1. ส่วนที่ ๑ ผู้ให้ข้อมูล
๑.๑ ชื่อผู้ให้ข้อมูล :
( ) นาย ( ) นาง ( )
นางสาว………...................นามสกุล……………………….
.……………………………….…
๑.๒ ตำาแหน่ง ................................................................. หน่วยงาน
................................................................
เบอร์โทร................................................................ E-mail
………………….…………………………………………
ส่วนที่ ๒ ข้อมูลพื้นฐานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
๒.๑. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ( ) เมืองพัทยา ( ) เทศบาล
นคร ...............................
( ) เทศบาลเมือง ..................................... ( ) เทศบาล
ตำาบล .........................................
( ) องค์การบริหารส่วนตำาบล ..............................................
สำานักงานตั้งอยู่เลขที่………….หมู่ที่………
ถนน…………………… ตำาบล…….………..อำาเภอ …………..…….
…..
จังหวัด…………………รหัสไปรษณีย์…………..โทรศัพท์ (……)
…………….…โทรสาร (……)…………………….
ตำาแหน่งพิกัดทางภูมิศาสตร์ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น x
………………….. y …………………………..
(บริเวณที่จับพิกัด เสาธงด้านหน้าสำานักงานองค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่น หรือด้านหน้าสำานักงาน)
๒.๒. พื้นที่เขตปกครอง/รับผิดชอบในปัจจุบัน…………..ตาราง
กิโลเมตร และจำานวน....................หมู่บ้าน/ชุมชน
๒.๓. จำานวนประชากรและครัวเรือนที่อยู่ในเขตองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
(ข้อมูล ณ สิ้นปี พ.ศ..................... )
๒.๓.๑ จำานวนประชากรตามทะเบียนราษฎร์
…………………………………………..คน
๒.๓.๒ จำานวนครัวเรือนตามทะเบียนราษฎร์ ……………..
……………………………..หลังคาเรือน
๒.๓.๓ จำานวนประชากรแฝง ( ) มี (จำานวน ………….. คน)
( ) ไม่มี
( ) จากการศึกษาของ ................... ( ) จากหน่วยงาน
................... ( ) จากการคาดการณ์
ส่วนที่ ๓ ข้อมูลด้านการจัดการขยะมูลฝอยชุมชน
๓.๑ ปริมาณขยะมูลฝอยที่เกิดขึ้นในเขตองค์กรปกครองส่วนท้อง
ถิ่น................... ตันต่อวัน
จัดทำาโดย กรมควบคุม
มลพิษ
แบบสำารวจข้อมูลด้านการจัดการขยะ
มูลฝอยชุมชน

2. ๓.๒ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีระบบเก็บรวบรวมขยะมูลฝอย และ
ปริมาณขยะมูลฝอยที่เก็บรวบรวมได้
( ) ไม่มี (ตอบข้อ ๓.๕-๓.๗) ( ) มี ปริมาณขยะมูลฝอยที่เก็บ
รวบรวมได้ทั้งอปท.เฉลี่ย.............ตันต่อวัน
๓.๓ พื้นที่มีการเก็บรวบรวม/เก็บขน ขยะมูลฝอย
( ) ครอบคลุมทุกหมู่บ้าน/ชุมชน
( ) ไม่ครอบคลุมทุกหมู่บ้าน/ชุมชน ระบุจำานวนหมู่บ้าน/ชุมชนที่ให้
บริการ ...........................
๓.๔ พาหนะที่ใช้ในการเก็บขน (กรอกรายละเอียดในข้อ ๓.๘)
- ประเภท ...................ขนาด..............................
จำานวน..........................คัน จำานวน...................เที่ยว/วัน
- ประเภท ...................ขนาด..............................
จำานวน..........................คัน จำานวน...................เที่ยว/วัน
๓.๕ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นของท่านมีสถานที่กำาจัดขยะมูลฝอยหรือ
ไม่
( ) ไม่มีสถานที่กำาจัดขยะมูลฝอย และไม่มีการกำาจัดขยะมูลฝอย
( ) ไม่มีสถานที่กำาจัดขยะมูลฝอยในพื้นที่ แต่มีการนำาไปกำาจัดร่วม
กับ...............................................
( ) มีสถานที่กำาจัดขยะมูลฝอยของตนเอง (กรอกรายละเอียดในข้อ ๓.๗)
๓.๖ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นของท่านมีสถานที่กำาจัดขยะมูลฝอยอื่น ๆ ใน
พื้นที่ของท่านหรือไม่
( ) ไม่มี ( ) มี จำานวน ................. แห่ง (กรอกรายละเอียดใน
ข้อ ๓.๗)
๓.๗ รายละเอียดสถานที่กำาจัดขยะมูลฝอย (แนบภาพถ่าย) / (หากแบบฟอร์ม
ไม่เพียงพอสามารถสำาเนาเพิ่มได้)
ลำา
ดับ
รายชื่อ/สถานะ รายละเอียด ระบบกำาจัด
๑ ชื่อสถานที่
..........................................
........
( ) อปท.เจ้าของพื้นที่
เป็นเจ้าของ
( )
อปท..............................เ
ป็นเจ้าของ
( ) เอกชน…..
………….………เป็น
เจ้าของ
( ) ไม่สามารถระบุผู้เป็น
เจ้าของ
ตั้งอยู่ที่ ….
……
หมู่ที่
…………………..
ถนน ……….
ตำาบล
……………
อำาเภอ
…………………
……….
จังหวัด
ขยะเข้าระบบเฉลี่ย
.............................. ตัน/วัน
ระบบ (ตอบได้มากกว่า ๑
ข้อ)
( ) การเทกอง / การเผา
กลางแจ้ง
( ) การฝังกลบโดยใช้ดินกลบ
ทับเป็นครั้งคราว
( ) การฝังกลบทุกวัน
(Sanitary Landfill)
( ) เตาเผา ขนาด .........
ตัน/วัน
(อัตราการเผา ..........
กิโลกรัม/ชั่วโมง)
จัดทำาโดย กรมควบคุม
มลพิษ
-2-

