi
PTU phải dùng 2-3 lần/ngày.
30. 30
• Không cần thay đổi liều các thuốc ở trẻ
em, người già, hay bị suy thận. Không
cần chỉnh liều ở b. nhân bệnh gan, mặc
dù độ thanh thải với methimazole có
thể bị giảm.
• Cả methimazole và PTU đều có hiệu
quả và tác dụng phụ như nhau chọn
lựa thuốc điều trị tuỳ thuộc vào ý thích
cá nhân và vào khả năng hiện có.
31. 31
Có nhiều yếu tố đánh giá nguy cơ tái phát
sau điều trị nhưng không đủ độ nhạy và
độ đặc hiệu như:
- K. thước TG trước và trong khi điều trị
- HLA-DR3
- nồng độ TRAb, TPO Ab hay ThyroGlo
- Mật độ echo TG
- Số lượng TB lympho T hoạt hoá ...
32. 32
Bệnh nhân Basedow:
- Có cường giáp mức độ nặng
- Tỉ T3/T4 > 20
- Bướu giáp lớn
- Nồng độ TRAb cao
khả năng tái phát cao hơn.
• Yếu tố tiên lượng tái phát tốt nhất: là
TRAb. Lưu ý: TRAb (-): nguy cơ tái phát
20-50%.
33. 33
Thuốc KG có tính chất ƯCMD liều cao
hoặc đ. trị dài ngày sẽ làm tăng cơ hội lui
bệnh.
- 5/6 ng. cứu tiền cứu, ngẫu nhiên so sánh
hiệu quả của việc dùng KG liều cao so với
liều thấp cho KQ âm tính.
- 1 ng. cứu tiền cứu: đ. trị KG 18 tháng sẽ
làm nguy cơ tái phát sau 2 năm thấp hơn
điều trị ngắn hạn 6 tháng. Đ. trị 4 năm
không làm giảm tỉ lệ tái phát so với đ. trị
trên 1 năm liệu trình đ. trị thuốc KG
thường từ 12-18-24 tháng.
34. 34
• Đa số trường hợp tái phát trong vòng 3-
6 tháng và trên 2/3 trường hợp tái phát
trong vòng 2 năm.
• Nếu tái phát sau điều trị đủ liệu trình
phẫu thuật hay điều trị iode PX. Có thể
điều trị lại thuốc KG (trường hợp thiếu
niên); khả năng tái phát lại lần 2 cũng
có thể xảy ra.
35. 35
Tác dụng phụ
• Thường nhẹ, liên quan đến liều
(methimazole) hoặc không ( PTU)
dùng liều thấp methimazole hơn PTU.
• Tác dụng phụ nhẹ (1-15%): mề đay
(thường gặp nhất), nổi ban, đau khớp
tự biến mất dù tiếp tục đ. trị; có thể
dùng thêm kháng histamine.
thay thuốc KG kháng giáp loại khác,
phản ứng chéo gặp 50% trường hợp.
36. 36
• Tác dụng phụ nặng nhất là mất bạch
cầu hạt (<500/mm3
).
• Tỉ lệ 0,37% đối với PTU và 0,35% đối
với methimazole.
• Hầu hết các trường hợp mất BC hạt
đều xảy ra trong vòng 90 ngày đầu,
mặc dù biến chứng này vẫn có thể xảy
ra sau 1 năm hoặc hơn nữa.
• Thường gặp ở người lớn tuổi.
37. 37
• Cần kiểm tra công thức BC trước và
trong thời gian điều trị.
• Biểu hiện thường gặp của biến chứng
này là sốt và đau họng.
• Cần ngưng thuốc KG và dùng KS phổ
rộng cũng như thuốc kích thích tuỷ
xương hồi phục.
• Thường hồi phục sau 2-3 tuần, có
trường hợp tử vong.
38. 38
• Viêm gan do thuốc: biến chứng nặng
(0,1-0,2 %).
• Ph. hiện VG do PTU: khó vì có 30%
b.nhân khi đ.trị bằng PTU có tăng men
gan gấp 1,1 đến 6 lần sau đó giảm về
BT cho dù vẫn tiếp tục đ.trị.
• Ngoài ra trong cường giáp cũng có tăng
men gan và đây không phải là yếu tố
tiên đoán khả năng thương tổn gan về
sau khi đ.trị bằng PTU.
39. 39
• Viêm gan do thuốc thường xảy ra sau
điều trị 3 tháng.
• Methimazole và carbimazole gây viêm
gan thể tắc mật.
• Do cơ chế gây thương tổn gan của 2
nhóm thuốc khác nhau dùng thay thế
lẫn nhau một cách thận trọng giữa 2
nhóm thuốc.
40. 40
• Mục tiêu đ.trị bằng thuốc KG nhằm đạt
bình giáp ổn định.
• Có 2 phương thức sử dụng: (1) điều trị
tiên phát cường giáp, (2) chuẩn bị cho
ph. thuật hay iode PX.
• Không nên đ.trị lâu dài bằng thuốc KG
cho những b.nhân u tuyến độc TG hoặc
BG độc đa nhân vì khả năng thoái triển
bệnh rất thấp.
• Thuốc KG còn được chọn đ.trị ở b.
nhân có thai, ở trẻ em và thiếu niên.
41. 41
• Cũng nên lưu ý đến sở thích của bệnh
nhân đối với các phương thức điều trị.
• Nên sử dụng thuốc KG để đạt bình giáp
trước khi điều trị iode PX nhằm làm
giảm khả năng cường giáp nặng lên
sau điều trị phóng xa (do làm tăng
TRAb)..
42. 42
Bắt đầu liều cao 20-40mg
methimazole/ngày hay 200-400mg
PTU/ngày.
• Phác đồ 1: duy trì bình giáp bằng liều
tối thiểu. Giảm liều mỗi 4-6 tuần. Kiểm
tra chức năng giáp mỗi 3-6 tháng.
• Phác đồ 2 : duy trì liều cao thionamide
phối hợp levothyroxine.
Liệu trình: 12-18-24 tháng.
43. 43
• Ngh. cứu ở Nhật: liều cao thionamide x
6 tháng ph.hợp thêm Levothyroxine
x 1 năm nữa Levothyroxine đơn độc
x 3 năm.
• KQ: tỉ lệ tái phát rất thấp.
• Có ngh. cứu: không có sự khác biệt về
hiệu giá của TRAb khi dùng
methimazole liều thấp và liều cao.
• Phác đồ 2: nhiều TD phụ hơn, nhưng
ngược lại ít phải theo dõi hơn.
44. 44
Đ. trị bằng thionamide:
- Ưu điểm:
+ Không gây suy giáp vĩnh viễn
+ Không có nguy cơ tiếp xúc tia xạ
- Nhược điểm:
+ Tỉ lệ tái phát lại cao
+ Đ. trị tạm thời trước ph. thuật hay
iode PX.
45. 45
2. Iode vô cơ:
• Làm giảm vận chuyển iode vào TG, ức
chế HCơ hoá iode và ngăn chận phóng
thích hormon từ TG. Còn làm giảm
nhanh tưới máu ở tuyến giáp.
• Tác dụng thoáng qua, 1 vài ngày đến 1
vài tuần dùng ngắn hạn.
• Liều Lugol 3-5 giọt/lần x 3 lần/ngày,
dung dịch iodua kali 1-3 giọt x 3
lần/ngày.
46. 46
3. Các thuốc chụp mật đường uống
(acid iopanoic và ipodate natri):
• Ức chế gần như hoàn toàn sự chuyển
T4 thành T3 ở ng. biên; ngăn cản sự
phóng thích hormon giáp giảm
nhanh hormon giáp trong máu.
• Sử dụng trong trường hợp cấp cứu,
trong ch. bị ph. thuật hay trong lúc chờ
đợi hiệu quả của iode PX.
47. 47
4. Thuốc đối vận beta adrenergic:
• Làm giảm các triệu chứng như nhịp tim
nhanh, hồi hộp, run và kích thích.
• Propanolol: (-) T4 T3 ở ngoại biên.