3. ลำำ
ดับ
รำยชื่อ/สถำนะ รำยละเอียด ระบบกำำจัด
………..
พิกัด (UTM) x
……….…..……
y
…………………
………….………
ขนำดพื้นที่
.................................
....ไร่
เริ่มใช้งำนเมื่อ
ปีพ.ศ. ......................
..
มีกำรใช้พื้นที่แล้ว
คิดเป็น
ร้อยละ
.........................
ระยะห่ำงจำกที่ตั้งขอ
งอปท.ประมำณ .......
.....................กิโลเม
ตร
( ) แบบผสมผสำน
( ) อื่น ๆ (โปรด
ระบุ) ............................
๒ ชื่อสถำนที่
..........................................
........
( ) อปท.เจ้ำของพื้นที่
เป็นเจ้ำของ
( )
อปท..............................เ
ป็นเจ้ำของ
( ) เอกชน…..
………….………เป็น
เจ้ำของ
( ) ไม่สำมำรถระบุผู้เป็น
เจ้ำของ
ตั้งอยู่ที่ ….
……
หมู่ที่
…………………..
ถนน ……….
ตำำบล
……………
อำำเภอ
…………………
……….
จังหวัด
………..
ขยะเข้ำระบบเฉลี่ย
.............................. ตัน/วัน
ระบบ (ตอบได้มำกกว่ำ ๑
ข้อ)
( ) กำรเทกอง / กำรเผำ
กลำงแจ้ง
( ) กำรฝังกลบโดยใช้ดินกลบ
ทับเป็นครั้งครำว
( ) กำรฝังกลบทุกวัน
(Sanitary Landfill)
( ) เตำเผำ ขนำด .........
ตัน/วัน
(อัตรำกำรเผำ ..........
กิโลกรัม/ชั่วโมง)
( ) แบบผสมผสำน
จัดทำำโดย กรมควบคุม
มลพิษ
-3-

4. ลำำ
ดับ
รำยชื่อ/สถำนะ รำยละเอียด ระบบกำำจัด
พิกัด (UTM) x
……….…..……
y
…………………
………….………
ขนำดพื้นที่
.................................
....ไร่
เริ่มใช้งำนเมื่อ
ปีพ.ศ. ......................
..
มีกำรใช้พื้นที่แล้ว
คิดเป็น
ร้อยละ
.........................
ระยะห่ำงจำกที่ตั้งขอ
งอปท.ประมำณ .......
.....................กิโลเม
ตร
( ) อื่น ๆ (โปรด
ระบุ) ............................
๓ ชื่อสถำนที่
..........................................
........
( ) อปท.เจ้ำของพื้นที่
เป็นเจ้ำของ
( )
อปท..............................เ
ป็นเจ้ำของ
( ) เอกชน…..
………….………เป็น
เจ้ำของ
( ) ไม่สำมำรถระบุผู้เป็น
ตั้งอยู่ที่ ….
……
หมู่ที่
…………………..
ถนน ……….
ตำำบล
……………
อำำเภอ
…………………
ขยะเข้ำระบบเฉลี่ย
.............................. ตัน/วัน
ระบบ (ตอบได้มำกกว่ำ ๑
ข้อ)
( ) กำรเทกอง / กำรเผำ
กลำงแจ้ง
( ) กำรฝังกลบโดยใช้ดินกลบ
ทับเป็นครั้งครำว
( ) กำรฝังกลบทุกวัน
(Sanitary Landfill)
( ) เตำเผำ ขนำด .........
ตัน/วัน
จัดทำำโดย กรมควบคุม
มลพิษ
-4-