• Không ảnh hưởng tổng hợp, phóng
thích và tác dụng trên cơ quan của
hormon giáp không sử dụng đơn
độc.
• Giảm liều dần khi đạt bình giáp.
48. 48
5. Glucocorticoid:
• Liều cao: (-) T4 T3 ở ngoại biên.
• Chỉ còn dùng glucocorticoid liều cao
trong bệnh lý mắt hay phù niêm; và
dùng ngắn hạn trong cơn bão giáp.
49. 49
6. Iode phóng xạ:
• I131 được sử dụng do T1/2 dài và do
hoạt tính PX cao.
• Uống I131 hấp thụ tập trung, oxy
hoá, hữu cơ hoá tại TB nang giáp tế
bào bị phá huỷ.
50. 50
Liều: tuỳ thuộc kích thước TG và khả
năng bắt giữ iode PX của TG:
Liều(mCi) = Trọng lượng TG (g) x liều dự
trù (µCi/g) / Độ tập trung I131 thời điểm
24h x 1000
Liều dự trù thay đổi từ 80-200 µCi/g.
51. 51
• Liều thấp ít gây SG nhưng nhiễm độc
giáp tái phát lại nhiều và cần phải điều
trị lần 2 hay 3.
• Ngay cả khi đạt được bình giáp thì tỉ lệ
SG sau đó cũng cao.
• Tỉ lệ suy giáp mới: 2-3%/năm; đạt 40%
sau 5 năm; >60% sau 10 năm.
52. 52
• Do tỉ lệ SG rất cao dùng liều cao
iode PX nhằm đạt tỉ lệ thành công cao
nhất.
• Xem SG là diễn tiến của đ.trị hơn là
biến chứng đ.trị.
• Việc điều trị BL mắt mức độ trung bình
và nặng chỉ bắt đầu khi đã khống chế
được NĐG, do đó việc dùng iode PX
liều cao là có lợi.
53. 53
• Liều cao 150-200 µCi/g TG: tỉ lệ thành
công là 70%, 25% còn lại cần phải đ.trị
lần 2; rất hiếm khi phải đ.trị lần 3-4.
• BG lớn, chu chuyển iode nhanh và đ.trị
hỗ trợ sớm bằng thuốc KG sau đ.trị PX
làm cường giáp kéo dài.
• Điều trị lần 2 sau 6-12 tháng, sau khi
NĐG vẫn còn.
54. 54
SG thoáng qua thường xảy ra trong vòng
6 tháng đầu:
• Đ.trị bằng Levothyroxine liều gần tối đa
• Kiểm tra TSH sau 2-4 tháng; nếu TSH
vẫn còn cao thì có nguy cơ bị SG vĩnh
viễn.
55. 55
Tác dụng không mong muốn ngắn hạn của iode
PX
• - Làm nặng tạm thời BL mắt mức độ nhẹ-
trung bình có sẵn, xảy ra sau vài tháng
đ.trị bằng corticosteroid uống ngắn hạn. Nếu
BL mắt mức độ nặng cần phải điều trị
Corticosteroid uống hay TM liều cao và/hoặc
xạ trị bên ngoài ngay sau khi đ. trị iode PX.
• - Viêm TG cấp do PX với đau và sưng vùng
cổ xảy ra 3-4 ngày sau đ.trị. Thường tự giới
hạn, có thể dùng kháng viêm.
56. 56
• Bộc phát NĐG sau vài tuần do phóng
thích H. giáp dự trữ do nhu mô bị phá
huỷ. Để ngăn ngừa cần đ.trị bằng
thionamide vài tháng trước và ngừng
trước đó 3-8 ngày.
• Hiệu quả của iode PX chỉ xuất hiện sau
vài tháng dùng KG sau đ.trị 2 tuần và
giảm liều dần dần. Đ.trị sớm làm tăng tỉ
lệ thất bại.
Cách khác: acid iopanoic hay
ipodate natri vài ngày sau: nhanh chóng
khống chế NĐG do viêm TG do tia xạ.
57. 57
Nguy cơ lâu dài của iode PX
• Đ.trị 1 BL lành tính là Basedow bằng
iode PX có thể gây ung thư và làm
thương tổn di truyền (đột biến tế bào
mầm) ????