5. ลำำ
ดับ
รำยชื่อ/สถำนะ รำยละเอียด ระบบกำำจัด
เจ้ำของ ……….
จังหวัด
………..
พิกัด (UTM) x
……….…..……
y
…………………
………….………
ขนำดพื้นที่
.................................
....ไร่
เริ่มใช้งำนเมื่อ
ปีพ.ศ. ......................
..
มีกำรใช้พื้นที่แล้ว
คิดเป็น
ร้อยละ
.........................
ระยะห่ำงจำกที่ตั้งขอ
งอปท.ประมำณ .......
.....................กิโลเม
ตร
(อัตรำกำรเผำ ..........
กิโลกรัม/ชั่วโมง)
( ) แบบผสมผสำน
( ) อื่น ๆ (โปรด
ระบุ) ............................
๔ ชื่อสถำนที่
..........................................
........
( ) อปท.เจ้ำของพื้นที่
เป็นเจ้ำของ
( )
อปท..............................เ
ป็นเจ้ำของ
( ) เอกชน…..
………….………เป็น
เจ้ำของ
( ) ไม่สำมำรถระบุผู้เป็น
เจ้ำของ
ตั้งอยู่ที่ ….
……
หมู่ที่
…………………..
ถนน ……….
ตำำบล
……………
อำำเภอ
…………………
……….
ขยะเข้ำระบบเฉลี่ย
.............................. ตัน/วัน
ระบบ (ตอบได้มำกกว่ำ ๑
ข้อ)
( ) กำรเทกอง / กำรเผำ
กลำงแจ้ง
( ) กำรฝังกลบโดยใช้ดินกลบ
ทับเป็นครั้งครำว
( ) กำรฝังกลบทุกวัน
(Sanitary Landfill)
( ) เตำเผำ ขนำด .........
ตัน/วัน
(อัตรำกำรเผำ ..........
จัดทำำโดย กรมควบคุม
มลพิษ
-5-

6. ลำำ
ดับ
รำยชื่อ/สถำนะ รำยละเอียด ระบบกำำจัด
จังหวัด
………..
พิกัด (UTM) x
……….…..……
y
…………………
………….………
ขนำดพื้นที่
.................................
....ไร่
เริ่มใช้งำนเมื่อ
ปีพ.ศ. ......................
..
มีกำรใช้พื้นที่แล้ว
คิดเป็น
ร้อยละ
.........................
ระยะห่ำงจำกที่ตั้งขอ
งอปท.ประมำณ .......
.....................กิโลเม
ตร
กิโลกรัม/ชั่วโมง)
( ) แบบผสมผสำน
( ) อื่น ๆ (โปรด
ระบุ) ............................
๓.๘. รำยละเอียดรถยนต์เก็บขนมูลฝอยที่ใช้งำนอยู่ในปัจจุบัน
ลำำดั
บที่
ทะ
เบีย
นรถ
ประเภทของรถ ควำมจุ
อำ
ยุ
กำ
ร
ใช้
งำ
น
สภำพกำรใช้
งำน
ระย
ะ
ทำง
กำร
วิ่ง
ต่อ
วัน
จำำนว
นเที่ยว
ต่อวัน
ประเภ
ทเชื้อ
เพลิง
ปริมำ
ณกำร
ใช้เชื้อ
เพลิง
(กม./
ลิตร)
เปิด
ข้ำง
เท
ท้ำย
แบ
บ
อัด
ท้ำ
ย
คอ
นเ
ทน
เน
อร์
บรร
ทุก
เท
ท้ำย
ปิค
อัพ
อื่นๆ
(ระบุ)
กระบอ
กสูบ
เครื่องย
นต์ พื้นที่
(ลบ.
ม)
ปี ดี
ซ่อม
บ่อย
ชำำรุ
ด
กม.
(CC)
จัดทำำโดย กรมควบคุม
มลพิษ
-6-

7. หมายเหตุ : กรุณาระบุให้ครบตามจำานวนที่มีอยู่ หรือพิมพ์เป็นเอกสารแนบจัดส่งมาพร้อมแบบ
สำารวจหากตารางไม่พอ โดยยึดตามตารางที่กำาหนดให้
หมายเหตุ :กรุณาระบุประเภทของเชื้อเพลิงที่ใช้ เช่น นำ้ามันดีเซล นำ้ามันเบนซิน ก๊าซ LPG ก๊าซ
NGV ฯลฯ
จัดทำาโดย กรมควบคุม
มลพิษ
-7-
หากมีข้อสงสัยสามารถติดต่อ
สำานักงานสิ่งแวดล้อมภาคที่.......... ที่ตั้ง