• Ng.cứu DTH không ghi nhận có một
mối liên hệ nào giữa điều trị iode PX với
K giáp, bệnh BC cũng như những bất
thường DTr ở thế hệ sau.
58. 58
7. Phẫu thuật:
• Làm giảm sản xuất hormon giáp quá
mức và ngăn ngừa tái phát bằng cách
cắt bỏ vừa đủ mô tuyến giáp.
• Có nhiều phương thức: cắt tuyến giáp
bán phần, gần toàn phần và toàn phần.
59. 59
• Cắt TG bán phần dễ tái phát; một số
bị SG cần th. dõi lâu dài.
• Cắt TG gần toàn phần (để lại 1 ít nhu
mô TG quanh dây TK quặt ngược và
tuyến cận giáp) gần đây được áp
dụng nhiều do nguy cơ tái phát NĐG
thấp hơn, tuy vậy SG lại cao hơn.
• Cắt TG toàn phần loại bỏ được hầu
hết các KNg có lợi trên diễn tiến BL
mắt.
60. 60
Các tình huống đặc biệt
1. Basedow và thai nghén:
• Thionamide: ưu tiên được chọn. PTU: ít
tan trong mỡ và gắn protein nhiều hơn.
• Bệnh Basedow có thể nhẹ đi trong 3
tháng giữa và cuối của thai kỳ giảm
liều hay ngưng thuốc. Cường giáp tái
phát khi thai kỳ chấm dứt.
61. 61
• Không dùng iode vì gây suy giáp và
bướu giáp cho thai nhi.
• Điều trị iode PX: chống chỉ định.
• Có thể phẫu thuật vì đưa về bình giáp
nhanh hơn. Thường vào 3 tháng giữa.
62. 62
2. Basedow ở trẻ em và thiếu niên:
• Thuốc kháng giáp, iode PX, PT.
• Nên đ.trị thuốc trong 1 thời gian dài (3-4
năm) nhằm đạt thoái triển ổn định hoặc
đến khi có thể điều trị bằng iode PX hay
PT (18-20 tuổi).
63. 63
3. Cường giáp ở người lớn tuổi có
bệnh tim:
Cường giáp có thể gây suy tim hoặc làm
nặng lên bệnh tim có sẵn; rung nhĩ 30-
60% lúc chẩn đoán
cần kiểm soát nhanh cường giáp và
tránh tái phát tránh gây thêm biến
chứng tim.
64. 64
4. Cơn bão giáp:
• Cấp cứu nội khoa, đe doạ tử vong.
• Sốt cao, loạn nhịp nhanh, ra nhiều mồ
hôi, nôn mửa và tiêu chảy, lú lẫn, mê
sảng và hôn mê. Thường kèm suy tim
xung huyết.
• Xảy ra ở b.nhân dinh dưỡng kém và bị
NĐGkéo dài, đang điều trị hoặc không.
• Yếu tố làm dễ: nh.khuẩn, chấn thương,
ph.thuật, RL ch.hoá,
• Tỉ lệ tử vong cao lên đến 75%.
65. 65
Điều trị cơn bão giáp:
- Hạ nhiệt độ bằng mền lạnh và/hoặc thuốc.
- Corticosteroid TM.
- Biện pháp hỗ trợ khác: O2, chuyền dịch.
- Thionamide và iode làm giảm tổng hợp và
ph.thích hormon giáp, nhưng tác dụng xuất
hiện chậm và không đủ.
- Thuốc cản quang có iode: cách nhanh nhất để
ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên,
giúp làm giảm đáng kể lượng T3 trong máu.
66. 66
- Propanolol: Ức chế tác dụng của
hormon giáp ở ngoại biên.
- Thẩm phân huyết tương, thẩm phân
màng bụng... để loại bớt hormon giáp.
- Tất cả các thuốc dùng liều tối đa.
- Cần theo dõi liên tục bằng ECG và luôn
duy trì một đường chuyền TM để
chuyền dịch và thuốc.
- Có thể cho thuốc qua sonde dạ dày.
